放射診療許可校驗(yàn)變更申請(qǐng)表

1、放射診療許可（校驗(yàn)、變更）申請(qǐng)表申請(qǐng)項(xiàng)目 醫(yī)療機(jī)構(gòu)（蓋章）填表日期江西省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制填寫說明一、申請(qǐng)材料應(yīng)使用A4規(guī)格紙張打?。ㄖ形氖褂盟误w小4號(hào)字,英文使用12 號(hào)字） ，申報(bào)的各項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、完整。申請(qǐng)材料的復(fù)印件應(yīng)當(dāng)清楚并與原件一致。二、 申請(qǐng)單位應(yīng)當(dāng)在申請(qǐng)表封面及相應(yīng)材料加蓋單位公章，并按規(guī)定的順序排列，裝訂成冊(cè)。三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況及申請(qǐng)?jiān)S可內(nèi)容由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫。四、表中“負(fù)責(zé)人”，法人醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指法定代表人姓名；非法人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，則填寫主要負(fù)責(zé)人姓名。五、凡文字后有口者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請(qǐng)內(nèi)容相符的方框中打，。六、射線裝置的 “主要參數(shù)”是指X射線機(jī)的電流（mA和電壓（kV）

2、、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。7、 非密封型放射性同位素工作場所級(jí)別按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定，工作場所級(jí)別后括號(hào)內(nèi)填寫該級(jí)別工作場所個(gè)數(shù)。8、 “最大等效年操作量”、 “ 最大等效日操作量”應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算得出。9、 對(duì)于籽粒插植治療，在密封型放射源同位素一欄中填寫年最大使用量。放射診療許可（校驗(yàn)、變更）申請(qǐng)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱負(fù)責(zé)人地址郵編聯(lián)系人電話機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)放射工作人員數(shù)組織機(jī)構(gòu) 代碼法定代表人法定代表人身份證號(hào)碼申請(qǐng)?jiān)S可類型首次申請(qǐng)校驗(yàn)（第一一次）變更具體放射診療項(xiàng)目放射治療口立體定向（X刀）治療口立體定向（T刀）治療口醫(yī)用加速器治療口質(zhì)子治療口中子治療口其他放射治療項(xiàng)目口核醫(yī)學(xué)口PET影像診斷

3、口CT-PET影像診斷口SPECT影像診斷口T相機(jī)影像診斷口介入放射學(xué)口DSA介入放射診療口X射線影像診斷口X射線CT影像診斷口CR影像診斷口DR影像診斷口其它X射線影像診斷口鉆-60機(jī)治療口后裝治療口深部X射線機(jī)治療口敷貼治療口重離子治療口T骨密度測(cè)量口籽粒插植治療口放射性藥物治療口其他核醫(yī)學(xué)診療項(xiàng)目口其他影像設(shè)備介入放射診療口乳腺X射線影像診斷口普通X射線機(jī)影像診斷口牙科X射線影像診斷口 （一）放射診療許可申請(qǐng)表； （二）已列入放射診療項(xiàng)目內(nèi)容的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正副本或設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn) 書（復(fù)印件）； （三）放射診療專業(yè)技術(shù)人員的任職資格證書和相應(yīng)專業(yè)培訓(xùn)（進(jìn)修）證明（復(fù)印件）； （四）

4、放射診療設(shè)備清單； （五）放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu) 1年內(nèi)出具的放射診療設(shè)備性能檢測(cè)報(bào)告和1年內(nèi)的放射診療工作場所放射防護(hù)檢測(cè)報(bào)告（復(fù)印件）；提交 （六）有效期內(nèi)的放射工作人員職業(yè)健康檢查報(bào)告、個(gè)人劑量檢測(cè)報(bào)告和省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門認(rèn)可的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)提供的放射工作人員放射防護(hù)及有關(guān)法律知識(shí)培訓(xùn)合格證明（復(fù)印材料 件）； （七）新建、改建、擴(kuò)建放射診療建設(shè)項(xiàng)目的，需要提交放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病放射防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收合格證明文件（復(fù)印件）； （八）放射防護(hù)管理組織和專（兼）職管理人員名單，放射防護(hù)規(guī)章制度與放射事件應(yīng)急 預(yù)案。 （九）組織機(jī)構(gòu)代碼證、法定代表人身份證（復(fù)印件）。射線炸裝置名稱型號(hào)生產(chǎn)廠家設(shè)備

5、編號(hào)主要參數(shù)所在場所非密封型放射性同位素核素名稱用途物理狀態(tài)最大等效 年操作量 （Bq）最大等效 日操作量 （Bq）操作場所工作場所級(jí)別(個(gè)數(shù))甲級(jí)q )乙級(jí)口 )丙級(jí)q )密封型放射性同位素核素名稱活度(Bq)活度測(cè)量日期生產(chǎn)廠家所在場所含密封源裝置編號(hào)名稱型號(hào)生產(chǎn)廠家放射源所在場所核素 名稱活度(Bq)活度 測(cè)量 日期審查機(jī)構(gòu)意見經(jīng)辦人（簽章）負(fù)責(zé)人（簽章）審查機(jī)構(gòu)（蓋章）日衛(wèi)生 計(jì)生 行政 部門審批 意見經(jīng)辦人（簽章）負(fù)責(zé)人衛(wèi)生計(jì)生行政部門（蓋章）編號(hào)： （）衛(wèi)放證字（）第號(hào)發(fā)放放 射診療 許可證 日期及 編號(hào)日期:放射診療工作人員一覽表序號(hào)姓名性別出生年月學(xué)歷專業(yè)職稱工作類別本專業(yè)進(jìn) 修培訓(xùn)情況體檢 日期體檢 結(jié)果法規(guī)與 防護(hù)知 識(shí)培訓(xùn) 時(shí)間考核 結(jié)果個(gè)人 劑量注：附表內(nèi)人員任職資格證書、相應(yīng)專業(yè)培訓(xùn)進(jìn)修證明、法規(guī)與防護(hù)