[精品]長管骨骨折內(nèi)固定取出術后再骨折的治療及分析

1、長管骨骨折內(nèi)固定取出術后再骨折的治療及分析長管骨骨折內(nèi)固定取出術后再骨折的治療及分析【摘要】目的分析四肢長管骨骨折內(nèi)固定取出術后再骨折的 原因，探討預防再骨折發(fā)生的防治措施。方法回顧分析自2006年 5月至2009年10月我科收治的12例四肢長管骨骨折內(nèi)固定取出術 后再發(fā)骨折患者的治療效果。結果術后病例均獲隨訪，隨訪時間 1832月，平均26月。12例患者術后切口均一期愈合，骨折順利愈 合，愈合時間415月，平均12.8月。無再次骨折發(fā)生，關節(jié)功能 改善。結論初次手術的堅強內(nèi)固定，把握準確的內(nèi)固定取出時機, 適當?shù)年P節(jié)功能康復鍛煉，加強保護性意識是防止再骨折的關鍵。【關鍵詞】長管骨骨折；內(nèi)固定

2、取出術后；再骨折 四肢長管骨 骨折是臨床上最為常見的骨折，多為外傷所引起，隨著a0技術理念 的深入，切開復位內(nèi)固定術已成為治療長管骨骨折的主耍方式，在骨 折愈合內(nèi)固定取出后發(fā)生再骨折的情況也不在少數(shù) ^l-4o我院自2006年5月至2009年10月收治12例四 肢長管骨內(nèi)固定術內(nèi)置物取出后發(fā)生再骨折病例，現(xiàn)分析如下。1資料與方法 11 一般資料本組12例，男8例，女4例，年齡1135歲，平均年齡27歲，骨折部位及首次內(nèi)固定方式：股骨 干骨折4例，其中加壓鋼板3例，帶鎖髓內(nèi)釘1例，肱骨干骨折2例 采用普通鋼板，脛骨干骨折3例，其中加壓鋼板2例，帶鎖髓內(nèi)

3、釘1 例；尺骨骨折2例為重建鋼板，尺橈骨雙骨折1例為普通鋼板。發(fā)生 于原骨折處6例，螺絲釘孔處3例，鋼板邊緣3例。內(nèi)置物取出術前 經(jīng)x線檢查提示骨折均為一期愈合，經(jīng)原手術切口取出內(nèi)固定，取內(nèi) 固定時間為術后1250個月，平均16.5個月。再骨折發(fā)生時間為內(nèi) 固定取出術后12 d6月，平均3月。 1.2再骨折發(fā)生原因 本組患者均為外力誘因導致再骨折。其中行功能鍛煉時發(fā)生3例，輕 微碰撞4例，摔傷3例，提拿重物2例。 1. 3治療方案本組12例中，移位不明顯的1例尺骨骨折采用石膏夾板外固定，3例 股骨干骨折、2例脛骨干骨折采用帶鎖髓內(nèi)釘植骨內(nèi)固定，其余的采 用切開復位，在骨折部位植骨并用加壓鋼板固

4、定。手術中切除多余骨 痂及纖維骨痂、肉芽組織，將硬化骨端盡量咬除，打通閉鎖髓腔。術 后繼續(xù)輔助外固定46周，根據(jù)隨訪情況制定功能康復鍛煉方案。2結果本組再骨折患者經(jīng)術后1832個月隨訪，x線檢查提示均有明顯骨痂形成，骨折線消失，獲得良好的骨性愈合。4例股骨干 骨折患者術后行外固定制動4周，臥床休息2個月后行功能鍛煉，6 個月后膝關節(jié)活動良好，伸直0。,屈曲120。2例肱骨干骨折患 者術后三角巾懸怕1個月后行功能鍛煉，關節(jié)活動良好。3例脛骨骨 折患者術后3個月骨折一期愈合，膝、踝關節(jié)活動良好；1例尺骨骨 折及1例尺撓骨雙骨折術后3個月骨折一期愈合,前臂活動功能良好。 3討論四肢長管骨是人體最為常

