骨盆骨折教學(xué)查房

1、_骨盆骨折查房內(nèi)容：骨盆骨折合并失血性休克的觀察與護(hù)理查房形式：科內(nèi)教學(xué)查房查房地點(diǎn)：骨科病房主持人：張玲玲主講人：季尹霞參加人員：徐麗麗陸琳琰陸敏任飛 燕 徐敏楊敏張榴麗蔣麗蔣燕許玲玲華敏護(hù)士長：大家好！今天我們將對(duì)1 例嚴(yán)重骨盆骨折合并失血性休克患者進(jìn)行護(hù)理查房。骨盆骨折時(shí)一種嚴(yán)重創(chuàng)傷，多為強(qiáng)大的暴力直接作用于骨盆所致，其中以交通事故和房屋倒塌、高空墜落等高能量損傷多見。除了局部腫脹、疼痛、功能障礙之外，常合并大量出血，休克發(fā)生率很高，又常常合并腹腔、盆腔臟器損傷， 泌尿、生殖道損傷以及血管、神經(jīng)損傷，病情變化迅速，病死率較高。在1890 年之前，骨盆骨折的病死率為84% ，到 1930

2、年大約為 30% ，在近 20 年，由于診療器械的發(fā)展、應(yīng)用擴(kuò)充血容量、早期外科技術(shù)的應(yīng)用、各種監(jiān)測技術(shù)等廣泛的開展， 骨盆骨折的病死率下降至 5%-20% 。骨盆骨折的主要危險(xiǎn)在于其并發(fā)癥，其中骨折引起的出血性休克是導(dǎo)致死亡的第一位因素。因此嚴(yán)密的護(hù)理觀察為及時(shí)有效的治療提供依據(jù)，采取針對(duì)性的護(hù)理對(duì)策，可以減少并發(fā)癥和病死率。我在2 天前請(qǐng)大家作了病例及相關(guān)資料的查詢，現(xiàn)在我們請(qǐng)責(zé)任護(hù)士任飛燕匯報(bào)一下病史。責(zé)任護(hù)士任飛燕：34 床患者，湯素芬，女性，21 歲。 5 月 20 日因不慎被重型卡車撞傷，當(dāng)即感髖部、右大腿劇烈疼痛、畸形、不能活動(dòng)；受傷當(dāng)時(shí)神志清楚，不伴惡心、嘔吐等癥狀，于12 ：

3、 30 送至我院急診。急診X 線片示“骨盆多發(fā)骨折，左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)分離，雙側(cè)恥骨上下支骨折，恥骨聯(lián)合分離；右股骨中段骨折”?；颊呱裰厩宄?，血壓100/70mmhg，精品資料_脈搏 100 次 /min ，呼吸 23 次 /min ，血氧飽和度98% 。予以留置尿管一根，引流尿液顏色黃清，尿量300ml. 查體腹軟平坦，無壓痛、反跳痛，腸鳴音存在。右大腿腫脹壓痛，足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在，骨盆擠壓分離實(shí)驗(yàn)陽性。頭顱CT 未見明顯異常，B 超示：肝、膽、胰、脾、腎未見外傷后改變。30min 后患者出現(xiàn)神志淡漠、心率逐漸增快、 血壓逐漸下降， 由 100/70mmhg 逐漸降至70/50mmhg ，脈搏 12

4、0-140 次 /min ，此時(shí)尿量為20ml/h, ，給以鎮(zhèn)靜、吸氧 2L/min ，于左、右上肢分別建立外周靜脈置管，輸入全血、平衡鹽水，巴曲酶2iu 肌內(nèi)注射，巴曲酶 1iu 靜推。經(jīng)靜脈滴注多巴胺，以及加快輸血補(bǔ)液速度，血壓升至90/60mmhg 。給 予 呋 塞 米20mg ， 靜 推 ， 尿 量 恢 復(fù) 至35ml/h. 經(jīng) 積 極 抗 休 克 治 療 ， 血 壓 波 動(dòng) 于90-100mmhg/50-60mmhg，為進(jìn)一步治療，以“骨盆多發(fā)骨折、右股骨干骨折”收治入骨科。入科后護(hù)理查體，體溫36.8 度，脈搏130 次 min ，呼吸 23min ，血壓 9958mmhg ，神志

