診斷報告書寫規(guī)范

1、診斷報告常規(guī)一、診斷報告書寫規(guī)范是診斷質量的最終反映 醫(yī)學服務涉及人的生命與健康，其服務質量的重要意義是不言而喻的。為此，醫(yī)學管理學就提出了 質量保證與質量控制的種種規(guī)范與辦法。發(fā)達國家的醫(yī)學質量保 證，質量控制是由政府有關部門與醫(yī) 學學術團體共同實施的。從我國近年來的實踐看，也是由政府部門施加一定的行政影響，并組織有關 的醫(yī)學團體制定統(tǒng)一質量保 證與質量控制的規(guī)范與實施辦法，并加以貫徹與推廣。診斷報告書能反映醫(yī)學影像的診斷質量。從一份規(guī)范的診斷報告書中可以看得出使用的設備是什 么，檢查的操作技術或程序是怎樣的，診斷者觀察是否全面，以及診 斷的思路是否正確等等。因此， 我們認為在逐步完善醫(yī)學影

2、像學質量保證或質量控制的進程中，第一步要走的路就是診斷報告書的規(guī) 范化。二、規(guī)范化醫(yī)學影像學診斷報告的格式 醫(yī)學影像學診斷報告書的格式是一種形式，它反映的內容必須要符合質量保證與質量控制要求?？v觀現(xiàn)在國內、國外的診斷報告書，形式各種各樣，大小與繁簡程度也不一致。但是從質量保證與質 量控制角度出發(fā)，我們認為醫(yī)學影像學的診斷報告書的格式應包括以下 5 項。1 、一股資料，往往是表格式的。逐項填寫： 患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、病區(qū)、病床、門診號、X 線號、 CT 號、 MRI 號、 DSA號、X片序號、檢查日期、報告日期等等。2 、檢查名稱與檢查方法或技術。3、醫(yī)學影像學表現(xiàn)。如 X線所見

3、、CT所見、MRI所見、DSA所見等。4 、醫(yī)學影像學診斷。5 、書寫報告與審核報告醫(yī)師簽名。三、規(guī)范化醫(yī)學影像學診斷報告書的內容： 規(guī)范化醫(yī)學影像學診斷報告書的五個項目所包括的內容各不相同，但卻有一定的聯(lián)系，它們與報告 形式是統(tǒng)一的。我們將每一項目應書寫的內容，建議如下。1 、一般資料： 各家醫(yī)院可以根據(jù)各種不同設備的醫(yī)學影像學科具體情況設計各自的表格，但必須是能精簡地概括 識別病員的標志、檢查要求、目的與簡要的臨床情況或診斷。報告書寫者應逐一填寫。我們建議檢查號分成幾項，即 X 線號、 CT 號、 MRI 號與 DSA 號等，適用于較大醫(yī)院。如該院放射科還包括超聲與 核素成像，也可再加上相

4、 應的編號。這是因為放射科的技術部門或某幾位技師往往相對固定于幾組機 房。而醫(yī)師分別輪轉工作于幾個如 CT、 MRI 、 DSA 等工作室，并分別各自書寫報 告。而檢查號則由 技師統(tǒng)一編排。序號是從屬于檢查號的。患者的姓名、送診科室、住院號或門診號是為了識別病員用的，對于同名同姓的患者，可根據(jù)住院 號或門診號，以及送診科室的不同而加以識別。2 、檢查名稱與檢查方法或技術。 對于規(guī)模較小的醫(yī)院放射科（指二類乙級醫(yī)院以下標準的醫(yī)院放射科）在影像診斷報告書中只用“檢查名稱 ”一項就可以。這類科室一股均采用檢查常規(guī)，一切按常規(guī)辦事?；螂m無書面的常規(guī)，但有科室人員相互默契的常規(guī)。例如會診單上寫 “胸部攝

