護理課件脊柱結核病人的護理

1、張明書 概率 好發(fā)人群 發(fā)病率概論概論 骨與關節(jié)結核曾是非常多見的感染性疾病，由于抗結核藥物的使用和生活條件的改善，骨與關節(jié)結核的發(fā)病率明顯下降。但近 年來其發(fā)病率有所上升。其中脊柱結核約占50%，其次是膝關節(jié)、髖關節(jié)和肘關節(jié)結核。好發(fā)人群好發(fā)人群 骨與關節(jié)結核好發(fā)于兒童與青少年，30歲以下的病人占80%。骨與關節(jié)的結核好發(fā)于一些負重、活動多、易于發(fā)生創(chuàng)傷的部位。發(fā)病率發(fā)病率 脊柱結核發(fā)病率在全身骨與關節(jié)結核中最高。其中，椎體結核約占99%、椎弓結核占1%左右。 在整個脊柱中，腰椎結核發(fā)病率最高，胸椎次之，胸腰段占第三位，頸椎和骶尾部較少。病理及分型病理及分型1)中心型：多見于10歲以下兒童，

2、病灶起于 椎體松質(zhì)骨中心，常有小的死骨形成,因椎體小，病變進程快，易并發(fā)病理性骨折。2)邊緣型：多見于成人，病程緩慢，常侵犯整個椎體和椎間盤，因此，椎間盤破壞和椎間隙狹窄是其影像學特點。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1.起病緩慢。 2.低熱、盜汗、貧血、消瘦等。 3.腰背痛：與病變部位一致，神經(jīng)根受壓時疼痛劇烈 ，易誤診為風濕。膿腫部位也可有疼痛； 4.后凸畸形：比較常見，多見于胸椎，可為首發(fā)表現(xiàn)； 5.神經(jīng)癥狀：感覺及肌力減退，嚴重時癱瘓。 寒性膿腫：無紅，熱，痛，故稱寒性 1. 椎旁膿腫：膿腫集聚在椎體前后外方 2.流注膿腫：可形成腰大肌及髂窩膿腫 頸椎結核可有咽喉壁膿腫，可流注到鎖骨上窩。 胸椎結核

3、多為椎旁膿腫。 胸腰段結核可同時有椎旁膿腫和腰大肌膿腫。 腰椎結核膿液聚集在腰大肌鞘內(nèi)，可沿髂腰肌流注到腹股溝部、小轉(zhuǎn)子，甚至腘窩部，形成膿腫。 腰骶段結核可同時有腰大肌膿腫和骶前膿腫，膿腫破潰可形成竇道并發(fā)混合感染。全身癥狀全身癥狀 病起隱漸，發(fā)病日期不明確。病人倦怠無力，食欲減退、午后低熱、盜汗和消瘦等全身中毒癥狀。偶見少數(shù)病情惡化急性發(fā)作體溫39左右，多誤診重感冒或其他急性感染。相反，有病例無上述低熱等全身癥狀，僅感患部鈍痛或放射痛也易誤診為其它疾病。局部癥狀和體征局部癥狀和體征 1.疼痛 2.姿勢異常 3.脊柱畸形 4.寒性膿腫 5.竇道 6.脊髓壓迫征輔助檢查輔助檢查1) x線片：線

4、片：了解病變大致部位，可見椎體破壞塌了解病變大致部位，可見椎體破壞塌 陷、椎間隙狹窄，顯示椎旁及腰大肌膿腫陰影；陷、椎間隙狹窄，顯示椎旁及腰大肌膿腫陰影；早期正常，在發(fā)病數(shù)月椎體骨質(zhì)受累達一定程度早期正常，在發(fā)病數(shù)月椎體骨質(zhì)受累達一定程度時才能顯示出來；時才能顯示出來；2) ct片：片： 可清晰顯示椎體病灶部位，有無空洞可清晰顯示椎體病灶部位，有無空洞和死骨和死骨 ； 3) mri片：片：可早期診斷（臨床癥狀出現(xiàn)可早期診斷（臨床癥狀出現(xiàn)3個月后，個月后，x片、片、ct片均不明顯時），了解局部病變性質(zhì)，片均不明顯時），了解局部病變性質(zhì)，有否椎旁膿腫，判斷脊髓受壓情況及變性與否；有否椎旁膿腫，判斷

5、脊髓受壓情況及變性與否； 4) b超：超：檢查椎旁膿腫和腰大肌膿腫情況。檢查椎旁膿腫和腰大肌膿腫情況。處理原則處理原則 非手術治療非手術治療 1.全身支持療法 2.局部制動 3.抗結核治療 手術治療手術治療 1.病灶清除術 2.植骨融合術 3.矯形手術護理護理 護理評估 護理診斷問題 護理措施評估評估 健康史及相關因素 身體狀況 心理及社會支持狀況診斷診斷/問題問題 低效型呼吸形態(tài) 軀體活動障礙 疼痛 營養(yǎng)失調(diào) 潛在并發(fā)癥護理目標護理目標 病人呼吸功能正常 病變部位功能逐漸恢復 疼痛消除或是緩解 營養(yǎng)得到改善，維持體重至正常范圍 病人未發(fā)生抗結核藥物中毒癥狀，出現(xiàn)不良反應能得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。

