crrt的規(guī)范化治療

1、CRRT的規(guī)范化治療 浙江省人民醫(yī)院孫仁華概述 連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）是指一組體外血液凈化的治療技術(shù)，是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱。傳統(tǒng)CRRT 技術(shù)每天持續(xù)治療24 小時(shí)，目前臨床上常根據(jù)患者病情治療時(shí)間做適當(dāng)調(diào)整。CRRT 的治療目的已不僅僅局限于替代功能受損的腎臟，近來(lái)更擴(kuò)展到常見(jiàn)危重疾病的急救，成為各種危重病救治中最重要的支持措施之一，與機(jī)械通氣和全胃腸外營(yíng)養(yǎng)地位同樣重要。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）CRRT CRRT is any extracorpreal blood puri

2、ficattion therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours/day 所謂CRRT也就是指所有每天24小時(shí)或接近24小時(shí)的緩慢、連續(xù)清除水和溶質(zhì)的治療方法。歷史 1977年，Kramer等首先提出了連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò)(continuous arterio-venous hemofiltration，CAVH) 1979年，Bambauer-Bis

3、hoff提出連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)(CVVH) 1980年，Paganini提出緩慢連續(xù)性超濾(SCUF) 1984年Geronemus 提出CAVHD，1987-CVVHD 1985年Ronco首次將CAVHDF應(yīng)用于治療l例敗血癥合并MODS患者 1992年Grootendorst 提出高容量血液濾過(guò)(high volume hemofiltration，HVHF) 1998年，Tetra等提出連續(xù)性血漿濾過(guò)吸附(CPFA)主要技術(shù) 緩慢連續(xù)超濾（slow continuous ultrafiltration，SCUF） 連續(xù)性靜靜脈血液濾過(guò)（continuous venovenous

4、hemofiltration，CVVH） 連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過(guò)（continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF） 連續(xù)性靜靜脈血液透析（continuous venovenous hemodialysis，CVVHD） 連續(xù)性高通量透析（continuous high flux dialysis，CHFD） 連續(xù)性高容量血液濾過(guò)（high volume hemofiltration，HVHF） 連續(xù)性血漿濾過(guò)吸附（continuous plasmafiltration adsorption，CPFA）血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）總 結(jié)急

5、性腎損傷 急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)是指發(fā)生急性腎功能異常，包括從腎功能微小改變到最終腎衰竭整個(gè)過(guò)程。RIFLE Criteria for Acute Renal DysfunctionRiskInjuryFailureLossESRDIncreased creatinine x1.5 or GFR decrease 25%End Stage Renal Disease GFR Criteria*Urine Output CriteriaUO .3ml/kg/hx 24 hr or Anuria x 12 hrsUO .5ml/kg/hx 12 hrUO 50

6、% Increase creatinine x3or GFR dec 75%or creatinine 4mg/dl(Acute rise of 0.5 mg/dl) HighSensitivityHighSpecificityPersistent ARF* = complete loss of renal function 4 weeks Oliguria“Acute on Chronic” DiseaseBaseline0.5 (44)1.0 (88)1.5 (133)2.0 (177)2.5 (221)3.0 (265)Risk0.75 (66)1.5 (133)2.3 (200)3.0

7、 (265)3.8 (332)-Injury1.0 (88) 2.0 (177)3.0 (265)-Failure1.5 (133)3.0 (265)4.0 (350)4.0 (350)4.0 (350)4.0 (350)Creatinine is expressed in mg/dL and (mcmol/L). AKIN分層標(biāo)準(zhǔn) Stage Serum creatinine criteria Urine output criteria 1 Increase in serum creatinine of more than or equal to 0.3 mg/dl Less than 0.

