頸椎性高血壓CRF表

1、頸椎病與血壓相關(guān)性臨床觀察CRF表頸椎病與血壓相關(guān)性臨床觀察病例報(bào)告表患 者 姓 名： 家 庭 地 址： 工 作 單 位： 聯(lián) 系 電 話(huà)： 研究者姓名： 流行病學(xué)資料姓名_ 性別( ) 男 女 民族_ 婚否( ) 籍貫： 病例來(lái)源：門(mén)診 病房 出生日期： 職業(yè)_ 文化程度_ 是否久坐（ ） 1否 2是 久坐時(shí)間_ 伏案時(shí)間（ ）1長(zhǎng) 2一般 3短 伏案時(shí)間_頸部外傷史（ ） 1有 2無(wú) 頸部先天疾病 1有 2無(wú) _落枕頻率（ ）1頻繁 2偶爾 恢復(fù)時(shí)間（ ）1短 2長(zhǎng)睡眠質(zhì)量（）1好 2一般 3差 工作生活壓力（ ） 1高 2中 3低內(nèi)分泌病史 1否 2是 _ 神經(jīng)系統(tǒng)病史 1否 2是_身高

2、_ cm 體重_kg 血壓_/_mmHg 心率_次/分食鹽攝入量_ g /天 體重指數(shù)_是否吸煙( ) 1否 2是 若吸煙，每天支數(shù)( ) 1偶爾吸 2 1-5支 3 6-10支 4 10支以上吸煙年限： 年 是否戒煙（ ） 1否 2是 戒煙年限： 年現(xiàn)在（曾經(jīng)）是否飲酒( )1否 2是 若飲酒，每天飲酒： 兩，飲酒： 年是否戒酒（ ）1否 2是 戒酒年限： 年是否經(jīng)常吃下列食物（ ） 1甜食 2咸食 3腌制食品 4烤制 5辣味 經(jīng)常所食油脂（ ） 1動(dòng)物油 2植物油 3兩者兼有 是否經(jīng)常吃下列食物（可多選）_ 1肉類(lèi) 2動(dòng)物內(nèi)臟 3豆制品 4魚(yú)類(lèi) 5蛋類(lèi) 6奶類(lèi) 7蔬菜 8水果 9其他是否有

3、血脂異常（ ）1否 2 是 是有血糖異常（ ）1否 2 是是否有心臟?。?）1否 2 是 是否有甲狀腺疾?。ǎ?否 2是家族是否有血壓異常（ ） 1否 2 是 高血壓 低血壓 病史、治療史、藥物過(guò)敏史頸椎病初次診斷時(shí)間： 年 月 日治療史： 其他 家族中有無(wú)頸椎病患者 有 無(wú)是否合并血壓變化血壓變化：（ ） 1高血壓 2低血壓 3無(wú)變化 未服用藥物情況下的血壓水平（單位mmHg）: / 你是否服藥：（） 1不服 2不規(guī)律服藥 3規(guī)律服藥 不服或不規(guī)律服藥原因（ ） 1經(jīng)濟(jì)原因 2忘記 3不良反應(yīng) 4服用不方便 5配藥不方便 6不需藥物治療 7不愿意服 8其他你每月用于服用藥物費(fèi)用 （單位 元）

4、 并發(fā)癥情況：腦血管疾?。?） 心臟疾?。?）腎臟疾病（ ） 血管疾?。?） 治療藥物： 一種藥物 二種藥物 二種以上藥物家族史： 有 無(wú) 藥物過(guò)敏史： 觀察醫(yī)師簽字： 日期： 年 月 日癥狀積分表根據(jù)癥狀無(wú)、輕、中和重，分別記入0、1、2和3分癥 狀積分無(wú)輕中重頸項(xiàng)部疼痛頸項(xiàng)部活動(dòng)受限肩部疼痛肢體麻木肢體疼痛頭痛頭暈、頭昏面部疼痛、麻木耳鳴、眩暈耳堵、聽(tīng)力下降視物模糊視力下降、視物旋轉(zhuǎn)咽部異物感心慌、心悸胸悶嘔吐腹脹、腹瀉情緒異常睡眠障礙記憶力減退認(rèn)知功能障礙觀察醫(yī)師簽字： 日期： 年 月 日簡(jiǎn)要病史、查體和診斷主訴：_病史摘要：_查體：_輔助檢查：X線(xiàn) MRI CT診斷：頸椎病 寰樞綜合征

5、 頸椎間盤(pán)突出癥 高血壓病觀察醫(yī)師簽字： 日期： 年 月 日一、影像學(xué)檢查 1. 頸椎X光 正位攝片： 側(cè)位攝片： 張口位攝片： 過(guò)伸位攝片： 過(guò)屈位攝片： 2. 頸椎MRI 3. 其他三維重建 CT 4.胸片 （心胸比）_（初步印象）：上段：寰枕： 1紊亂 2結(jié)構(gòu)異常 寰樞： 1紊亂 2結(jié)構(gòu)異常 中段： 1紊亂 2結(jié)構(gòu)異常 3生理弧度（反弓，過(guò)屈 ） 4增生下段： 1紊亂 2結(jié)構(gòu)異常 3生理弧度（反弓，過(guò)屈 ） 4增生是否存檔：二、心電圖檢查1.心率 ： 2.P間期： 3QRS間期： 4T間期： 5PR間期： 6.QTc間期： 7.P軸： 8.QRS軸： 9.T軸：結(jié)論：是否存檔：是 否三、實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)： 2.尿常規(guī)： 3.大生化： 4.免疫檢查： 其他是否存檔：是 否四、專(zhuān)項(xiàng)檢查（典型病例檢測(cè)）1.兒茶酚胺（腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺）： 2.乙酰膽堿： 3.血管緊張素 4.血管加壓素： 5.甲狀腺激素T3、T4、TSH： 6.腫瘤壞死因子： 7.白細(xì)胞介素-6： 8.丙二醛 9.超氧化物歧化酶： 是否存檔：是 否五、功能檢查（