5、清楚，表情淡漠，口唇、眼結(jié)膜蒼白，全身皮膚黏膜無明顯黃染。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)存在。心率齊，心率130次min ，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹軟平坦，無壓痛、反跳痛，腸鳴音存在。?？魄闆r，視診，四肢厥冷，皮膚潮濕，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長，骶尾部、腹股溝區(qū)觸痛，直腸指檢未見異常。實(shí)驗(yàn)室檢查，入院室血常規(guī)白細(xì)胞6.52 10 L, 血紅蛋白72gL ，血小板75 10 L。目前患者的白細(xì)胞為9.86 10 L, 血紅蛋白120gL ，血小板4610 L?，F(xiàn)患者入院后第3 天，給予一級(jí)護(hù)理、 禁食、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。右頸內(nèi)靜脈置管一根（刻度為19cm ），右上肢周圍靜脈置管一根，留置尿管一根

6、，目前主要治療方案如下。一、循環(huán)方面，適當(dāng)補(bǔ)充液體，并要是給予心血管活性藥物多巴胺維持學(xué)流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)；二、予以面罩吸氧4L|min ，保證氧合，予鹽酸氨溴索注射液300mg 化痰，維持氣道通暢；三、抗感染治療，四、重要臟器功能維護(hù)精品資料_護(hù)士長：聽了護(hù)士任飛燕匯報(bào)的病史，我們對(duì)該患者的情況有了大致了解大家有沒有補(bǔ)充或想進(jìn)一步了解的情況？護(hù)師季尹霞：我想問一下患者這2d 的 24h 出入量分別是多少？責(zé)任護(hù)士任飛燕：患者入院后第一天，輸入紅細(xì)胞懸液1200ml ，血漿600ml ，補(bǔ)液3000ml ，入量為 4800ml ，尿量有 3000ml, ；第二天，輸入紅細(xì)胞懸液600ml ，血漿 2

7、00ml ，補(bǔ)液 2250ml ，入量為 3050ml ，尿量有 2800ml ；今日為第三天， 需輸入紅細(xì)胞懸液400ml ，血漿 200ml ，補(bǔ)液 2000ml 。護(hù)士長：大家還有什么問題嗎？全體護(hù)士：沒有。護(hù)士長：好的，請(qǐng)護(hù)士任飛燕講一講她認(rèn)為患者現(xiàn)存的主要護(hù)理問題是什么？責(zé)任護(hù)士任飛燕：我認(rèn)為目前患者主要存在著組織灌注量改變的問題。理由是從患者的病史中可以看出患者有明顯的外傷史，X 線片示“骨盆骨折、股骨干骨折”，可以導(dǎo)致大量出現(xiàn)。從臨床表現(xiàn)這方面，也證實(shí)患者有出血情況。如患者入院后出現(xiàn)表情淡漠，口唇、眼結(jié)膜蒼白，呼吸急促，四肢厥冷，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長。再者，從入科時(shí)生命體征方面也

8、支持組織灌注不足這一護(hù)理問題，如血壓99/58mmhg ，脈搏 130 次 /min ，呼吸 23 次 /min ；從血常規(guī)中看：血紅蛋白72g/L ，血細(xì)胞比容18% ，血小板75/L 。綜上所述，均表明患者由于大量出血，導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少，組織灌注量不足。護(hù)士長：很好，請(qǐng)徐麗麗給大家詳細(xì)說明一下骨盆的解剖特點(diǎn)及結(jié)構(gòu)為何會(huì)導(dǎo)致骨折后大量出血？主管護(hù)師徐麗麗：首先我們可以從骨盆的解剖特點(diǎn)來看，構(gòu)成骨盆的大部分骨為松質(zhì)骨，其供血非常豐富。當(dāng)骨盆骨折后，骨折的斷端可大量滲血。而滲血量的多少與骨折的嚴(yán)重程度成正比，這種滲血通常不易止住，是發(fā)生失血性休克的一個(gè)重要出血源精品資料_另一個(gè)原因是圍繞盆腔

9、內(nèi)壁具有異常豐富相互連通的靜脈叢，面積為動(dòng)脈的10-15 倍，形成血管湖。靜脈叢血管壁薄，收縮性差，周圍又多為疏松組織，無壓迫止血作用。當(dāng)骨盆骨折時(shí)，極易傷及靜脈叢，引起大出血。而骨盆內(nèi)血管從大的動(dòng)脈主干到小的血管分支，縱橫交錯(cuò)，與骨盆關(guān)系密切。骨盆前部骨折可傷及閉孔動(dòng)靜脈、陰部動(dòng)靜脈、恥骨動(dòng)靜脈、髂外動(dòng)靜脈分支， 有時(shí)甚至傷及髂外動(dòng)靜脈主干；骨盆側(cè)部骨折可傷及閉孔動(dòng)靜脈；骨盆后壁骨折可傷及腰動(dòng)靜脈、髂腰動(dòng)靜脈、骶外側(cè)動(dòng)靜脈、骶中動(dòng)靜脈、骶正中動(dòng)靜脈、臀上動(dòng)靜脈。護(hù)士長：恩，是的。骨盆骨折為松質(zhì)骨骨折，本身出血較多，骨盆骨折錯(cuò)位，常損傷靠近盆壁靜脈叢多且無靜脈瓣阻擋回流，以及中小動(dòng)脈損傷均可導(dǎo)