8、5 ml/kg per ( 26.4 mol/l) or increase to hour for more than 6 hours more than or equal to 150% to 200% (1.5- to 2-fold) from baseline 2 Increase in serum creatinine to Less than 0.5 ml/kg per more than200% to 300% hour for more than 12hours ( 2- to 3-fold) frombaseline 3 Increase in serum creatinine

9、 to Less than 0.3 ml/kg per more than300% ( 3-fold) from hour for 24 hours or baseline(or serumcreatinine of anuria for 12 hours more than or equato 4.0 mg/dl 354 mol/l with an acute increaseof at least 0.5 mg/dl 44 mol/l)適應(yīng)癥 腎臟疾病 非腎臟疾病血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）腎臟疾病 重癥急性腎損傷（AKI） 伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和需要持續(xù)清除過(guò)多水或毒性物質(zhì)，如AK

10、I合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、外科術(shù)后、嚴(yán)重感染等。 慢性腎衰竭（CRF） 合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）Acute renal failureAsymptomatic,nonoliguric,adequate nutrition possible(Non)oliguric,haemodynamically stable;life-threathening hyperkalaemia(Non)oliguric,haemodynamically unstableHigh

11、 risk of bleedingNo high riskExpectative(Increasing) uraemiaIHD#UnstableCitrate-CRRTCRRTStableAlgorithm for the dialytic treatment of acute renal failure according to circumstancesIHD = intermittent haemodialysis, CRRT = continuous renal replacement therapy. Delay initiation of dialytic treatment to

12、 maximise the odds of native renal recovery, # if no citrate-protocol for CRRT, heparin-free IHD may be used as alternative treatment.非腎臟疾病 非腎臟疾病包括多器官功能障礙綜合征（MODS）、膿毒血癥或敗血癥性休克、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、擠壓綜合征、乳酸酸中毒、急性重癥胰腺炎、心肺體外循環(huán)手術(shù)、慢性心力衰竭、肝性腦病、藥物或毒物中毒、嚴(yán)重液體潴留、需要大量補(bǔ)液、電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂、腫瘤溶解綜合征、過(guò)高熱等血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）禁忌癥

13、CRRT無(wú)絕對(duì)禁忌證，但存在以下情況時(shí)應(yīng)慎用。 無(wú)法建立合適的血管通路。 嚴(yán)重的凝血功能障礙。 嚴(yán)重的活動(dòng)性出血，特別是顱內(nèi)出血。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）Potential indications for CRRT in the ICU Nonobstructive oliguria (urine output 200 ml/12 h) or anuria Severe acidaemia (pH 30 mmol/l) Hyperkalaemia (K+ 6.5 mmol/l or rapidly rising K+)* Suspected uraemic organ involv

14、ement (pericarditis/encephalopathy/neuropathy/myopathy)Bellomo and Ronco Crit Care 2000, 4:339345Potential indications for CRRT in the ICU Progressive severe dysnatraemia (Na+ 160 or 39.5C) Clinically significant organ oedema (especially lung) Drug overdose with dialyzable toxin Coagulopathy requiri

15、ng large amounts of blood products in patient with or at risk of pulmonary oedema/ARDSAny one of these indications constitutes sufficient grounds for considering the initiation of CRRT. Two of the above criteria make CRRT highly desirable. Combined disorders suggest the initiation of CRRT even befor

16、e some of the above-mentioned limits have been reached. *IHD removes potassium more efficiently than CRRT.However, if CRRT is started early enough, hyperkalaemia is easily controlled. For example, a fulminant liver failure patient with adult respiratory distress syndrome (ARDS), an international nor

17、malized ratio 3 and spontaneous epistaxis. Unless volume is rapidly removed, as fresh frozen plasma is rapidly given, the patient is very likely to develop pulmonary oedema.治療前患者評(píng)估 選擇合適的治療對(duì)象，以保證CRRT 的有效性及安全性?；颊呤欠裥枰狢RRT治療應(yīng)由有資質(zhì)的腎臟?？苹騃CU 醫(yī)師決定。腎臟?？苹騃CU 醫(yī)師負(fù)責(zé)患者的篩選、治療方案的確定等。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）CRRT現(xiàn)狀調(diào)查 Uchin