5、片 ”就一定是胸部正側位。會診單上寫 “鼻竇攝片 ”就 一定是 water 位攝 片等。但對于二甲以上標準醫(yī)院規(guī)模較大的放射科，在報告中須增加“檢查方法 ”或“檢查技術 ”一項。這類科室開展項目很多，新開展項目出現(xiàn)且科室主治醫(yī)師以上醫(yī)師較多，各人常用 檢查技術可能不一致，這些情況應在 “檢查方法 ”一項中有所說明。傳統(tǒng)的檢查如鋇餐造影等，均按統(tǒng) 一常規(guī)操作，其它臨床醫(yī)師也知道是怎 么回事，故在 “檢查方法 ”項中注明為 “常規(guī) ”即可，否則應對 “檢查方法 ”或技術作一交代。3、醫(yī)學影像學表現(xiàn) 過去普通平片與較簡單的造影檢查，攝片數(shù)目較少，多主張對其表現(xiàn)作較全面的描述與討論。例如 對正常胸部正

6、位片，要求對肺野、肺門、肺段、胸膜、橫隔、縱 隔，所見骨骼與胸廓軟組織進行較詳 細描述。當然也有少數(shù)醫(yī)師只在醫(yī)學影像學表現(xiàn)項下書寫 “心、肺、膈無異常 ”一句，同時在 “醫(yī)學影像 學診斷 ”項下書寫相同 的結論，我們認為這樣書寫不規(guī)范?，F(xiàn)在不少檢查項目觀察內容很多，如 CT 增強前、后掃描的層面往往甚多，同一層面還可采用不同 的窗位進行觀察，書寫報吉醫(yī)師不可能也無必要對所觀察過的全部內容作所有陽性或陰性的敘述。根 據(jù) 當前的情況我們認為在 “醫(yī)學影像學表現(xiàn) ”項目中應包括以下三方面的內容，而書寫繁簡程度可由各 組室自行決定。（1 ）臨床對醫(yī)學影像學診斷所要求的內容：即闡明有無臨床所疑疾病的種種

7、表現(xiàn)或征象，如有者則應對所出現(xiàn)的病變大小、形態(tài)與部位等等一加以描述，并對該疾病應該或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)的表現(xiàn)說 明 “未見”。此外還應對疾病定位與定性有關表現(xiàn)或征象說明 “見到 ”或“未見到 ”。“見到 ”者再加以必要的描 述。（2） 臨床要求（即臨床所疑疾病）以外的陽性發(fā)現(xiàn)。（a）意外或偶然發(fā)現(xiàn) 臨床所疑疾病”以外疾病的征象。如骨外傷患者所攝骨路片上偶然發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤：（b）種種正常變異的表現(xiàn)；（c）成 像的偽影的表現(xiàn)；（d）難以解釋的不能據(jù)之作岀醫(yī)學影像學診斷的一些表現(xiàn)。對于后一種情況應在醫(yī)學影像學診斷 ”項下建議臨床作進一步檢查，以明確這些表 現(xiàn)的意義。（ 3）討論：對于判斷為正?；蛟\斷十分

8、明確者，其診斷報告書一股無需“討論 ”。對于診斷比較復雜，即有鑒別診斷的情況存在時，為了使讀 診斷報告的醫(yī)師了解書寫報告醫(yī)師的思路與診斷依據(jù)，“討論 ”就成為必須的內容。對于一些影像表現(xiàn)的病理基礎，如CT 所見代表腦水腫的腦內病灶周圍低密度帶，報告書寫者可以用 “討論 ”的形式在 “醫(yī)學影像學表現(xiàn) ”中述及。對于一些影像表現(xiàn)可能岀現(xiàn)那些臨床 癥狀或是與臨床癥狀相符，也可在 “醫(yī)學影像學表現(xiàn) ”項 下述及。 4、醫(yī)學影像學診斷：為整個醫(yī)學影 像這一檢查的結論。不少閱讀報告的臨床醫(yī)師只閱讀這一項。報告書寫者必須根據(jù)醫(yī)學影像學表現(xiàn)恰 如其分地做岀這一 檢查結論。一股分為以下 5 種情況：（ 1）正常

9、或未見異常；（ 2）病變肯定，性質肯定；（3） 病變肯定，性質不肯定，這種結論又可分以下二種情況：（a）以某一疾病為主但不典型，應說明 不典型的理由。（b）病變表現(xiàn)無特征性，可有多種可能性，依次說明每種可能性，符合診斷面與不符 合的另一面。（ 4）可疑病變，所見表現(xiàn)不能肯定為病變，可能為止常變異或各種原因造成假象。要說明不能肯定的原因。（ 5）需要病員回來補充檢查，如補加增強掃描或輔加做MRI 其它序列檢查等等5 醫(yī)師簽名： 簽名醫(yī)師即是此份醫(yī)學影像診斷報告書的責任人，如只有一名醫(yī)師簽名須職稱為主治醫(yī)師以上的醫(yī) 師。如書寫報告者為住院醫(yī)師，則他或她可在 “書寫報告 ”項下簽名，而另有職稱為主治