10、致骨盆骨折大量的出血。另外骨盆骨折引起出血的因素還有骨盆壁及鄰近組織撕裂出血，以及盆腔內(nèi)臟器官破裂出血，這兩個(gè)因素也是重要的出血源。實(shí)習(xí)同學(xué)華敏：老師，臨床上遇到這種骨盆多發(fā)骨折，股骨干骨折合并有失血性休克的患者，該如何判斷患者的失血量是多少呢？護(hù)士長：這個(gè)問題提的很好。臨床上判斷失血量有好幾種方法，下面請(qǐng)哪位老師說說臨床上我們是如何判斷失血量的.陸琳琰：可以根據(jù)單側(cè)閉合性骨折的部位對(duì)失血量進(jìn)行估計(jì)，例如骨盆骨折失血量一般為 1000-2000ml，單側(cè)的股骨干骨折失血量一般為800-1200ml 。按照這樣估計(jì)此位患者姚某失血量約為1800ml 以上。護(hù)士長：嚴(yán)重的骨盆骨折常有大量出血，出血

11、量在1000ml 以上，積聚于后腹膜后，恥骨聯(lián)合分離可使骨盆容積增大。當(dāng)恥骨聯(lián)合分離3cm ，骨盆容積可增加4000ml 。實(shí)習(xí)同學(xué)小許：老師，嚴(yán)重骨盆骨折出現(xiàn)大量出血，發(fā)生組織灌注不足，失血性休克的概率會(huì)很高了？精品資料_護(hù)士長：是的。骨盆骨折多見于平時(shí)交通事故等高能量外傷，失血性休克時(shí)骨盆骨折最常見的并發(fā)癥，所以對(duì)骨盆骨折患者，我們一定喲啊通過細(xì)致、嚴(yán)密的護(hù)理觀察，評(píng)估組織灌注量的改變， 及早發(fā)現(xiàn)休克以及防止休克的進(jìn)一步發(fā)展?，F(xiàn)在討論一下對(duì)于組織灌注不足，我們護(hù)理觀察的要點(diǎn)有哪些？護(hù)師蔣燕：我們需要嚴(yán)密觀察患者的生命體征、意識(shí)精神狀態(tài)、面唇色澤、皮膚肢端溫度及尿量。護(hù)士長：好的，接下來我們

12、討論一下如何觀察？主管護(hù)師徐麗麗：首先，對(duì)患者的意識(shí)和精神狀態(tài)的觀察很重要，因?yàn)橐庾R(shí)可反映腦部的血液灌注情況及缺氧程度。休克早期，腦組織供血尚好，缺氧不嚴(yán)重， 神經(jīng)細(xì)胞反應(yīng)呈興奮狀態(tài)， 患者常表現(xiàn)為躁動(dòng)不安。休克中晚期轉(zhuǎn)為抑郁而淡漠，甚至昏迷，表明神經(jīng)細(xì)胞反應(yīng)由興奮轉(zhuǎn)為抑制，腦部血液循環(huán)不良，病情由輕轉(zhuǎn)重。 這位患者在急診搶救時(shí)出現(xiàn)過神志淡漠，經(jīng)積極搶救神志轉(zhuǎn)清。護(hù)師季尹霞：其次是皮膚色澤與肢端溫度的觀察。皮膚色澤與肢端溫度可反映外周灌注的情況。休克早期皮膚蒼白、肢端皮膚濕冷，提升外周血管收縮，微循環(huán)灌流不足。如前胸或腹部有瘀斑，提示有DIC 可能。責(zé)任護(hù)士任飛燕：再次是血壓，心率，呼吸變化的

