腹腔鏡手術基礎

1、山 東 省 千 佛 山 醫(yī) 院第1頁張國翔張國翔山東省千佛山醫(yī)院山東省千佛山醫(yī)院腹腹 腔腔 鏡鏡 手手 術術 基基 礎礎 基礎知識與基本技能基礎知識與基本技能山 東 省 千 佛 山 醫(yī) 院第2頁 20 20 世紀世紀50 50 年代年代, , 德國德國Semm Semm 博士等率先將腹腔鏡博士等率先將腹腔鏡技術引入婦科手術領域技術引入婦科手術領域, , 經過近經過近60 60 年來數代婦產年來數代婦產科醫(yī)生的努力科醫(yī)生的努力, , 無論腹腔鏡無論腹腔鏡設備設備方面還是手術方面還是手術技術技術方面方面, , 婦科腹腔鏡都得到了長足的發(fā)展和提高婦科腹腔鏡都得到了長足的發(fā)展和提高。目目前已成為前已成

2、為診治婦科疾病診治婦科疾病中一項不可缺少的中一項不可缺少的常規(guī)手術常規(guī)手術，而且仍在不斷發(fā)展中。而且仍在不斷發(fā)展中。山 東 省 千 佛 山 醫(yī) 院第3頁l腹腔鏡手術腹腔鏡手術的的基本流程基本流程l腹腔鏡手術腹腔鏡手術器械的器械的工作工作原理、應用原理、應用l腹腔鏡操作技術基礎腹腔鏡操作技術基礎l對于初學者預防并發(fā)癥的發(fā)生尤其重要對于初學者預防并發(fā)癥的發(fā)生尤其重要山 東 省 千 佛 山 醫(yī) 院第4頁病人體位病人體位 -目的是良好地暴露手術野，使之方便于手術目的是良好地暴露手術野，使之方便于手術者操作；也要考慮到病人的舒適者操作；也要考慮到病人的舒適。 l平臥位-頭低臀高位 腸管上移，增加盆腔手術

3、空間l膀胱截石位 舉宮，腹腔鏡手術者的又一只手l根據術中需求選擇合適的體位 穿刺腹腔時-平臥位，清理腹腔積血時-頭高臀低35度山 東 省 千 佛 山 醫(yī) 院第5頁病人體位病人體位膀胱截石位膀胱截石位山 東 省 千 佛 山 醫(yī) 院第6頁手術人員的配合手術人員的配合l手術者、麻醉師、護理團隊的密切協(xié)作，才能高質量的完成手術。l麻醉麻醉：全麻、腰硬聯(lián)合山 東 省 千 佛 山 醫(yī) 院第7頁手術人員的配合手術人員的配合l術者、助手（一助）l扶鏡（二助）-攝影師l舉宮（三助）山 東 省 千 佛 山 醫(yī) 院第8頁腹腔鏡的器械設備腹腔鏡的器械設備 腹腔鏡手術對器械設備的要求比開腹手術高。良好的腹腔鏡手術對器械

4、設備的要求比開腹手術高。良好的設備狀況對保證復雜手術的完成起了至關重要的作用。設備狀況對保證復雜手術的完成起了至關重要的作用。 攝像系統(tǒng)攝像系統(tǒng)氣腹系統(tǒng)氣腹系統(tǒng)操作系統(tǒng)操作系統(tǒng)：大多數手術用：大多數手術用2 23 3把鉗子、把鉗子、1 1把沖洗吸引把沖洗吸引管、管、1 1把雙極電凝鉗和剪刀即可完成手術把雙極電凝鉗和剪刀即可完成手術 。好的手術器械可事半功倍好的手術器械可事半功倍山 東 省 千 佛 山 醫(yī) 院第9頁腹腔鏡腹腔鏡（鏡頭）：鏡頭）：3030、0 0，相當于，相當于醫(yī)生的醫(yī)生的眼睛眼睛，觀察腹腔和盆腔，是最重要觀察腹腔和盆腔，是最重要的一件器械，工的一件器械，工作狀態(tài)必須保持良好。作狀