18、o等報(bào)道:前瞻性、觀察研究結(jié)果， 23個(gè)國(guó)家、54家ICU、1006例患者的CRRT應(yīng)用情況。 除1例外均采用V-V通路，CVVH占52.8%，33.1%不抗凝，平均劑量為，僅11.7%35ml/kg/h。CRRT現(xiàn)狀調(diào)查 常用抗凝劑肝素42.9%、枸櫞酸9.9%、甲磺酸萘莫司他6.1%、低分子肝素4.4%。 常見(jiàn)并發(fā)癥為低血壓19%，心律失常4.3%，出血3.3%，其中應(yīng)用低分子肝素者出血為11.4% 醫(yī)院死亡率為63.8%，存活者中有85.5%腎功能恢復(fù)Age (years) 66 (5174) Reasons to start CRRTGender (male) 662/1006 (65

19、.8%) Oliguria/anuria 703/1002 (70.2%)Premorbid renal function High urea/creatinine 531/1002 (53.0%)Normal 590/1006 (58.6%) Metabolic acidosis 437/1002 (43.6%)Chronic impairment 283/1006 (28.1%) Fluid overload 368/1002 (36.7%)Unknown 133/1006 (13.2%) Hyperkalemia 186/1002 (18.6%)SAPS II 48 (3962) Imm

20、unomodulation 136/1002 (13.6%)Predicted mortality (%) 41.5 (23.071.4) Others 70/1002 ( 7.0%)Hospital to ICU (days) 1 (07) ICU mortality 555/1003 (55.3%)ICU to start (days) 1.2 (0.44.1) Hospital mortality 641/ 999 (64.2%)Contributing factors to ARF SMR 1.38 (1.281.50)Sepsis/septic shock 504/1003 (50.

21、2%)Major surgery 377/1003 (37.6%)Low cardiac output 262/1003 (26.1%)Hypovolemia 201/1003 (20.0%)Drug induced 176/1003 (17.5%)Hepatorenal syndrome 73/1003 (7.3%)Obstructive uropathy 20/1003 (2.0%)Others 114/1003 (11.4%)Data are presented as median and interquartile ranges (25th75th percentiles) or pe

22、rcentages; SAPS II,Simplified Acute Physiology score; Hospital to ICU, duration betweenhospital admission and intensive care unit admission; ICU to start, duration between intensive care unit admission and study inclusion; ARF, acute renal failure; SMR, standardized mortality ratio; ICU, intensive c

23、are unit病人基本情況Intensive Care Med (2007) 33:15631570CRRT mode AnticoagulationCVVH 531/1006 (52.8%) Unfractionated heparin 429/1000 (42.9%)CVVHDF 342/1006 (34.0%) Sodium citrate 99/1000 (9.9%)CVVHD 132/1006 (13.1%) Nafamostat mesilate 61/1000 (6.1%)CAVHD 1/1006 (0.1%) Low-molecular-weight 44/1000 (4.4

24、%)Dilution site for replacement fluid heparinPredilution 509/870 (58.5%) Prostacyclin 11/1000 (1.1%)Postdilution 361/870 (41.5%) Hirudin 9/1000 (0.9%)Filter material Heparin-protamine 6/1000 (0.6%)Polyacrylonitrile 457/975 (46.9%) Others b 3/1000 (0.3%)Polysulfone 209/975 (21.4%) Combination c 7/100

25、0 (0.7%)Polyamide 164/975 (16.8%) No anticoagulation 331/1000 (33.1%)Cellulose triacetate 89/975 (9.1%)Polymethyl-methacrylate 27/975 (2.8%)Polyarylether-sulfone 14/975 (1.4%)Cellulose diacetate 11/975 (1.1%)Others a 4/975 (0.4%)a 3 Polyester-polymer-alloy, 1 ethylene-vinyl alcohol; b 2 danaparoid,1

26、 warfarin; c 4 heparin-citrate, 2 heparin-prostacyclin, 1 nafamostat mesilate-low-molecular-weight heparinCRRT使用情況Intensive Care Med (2007) 33:15631570Hypotension 188/1000 (18.8%)Bleeding 33/997 (3.3%)Indwelling vascular catheter sites 13/997 (1.3%)Intra-abdominal 3/997 (0.3%)Gastrointestinal 3/997

