綜述網(wǎng)球肘的保守和手術(shù)治療

1、綜述：網(wǎng)球肘的保守和手術(shù)治療2014-07-22 17:13來源：丁香園作者：超人也想當(dāng)好醫(yī)生 林超文字體大?。?網(wǎng)球肘（肱骨外上髁炎）在臨床上較常見，主要是在患者用力抓握和提舉物體時(shí)引起的肘部外側(cè)疼痛。據(jù)統(tǒng)計(jì)，有10%-50%的網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)員會(huì)發(fā)生肱骨外上髁炎。然而，那些長期重復(fù)不適當(dāng)用力活動(dòng)的工作者也可發(fā)生肱骨外上髁炎。研究發(fā)現(xiàn)肱骨外上髁炎實(shí)際上是橈側(cè)腕短伸?。‥CRB）或伸肌總腱（EDC）的肌腱變性，而不是局部炎癥的結(jié)果。然而，橈側(cè)腕短伸肌處神經(jīng)肽的發(fā)現(xiàn)表明神經(jīng)性炎癥可能是患者出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛的原因之一。因此，來自美國特種外科醫(yī)院（Hospital of Special Surgery）的

2、Lee E. Rosenzweig醫(yī)生總結(jié)了網(wǎng)球肘的病因、檢查以及保守和手術(shù)治療的最新文獻(xiàn)，文章最近發(fā)表在Techniques in Shoulder &Elbow Surgery上。病因網(wǎng)球肘最常見的病因是前臂伸肌反復(fù)用力牽拉引起的肌腱損傷，特別容易發(fā)生在35到50歲的患者身上。而年輕或者職業(yè)的網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)員由于過度使用肘關(guān)節(jié)，增加了發(fā)生網(wǎng)球肘的危險(xiǎn)性。同時(shí)，骨骼肌肉系統(tǒng)的抵抗力缺乏也容易發(fā)生網(wǎng)球肘。有研究者指出網(wǎng)球肘可能是由于肌腱損傷后修復(fù)失敗和局部的血管損傷造成的。正常的肌腱修復(fù)可被后續(xù)的損傷所中斷，而受損的肌腱則繼續(xù)破壞破壞肌腱的修復(fù)。Cyriax教授認(rèn)為肌肉與骨的連接處最容易損傷

3、，因?yàn)樵撎幍募‰炖w維相對(duì)沒有血液供應(yīng)。網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)員容易發(fā)生網(wǎng)球肘既有內(nèi)在的也有外在的原因。外在原因是使用過重的球拍或把手過小導(dǎo)致不正確的力量作用于伸肌總腱。而內(nèi)在原因是運(yùn)動(dòng)員在反手擊球過程中過度使用腕關(guān)節(jié)造成相關(guān)組織的慢性積累性的微小創(chuàng)傷。臨床表現(xiàn)與體格檢查患者主訴有肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛，并可放射至前臂，用患肢抓握或提舉物體時(shí)可加重疼痛。體格檢查需包括頸椎的檢查，因?yàn)镃5-C6或C6-C7的神經(jīng)根壓迫引起的疼痛可誤診為肱骨外上髁炎。檢查者可通過囑患者活動(dòng)頸椎和行Spurlings試驗(yàn)觀察是否會(huì)引起肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛。排除了頸椎問題后，需要對(duì)患者肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行全面的檢查，包括肩關(guān)節(jié)的力量測試可評(píng)估肩關(guān)節(jié)各肌

4、肉的收縮能力是否平衡。Lucado等發(fā)現(xiàn)有癥狀的網(wǎng)球女運(yùn)動(dòng)員的上斜方肌/下斜方肌強(qiáng)度比高。肩胛骨的穩(wěn)定性對(duì)網(wǎng)球抽擊很重要，如果沒有一個(gè)穩(wěn)定的肩袖肌群作用力點(diǎn)，肩關(guān)節(jié)功能將明顯受限。因此，當(dāng)一名網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)員肩關(guān)節(jié)力量不足以做出一次抽擊，他就會(huì)動(dòng)用伸腕肌，從而導(dǎo)致伸腕肌的過度使用和肌腱退行性變性。接著，需要檢查患者伸腕肌的功能。Lucado等發(fā)現(xiàn)有癥狀的網(wǎng)球女運(yùn)動(dòng)員的腕屈/伸力量比明顯高于無癥狀的女性。網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)員這種肌肉力量的不平衡很有可能與網(wǎng)球肘的發(fā)病有關(guān)，而非網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)員發(fā)生網(wǎng)球肘也可能與肌肉不平衡有關(guān)。最后，肱骨外上髁觸診可發(fā)現(xiàn)外上髁和前臂的前面有觸痛和壓痛。在肘關(guān)節(jié)伸直和前臂旋前位伸腕關(guān)節(jié)或完