5、態(tài)必須保持良好。攝像設備攝像設備 ：攝像頭、數據線；光：攝像頭、數據線；光源、光纜源、光纜監(jiān)視器監(jiān)視器：圖像大小如同攝像，近焦大，圖像大小如同攝像，近焦大，遠焦小遠焦小，無固定倍數。無固定倍數。腹腔鏡的器械設備腹腔鏡的器械設備 -攝像系統(tǒng)攝像系統(tǒng)攝像光源山 東 省 千 佛 山 醫(yī) 院第10頁veress氣腹針氣腹針氣腹機氣腹機穿刺套管：穿刺套管：Trocar Trocar 腹腔鏡的器械設備腹腔鏡的器械設備 氣腹系統(tǒng)氣腹系統(tǒng)山 東 省 千 佛 山 醫(yī) 院第11頁人工氣腹人工氣腹- veress氣腹針氣腹針 穿刺時，前有阻力，針芯回縮，尖頭，不通氣進入腹腔，無阻力，針芯彈出，鈍頭，通氣針尖針管彈簧

6、開關山 東 省 千 佛 山 醫(yī) 院第12頁人工氣腹人工氣腹l第一穿刺口：臍孔（上緣、下緣、正中）做一1cm的切口山 東 省 千 佛 山 醫(yī) 院第13頁人工氣腹人工氣腹-氣腹針穿刺氣腹針穿刺l垂直進入，初學者朝向臍下l落空感：筋膜和腹膜l聽聲音：啪嗒，彈簧鳴響l前行澀滯：貼近腹膜或有粘連l穿透腹膜，只能再進23mm 初判初判進入腹腔 -感覺感覺注意：注意：氣針穿刺時將氣針的閥門打開，這樣空氣可進入腹氣針穿刺時將氣針的閥門打開，這樣空氣可進入腹腔，腹腔內容物即可從氣腔，腹腔內容物即可從氣腹腹針頂端滑開。針頂端滑開。 山 東 省 千 佛 山 醫(yī) 院第14頁人工氣腹人工氣腹-氣腹針穿刺氣腹針穿刺再判再

7、判進入腹腔 -試驗試驗l懸滴試驗懸滴試驗 腹腔內為負壓，水滴被腹腔內為負壓，水滴被吸入吸入腹腔腹腔l抽吸試驗抽吸試驗 正常情況下，應無任何液體穿出。如穿出尿液正常情況下，應無任何液體穿出。如穿出尿液 或腸液，要考慮膀胱或腸或腸液，要考慮膀胱或腸管管損傷，如穿出血液，損傷，如穿出血液，可為腹腔內游離血或是血管損傷。可為腹腔內游離血或是血管損傷。 l充氣試驗充氣試驗 讀取腹腔內壓，正常情況下腹腔內壓力開始小讀取腹腔內壓，正常情況下腹腔內壓力開始小于于1mmHg ，并緩慢增高，若開始即超過，并緩慢增高，若開始即超過9或或10mmHg，則不在腹腔或，則不在腹腔或有問題有問題山 東 省 千 佛 山 醫(yī)

8、院第15頁 懸懸 滴滴 試試 驗驗山 東 省 千 佛 山 醫(yī) 院第16頁 充充 氣氣 試試 驗驗山 東 省 千 佛 山 醫(yī) 院第17頁人工氣腹人工氣腹-氣腹機氣腹機壓力：壓力：通常腹腔內壓應設定在通常腹腔內壓應設定在121216mmHg16mmHg。流速：流速：當應用吸引器時（吸煙霧或吸液體），氣體入不敷出，當應用吸引器時（吸煙霧或吸液體），氣體入不敷出，則增大流速。則增大流速。加熱加熱：較好的是帶有加溫裝置的較好的是帶有加溫裝置的加溫加溫氣腹機，采用了光電加氣腹機，采用了光電加溫裝置在溫裝置在COCO2 2進入患者腹腔前即時加溫到進入患者腹腔前即時加溫到3737，有利于維持患者，有利于維持患

9、者體溫，體溫，減少內鏡表面起霧減少內鏡表面起霧。 讀數：讀數：最初腹內壓不應超過最初腹內壓不應超過9 9或或10mmHg10mmHg，應由，應由0 0依次升高，否依次升高，否則說明氣腹針放置不當。則說明氣腹針放置不當。術中術中氣腹狀態(tài)（低于設置壓力，漏氣腹狀態(tài)（低于設置壓力，漏氣）。氣）。山 東 省 千 佛 山 醫(yī) 院第18頁山 東 省 千 佛 山 醫(yī) 院第19頁人工氣腹人工氣腹-氣腹機氣腹機山 東 省 千 佛 山 醫(yī) 院第20頁特殊情況下氣腹針的穿刺方法特殊情況下氣腹針的穿刺方法l過度肥胖者過度肥胖者：沒有落空感腹壁厚，難以提起，腹膜松弛，腹腔空間小。進入腹腔后充氣，可稍增加氣腹壓力。穿刺失