27、(0.3%)Nostril 3/997 (0.3%)Sternal wound 3/997 (0.3%)Others a 8/997 (0.8%)Arrhythmia 43/1000 (4.3%)Atrial fibrillation 24/1000 (2.4%)Supraventricular tachycardia 7/1000 (0.7%)Cardiac arrest 4/1000 (0.4%)Bradycardia 3/1000 (0.3%)Ventricular tachycardia 3/1000 (0.3%)Atrial flutter 1/1000 (0.1%)Ventricu

28、lar fibrillation 1/1000 (0.1%)a Intracranial, lower leg, bone marrow aspiration site, oral, and pericardial并發(fā)癥Intensive Care Med (2007) 33:15631570Venkataraman et al, J Crit Care, 2002CRRT處方與實(shí)際完成的比較何時(shí)開始CRRT？ 目前沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)：“時(shí)間”、指標(biāo)等均不統(tǒng)一。 Getting等報(bào)道：早期開始RRT（）比晚期（）RRT的生存率高（39%-20%）Intensive Care Med 1999;25

29、:805-813. All Early starters: Late starters: p value (n = 100) BUN 60 mg/dl (n = 41) (n = 59)Serum creatinine prior to CRRT (mg/dl):nonrhabdomyolysis patients (n = 89)aSerum creatinine prior to CRRT (mg/dl)Creatinine clearance prior to CRRT (ml/min)bAlbumin prior to CRRT (g/dl)cCardiac index (l/min

30、per m2Oxygen delivery index(ml O2/min per m2Patients meeting SIRS criteria prior a Because of a different serum creatinine response, rhabdomyolysispatients are analyzed separately from nonrhabdomyolysis patientsb Two-hour early morning timed collections (incomplete data, n = 70)c Incomplete data (n

31、= 91)Gettings et al., Intensive Care Med 1999Gettings et al., Intensive Care Med 1999 All Early starters Late starters p valueDuration of CRRT period (days)aNumber of CRRT daysbSurvival (%)cRecovery of renal function a Time course of CRRT period from start to finish (includes days without CRRT)b Act

32、ual number of days where CRRTwas employedc Of survivors (n = 28), 16 were early starters and 12 were late startersGettings et al., Intensive Care Med 1999早期開始CRRT？ Demirkilic等回顧性分析3413例心臟外科手術(shù)病人，其中61例需CRRT治療（CVVHDF），分為二組；27例在Cr5mg/dl或K時(shí)開始CRRT治療，平均術(shù)后天；34例在尿量100ml/8h即開始，平均術(shù)后天。 結(jié)果：早期和晚期組ICU和醫(yī)院死亡率分別為：17.

33、6-48.1%，23.5-55.5%J Card Surg 2004 ;19:17-20早期開始CRRT？ Elahi等報(bào)道了類似結(jié)果，1264例心臟外科手術(shù)病人，64例需CRRT治療（CVVH），分二組：28例（晚期組），BUN84mg/dl或Cr或K開始，平均術(shù)后天；36例早期組尿量100ml/8h即開始，平均術(shù)后天 結(jié)果：早期組和晚期組，醫(yī)院死亡率為22%vs43%Eur J Cardiothorac Surg 治療時(shí)機(jī)的選擇 急性單純性腎損傷患者血清肌酐354mol/L，或尿量0.3ml/(kg.h)，持續(xù)24 小時(shí)以上，或無(wú)尿達(dá)12 小時(shí) ；急性重癥腎損傷患者血清肌酐增至基線水平23

34、 倍，或尿量0.5ml/(kg.h), 時(shí)間達(dá)12 小時(shí)，即可行CRRT。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）治療時(shí)機(jī)的選擇 對(duì)于膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MODS、ARDS 等危重病患者應(yīng)及早開始CRRT 治療。 當(dāng)有下列情況時(shí)，立即給予治療：嚴(yán)重并發(fā)癥經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過(guò)多包括急性心力衰竭，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒等。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）應(yīng)用CRRT原因 Louise等進(jìn)行的隨機(jī)、多中心流行病學(xué)調(diào)查顯示：116例ICU患者應(yīng)用CRRT原因分別為：少尿或無(wú)尿62%，尿毒癥難以控制22.4%，液體負(fù)荷過(guò)重6%，高鉀血癥3.5%，嚴(yán)重酸中毒2.6%，多因素3.5%