5、見的骨折，多為暴力性外傷所引起，目前治療長管骨骨折以切開復位內(nèi)固定為主。但內(nèi)固定術后內(nèi) 置物取出后發(fā)生再骨折的情況也多有發(fā)生，分析其原因和以下兒方面 有關。 3. 1內(nèi)固定取出時間按鋼板固定的生物力學研究:骨折一旦充分愈合。尤其在骨骼正常的患者，應盡快地去除骨折固定 器械，允許h?；顒赢a(chǎn)生的應力經(jīng)過骨骼，并刺激再塑形 ⁵o臨床骨科醫(yī)師通常以患者術后復查x線片作為骨折 愈合情況的判斷，在達到骨折臨床愈合后就可以取出內(nèi)置物。雖然此 時骨折線完全消失，骨痂牛:長，但是由于內(nèi)置物對骨折端血供的影響, 骨折愈合吋間可能延長，骨的愈合并沒有達到正常水平，同吋由

6、于內(nèi) 置物取出后的骨質缺損，一旦有外力因素即可再次引發(fā)骨折。并且由 于患者術后制動等因素，導致患肢活動減少，肌力出現(xiàn)不平衡，也是 造成再骨折的重要原因⁶o a0學會建議內(nèi)固定物一般 于12年取出⁷o王亦m⁸認為,鋼板 不應在18個月前取出，否則有發(fā)生再骨折的危險。木組12例均是在 術后1年后取出內(nèi)置物而發(fā)生再骨折，其中1年后取出為11歲兒童， 平均取出內(nèi)置時間為15 h ,因此發(fā)生再骨折的危險性增加。3. 2生物力學和組織學影響骨折內(nèi)固定術后由于鋼板的存在，

7、對骨產(chǎn)生應力遮擋作用，使生理負荷不能通過鋼板固定部位的骨質，減 少了對該部位骨質的牛理刺激，在鋼板兩端產(chǎn)牛了應力集中。原鋼板 下骨質薄，而除鋼板固定面外的其他三面骨質厚且堅硬，使骨干的 力線出現(xiàn)偏軸現(xiàn)象，鋼板兩端的應力集中更加明顯，形成了一個外 力的支點效應。同時由于鉆孔處骨的強度明顯減低，末位螺釘處缺 乏鋼板的保護作用，因而在輕度暴力作用下就可能發(fā)生鋼板邊緣經(jīng) 螺孔的再骨折<sup>9, 10/sup>。ao學會推薦使用足夠長的鋼板， 并且鋼板末位螺釘應僅穿透一側皮質，此項技術可緩解該處的應力集 中⁷o手術吋需剝離骨膜，但骨膜的

8、完整性對保護骨折 的穩(wěn)定性極為重要，同吋也有利于膜內(nèi)成骨。對骨膜的廣泛剝離會造 成骨膜缺損、壞死，可加重骨折端缺血，影響骨折愈合。同吋鋼板的 加壓作用造成鋼板下面骨皮質減少，局部骨質疏松、骨強度下降， 內(nèi)置物取出后很容易發(fā)生再骨折^{6, ll}o陳永強 ¹²等通過對骨組織學的研究發(fā)現(xiàn)堅強接骨板內(nèi)固定術 后導致固定段骨內(nèi)膠原纖維排列紊亂和結構破壞，使骨強度減弱， 抗壓能力下降，易斷裂。 3.3預防再骨折發(fā)生的措施 根 據(jù)以上因素，我們認為預防再骨折的發(fā)生應從以下幾點進行：初次 手術方式的選擇：長管骨骨折初次行

9、手術治療時，手術操作應輕柔, 避免過度剝離骨膜，盡量減少骨骼組織血供的破壞。鋼板以鎖定鋼板、 有限接觸鋼板為主，盡量行閉合復位髓內(nèi)釘內(nèi)固定。對骨折進行堅強 內(nèi)固定，選用合理的內(nèi)固定器材，并對較大骨缺損的患者進行植骨。 嚴格把握內(nèi)固定取出吋間：根據(jù)患者術后恢復情況及術前術后x線 復查結果確定骨折是否已完全骨性愈合，評估再骨折風險。由于在普 通x線片鋼板的遮擋，對骨折線的判斷缺乏一定的準確性，因此必要 吋應行ct掃描及三維重建檢查。大部分骨折內(nèi)i古i定術后患者可以于 12年內(nèi)取岀，老年患者和不引起臨床癥狀和影響肢體功能的上肢 骨折內(nèi)固定可以終生不取，兒童的上肢骨折也應于術后1年左右取出 <s

