云南省省級(jí)醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理規(guī)定

1、附件云南省省級(jí)醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理規(guī)定第一章 總則第一條為規(guī)范本省省級(jí)醫(yī)療質(zhì)量控制中心（以下簡(jiǎn)稱 質(zhì)控中心）的管理，促進(jìn)質(zhì)控中心的建設(shè)和發(fā)展，充分發(fā)揮 質(zhì)控中心在醫(yī)療質(zhì)量管理中的作用，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l 例和衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）制定 本規(guī)定。第二條 本規(guī)定所稱質(zhì)控中心是指經(jīng)省衛(wèi)生行政部門 批準(zhǔn)成立的對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)專業(yè)的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理與控 制的組織。第三條 縣以上衛(wèi)生行政部門確定的接受醫(yī)療質(zhì)量控 制與管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)專業(yè)或者科室是質(zhì)控中心的工 作對(duì)象（以下簡(jiǎn)稱質(zhì)控對(duì)象）。第四條 省衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)省級(jí)質(zhì)控中心的規(guī)劃、設(shè) 置、考核與管理，并審定質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)和程序，指導(dǎo)全省醫(yī)療質(zhì)

2、 量管理與控制工作。各州（市）衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)州（市） 級(jí)質(zhì)控中心的規(guī)劃，設(shè)置、考核和管理。第五條 本規(guī)定適用于省級(jí)質(zhì)控中心。質(zhì)控對(duì)象為本省 三級(jí)醫(yī)院及省衛(wèi)生行政部門確定的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)專 業(yè)或者科室。第二章組織設(shè)置第六條質(zhì)控中心按不同專業(yè)分別設(shè)置，同一專業(yè)只設(shè)立一個(gè)省級(jí)質(zhì)控中心。第七條質(zhì)控中應(yīng)當(dāng)掛靠在具備條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；少數(shù)帶有一定特殊性的質(zhì)控中心可掛靠在省醫(yī)學(xué)會(huì)、醫(yī)院協(xié)會(huì)以及其他專業(yè)機(jī)構(gòu)。第八條 符合下列條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以向省衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)作為省級(jí)質(zhì)控中心的掛靠單位：（一）三級(jí)醫(yī)院或者有條件的專科醫(yī)院；（二）所申請(qǐng)專業(yè)綜合實(shí)力較強(qiáng)，是省級(jí)以上重點(diǎn)學(xué)科或臨床重點(diǎn)?？?，在省內(nèi)具有明顯技術(shù)

3、優(yōu)勢(shì)，學(xué)科帶頭人在全國(guó)或本者省有較高學(xué)術(shù)地位和威望；（三）有較好的管理基礎(chǔ)和質(zhì)控的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)；有較完善的診療技術(shù)規(guī)范和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、程序等相關(guān)規(guī)章制度；（四）具備開(kāi)展工作所需的辦公場(chǎng)所、設(shè)備、經(jīng)費(fèi)和適量的專 （兼 ）職人員，有條件承擔(dān)省衛(wèi)生行政部門交辦的醫(yī)療質(zhì)量控制與管理工作任務(wù)。第九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)作為省級(jí)質(zhì)控中心掛靠單位時(shí)應(yīng)當(dāng)向省衛(wèi)生行政部門提交下列材料：（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件（ A4 紙復(fù)?。?；（二）本單位相關(guān)專業(yè)質(zhì)控工作開(kāi)展情況；（三）本單位相關(guān)專業(yè)及技術(shù)力量（人員、設(shè)備及開(kāi)展技術(shù)項(xiàng)目等）介紹；（四）質(zhì)控中心負(fù)責(zé)人資質(zhì)條件；負(fù)責(zé)具體質(zhì)控工作的專（兼）職人員數(shù)量、條件；（五）承擔(dān)相關(guān)專

4、業(yè)省級(jí)質(zhì)控中心工作計(jì)劃；（六）診療技術(shù)規(guī)范、內(nèi)部質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)程序、組織體系、工作制度。（七）提供開(kāi)展質(zhì)控工作所需的辦公場(chǎng)所、設(shè)備、經(jīng)費(fèi)情況。第十條 省衛(wèi)生行政部門委托相關(guān)學(xué)會(huì)、協(xié)會(huì)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的材料進(jìn)行初審，必要時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)審核，形成審核意見(jiàn)和結(jié)論。省衛(wèi)生廳對(duì)審核意見(jiàn)和結(jié)論進(jìn)行復(fù)核，對(duì)擬同意掛靠質(zhì)控中心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)公示 7 天。公示期滿無(wú)異議的，做出同意的決定。第十一條 省級(jí)質(zhì)控中心的主要職責(zé)：（一）提出本專業(yè)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、指標(biāo)體系和評(píng)估方法的具體意見(jiàn)和要求；（二）擬定本專業(yè)的質(zhì)控方法、程序以及考核標(biāo)準(zhǔn)；（三）負(fù)責(zé)本專業(yè)質(zhì)控工作的實(shí)施；（四）建立本專業(yè)的信息資料數(shù)據(jù)庫(kù)。對(duì)質(zhì)控對(duì)象的質(zhì)控信息定期收集、匯總