35、。 Van Bommel主張?jiān)缙贑RRT指征為少尿24小時(shí)，無(wú)尿12小時(shí)；BUN25-30mmol/lAm J Respir Crit Care Med Vol 162. pp 191196, 2000治療模式選擇 臨床上應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度以及不同病因采取相應(yīng)的CRRT模式及設(shè)定參數(shù)。SCUF和CVVH用于清除過(guò)多液體為主的治療；CVVHD用于高分解代謝需要清除大量小分子溶質(zhì)的患者；CHFD適用于ARF伴高分解代謝者；CVVHDF有利于清除炎癥介質(zhì)，適用于膿毒癥患者；CPFA主要用于去除內(nèi)毒素及炎癥介質(zhì)。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版） CRRT 常用治療模式比較常用治療模式比較 SCUF

36、 CVVH CVVHD CVVHDF血流量（血流量（ml/min） 50100 50200 50200 50200透析液流量（透析液流量（ml/min） 1020 1020清除率（清除率（L/24h） 1236 1436 2040超濾率（超濾率（ml/min） 25 825 24 812中分子清除力中分子清除力 血濾器血濾器/透析器透析器 高通量高通量 高通量高通量 低通量低通量 高通量高通量置換液置換液 無(wú)無(wú) 需要需要 無(wú)無(wú) 需要需要溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)方式溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)方式 無(wú)無(wú) 對(duì)流對(duì)流 彌散彌散 對(duì)流彌散對(duì)流彌散有效性有效性 用于清除液體用于清除液體 清除較大分清除較大分 清除小分子清除小分子 清除中小

37、分清除中小分 子物質(zhì)子物質(zhì) 物質(zhì)物質(zhì) 子物質(zhì)子物質(zhì)CRRT劑量 慢性腎衰血透的劑量要求是：kt/V CRRT的治療劑量目前尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn) 高容量血液濾過(guò)（HVHF）在嚴(yán)重感染、重癥胰腺炎（SIRS）中受推崇。 41 % 57 % 58 %Saudan et al, Kidney Int 2006Saudan et al, Kidney Int 2006Bouman研究Bouman et al., Crit Care Med 2002Bouman et al., Crit Care Med 2002Bouman et al., Crit Care Med 2002Schiffl et al, NE

38、JM 2002Schiffl研究：IHD劑量與預(yù)后關(guān)系Schiffl et al, NEJM 2002Schiffl研究：IHD劑量與預(yù)后關(guān)系Schiffl et al, NEJM 2002Schiffl研究：IHD劑量與預(yù)后關(guān)系Kellum, Nature Clin Pract Nephrol 2007治療劑量與預(yù)后的關(guān)系Palevsky et al, NEJM 2008; 349 (May 20)不同治療強(qiáng)度間死亡率比較RENAL研究：Randomized Evaluation of Normal versus Augmented Level Replacement Therapy Stu

39、dy KaplanMeier Estimates of the Probability of Death.Mortality at 28 days was similar in the higher-intensity and lower-intensity treatment groups (38.5% and 36.9%, respectively), and mortality at 90 days was the same (44.7%) in both groups.N Engl J Med 2009;361:1627-38.透析劑量 推薦采用體重標(biāo)化的超濾率作為劑量單位ml/(kg

40、h)。CVVH 后置換模式超濾率至少達(dá)到3545 ml/(hkg) 才能獲得理想的療效，尤其是在膿毒癥、SIRS、MODS 等以清除炎癥介質(zhì)為主的情況下，更提倡采用高容量模式。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）血管通路 臨時(shí)導(dǎo)管常用的有頸內(nèi)、鎖骨下及股靜脈雙腔留置導(dǎo)管，右側(cè)頸內(nèi)靜脈插管為首選，置管時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作。提倡在B 超引導(dǎo)下置管, 可提高成功率和安全性。 帶滌綸環(huán)長(zhǎng)期導(dǎo)管若預(yù)計(jì)治療時(shí)間超過(guò)3 周，使用帶滌綸環(huán)的長(zhǎng)期導(dǎo)管，首選右頸內(nèi)靜脈。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）抗凝方案 普通肝素：采用前稀釋的患者，一般首劑量1520mg，追加劑量510mg/h，靜脈注射；采用后稀釋的患者，