5、全屈曲腕關(guān)節(jié)可發(fā)生肱骨骨外上髁疼痛。如果在用力握拳時(shí)或伸中指受限時(shí)發(fā)生疼痛，則橈側(cè)腕短伸肌也發(fā)生變性。當(dāng)橈腕關(guān)節(jié)伸直受限發(fā)生疼痛或肱骨外上髁壓痛時(shí)表明橈側(cè)腕長伸肌受累。另外，患者經(jīng)常由于肱骨外上髁的疼痛導(dǎo)致握力下降，是網(wǎng)球肘的穩(wěn)定和敏感診斷指標(biāo)，所以還需要通過手持握力計(jì)測量患肢的握力。神經(jīng)方面的考慮診斷網(wǎng)球肘還需要考慮到神經(jīng)結(jié)構(gòu)方面的異常引起的癥狀，如橈神經(jīng)卡壓綜合征和骨間后神經(jīng)壓迫都可以引起肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛。有研究發(fā)現(xiàn)5%肱骨外上髁炎患者可伴有橈神經(jīng)壓迫，因?yàn)闃锷窠?jīng)深處分支沿著旋后肌肌纖維方向的邊緣在Frohse弓后面經(jīng)過。當(dāng)發(fā)生橈骨頭出現(xiàn)深壓痛和前臂旋后受限表明橈神經(jīng)損傷，而肱骨外上髁壓痛和

6、伸腕關(guān)節(jié)受限提示患者有網(wǎng)球肘。骨間后神經(jīng)可在進(jìn)入旋后肌處受壓迫。這類神經(jīng)卡壓征的疼痛更分散，而網(wǎng)球肘的疼痛主要集中在肱骨外上髁遠(yuǎn)端的前臂肌肉處。在肘關(guān)節(jié)伸直位伸中指受限有助于區(qū)別神經(jīng)性疾病，但必須判斷有無橈側(cè)腕短伸肌受累。另外，還需要評(píng)估頸神經(jīng)根是否受壓。頸部局部觸發(fā)點(diǎn)或慢性肌肉痙攣也可引起網(wǎng)球肘患者樣的疼痛。有研究指出嚴(yán)重的慢性頸神經(jīng)受壓可使重復(fù)的腕伸肌強(qiáng)度測試陰性。保守治療Nirschl等把保守治療分為三個(gè)階段，主要是根據(jù)急性炎癥期、慢性炎癥期和肌肉力量缺乏期。保守治療的方法較多，有主要以緩解癥狀為目的的，也有病因治療的。但是，由于個(gè)體差異，目前仍無統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)。首先進(jìn)行的是對(duì)患者的健康

7、教育和糾正錯(cuò)誤的活動(dòng)方式。而網(wǎng)球肘常見的保守治療方法有超聲波療法、超聲藥物透入療法、電刺激、電離子透入療法、熱療和冷凍療法。而手法療法也可用于治療網(wǎng)球肘，如活動(dòng)患肢或按摩等（圖1）。圖1：按摩伸腕肌另外，伸腕肌的鍛煉恢復(fù)等主動(dòng)肌肉力量恢復(fù)計(jì)劃應(yīng)該與肩胛部和肩袖肌肉群的鍛煉恢復(fù)一起進(jìn)行。有研究者建議可通過伸腕肌和前臂肌肉的拉伸治療網(wǎng)球肘，腕關(guān)節(jié)就像被支撐起來，頂端翹起，或用反向的作用力拉伸（圖2）。圖2：伸展伸腕肌如果懷疑有神經(jīng)根壓迫，可通過活動(dòng)關(guān)節(jié)、頸椎牽引和手法療法緩解壓迫癥狀。還可通過注射非甾體類抗炎藥、可的松、濃縮血小板血漿等治療網(wǎng)球肘。吊帶支具吊帶支撐主要通過減少活動(dòng)時(shí)作用于伸腕肌的負(fù)

