腹部損傷的診斷與治療副本

1、腹腹 部部 損損 傷傷 的的 診診 治治Abdominal TraumaAbdominal Trauma第一節(jié)第一節(jié) 概述概述范疇范疇: :腹部創(chuàng)傷是指因各種致傷因素作用于腹部，腹部創(chuàng)傷是指因各種致傷因素作用于腹部，導(dǎo)致腹壁，腹腔內(nèi)臟器和組織的損傷導(dǎo)致腹壁，腹腔內(nèi)臟器和組織的損傷特點(diǎn)特點(diǎn): :發(fā)生率高；發(fā)生率高；涉及面廣；涉及面廣；傷情復(fù)雜；傷情復(fù)雜；危險(xiǎn)性大；危險(xiǎn)性大；分類分類 閉合傷閉合傷: :l有撞擊、打擊、墜落、擠壓、沖擊傷等。有撞擊、打擊、墜落、擠壓、沖擊傷等。l有更重要的臨床意義。有更重要的臨床意義。 開放傷開放傷: :l腹膜是否破損？腹膜是否破損？l分穿透?jìng)头谴┩競(jìng)?。分穿透?jìng)?/p>

2、非穿透?jìng)?。l有刀刺傷、槍彈傷、彈片傷等。有刀刺傷、槍彈傷、彈片傷等。醫(yī)源性損傷醫(yī)源性損傷: :l如內(nèi)窺鏡檢查。如內(nèi)窺鏡檢查。 病因病因交通事故、工傷意外、打架斗毆交通事故、工傷意外、打架斗毆臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 空腔臟器破裂，主要表現(xiàn)為彌漫性腹膜炎?？涨慌K器破裂，主要表現(xiàn)為彌漫性腹膜炎。實(shí)質(zhì)臟器或大血管損傷，主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)臟器或大血管損傷，主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)( (或腹膜后或腹膜后) )出血，即失血性休克。出血，即失血性休克。v兩類臟器同時(shí)破裂。多發(fā)性損傷更為復(fù)雜。兩類臟器同時(shí)破裂。多發(fā)性損傷更為復(fù)雜。 v腹部以外的嚴(yán)重?fù)p傷常比腹部傷更明顯，易腹部以外的嚴(yán)重?fù)p傷常比腹部傷更明顯，易掩蓋腹部傷，延

3、誤診斷。掩蓋腹部傷，延誤診斷。診斷診斷 診斷步驟診斷步驟: :l有無(wú)內(nèi)臟損傷有無(wú)內(nèi)臟損傷哪類臟器損傷哪類臟器損傷有無(wú)復(fù)合傷有無(wú)復(fù)合傷l診斷困難可腹穿，灌洗，影像，密觀，剖腹探查。診斷困難可腹穿，灌洗，影像，密觀，剖腹探查。有無(wú)內(nèi)臟損傷有無(wú)內(nèi)臟損傷早期失血性休克；早期失血性休克；持續(xù)腹痛伴惡心、嘔吐；持續(xù)腹痛伴惡心、嘔吐；有明顯的腹膜刺激征；有明顯的腹膜刺激征；氣腹或有移動(dòng)性濁音；氣腹或有移動(dòng)性濁音；便血、嘔血或尿血；便血、嘔血或尿血；直腸指檢有波動(dòng)感或指套血染直腸指檢有波動(dòng)感或指套血染。哪類臟器損傷哪類臟器損傷惡心、嘔吐、便血、氣腹者多為胃腸道損惡心、嘔吐、便血、氣腹者多為胃腸道損傷，結(jié)合暴力

4、打擊部位、腹膜刺激征最明傷，結(jié)合暴力打擊部位、腹膜刺激征最明顯的部位和程度確定損傷臟器顯的部位和程度確定損傷臟器有排尿困難、血尿、外陰或會(huì)陰部牽涉痛有排尿困難、血尿、外陰或會(huì)陰部牽涉痛者，提示系泌尿系統(tǒng)臟器損傷者，提示系泌尿系統(tǒng)臟器損傷有膈面腹膜刺激表現(xiàn)有膈面腹膜刺激表現(xiàn)( (同側(cè)肩部牽涉痛同側(cè)肩部牽涉痛) )者，者，提示上腹臟器提示上腹臟器( (肝或脾肝或脾) )損傷損傷有下位肋骨骨折者，提示肝或脾破裂可能有下位肋骨骨折者，提示肝或脾破裂可能 有無(wú)多發(fā)傷有無(wú)多發(fā)傷多發(fā)傷是指在同一傷因的打擊下，人體多發(fā)傷是指在同一傷因的打擊下，人體同時(shí)或相繼有同時(shí)或相繼有兩個(gè)或兩個(gè)以上兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位解

