奧美拉唑引起血肌酐病例(1)

1、一例服用奧美拉唑、泮托拉唑后引起血肌酐升高的病例分析孫美玲1.病史簡介：患者男，81歲，診斷為2型糖尿病17年，“高血壓病”16年“冠心病”13年，“糖尿病腎病”6年，“高尿酸血癥、前列腺增生癥、腎囊腫”4年?；颊咂匠Ｃ看伍T診就診都監(jiān)測腎功，2014.1.1監(jiān)測肌酐：83umol/L，尿素氮：8.6mmol/L，尿酸：202umol/L，2014.5.17監(jiān)測肌酐：130umol/L，尿素氮：8.9mmol/L，尿酸：422umol/L。2014.6.4患者因進(jìn)食阻擋感入住我院胸外科，診斷為“胃底賁門惡性腫瘤”，行“賁門惡性腫瘤切除術(shù)”，手術(shù)順利，術(shù)后給予泮托拉唑 40mg，bid，iv。服用

2、泮托拉唑后2014.6.19監(jiān)測血肌酐值:120umol/L，尿素氮：10.8為mmol/L，尿酸：270umol/L。出院后患者未再服用質(zhì)子泵抑制劑，2014.10.29與2014.11.9監(jiān)測肌酐、尿酸、尿素氮均正常，2015.1.02監(jiān)測血肌酐為122umol/L，尿酸：449umol/L，尿素氮：10.6mmol/L。2015.3.11患者因出現(xiàn)反酸癥狀，伴燒心感，納差、乏力，門診就診開始口服奧美拉唑（具體劑量不詳），服用約2月余。2015.5.13患者入住我院保健科，入院復(fù)測血肌酐達(dá)：227umol/L。住院期間停用奧美拉唑，給予枸櫞酸莫沙必利片、鋁碳酸鎂片、注射用泮托拉唑抑酸護(hù)胃，

3、胰島素控制血糖，厄貝沙坦氫氯噻嗪片、尼莫地平控制血壓，別嘌醇片、復(fù)方-酮酸片保腎。2015.5.27出院后給予胰島素、泮托拉唑腸溶片、氨氯地平片、厄貝沙坦氫氯噻嗪片、復(fù)方-酮酸片。約2周后患者自行停用泮托拉唑腸溶片，繼續(xù)服用其它藥物。2015.6.28復(fù)查血肌酐：198umol/L，2015.9.28復(fù)查血肌酐：132umol/L,后又陸續(xù)復(fù)查三次血肌酐，均低于130umol/L?；颊叻脢W美拉唑、泮托拉唑前后血肌酐變化見下圖：血肌酐的變化趨勢圖注：2014.6.92014.6.19：泮托拉唑 40mg，bid，iv。2014.6.20-2014.3.10：未服用質(zhì)子泵抑制劑。2015.3.1

4、12015.5.13：奧美拉唑口服（具體劑量不詳）。2015.5.132015.5.27：注射用泮托拉唑80mg，qd，iv。2015.5.27？：泮托拉唑腸溶片，40mg，qd，po（不超過2周）。2014年6月4日肺部CT示雙肺間質(zhì)性病變（雙肺大皰）。圖中紅色虛線為血肌酐高限值。2.討論：本例患者在應(yīng)用奧美拉唑、泮托拉唑前血肌酐值雖有所波動(dòng)，但大都低于130umol/L，口服奧美拉唑2月后血肌酐出現(xiàn)明顯峰值，改用泮托拉唑后，血肌酐值雖有所下降，但仍處于高水平。查閱各藥物說明書，患者使用藥品中僅有厄貝沙坦氫氯噻嗪、別嘌醇片、泮托拉唑、奧美拉唑記錄有腎功損傷不良反應(yīng)。但患者在停用奧美拉唑、泮托

5、拉唑后，繼續(xù)應(yīng)用其它藥物血肌酐值逐漸恢復(fù)正常，提示患者血肌酐升高與奧美拉唑、泮托拉唑有關(guān)。奧美拉唑、泮托拉唑是臨床常用的質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPIs），為弱堿性化合物，在堿性環(huán)境中不易解離，為非活性狀態(tài)，可通過細(xì)胞膜進(jìn)入到壁細(xì)胞分泌管內(nèi)，遇到PH為以下的酸性環(huán)境，PPIs可轉(zhuǎn)化為次磺酸和次磺酰胺類化合物，與H+/K+-ATP 酶中半胱氨酸殘基上的巰基以二硫鍵結(jié)合，形成酶-抑制劑復(fù)合物使 H+/K+-ATP酶不可逆的失活，從而抑制胃酸的分泌1。質(zhì)子泵抑制劑在臨床上廣泛用于胃及十二指腸潰瘍、反流性食管炎、卓 - 艾綜合征及與抗生素根除幽門螺桿菌等。血肌酐是檢