8、荷來治療網(wǎng)球肘。Struijs等吊帶支撐治療網(wǎng)球肘未發(fā)現(xiàn)患者疼痛緩解、抓握力恢復(fù)等。而半環(huán)形吊帶或反作用力吊帶被推薦用于治療網(wǎng)球肘。Jansen等發(fā)現(xiàn)半環(huán)形吊帶輔助腕關(guān)節(jié)矯形可減少患者提物時(shí)肘關(guān)節(jié)角度和改善橈側(cè)腕短伸肌的肌電圖。Van Elk等的研究表明伸展的力量作用于手臂時(shí)，可減少健康人群提物時(shí)橈側(cè)腕短伸肌和伸肌總腱的活動(dòng)。當(dāng)抓握物體時(shí)可使手腕產(chǎn)生伸展力量，這時(shí)需要手臂伸肌穩(wěn)定腕關(guān)節(jié)。在網(wǎng)球肘急性期需佩戴腕伸展位30°夾板進(jìn)行日常活動(dòng)，還可通過近端肢體功能鍛煉治療網(wǎng)球肘。另外，運(yùn)動(dòng)時(shí)佩戴反作用力環(huán)形支具有助于減輕不適感。功能鍛煉肌肉力量和靈活性訓(xùn)練可有效治療網(wǎng)球肘，其中離心力量訓(xùn)練

9、被認(rèn)為是最有效的方法。它主要通過模擬機(jī)械性感受器產(chǎn)生有助于肌腱恢復(fù)的膠原來恢復(fù)肌腱的力量，還可改善肌腱中膠原隊(duì)列和刺激膠原交叉線路的形成，從而增強(qiáng)肌腱的抗張強(qiáng)度。離心力量訓(xùn)練首先需要把前臂固定好，肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)位于伸展位，作握拳狀。患者用對(duì)側(cè)手把患側(cè)腕關(guān)節(jié)放低，然后再提起到原來位置。每組重復(fù)做5-15次，共3組，建議每天做。訓(xùn)練過程中出現(xiàn)輕微的不舒服是正常的，如果疼痛較嚴(yán)重則應(yīng)立即停止訓(xùn)練。當(dāng)患者可以輕松完成訓(xùn)練后，可通過增加重力或橡皮筋增加阻力（圖3）。圖3：伸腕肌訓(xùn)練腕關(guān)節(jié)離心力量訓(xùn)練的另一種方法是通過把砝碼綁在繩子末端?；颊咄ㄟ^把手控制砝碼的起降來完成離心力量訓(xùn)練，在重復(fù)運(yùn)動(dòng)的間歇期由健

10、側(cè)手臂握住把手（圖4）。研究結(jié)果均表明患者疼痛緩解明顯，但是各項(xiàng)研究中訓(xùn)練的重要性、砝碼的重量和訓(xùn)練持續(xù)的時(shí)間都不同。大部分研究指出10-15的訓(xùn)練次數(shù)和為期6-12周可獲得良好的療效。圖4：離心力量訓(xùn)練另外，還有研究發(fā)現(xiàn)肌肉力量訓(xùn)練結(jié)合其他治療方案，如超聲療法、按摩或矯正治療可有效緩解疼痛和恢復(fù)肢體功能。網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)員揮拍擊球主要通過動(dòng)員肩胛部、肩部和肘部的肌肉，任何一個(gè)部位的肌肉受損傷都會(huì)增加伸腕肌的負(fù)荷。長期使用電腦的文員也會(huì)由于過度使用伸腕肌而發(fā)生網(wǎng)球肘。因此，作者認(rèn)為網(wǎng)球肘的首要治療方案是緩解疼痛、健康教育和近端肌肉鍛煉（網(wǎng)球擊球最重要的部位）。這就包括了肩肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)功能的核心肌肉力量訓(xùn)

11、練、肩胛部肌肉訓(xùn)練、抬高45°和90°的后旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練和D1、D2伸屈的對(duì)角線模式（本體感覺神經(jīng)肌肉易化技術(shù)）。另外，閉鏈和開鏈運(yùn)動(dòng)都可以在治療過程中使用（表1）。表1：保守治療指南分期目標(biāo)治療方案治療效果期（0-4周） 健康教育糾正錯(cuò)誤的活動(dòng)方式腕肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍正常緩解疼痛活動(dòng)過程中支具保護(hù)（固定腕關(guān)節(jié)） 休息時(shí)疼痛指數(shù)0/10，提物時(shí)不大于3/10關(guān)節(jié)各向活動(dòng)無疼痛冷凍療法、超聲療法、電離子透入療法、按摩、肩胛部肌肉訓(xùn)練、輕微拉伸伸腕肌或姿勢鍛煉 期（4-8周） 增加手持握力計(jì)測的握力肩胛部和肩袖肌肉訓(xùn)練肌肉力量恢復(fù)和肩胛部穩(wěn)定增加近端肌肉力量腕關(guān)節(jié)離心力量訓(xùn)練達(dá)到健側(cè)肢體