5、、分析、評(píng)價(jià)與反饋；（五）對(duì)本專業(yè)質(zhì)控對(duì)象糾正偏離的情況實(shí)施監(jiān)控與指導(dǎo)；（六）定期報(bào)告本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量狀況，提出改進(jìn)意見(jiàn)。（七）按質(zhì)控工作規(guī)劃，組建本省相應(yīng)專業(yè)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，指導(dǎo)州（市）級(jí)質(zhì)控中心開(kāi)展工作；（八）從事質(zhì)控研究與學(xué)術(shù)交流，參與省內(nèi)外醫(yī)療質(zhì)量管理活動(dòng)和承擔(dān)與質(zhì)控有關(guān)的教學(xué)或者培訓(xùn)；（九）對(duì)本專業(yè)的設(shè)置規(guī)劃、布局、基本建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)技術(shù)、設(shè)備的應(yīng)用等工作進(jìn)行調(diào)研和論證，為衛(wèi)生行政部門決策提供依據(jù)；（十）完成省衛(wèi)生行政部門交辦的其他工作。第十二條 省級(jí)質(zhì)控中心定期對(duì)質(zhì)控對(duì)象進(jìn)行專業(yè)質(zhì)量考核，科學(xué)、客觀、公正地出具質(zhì)控報(bào)告并對(duì)報(bào)告負(fù)責(zé)。質(zhì)控報(bào)告應(yīng)當(dāng)以書(shū)面形式告知質(zhì)控對(duì)象，同時(shí)抄報(bào)省衛(wèi)生行政部門

6、。質(zhì)控報(bào)告保存期限不低于 5 年。第十三條 省級(jí)質(zhì)控中心出具的質(zhì)控結(jié)論可以作為本轄區(qū)輔助檢查結(jié)果互認(rèn)的依據(jù)。第十四條質(zhì)控中心設(shè)主任1人，副主任24人，秘書(shū)1人，其他成員710人，以兼職為主。質(zhì)控中心人員實(shí) 行聘任制。人員包括醫(yī)院管理和臨床醫(yī)學(xué)專家，由質(zhì)控中心從掛靠單位和有關(guān)三級(jí)醫(yī)院相關(guān)專業(yè)人員中聘任。質(zhì)控中心實(shí)行主任負(fù)責(zé)制。質(zhì)控中心主任一般應(yīng)由掛靠單位相應(yīng)的專業(yè)科室主任擔(dān)任（也可以由掛靠單位的主要負(fù)責(zé)同志擔(dān)任主任，設(shè)常務(wù)副主任），報(bào)省衛(wèi)生行政部門確認(rèn)后聘任。其他人員一般應(yīng)當(dāng)從省級(jí)學(xué)（協(xié)）會(huì)、分會(huì)（組）的委員以上對(duì)象中產(chǎn)生，并按規(guī)定程序由主任提名，掛靠單位審核同意后聘任（非掛靠單位成員需經(jīng)所在單

7、位同意）并報(bào)省衛(wèi)生行政部門備案。第十五條 質(zhì)控中心主任（或者常務(wù)副主任）應(yīng)當(dāng)具備以下條件：（一）遵守職業(yè)道德，有較強(qiáng)的事業(yè)心和責(zé)任感，年齡一般不超過(guò)65 歲，身體健康，有時(shí)間保證，能夠勝任本專業(yè)質(zhì)控工作；（二）熱心醫(yī)療質(zhì)量管理工作，能熟練掌握醫(yī)療質(zhì)量管理的業(yè)務(wù)知識(shí)和評(píng)價(jià)技能，熟悉并能運(yùn)用醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)規(guī)范；（三） 有較強(qiáng)的組織協(xié)調(diào)能力， 在同行中享有較高威望；（四）省衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他條件。第十六條 質(zhì)控中心主任的主要職責(zé)：（一）負(fù)責(zé)組織本省本專業(yè)質(zhì)量控制的日常工作；（二）組織本質(zhì)控中心成員學(xué)習(xí)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生有關(guān)方針、政策、法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)規(guī)范、指南和標(biāo)準(zhǔn)