13、觀察，生命體征可反映組織灌注量是否充分。每隔15-30min ，測生命體征一次，并詳細(xì)記錄，病情穩(wěn)定后可改為1 次/h，如發(fā)現(xiàn)在輸血、 補(bǔ)液的情況下血壓仍一度降低，提示患者有活動(dòng)性出血的跡象。應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，采取進(jìn)一步措施處理。護(hù)士陸敏：還有就是尿量是觀察非常重要，因?yàn)槟蛄孔兓瘯r(shí)是早期診斷休克的主要指標(biāo)。腎功能的改變?cè)谛菘嗽缙诰涂砂l(fā)生，這時(shí)發(fā)生的是功能性的急性腎衰竭，因?yàn)樗€伴有腎小管的壞死。其主要臨床表現(xiàn)為少尿小于400ml 或無尿小于100ml 。當(dāng)休克持續(xù)時(shí)間較精品資料_長時(shí)， 可引起急性腎小管壞死，發(fā)生器質(zhì)性的腎衰竭。此時(shí)即使腎血流量隨著休克的好轉(zhuǎn)而恢復(fù)， 患者的尿量也難以在短期內(nèi)恢復(fù)

14、正常。所以我們應(yīng)予以患者留置尿管，并詳細(xì)記錄尿量，注意有無進(jìn)行性腎衰竭。通常收縮壓在80mmhg上下時(shí)，平均尿量為20-30ml/h ，尿量大于 30ml/h 表示腎臟血流灌注好轉(zhuǎn)。護(hù)士長：我們此例患者已出現(xiàn)有效循環(huán)血量不足，組織灌注改變發(fā)生休克，責(zé)任護(hù)士任飛燕給我們說說你采取了哪些護(hù)理措施？為什么采取這些護(hù)理措施？責(zé)任護(hù)士任飛燕：好的。由于患者在急診已給予抗休克治療，在血壓相對(duì)穩(wěn)定，波動(dòng)于 90-100/50-60mmhg 后轉(zhuǎn)入我科。由急診帶入左、右上肢外周靜脈置管2 根，留置尿管一根。第一點(diǎn)，采取平臥位。目的是為了避免搬運(yùn)中擾動(dòng)不穩(wěn)定的骨盆，增加創(chuàng)傷出血，加重休克。 因?yàn)榘徇\(yùn)不當(dāng)或過多的

15、活動(dòng)下肢，使已失去穩(wěn)定性的骨盆再次移位，增加損傷盆壁靜脈叢及盆腔血管的機(jī)會(huì)，而且導(dǎo)致髂腰肌、 臀肌收縮牽拉髂骨引起疼痛。我們這位患者存在恥骨上下支的骨折， 抬高下肢時(shí)會(huì)使髂腰肌收縮壓迫骨折斷端而引起疼痛，所以我們給她平臥位能避免骨折端移位導(dǎo)致出血與疼痛。第二點(diǎn)， 就是迅速建立右頸內(nèi)靜脈置管一根，同時(shí)連接 CVP 靜脈裝置，測CVP ， 4h 一次，以便觀察中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系及時(shí)調(diào)整輸液速度。因?yàn)?2-3 條靜脈通道可快速、 有效地補(bǔ)充血容量如輸血輸液以及應(yīng)用血管活性藥物。淺表靜脈適宜均勻而緩慢地滴入血管活性藥物或其他需要控制滴速的藥物。我們通?？蛇x擇鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈，但要注意

16、避免選擇股靜脈或下肢靜脈穿刺。第三點(diǎn)，合理補(bǔ)液， 迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量。 由于該患者在急診已給予抗休克治療，我們?nèi)肟谱o(hù)理體檢所得到的血壓和脈率不能完全反映出患者的失血量。所以我采用根據(jù)創(chuàng)傷的性質(zhì)、 范圍這方面來判斷此患者失血量約為1800ml 以上。遵醫(yī)囑快速輸入晶體液、平衡鹽溶液、以增加回心血量和心播出量。后輸入膠體液，以減少晶體液滲入血管外第三間歇。護(hù)士長：關(guān)于這點(diǎn)，我來強(qiáng)調(diào)一下。我們?cè)趫?zhí)行醫(yī)囑時(shí)，一定要注意輸液速度及量與精品資料_質(zhì)的合理安排。 掌握好合適的輸液速度是落實(shí)液體復(fù)蘇的切實(shí)保證。在抗休克早期， 補(bǔ)液量可適當(dāng)大些，速度可適當(dāng)塊些，甚至可在8h 內(nèi)輸入全體總量的一半以上，但是在休