12、握力的75%患肢提起5-10磅物體時(shí)疼痛不大于0-1/10上肢對(duì)角線模式（PNF）靈活性訓(xùn)練糾正動(dòng)作日常活動(dòng)佩戴環(huán)形支具 手法肌力測試伸腕肌力量5/5期（8-12周） 患肢提起10磅物體或日?；顒?dòng)無疼痛繼續(xù)肩胛部和肩袖肌肉訓(xùn)練達(dá)到健側(cè)肢體握力的75%握力測試時(shí)無疼痛和恢復(fù)至健側(cè)的80%伸腕肌訓(xùn)練手法肌力測試伸腕時(shí)無疼痛捉握網(wǎng)球拍時(shí)無疼痛上肢對(duì)角線模式（PNF）揮拍訓(xùn)練（如果無疼痛，第10-12周）日?；顒?dòng)或提起10磅物體無疼痛期 運(yùn)動(dòng)或出院（10-14周）握力測試時(shí)無疼痛和恢復(fù)至健側(cè)的85%繼續(xù)肩胛部和肩袖肌肉訓(xùn)握力測試時(shí)無疼痛和恢復(fù)至健側(cè)的85%揮拍和擊打網(wǎng)球時(shí)無疼痛繼續(xù)伸腕肌力量和靈活性訓(xùn)

13、練伸腕肌力量為健側(cè)的85%伸腕關(guān)節(jié)時(shí)無疼痛全身協(xié)調(diào)的肌肉訓(xùn)練（核心肌肉、下肢肌肉）提起10-15磅物體時(shí)無疼痛肩袖肌群力量5/5和肩胛部穩(wěn)定網(wǎng)球?qū)ｉT訓(xùn)練（正擊、反擊和發(fā)球）抽擊網(wǎng)球時(shí)無疼痛濃縮血小板血漿如果上述方法均不能獲得良好的療效，建議注射濃縮血小板血漿（PRP）。PRP含有細(xì)胞生長因子和細(xì)胞因子，可以促進(jìn)人細(xì)胞增殖、分化和成熟。最近有兩個(gè)研究發(fā)現(xiàn)含有白細(xì)胞的未激活PRP可作為網(wǎng)球肘除手術(shù)治療外的另一治療方案，還獲得了不錯(cuò)的臨床預(yù)后。Mishra等的多中心研究發(fā)現(xiàn)注射PRP組的患者比限制伸展腕關(guān)節(jié)組的疼痛緩解明顯，但是兩組的肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是這些研究都沒有指出PRP可

14、緩解網(wǎng)球肘患者疼痛的原因，也沒發(fā)現(xiàn)肌腱結(jié)構(gòu)的改變。本文作者認(rèn)為PRP通過改善肌腱和周圍肌肉組織的的微血管循環(huán)來減少疼痛癥狀。手術(shù)治療當(dāng)網(wǎng)球肘保守治失敗時(shí)，可選擇的手術(shù)治療方案有：切開清創(chuàng)修復(fù)術(shù)或單純的清創(chuàng)術(shù)、經(jīng)皮減壓術(shù)和關(guān)節(jié)鏡清創(chuàng)術(shù)。無論選擇哪種手術(shù)方法，手術(shù)治療的原則是一致的：清除橈側(cè)腕短伸肌處退行性變性的組織（如果累及伸肌總腱，也應(yīng)清除）。總的來說，大部分網(wǎng)球肘患者術(shù)后癥狀緩解明顯。Nirschl等對(duì)130名行切開清創(chuàng)術(shù)的網(wǎng)球肘患者進(jìn)行了長達(dá)10年的隨訪，結(jié)果顯示有97%的患者癥狀明顯改善，93%的患者可恢復(fù)到患病前的運(yùn)動(dòng)水平。而Thorton等通過改良Nirschl的手術(shù)技巧，用縫線錨定

15、物把修復(fù)后的肌腱固定在肱骨外上髁，術(shù)后患者的抓握力獲得良好的恢復(fù)。關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)術(shù)治療網(wǎng)球肘也可獲得同樣的療效，而且還可同時(shí)處理關(guān)節(jié)內(nèi)的病變，因?yàn)镾zabo等的研究發(fā)現(xiàn)有44%的患者合并有關(guān)節(jié)內(nèi)的病變。關(guān)節(jié)鏡治療的另一個(gè)優(yōu)勢是可短時(shí)間內(nèi)回到工作崗位（平均11天）。關(guān)于兩種手術(shù)方法的療效比較的研究也不少。Solheim等對(duì)300名網(wǎng)球肘患者進(jìn)行了3-6年的隨訪，雖然兩組均獲得良好的臨床預(yù)后，但是關(guān)節(jié)鏡組的平均肩、臂、手功能障礙評(píng)分（Quick DASH，Disabilities of arm, shoulder & hand)更高，而且術(shù)后患者功能恢復(fù)得更好。Peart等的研究也得到相同的