41、一般首劑量2030mg，追加劑量815mg/h，靜脈注射；治療結(jié)束前3060 分鐘停止追加?？鼓幬锏膭┝恳罁?jù)患者的凝血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整；治療時(shí)間越長(zhǎng)，給予的追加劑量應(yīng)逐漸減少。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）抗凝方案 低分子肝素：首劑量6080IU/kg，推薦在治療前2030 分鐘靜脈注射；追加劑量3040IU/kg，每46 小時(shí)靜脈注射，治療時(shí)間越長(zhǎng)，給予的追加劑量應(yīng)逐漸減少。有條件的單位應(yīng)監(jiān)測(cè)血漿抗凝血因子X(jué)a 活性，根據(jù)測(cè)定結(jié)果調(diào)整劑量。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）抗凝方案 局部枸櫞酸抗凝枸櫞酸濃度為4%46.7%，以臨床常用的一般給予4% 枸櫞酸鈉為例，4%枸櫞酸鈉180m

42、l/h 濾器前持續(xù)注入，控制濾器后的游離鈣離子濃度；在靜脈端給予氯化鈣生理鹽水（10%氯化鈣80ml 加入到1000ml 生理鹽水中）40ml/h，控制患者體內(nèi)游離鈣離子濃度；直至血液凈化治療結(jié)束。也可采用枸櫞酸置換液實(shí)施。重要的是，臨床應(yīng)用局部枸櫞酸抗凝時(shí)，需要考慮患者實(shí)際血流量、并應(yīng)依據(jù)游離鈣離子的檢測(cè)相應(yīng)調(diào)整枸櫞酸鈉（或枸櫞酸置換液）和氯化鈣生理鹽水度。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）抗凝方案 阿加曲班：一般12g/(kgmin) 持續(xù)濾器前給藥，也可給予一定的首劑量（250g/kg 左右），應(yīng)依據(jù)患者凝血狀態(tài)和血漿部分活化凝血酶原時(shí)間的監(jiān)測(cè)，調(diào)整劑量。 無(wú)抗凝劑：治療前給予4mg/

43、dl 的肝素生理鹽水預(yù)沖、保留灌注20 分鐘后，再給予生理鹽水500ml 沖洗；血液凈化治療過(guò)程每3060 分鐘，給予100200ml 生理鹽水沖洗管路和濾器。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）血濾器或血透器選擇 根據(jù)治療方式選擇血濾器或血透器，通常采用高生物相容性透析器或?yàn)V器。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）置換液 電解質(zhì)：原則上應(yīng)接近人體細(xì)胞外液成分，根據(jù)需要調(diào)節(jié)鈉、鉀和堿基濃度。堿基常用碳酸氫鹽或乳酸鹽，但MODS 及膿毒癥伴乳酸酸中毒、合并肝功能障礙者不宜用乳酸鹽。采用枸櫞酸抗凝時(shí)，可配制低鈉、無(wú)鈣、無(wú)堿基置換液。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版） 碳酸氫鹽置換液成份及濃度鈉

44、135145 mmol/L鉀 04 mmol/L氯 85120 mmol/L碳酸氫鹽 3040 mmol/L鈣 1.251.75 mmol/L鎂 0.250.75 mmol/L (可加MgSO4)糖 11.1 mmol/L)血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）置換液 糖：濃度通常為100200 mg/dl，無(wú)糖置換液可引起低血糖反應(yīng)，高糖溶液可能引起高血糖癥，不建議使用。 溫度：在溫度較低的環(huán)境中補(bǔ)充大量未經(jīng)加溫的置換液可能導(dǎo)致不良反應(yīng)。應(yīng)注意患者的保暖和置換液/透析液加溫。 細(xì)菌學(xué)檢查：必須使用無(wú)菌置換液。高通量透析可能存在反向?yàn)V過(guò)，應(yīng)使用無(wú)菌透析液血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）置換液