10、敗，可直接套管針（trocar）穿刺研究表明：造成腸管損傷的發(fā)生率與氣腹形成后再行套管針穿刺者相同山 東 省 千 佛 山 醫(yī) 院第21頁l過度消瘦者過度消瘦者數據顯示：消瘦患者氣腹針與Trocar穿刺有較高的并發(fā)癥發(fā)生，往往是非常嚴重的并發(fā)癥（大血管損傷）只做一個表淺的切口（皮下組織很薄），若切口太深會損傷內臟或出現漏氣。穿刺方向：與垂直軸呈45度如果刺入腹腔時非常容易，不要再向內推入過深。注氣前行抽吸試驗。山 東 省 千 佛 山 醫(yī) 院第22頁l既往有腹部手術史、妊娠期間、巨大盆腔腫瘤既往有腹部手術史、妊娠期間、巨大盆腔腫瘤穿刺不能過深穿刺不能過深開放切口置入腹腔鏡開放切口置入腹腔鏡上移穿刺

11、點上移穿刺點直接套管針直接套管針TrocarTrocar穿刺穿刺山 東 省 千 佛 山 醫(yī) 院第23頁穿刺套管（穿刺套管（Trocar Trocar ）：）：由由套管鞘套管鞘和和套管針套管針組成組成規(guī)格：規(guī)格：5mm5mm、10mm10mm、15mm15mm、20mm20mm；金屬套管，一次性套管金屬套管，一次性套管腹腔鏡的器械設備腹腔鏡的器械設備套管穿刺器套管穿刺器山 東 省 千 佛 山 醫(yī) 院第24頁l在腹腔鏡的各種并發(fā)癥統(tǒng)計中, 有 40%-50%的并發(fā)癥是在置入第一個套管時產生的, 因此如何能有效而安全地放入第一個導管或套管,對復雜的腹腔鏡手術而言, 不但是首先要解決的問題,而且也是手

12、術成功與否的關鍵。放置首枚穿刺套管放置首枚穿刺套管山 東 省 千 佛 山 醫(yī) 院第25頁放置首枚穿刺套管放置首枚穿刺套管l巾鉗夾牢，垂直腹壁，初學者向前45度l旋轉前行，切忌暴力，禁忌失控l落空感后，45度前推1cml置入腹腔鏡，確信進入腹腔后再接上CO2導管持續(xù)充氣l平臥位山 東 省 千 佛 山 醫(yī) 院第26頁置入工作套管置入工作套管l規(guī)格：5mm、10mm、15mm、20mm。l穿刺孔的選擇：兩個附屬穿刺套管兩個附屬穿刺套管(5mm)(5mm)應放置在腹直肌外應放置在腹直肌外緣恥骨聯(lián)合上緣恥骨聯(lián)合上4 45cm5cm水平處，髂嵴水平下水平處，髂嵴水平下3 34cm4cm，深部腹壁下血，深部

13、腹壁下血管側方管側方2 23cm3cm?？扇齻€或四個。可三個或四個。l透光試驗透光試驗：避開腹壁下動、靜脈避開腹壁下動、靜脈l直視直視：這些穿刺套管應在：這些穿刺套管應在直視直視下插入以減少腹內臟器、子宮和血下插入以減少腹內臟器、子宮和血管損傷。管損傷。山 東 省 千 佛 山 醫(yī) 院第27頁置入工作套管置入工作套管 透光試驗 - 上，躲開腹壁皮下血管山 東 省 千 佛 山 醫(yī) 院第28頁置入工作套管置入工作套管 透光試驗 - 上，躲開腹壁皮下血管山 東 省 千 佛 山 醫(yī) 院第29頁置入工作套管置入工作套管 直 視 - 上，躲開血管 - 下，避開腸管和髂血管山 東 省 千 佛 山 醫(yī) 院第30

14、頁下腹部的血管有兩條：下腹部的血管有兩條： 深部腹壁下血管（深部腹壁下血管（腹壁下動腹壁下動靜脈靜脈）：）：從髂外動脈發(fā)出，腹壁下血從髂外動脈發(fā)出，腹壁下血管深支走行于臍韌帶側方，在腹腔內很管深支走行于臍韌帶側方，在腹腔內很容易識別，這些血管經過圓韌帶到達前容易識別，這些血管經過圓韌帶到達前腹壁，在腹膜上可以看到。腹壁，在腹膜上可以看到。 腹壁下血管淺支：腹壁下血管淺支：從股動脈從股動脈分出的。透照實驗有助于辨認腹壁下血分出的。透照實驗有助于辨認腹壁下血管淺支管淺支山 東 省 千 佛 山 醫(yī) 院第31頁腹壁下動脈腹壁下動脈 直 視 - 上，躲開腹壁下動脈 - 下，避開腸管和髂血管山 東 省 千