6、測腎臟功能的重要指標(biāo)之一，血中肌酐濃度升高說明腎臟清除廢物的能力下降了。 Ruffenach 等人于1992 年首先報(bào)告一例奧美拉唑引致急性間質(zhì)性腎炎，之后又有蘭索拉唑 和泮托拉唑與急性間質(zhì)性腎炎(acute interstitial nephritis，AIN）相關(guān)的報(bào)道。最近，全球范圍的流行病學(xué)調(diào)查和諸多回顧性病例研究發(fā)現(xiàn)PPIs已成為導(dǎo)致腎功能損傷的常見藥物。在各種類型PPI引起AIN的報(bào)道中，包括奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑、埃索美拉唑、雷貝拉唑，以奧美拉唑報(bào)道居多2。Geevassinga 等人的研究結(jié)果顯示，28 例經(jīng)活檢確診為急性間質(zhì)性腎炎的醫(yī)院患者中，18 例和質(zhì)子泵抑制劑有關(guān)

7、，其中以奧美拉唑最為常見11 例），其次為泮托拉唑（3 例），依索拉唑（3例），雷貝拉唑（1例）。另外，TGA 數(shù)據(jù)庫中 34 例和質(zhì)子泵抑制劑有關(guān)并經(jīng)活檢確診的急性間質(zhì)性腎炎中，奧美拉唑 27 例，雷貝拉唑 3 例，依索拉唑 2 例，泮托拉唑 1 例，奧美拉唑加泮托拉唑 1 例3。WHO烏普薩拉國際藥物監(jiān)測中心的數(shù)據(jù)表明，全世界 80多個(gè)國家37億個(gè)自發(fā)性ADR報(bào)告中涉及PPIs致AIN的報(bào)告有 150多例。其中，奧美拉唑 109例，蘭索拉唑18例，泮托拉唑15例，雷貝拉唑10例，埃索美拉唑 7例。另據(jù)埃索美拉唑制造商阿斯利康制藥有限公司的報(bào)告，至 2004年 10月，全世界埃索美拉唑致AI

8、N至少有15例，奧美拉唑所致者至少200例。國內(nèi)文獻(xiàn)質(zhì)子泵抑制劑致AIN報(bào)道有張曉東等報(bào)告5例，程駿章報(bào)告1例4，唐文莊等報(bào)道12例2，王永才報(bào)道1例6。PPIs導(dǎo)致AIN可發(fā)生在接觸致病藥物后的1周9個(gè)月，常發(fā)生在1011 周，停藥后再次使用致病藥物時(shí)發(fā)病較快，女性患者多于男性，常見于老年人，大部分患者存在合并用藥的情況。AIN實(shí)驗(yàn)室檢查異常主要包括:血肌酐升高、尿白細(xì)胞增多、嗜酸性粒細(xì)胞尿、蛋白尿、血尿、血沉增快、CP 升高、輕度貧血、外周血嗜酸性粒細(xì)胞升高等。PPIs致 AIN主要引起腎間質(zhì)水腫和炎癥細(xì)胞浸潤，導(dǎo)致腎小管功能障礙和濾過功能下降，病理活檢是診斷其的金標(biāo)準(zhǔn)5。該例患者未做腎活

9、檢，不能判斷為AIN，但在服用奧美拉唑2月后血肌酐出現(xiàn)明顯峰值，停用質(zhì)子泵抑制劑后血肌酐逐漸恢復(fù)正常水平，說明患者腎功能減退與質(zhì)子泵抑制劑有關(guān)。3.結(jié)語PPIs致腎功能損傷是一種罕見而嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，在全球范圍內(nèi)的發(fā)病率正在不斷增加。因此臨床醫(yī)師和藥師對質(zhì)子泵抑制劑導(dǎo)致腎功能損傷應(yīng)給予足夠關(guān)注，用藥過程中加強(qiáng)對腎功能、尿常規(guī)的監(jiān)測，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，最大限度地避免因漏診而導(dǎo)致不可逆的腎臟損傷。參考文獻(xiàn)：1黃珊，劉瑩，宋洪濤.質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用中存在的問題及其合理使用J解放軍藥學(xué)學(xué)報(bào)，2014 ，30（6）： 570-572.2唐文莊，文海燕，王彧.質(zhì)子泵抑制劑致間質(zhì)性腎炎的臨床及病理特征分析J重慶醫(yī)學(xué)，2015，44（23）：3271-372.3藥物不良反應(yīng)雜志，2006，8（6）：469. 4雷招寶，柳青.質(zhì)子泵抑制劑與間質(zhì)性腎炎J中國新藥雜志，2011，20（4）：325-328.5王永