5、剖部位的組織或器官受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，其中之一的組織或器官受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，其中之一即使單獨(dú)存在創(chuàng)傷也可能危及生命。受即使單獨(dú)存在創(chuàng)傷也可能危及生命。受傷部位可以是身體的任何器官。傷部位可以是身體的任何器官。輔助檢查輔助檢查 三大常規(guī)；血、尿淀粉酶；三大常規(guī)；血、尿淀粉酶；X X線檢查線檢查: :胸腹平片胸腹平片:50ml:50ml氣體可顯現(xiàn)，腹氣體可顯現(xiàn)，腹膜后積氣等；膜后積氣等；彩超彩超: :實(shí)質(zhì)臟器準(zhǔn)確率在實(shí)質(zhì)臟器準(zhǔn)確率在90%90%以上。以上。CT:CT:實(shí)質(zhì)性臟器、胰腺和腹膜后間隙優(yōu)于實(shí)質(zhì)性臟器、胰腺和腹膜后間隙優(yōu)于B B超超1cm=500ml 1cm=500ml 診斷性腹腔穿刺診斷性腹腔穿刺

6、 診斷準(zhǔn)確率較高，診斷準(zhǔn)確率較高，90%90%以上以上穿刺液性質(zhì)判斷哪類臟器損傷穿刺液性質(zhì)判斷哪類臟器損傷腹腔穿刺腹腔穿刺剖腹探查術(shù)指征剖腹探查術(shù)指征腹痛和腹膜刺激征有明顯加重或范圍擴(kuò)腹痛和腹膜刺激征有明顯加重或范圍擴(kuò)大大 腸蠕動(dòng)逐漸減少、消失或出現(xiàn)腹脹腸蠕動(dòng)逐漸減少、消失或出現(xiàn)腹脹 膈下游離氣體膈下游離氣體 胃腸出血胃腸出血RBCRBC進(jìn)行性下降進(jìn)行性下降血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降腹穿有氣體、不凝血、膽汁或胃內(nèi)容物腹穿有氣體、不凝血、膽汁或胃內(nèi)容物全身情況有惡化趨勢(shì)全身情況有惡化趨勢(shì)積極抗休克而情況不見(jiàn)好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化積極抗休克而情況不見(jiàn)好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化 脾破裂脾破

7、裂 腹部?jī)?nèi)臟中最容易受損傷的器官。腹部?jī)?nèi)臟中最容易受損傷的器官。主要危險(xiǎn)大出血，單純傷主要危險(xiǎn)大出血，單純傷1010死亡率。死亡率。包膜下破裂包膜下破裂( (被膜完整、實(shí)質(zhì)撕裂被膜完整、實(shí)質(zhì)撕裂) )、中央破、中央破裂裂( (實(shí)質(zhì)內(nèi)破裂實(shí)質(zhì)內(nèi)破裂) )和真性破裂和真性破裂( (實(shí)質(zhì)實(shí)質(zhì)+ +被膜被膜) )，后者最為常見(jiàn)。后者最為常見(jiàn)。損傷特點(diǎn)損傷特點(diǎn): :閉合傷中發(fā)生率高。閉合傷中發(fā)生率高。治療原則治療原則: :保命第一，保脾第二。保命第一，保脾第二。脾臟損傷脾臟損傷:保守治療保守治療適應(yīng)證適應(yīng)證: :l血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；l腹膜刺激征不明顯；腹膜刺激征不明顯；l影象學(xué)提示血腫包裹

8、在脾內(nèi)；影象學(xué)提示血腫包裹在脾內(nèi)；l無(wú)活動(dòng)性出血現(xiàn)象；無(wú)活動(dòng)性出血現(xiàn)象；l具有隨時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)條件；具有隨時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)條件；l能排除腹內(nèi)其它臟器傷可能。能排除腹內(nèi)其它臟器傷可能。脾臟損傷脾臟損傷: :分級(jí)分級(jí)級(jí)級(jí):包膜撕裂包膜撕裂級(jí)級(jí):脾實(shí)質(zhì)破裂較淺未及脾門脾實(shí)質(zhì)破裂較淺未及脾門級(jí)級(jí):脾實(shí)質(zhì)破裂延及脾門或脾部分脾實(shí)質(zhì)破裂延及脾門或脾部分?jǐn)嗔褦嗔鸭?jí)級(jí):脾血管主干離斷或粉碎性破裂脾血管主干離斷或粉碎性破裂脾臟損傷脾臟損傷:手術(shù)方法手術(shù)方法脾切除術(shù)脾切除術(shù): :l脾破裂脾破裂級(jí)；病理性脾臟破裂級(jí)；病理性脾臟破裂l多發(fā)傷或腹內(nèi)其它臟器傷。多發(fā)傷或腹內(nèi)其它臟器傷。脾臟部分切除術(shù)脾臟部分切除術(shù): :脾破裂脾破裂