45、 前稀釋與后稀釋模式：對(duì)于CVVH 和CVVHDF 模式，置換液既可以從血濾器前的動(dòng)脈管路輸入（前稀釋法），也可從血濾器后的靜脈管路輸入（后稀釋法）。后稀釋法節(jié)省置換液用量、清除效率高，但容易凝血，因此超濾速度不能超過(guò)血流速度的30%。前稀釋法具有使用肝素量小、不易凝血、濾器使用時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)；不足之處是進(jìn)入血濾器的血液已被置換液稀釋，清除效率降低，適用于高凝狀態(tài)或血細(xì)胞比容35者。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）CRRT與IHD 與IHD相比，CRRT有利于ARF患者腎功能的恢復(fù) CRRT對(duì)降低死亡率似乎有優(yōu)勢(shì)，但意見(jiàn)不一，目前無(wú)定論。Curr Opin Crit Care 12:538-

46、43對(duì)急性腎衰不同地區(qū)治療模式的選擇Liao et al, Artif Organs 2003不同模式對(duì)血尿素氮的影響 CRRT (n = 65) IHD (n = 28) P valueGenderFemale 20 (31%) 11 (39%)Diagnostic groupMedical 46 (71%) 17 (61%)Transplant 7 (11%) 1 (3%)creatinine (moLL1)不同RRT模式病人的基本情況Jacka et al. CAN J ANESTH 2005 / 52: 3 / pp 327332 CRRT IHD P value (n = 65)*

47、(n = 28)* Oliguria 600 moLL1 Urea 35 mmoLL1 K 6 mmoLL1 RRT的指征及比較 CRRT IHD P value (n = 65) (n = 28)Dopamine 5 gkg1min1mode of RRTJacka et al. CAN J ANESTH 2005 / 52: 3 / pp 327332A) ICU survival vs RRT mode Survived DiedCRRT 29 (45%) 36 (55%)IHD 20 (71%) 8 (29%) P B) Hospital survival vs RRT mode Su

48、rvived DiedCRRT 24 (37%) 41 (63%)IHD 14 (50%) 14 (50%) P C) Renal recovery vs RRT mode Recovered Chronic dialysisCRRT 21 (87%) 3 (13%)IHD 5 (36%) 9 (63%) P Jacka et al. CAN J ANESTH 2005 / 52: 3 / pp 327332結(jié)果比較Clark et al, Blood Purif 2006腎功能的恢復(fù)Uchino et al, Int J Artif Organs 2007腎功能的恢復(fù)Bell et al,

49、Intensive Care Med 2007腎功能的恢復(fù)Mehta et al (2002)腎功能的恢復(fù)Manns et al, Crit Care Med 2003腎功能的恢復(fù)誰(shuí)管理CRRT？ 腎科醫(yī)務(wù)人員 ICU醫(yī)務(wù)人員 兩者合作 危重腎臟病專家Mehta RL, Letteri JM:Current Status ofRRT for ARF. AJN 1999;19:377-82誰(shuí)管理CRRT？Ronco C et al: Management of severe ARFin critically ill patients: Intl. Survey 345 ctrs.Nephrolo

50、gy Dial Transpl 2001;16:23037誰(shuí)管理CRRT？Curr Opin Crit Care 12:538-43在ICU中誰(shuí)管理RRTSome guidelines to deliver adequate CRRT on the ICU Start early: oliguria 24 hours or anuria 12 hours; uraemia25-30 mmol/l Prescribe adequate dialysis dose: daily Kt/V 1.2; UF volume35 ml/kg/h Use (semi)synthetic biocompatible high-flux membranes Use the venovenous approach, preferably internal jugular vein Maximise UF flow rate, before adding slow-dialysisVan Bommel. Renal replacement therapy for acute renal failure on the intensive care unit: coming of age?Some