17、克完全穩(wěn)定后，就不宜再快速大量補(bǔ)液了。此時(shí)，機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)得到顯著改善，全身組織間的水分就會(huì)回到血管里，增加了心臟的負(fù)擔(dān)，此時(shí)補(bǔ)液速度不僅應(yīng)慢下來，而且總?cè)肓繎?yīng)小于或等于出量。還有就是在輸液時(shí)，尤其在搶救過程中，應(yīng)準(zhǔn)確記錄輸入液體的種類、數(shù)量、時(shí)間、速度等，并詳細(xì)記錄24h 出入量，可作為后續(xù)治療的依據(jù)。實(shí)習(xí)同學(xué)華敏：老師，補(bǔ)液速度過快過量容易發(fā)生肺水腫、腦水腫。而補(bǔ)液速度慢，組織灌注和內(nèi)環(huán)境難以及時(shí)得到改善，直接影響到抗休克的治療。前面， 老師講到用中心靜脈壓來調(diào)整輸液滴速，我想了解一下具體該如何控制輸液速度。蔣麗：這個(gè)問題我來解答。臨床我們主要是根據(jù)患者的血壓和中心靜脈壓來調(diào)整輸液滴速。由

18、于中心靜脈壓代表右心房或上下腔靜脈近右心房處的壓力，它可以反映右心室充盈壓的變化。它在一定程度上反映測壓當(dāng)時(shí)患者的有效血容量、心功能和血管張力等綜合狀況。因此，連續(xù)測定中心靜脈壓的改變，可動(dòng)態(tài)地了解血容量的變化及判斷心臟對(duì)補(bǔ)液的耐受能力，是調(diào)節(jié)輸液治療的一個(gè)重要參考指標(biāo)。CVP 的正常值為6-12cmHO 。當(dāng) CVP 低，血壓低，表示血容量不足，就需要快速補(bǔ)液；當(dāng)CVP 低，而血壓正常時(shí)，表示血容量輕度不足，可適當(dāng)?shù)丶涌燧斠核俣?；?dāng)CVP 高，血壓低，表示心功能不全或容量相對(duì)過多，應(yīng)減慢入量，慎用強(qiáng)心藥，擴(kuò)血管藥；當(dāng)CVP 高，血壓正常，則表示血管過度收縮，周圍血管阻力增加，應(yīng)當(dāng)舒張血管；當(dāng)

19、CVP 正常，血壓低，表示心功能不全或血容量不足?？梢宰们閼?yīng)用強(qiáng)心藥，分次小量輸液負(fù)荷試驗(yàn)，如無不良反應(yīng)，方考慮用縮血管藥。責(zé)任護(hù)士任飛燕：第四點(diǎn)措施是給予面罩吸氧4L/min ，維持血氧飽和度在 90% 以上。目的是減輕失血所引起的腦組織缺氧和損害。因?yàn)樾菘藭?huì)減少肺內(nèi)氣體交換， 組織供氧減少，加重組織缺氧缺氧會(huì)誘導(dǎo)細(xì)胞因子釋放從而激活巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞，迅速發(fā)生肺及全身精品資料_的微血管改變， 最終引起多發(fā)器官衰竭。急性呼吸窘迫綜合癥常常是多器官衰竭的先兆，表面肺功能的改變起關(guān)鍵性作用。如果患者合并有嚴(yán)重顱腦外傷時(shí)，持續(xù)性低氧血癥或低血壓可導(dǎo)致腦組織進(jìn)一步損傷，病死率很高。所以我們通過面罩

20、給氧可以提高肺靜脈血氧濃度，改善組織缺氧狀態(tài)。主管護(hù)師徐麗麗：對(duì)于此措施我覺得還需補(bǔ)充一點(diǎn)，就是一定要保持呼吸道通暢，注意避免誤吸、窒息。休克時(shí)，用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧時(shí)，尤應(yīng)注意某些影響氣道通暢的因素，如神志已趨向不清的患者，舌根容易后墜而堵住喉頭，阻塞呼吸， 此時(shí)應(yīng)以紗布包住舌頭用舍鉗將舍拉出， 使呼吸道通暢。 如因呼吸道分泌物多而堵塞護(hù)理者，可將患者頭偏向一側(cè)以便分泌物流出，同時(shí)應(yīng)用吸引器抽吸分泌物。責(zé)任護(hù)士任飛燕：第五點(diǎn)措施注意保暖，室溫要保持在18-20 度，輸入的液體要復(fù)溫。因?yàn)樾菘藭r(shí)多數(shù)患者有體溫下降、怕冷等表現(xiàn)。 而且臨床實(shí)踐證實(shí)在短時(shí)間內(nèi)輸入大量低溫液體，影響體溫、血壓回升。當(dāng)患者體溫過低時(shí)，可通過增加