9、級(jí)級(jí)脾修補(bǔ)術(shù)脾修補(bǔ)術(shù): :脾破裂脾破裂I I、II II級(jí)級(jí)脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù) 纖維蛋白粘合劑纖維蛋白粘合劑自體脾移植術(shù)自體脾移植術(shù): :l全脾切除后全脾切除后l2320.30.4cm脾組織片，移植量為脾組織片，移植量為1/3脾臟脾臟保脾原則保脾原則: :先保命后保脾是基本原則。先保命后保脾是基本原則。年齡越小越優(yōu)先選擇脾保留性手術(shù)。年齡越小越優(yōu)先選擇脾保留性手術(shù)。根據(jù)脾臟損傷程度、類型選擇最佳術(shù)式。根據(jù)脾臟損傷程度、類型選擇最佳術(shù)式。聯(lián)合應(yīng)用幾種術(shù)式更為安全實(shí)際。聯(lián)合應(yīng)用幾種術(shù)式更為安全實(shí)際。脾臟損傷脾臟損傷:延遲性脾破裂延遲性脾破裂外傷后發(fā)生脾包膜下血腫或由于周外傷后發(fā)生脾包膜下血腫

10、或由于周圍組織包繞而形成局限性血腫，圍組織包繞而形成局限性血腫，36-36-4848小時(shí)后血腫沖破包膜才表現(xiàn)出典小時(shí)后血腫沖破包膜才表現(xiàn)出典型的癥狀。型的癥狀。特點(diǎn)特點(diǎn): :l傷后有間歇期，癥狀大部分緩解；傷后有間歇期，癥狀大部分緩解；l再次破裂一般發(fā)生在兩周以內(nèi)。再次破裂一般發(fā)生在兩周以內(nèi)。表現(xiàn)表現(xiàn): :失血性休克和腹膜炎失血性休克和腹膜炎治療治療: :脾臟切除脾臟切除肝破裂肝破裂 體積大，重量大，質(zhì)地脆，易受傷體積大，重量大，質(zhì)地脆，易受傷血運(yùn)豐富結(jié)構(gòu)功能復(fù)雜，死亡率和并發(fā)癥率高血運(yùn)豐富結(jié)構(gòu)功能復(fù)雜，死亡率和并發(fā)癥率高診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn): :受傷部位，休克表現(xiàn)，腹部體征，受傷部位，休克表現(xiàn)，

11、腹部體征，輔檢。輔檢。處理原則處理原則: :早期手術(shù)。有效止血，徹底清創(chuàng)，早期手術(shù)。有效止血，徹底清創(chuàng)，防止膽瘺，充分引流。防止膽瘺，充分引流。手術(shù)方法手術(shù)方法: :l縫合、填塞縫合、填塞l肝動(dòng)脈結(jié)扎肝動(dòng)脈結(jié)扎 l切除、補(bǔ)片修補(bǔ)切除、補(bǔ)片修補(bǔ)l肝門阻斷肝門阻斷(inflow occlusion)(inflow occlusion)肝損傷分級(jí)肝損傷分級(jí)美國(guó)創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)美國(guó)創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)(AAST)1994(AAST)1994年分為年分為-級(jí)。級(jí)。級(jí)級(jí): :深度深度1cm1cm的淺表裂傷或的淺表裂傷或10%10%肝表面積的包膜肝表面積的包膜下小血腫；下小血腫；級(jí)級(jí): :占肝表面占肝表面10%10%5

12、0%50%的包膜下血腫或的包膜下血腫或2 cm2 cm的肝實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫，或伴活動(dòng)性出血的深的肝實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫，或伴活動(dòng)性出血的深1-3cm1-3cm，而而10 cm10 cm的裂傷；的裂傷；級(jí)級(jí): :是包膜下大血腫是包膜下大血腫( (50%)50%)或肝包膜下血腫破裂或肝包膜下血腫破裂伴活動(dòng)性出血，或肝實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫伴活動(dòng)性出血，或肝實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫2cm2cm或擴(kuò)展，或肝或擴(kuò)展，或肝裂傷深度裂傷深度3cm3cm；級(jí)級(jí): :肝實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫破裂伴活動(dòng)性出血，肝實(shí)質(zhì)破裂肝實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫破裂伴活動(dòng)性出血，肝實(shí)質(zhì)破裂達(dá)達(dá)25%25%50%50%的肝葉；的肝葉；級(jí)級(jí): :肝實(shí)質(zhì)破裂肝實(shí)質(zhì)破裂50%50%的肝葉，近肝靜脈損傷的