15、 佛 山 醫(yī) 院第32頁工作套管工作套管 四Trocar山 東 省 千 佛 山 醫(yī) 院第33頁工作套管工作套管 四Trocar-肌瘤山 東 省 千 佛 山 醫(yī) 院第34頁穿刺口處理穿刺口處理10mm10mm及以上穿刺口：及以上穿刺口：縫合兩層（縫合兩層（腹膜筋膜腹膜筋膜、皮下），臍部穿刺口注意、皮下），臍部穿刺口注意塑塑型使其型使其平整、美觀。平整、美觀。5mm穿刺口穿刺口：貼合貼合山 東 省 千 佛 山 醫(yī) 院第35頁肌瘤肌瘤1 15-205-20mmmm穿刺口：穿刺口：縫合縫合三三層層，腹膜、筋膜，腹膜、筋膜、皮下、皮下（皮膚）皮膚）山 東 省 千 佛 山 醫(yī) 院第36頁沖洗管和水分離泵：

16、沖洗管和水分離泵：沖洗管是件通用器械，控制好吸引沖洗管是件通用器械，控制好吸引和沖洗有助于觀察手術野。沖洗泵能提供各種精確的沖和沖洗有助于觀察手術野。沖洗泵能提供各種精確的沖洗壓力。洗壓力。 腹腔鏡的器械設備腹腔鏡的器械設備 -操作系統(tǒng)操作系統(tǒng)山 東 省 千 佛 山 醫(yī) 院第37頁 沖洗清理 - 躲躲，躲開輸卵管、大網膜、腸管 - 漂漂，在水面上漂著吸引山 東 省 千 佛 山 醫(yī) 院第38頁抓鉗和分離鉗抓鉗和分離鉗 ：用于手術中抓持和分離組織，同時還具有單極用于手術中抓持和分離組織，同時還具有單極電凝的作用。電凝的作用。探查鉗：鈍頭，探查盆腹腔，不易損傷腸管探查鉗：鈍頭，探查盆腹腔，不易損傷腸

17、管剪刀剪刀腹腔鏡的器械設備腹腔鏡的器械設備 -操作系統(tǒng)操作系統(tǒng)山 東 省 千 佛 山 醫(yī) 院第39頁能源系統(tǒng)能源系統(tǒng)： 高頻電能源系統(tǒng)（單極電刀、雙極電凝、等離子電高頻電能源系統(tǒng)（單極電刀、雙極電凝、等離子電刀（刀（PKPK刀）、氬氣刀、刀）、氬氣刀、LigarsureLigarsure、VIOVIO電外科工作站電外科工作站（百科鉗）；（百科鉗）； 超聲能源系統(tǒng)（超聲刀）。超聲能源系統(tǒng)（超聲刀）。超聲刀、等離子電刀等超聲刀、等離子電刀等先進的能源設備的使用能在很大程度上避免電熱損傷、先進的能源設備的使用能在很大程度上避免電熱損傷、有效的組織切割和分離，從而縮短手術時間，有效的組織切割和分離，從

18、而縮短手術時間，提高手提高手術的安全性。術的安全性。 山 東 省 千 佛 山 醫(yī) 院第40頁特殊器械特殊器械子宮、肌瘤切除器子宮、肌瘤切除器械械 ：抓鉗、肌瘤鉆、：抓鉗、肌瘤鉆、旋切器、旋切器、TrocarTrocar擴張器（轉換套擴張器（轉換套管）管） 、抽吸注射器、抽吸注射器 山 東 省 千 佛 山 醫(yī) 院第41頁特殊器械特殊器械舉宮器舉宮器 醫(yī)生的又一醫(yī)生的又一只手，協(xié)助只手，協(xié)助處理子宮后處理子宮后壁肌瘤、粘壁肌瘤、粘連（巧囊）、連（巧囊）、子宮切除子宮切除山 東 省 千 佛 山 醫(yī) 院第42頁腹腔鏡下操作技術腹腔鏡下操作技術l基本技術： 鉗夾，電切，電凝，分離，剝除 穿刺，沖洗穿刺，沖洗 縫合，結扎 標本取出l特殊技術 子宮肌瘤旋切 宮外孕包塊擠出 卵巢囊腫取出山 東 省 千 佛 山 醫(yī) 院第43頁 標本裝袋 - 手套手套結扎成袋結扎成袋 - 洗去表面滑石粉山 東 省 千 佛 山 醫(yī) 院第44頁 卵巢