10、up>13</sup>o術中若發(fā)現(xiàn)骨折端愈合不良，應用取內(nèi)i古i定術后 避免外傷及重體力活動36月。再次手術方式及內(nèi)置物的選擇： 卩次內(nèi)固定要求長于原內(nèi)固定物，交鎖髓內(nèi)釘是再次內(nèi)固定的首選方 法，并且為了減少應力集中，盡量選取全長髓內(nèi)釘。若使用鋼板再次 固定，螺釘位置需安放于原骨折與現(xiàn)骨折區(qū)間以外的區(qū)域，防止新的 應力集中點出現(xiàn)在可能已有骨質疏松的部位¹⁴o內(nèi) 固定取出術后對患者的再教育：由于大多數(shù)再骨折發(fā)生于術后3個月 以內(nèi)¹⁵,因此必須告知患者內(nèi)固定取出術后再骨折的 風險性和注意事

11、項，指導其進行早期合理的功能鍛煉，定期進行x線 復查，以便確定完全恢復正常的負重和活動的時間。合理的康復鍛 煉：指導患者早期正確的功能鍛煉方法，改善骨折血循環(huán)情況，但不 允許無限制的活動，更要避免強烈運動，禁止負重下蹲、起立、提拿 重物等，防止再骨折的發(fā)生。趙定麟等¹⁶認為,為預 防再骨折，應在拆除鋼板術后用石膏制動36周，個別病例需時間 更長。針對老年患者應進行骨質疏松癥的預防性治療。<!-endprint-> <!-startprint->4 結論 綜上，我們認為，本組病例出現(xiàn)再骨折的主要原因與手術吋機的把握，內(nèi)固定術

12、后局部的骨壞死、骨質疏松、內(nèi)置物的應力遮擋等因素有關。因此， 初次手術的堅強內(nèi)固定，把握準確的內(nèi)固定取出吋機，適當?shù)墓δ芸?復鍛煉，加強防范再骨折的保護性意識是防止再骨折的關鍵。參考文獻 1汪建軍，朱成潤，劉立明，等四肢骨折術后內(nèi)固 定斷裂13例臨床分析安徽醫(yī)學,2009, 30 (7)： 790-791.2劉金華，譚文甫.5例長骨骨折內(nèi)固定取出術后再骨折分析南華大學 學報(醫(yī)學版)，2009, 37 (2)： 222-223.3胡佰文，李純志，馬德林尺橈骨內(nèi)固定取出術中術后再骨折中國骨與關節(jié)損傷雜志， 2008, 23 (11)： 946-947.4王姣婷，曹曉寧，卜學文，等.股骨干骨折內(nèi)固

13、定去除后再骨折原因分析及對策濱州醫(yī)學院學報， 2006, 29 (4)： 304-305.5胥步汀，葛寶豐實用骨科學第2版北京：人民軍醫(yī)出版杜，1999： 59-356.6齊向北，張英澤，潘進社，等鋼板取出股骨干再骨折原因探討江蘇醫(yī)藥雜志，2002, 28 (8)： 622.7王滿宜，楊慶銘骨折治療的a0原則北京：華夏出版社,2003:24-7268王亦珈骨與關節(jié)損傷第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002： 912.9劉振東，范清宇應力遮描效應一尋找丟失的鑰匙.屮華創(chuàng)傷骨科雜志，2002, 4(1)： 62-64.10王欣，張世民，俞光榮，等四肢長管骨鋼板內(nèi)i古i定后再骨折的 原因分析.中國矯

14、形外科雜志,2004,12(2324)： 1836-1838.11perren sm, buchanan js. basic concepts relevant to the design and development of the point contact fixation (pc-fix) j.injury, 1995,26 (2)： 1-4.12陳永強，戴戎，裘卅靜，等.堅硬接骨板固定后骨結構紊亂的組織學觀察.中華創(chuàng)傷 雜志，1994,10 (2)：50.13劉振東，馬夢然.內(nèi)固定物是否應該取出.中國矯形外科雜志，2007,15 (12)：958-959.14王駿飛，陳一心，熊進，等.長骨帶