16、結(jié)果，而且關(guān)節(jié)鏡組術(shù)后重返工作崗位的時(shí)間更短。過度清創(chuàng)可損傷肘關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶導(dǎo)致后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)術(shù)中可通過保持外側(cè)副韌帶平行于橈骨頭上半部分，這樣可以很好地保護(hù)外側(cè)副韌帶。還有研究發(fā)現(xiàn)異位骨化和切口遠(yuǎn)端麻痹等并發(fā)癥。手術(shù)技巧患者仰臥于手術(shù)臺(tái)上，患肢外展放在手部專用手術(shù)桌上，墊起肩胛骨。止血帶綁在上臂，消毒鋪巾。先用esmarch止血帶驅(qū)血后，再充氣止血帶。在肱骨外上髁前側(cè)向遠(yuǎn)端作一2-3cm的切口，可見一平面前界為橈側(cè)腕長伸肌，后界為伸肌總腱，把橈側(cè)腕長伸肌向前面分離，這樣就可暴露下面的橈側(cè)腕短伸肌。由于退行性變的組織呈淺灰色，很容易與健康的肌腱組織區(qū)分開來，因此完全切除病變組織

17、并不困難。另外，劃痕試驗(yàn)（scratch test）可以用來判斷清創(chuàng)是否徹底。再把小的縫線錨定物塞入肱骨外上髁，徹底沖洗手術(shù)區(qū)域的骨屑，以免發(fā)生異位骨化。用縫線錨定物把修復(fù)好橈側(cè)腕短伸肌固定在肱骨外上髁。最后，逐層關(guān)閉傷口，后側(cè)夾板固定一周即可。術(shù)后康復(fù)術(shù)后系統(tǒng)全面的康復(fù)計(jì)劃是獲得良好的功能恢復(fù)的關(guān)鍵，其中一位有豐富經(jīng)驗(yàn)的物理治療師是重中之重。手術(shù)醫(yī)生與物流治療師的交流非常重要，因?yàn)榭祻?fù)過程需要考慮到手術(shù)的方法、軟組織的情以及手術(shù)醫(yī)生對(duì)康復(fù)的了解。表2中提供了術(shù)后患者的常規(guī)康復(fù)鍛煉指南。表2：橈側(cè)腕短伸肌清創(chuàng)或修復(fù)術(shù)后康復(fù)指南分期目標(biāo)治療方案治療效果期（0-6周） 健康教育糾正運(yùn)動(dòng)方式（佩戴腕

18、關(guān)節(jié)夾板，受累關(guān)節(jié)不能捉握和提起物體）沒有受累的關(guān)節(jié)可以各向運(yùn)動(dòng)減少疼痛和腫脹肩關(guān)節(jié)各向運(yùn)動(dòng)，肘關(guān)節(jié)適度各向運(yùn)動(dòng)或肌腱滑動(dòng)（無阻力）休息時(shí)疼痛指數(shù)0/10，移動(dòng)時(shí)疼痛2-3/10各向運(yùn)動(dòng)沒有累計(jì)的關(guān)節(jié)近端肌肉訓(xùn)練，肩胛部肌肉訓(xùn)練，糾正姿勢物理治療師建議移除夾板進(jìn)行腕關(guān)節(jié)訓(xùn)練期（6-12周） 健康教育肌腱滑動(dòng)或適度各向運(yùn)動(dòng)伸屈腕關(guān)節(jié)可各向運(yùn)動(dòng)恢復(fù)腕關(guān)節(jié)各向運(yùn)動(dòng)伸屈腕關(guān)節(jié)各向運(yùn)動(dòng)（物理治療師建議在第6周開始）腕肘關(guān)節(jié)力量達(dá)4+/5伸屈腕關(guān)節(jié)力量4/5（第12周）逐漸增加阻力的前臂旋前旋后訓(xùn)練肩胛部和間休息肌肉訓(xùn)練，肱二頭肌和肱三頭肌訓(xùn)練伸屈腕關(guān)節(jié)訓(xùn)練（物理治療師建議第8周開始）適度捉握和肌肉訓(xùn)練（物理治療師建議第8周開始）達(dá)到健側(cè)75%的捉握力量期（12-20周） 各向活動(dòng)無疼痛繼續(xù)肩