8、；（三）組織質(zhì)控中心成員制訂與修訂本專業(yè)質(zhì)控規(guī)劃與實(shí)施計(jì)劃，建立、健全質(zhì)控指標(biāo)體系和信息流通體系，制訂與落實(shí)質(zhì)控實(shí)施方案；（四）負(fù)責(zé)本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量信息的收集、統(tǒng)計(jì)、分析和評(píng)價(jià)，并對(duì)質(zhì)控的信息真實(shí)性進(jìn)行抽查復(fù)核；（五）組織研究和學(xué)習(xí)、推廣國(guó)內(nèi)外本專業(yè)質(zhì)控工作的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和適宜新技術(shù)、新方法；（六）定期報(bào)告本專業(yè)質(zhì)控情況、存在問(wèn)題、對(duì)策、意見(jiàn)和建議；（七）完成省衛(wèi)生行政部門交辦的其他工作。第十七條 省級(jí)質(zhì)控中心主任每屆任期 4 年，連任不超過(guò)兩屆。第三章 管理第十八條 省衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)、監(jiān)督與支持質(zhì)控中心 工作，原則上每年召開(kāi)一次質(zhì)控工作會(huì)議，總結(jié)交流質(zhì)控工 作經(jīng)驗(yàn)，表彰先進(jìn)集體與個(gè)人，研究部署質(zhì)

9、控工作。第十九條 省衛(wèi)生行政部門設(shè)立“云南省醫(yī)療質(zhì)量控制 中心管理辦公室”（簡(jiǎn)稱質(zhì)控辦），具體負(fù)責(zé)質(zhì)控中心的日 常管理和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。質(zhì)控辦設(shè)在省衛(wèi)生行政部門醫(yī)政機(jī)構(gòu)， 主要職責(zé)：（一）組織質(zhì)控中心申請(qǐng)?jiān)O(shè)置和主任人選提名（或更迭）評(píng)估與初審；（二）負(fù)責(zé)與質(zhì)控中心的日常溝通、協(xié)調(diào)與服務(wù)；（三）負(fù)責(zé)質(zhì)控中心季度與年度質(zhì)控信息匯總分析與上報(bào)，每季由一期簡(jiǎn)報(bào)。（四）制訂、修訂與報(bào)批質(zhì)控中心、桂靠單位和質(zhì)控對(duì) 象考核標(biāo)準(zhǔn)，并組織實(shí)施；（五）根據(jù)考核結(jié)果，提由獎(jiǎng)懲初步意見(jiàn)與建議；（六）籌備年度工作會(huì)議，并做好相關(guān)服務(wù)；（七）完成省衛(wèi)生行政部門交辦的其他工作。第二十條 省級(jí)質(zhì)控中心應(yīng)當(dāng)按季匯總、統(tǒng)計(jì)、分析并 向

10、質(zhì)控對(duì)象反饋質(zhì)控信息，及時(shí)向質(zhì)控辦上報(bào)季度信息分析 結(jié)果、年度工作計(jì)劃與總結(jié)。第二十一條 省級(jí)質(zhì)控中心對(duì)質(zhì)控對(duì)象應(yīng)當(dāng)做好溝通 與監(jiān)督。對(duì)質(zhì)控信息填報(bào)不及時(shí)、資料不完整、不準(zhǔn)確或者 真實(shí)性有疑問(wèn)的要及時(shí)與質(zhì)控對(duì)象溝通；對(duì)由控或者需糾正 偏離的項(xiàng)目，進(jìn)行追蹤監(jiān)控與指導(dǎo)。第二十二條對(duì)質(zhì)控中心及其成員實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，不定期組織檢查和考核。對(duì)檢查考核不合格的，限期整改或者更換。第二十三條 省衛(wèi)生行政部門將掛靠單位對(duì)質(zhì)控中心的監(jiān)督、管理與支持，以及質(zhì)控對(duì)象所在醫(yī)院對(duì)質(zhì)控工作的重視、監(jiān)督與管理列入對(duì)醫(yī)院考核的內(nèi)容，以推動(dòng)質(zhì)控中心工作的開(kāi)展。第二十四條質(zhì)控對(duì)象應(yīng)當(dāng)接受質(zhì)控中心的管理與監(jiān)督，及時(shí)、完整、準(zhǔn)確填報(bào)質(zhì)控信息、認(rèn)真對(duì)照質(zhì)控中心反饋