6、術前護理1.心理護理 脊柱手術難度大、風險高，脊柱結核病人病程發(fā)展緩慢，局部疼痛在夜間加重，病人對疾病有恐懼感。醫(yī)護人員應主動關心病人，給病人及家屬耐心的解釋和說明。盡量消除緊張恐懼心理，解除思想顧慮，增加病人對手術治療的信心，保持良好的心態(tài)，使其積極配合治療。2. 制動 臥床休息，術前23周臥硬板床，頸椎結核患者可戴頸托固定，肩部墊軟墊抬高，保持頸部后伸、頭低位，此體位可以控制疾病發(fā)展、減輕疼痛，而且也可減少截癱的發(fā)生。3.加強營養(yǎng)，給予營養(yǎng)指導 合理安排飲食，鼓勵病人進高蛋白、高熱量、高維生素飲食，如牛奶、豆制品、新鮮蔬菜及水果。注意飲食多樣化及色、香、味、形等，以增加食欲。貧血病人補充鐵

7、劑或輸入新鮮血，將血紅蛋白升至100g/l以上，提高機體抵抗力和修復愈合能力。4. 抗結核藥物的護理a. 按醫(yī)囑給予聯(lián)合抗結核藥物治療，如肌注鏈霉素0.75g每天一次，口服異煙肼、利福平、乙安丁醇等藥物。b.向病人及家屬宣教時，強調(diào)異煙肼和利福平應空腹時口服，同時服用利福平后尿液會變紅，不必擔心。c. 注意觀察鏈霉素引起的毒副反應，如耳鳴、耳聾、口周發(fā)麻、頭暈；乙安丁醇引起的視力障礙；異煙肼可引起末梢神經(jīng)炎等。定時查肝、腎功能，一旦發(fā)現(xiàn)異常癥狀，應立即報告醫(yī)生停藥并對癥處理。d.術前抗結核藥應用至少2周，致結核全身癥狀改善，血沉在40mm/h以下，以防術后結核菌擴散、傷口不愈。5 .腸道準備

8、術前晚普通灌腸，術晨清潔灌腸，作充分的腸道準備，防止或減輕術后腹脹，利于胃腸功能的恢復術后護理1. 脊髓神經(jīng)功能觀察 術后72小時內(nèi)每1530分鐘監(jiān)測雙下肢的感覺、運動及括約肌功能，并及時記錄。注意術口引流液的量及性狀，及時發(fā)現(xiàn)出血、血腫形成。2.體位護理 術后先平臥24小時，然后每2小時軸向翻身一次，防止脊柱扭曲，腹部側(cè)前方切口盡量選擇健側(cè)臥位。3 . 胃腸道護理 由于術中牽拉胃腸道，病人術后1224小時腸蠕動減弱或消失，一般術后4872小時逐漸恢復，待肛門排氣后可進食易消化流食，禁牛奶、豆?jié){及含糖量高的食物，避免導致或加重腹脹?？祻椭笇?.術后第一天 做被動的直腿抬高練習，預防神經(jīng)根粘連。

9、每次雙下肢交替抬高半分鐘，3次/日，抬腿高度以病人能忍受為宜。同時給雙下肢肌肉向心性按摩，指導家屬參與完成。指導患者做抬頭、擴胸、深呼吸和上肢運動、股四頭肌、腓腸肌鍛煉、踝泵運動等練習。2.術后第二天 做主動的直腿抬高練習，由病人自己進行。同時做膝、髖關節(jié)的伸屈活動練習。截癱者做關節(jié)肌肉的被動活動和按摩，防止關節(jié)僵直、肌肉萎縮。3. 術后第二周 在醫(yī)務人員指導下行腰背肌鍛煉。有飛燕式、五點支撐法等鍛煉方式。4. 術后第三周， 病人帶支具下地不負重行走，活動量以自己能承受為準，量力而行，循序漸進(無支具保護者應臥床3個月以上，直到照片證實植骨融合方可戴腰圍下床活動)，以免脊柱不穩(wěn)定壓迫脊髓引起癱瘓。5. 術后第四周 進行負重站立訓練。掌握正確起臥姿勢，在床旁進行抬腿及屈髖運動、下蹲運動，注意脊柱保持直立。出院指導1.病人出院后在陽光充足空氣新鮮、溫度適宜的地方休養(yǎng)。2.繼續(xù)抗結核治療1218個月，堅持早期、適量、規(guī)律