13、肝葉，近肝靜脈損傷( (即肝即肝后腔靜脈或主肝靜脈損傷后腔靜脈或主肝靜脈損傷) )；級(jí)是肝撕脫傷。級(jí)是肝撕脫傷。 肝損傷修補(bǔ)術(shù)肝損傷修補(bǔ)術(shù)1 1剪去創(chuàng)緣碎片剪去創(chuàng)緣碎片22間斷褥式縫合間斷褥式縫合3 3大網(wǎng)膜覆蓋止血大網(wǎng)膜覆蓋止血肝外膽道損傷肝外膽道損傷 損傷特點(diǎn)損傷特點(diǎn): :多伴合并傷，膽汁污染多伴合并傷，膽汁污染重。重。診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn): :探查時(shí)肝下積有膽汁。探查時(shí)肝下積有膽汁。手術(shù)方法手術(shù)方法: :l膽囊損傷膽囊損傷: :切除膽囊；切除膽囊；l膽道損傷膽道損傷: :修補(bǔ)修補(bǔ)+ +管引流管引流, ,或膽腸吻或膽腸吻合術(shù)合術(shù)。 胰腺損傷胰腺損傷 受傷機(jī)會(huì)少。死亡率取決于合并傷多少和程度受傷

14、機(jī)會(huì)少。死亡率取決于合并傷多少和程度損傷特點(diǎn)損傷特點(diǎn): :位置隱蔽，合并傷多，死亡率高。位置隱蔽，合并傷多，死亡率高。診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn): :上腹部受傷史，腹膜刺激征，休克，上腹部受傷史，腹膜刺激征，休克，血、尿、腹液淀粉酶高，超和提示血、尿、腹液淀粉酶高，超和提示治療原則治療原則: :全面探查，徹底清創(chuàng)、止血、引流、全面探查，徹底清創(chuàng)、止血、引流、保留胰腺功能、制止胰瘺、處理合并傷。保留胰腺功能、制止胰瘺、處理合并傷。 手術(shù)方法手術(shù)方法: :l胰腺挫裂傷胰腺挫裂傷: :縫扎止血縫扎止血+ +引流術(shù)；引流術(shù)；l胰腺體尾斷裂傷胰腺體尾斷裂傷: :近斷端縫合近斷端縫合+ +遠(yuǎn)斷端胰腺、脾切除遠(yuǎn)斷端胰

15、腺、脾切除術(shù)；近斷端胰腺空腸吻合術(shù)；近斷端胰腺空腸吻合+ +胰尾、脾切除術(shù)；近胰尾、脾切除術(shù)；近斷端縫合斷端縫合+ +遠(yuǎn)斷端胰腺空腸吻合；遠(yuǎn)斷端胰腺空腸吻合；l胰頭嚴(yán)重挫裂、斷裂或胰十二指腸損傷胰頭嚴(yán)重挫裂、斷裂或胰十二指腸損傷: :十二指腸十二指腸憩室化術(shù)；胰十二指腸切除術(shù)憩室化術(shù)；胰十二指腸切除術(shù)(Whipple(Whipple手術(shù)手術(shù)) )。手術(shù)的目的是曠置十二指腸，手術(shù)的目的是曠置十二指腸，減少胰腺分泌。胰十二指腸減少胰腺分泌。胰十二指腸修補(bǔ)后，十二指腸內(nèi)置乳膠修補(bǔ)后，十二指腸內(nèi)置乳膠管減壓至體外，胃竇部切除管減壓至體外，胃竇部切除B-式胃空腸吻合術(shù)，迷走式胃空腸吻合術(shù)，迷走神經(jīng)干切斷術(shù)，膽總管或膽神經(jīng)干切斷術(shù)，膽總管或膽囊切開減壓。囊切開減壓。胃大部切除，胰大胃大部切除，胰大部及十二指腸切除，部及十二指腸切除，胰管空腸吻合，膽胰管空腸吻合，膽管空腸吻合，胃空管空腸吻合，胃空腸吻合。腸吻合。腹膜后血腫腹膜后血腫 原因原因: :l骨盆骨折；腹膜后臟器傷；大血管傷。骨盆骨折；腹膜后臟器傷；大血