10、醫(yī)師以上醫(yī)師 在 “審核報告醫(yī)師 ”項下簽名。2第二章 普通 X 線檢查診斷報告書寫規(guī)范91 年浙江省放射質控中心曾由省各質控分中心起草過 “浙江省放射診斷報告書寫規(guī)范 ”， 97 年 再經(jīng)省內各級醫(yī)院放射科教授、主任與副主任醫(yī)師進行修改最終形成“試行稿 ”。通過幾年的試行，同時近 10 多年來我省各級醫(yī)院放射科設備有很快速發(fā)展，以往光靠普通X 線作診斷的局面己發(fā)生很大的變化。普通 X 線檢查的重 要性在改變，部分的檢查項目與檢查技術已由CT、MRI 與 DSA 替代。盡管 如此，我們仍認為普通 X 線檢查與診斷仍是整個放射科影像診斷的基礎，我們仍建議 要對普通 X 線表 現(xiàn)要作全面的描述與討

11、論。以下就普通 X 線常用各個系統(tǒng)診斷報告書寫規(guī)范作一描述，供作參考。一、胸部 X 線報告 胸廓：對稱、畸形、骨骼情況。 肺野：肺內血管紋理，肺內有無病灶，如發(fā)現(xiàn)病灶要描述其部位、形態(tài)、邊緣、大小、有無空洞等等 情況。肺門：正常、增大，有無腫塊等。 縱隔：氣管是否正中，縱隔有無增定及有無腫塊發(fā)現(xiàn)等。 橫隔：位置、形態(tài)有無改變，肋隔角與心膈角情況。 心臟：外形有無異常變化，心胸比率，各房室情況。二、心臟平片 X 線診斷報告 攝片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左側位。胸廓：縱隔與橫形態(tài)有無異常。 肺部：重點描述肺門、肺內動、靜脈血管紋理的變化，有無肺動脈高壓或肺淤血等表現(xiàn) 心臟：心外形增大的類

12、型，肺動脈段外形變化，各房室增大的情況，食道左房壓跡變化情況。三、泌尿系統(tǒng) X 線診斷報告1 、平片：（ 1 ）兩腎輪廓、位置、形態(tài)與大小。（2）全尿路區(qū)域有無鈣化或結石樣陰影。（3）腰大肌及腹壁脂肪線影像情況。（ 4 ）脊椎、骨盆區(qū)、骨骼有無異常。（5）腸道內容情況及其他腹部異常陰影。2 、排泄性尿路造影（ IVP ）。（ 1 ）兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小。（2）使用對比劑名稱、劑量、濃度。（3 ）兩腎功能顯影情況：正常、延遲、不顯影。對腎功能差者，造影需延時45'60'或更長時間攝片觀察。（4）兩側腎盞、腎孟輪廓顯示情況。（5）膀胱充盈情況。（6）兩側輸尿管顯示情況。（7）

13、腰椎與骨盆區(qū)骨質情況。3 、逆行腎盂造影（ RCP ）（l）兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小、注明導管位置。（ 2 ）使用造影劑的名稱、濃度、劑量。（ 3 ）兩側腎盞、腎孟、輸尿管充盈顯示情況。（ 4 ）腰骶椎與骨盆區(qū)骨質情況。4 、膀胱造影（ 1 ）造影劑名稱、濃度、劑量。（ 2）膀胱充盈的輪廓、形態(tài)、大小；病理性改變應說明病變范圍大小，邊界與鄰近臟器的關系。（ 3 ）若觀察膀胱壁者應測量其厚度，邊緣與周圍情況。（ 4 ）男性應包括前列腺增生向膀胱突出壓迫情況。（ 5 ）有無其它異常發(fā)現(xiàn)。四、頭顱、五官 X 線診斷報告1、頭顱平片 X 線診斷報告(1) 頭顱大小與形態(tài)。(2) 顱骨內外板與板障厚度

14、與密度情況。(3) 顱縫與囪門有無異常。(4) 腦回壓跡有無增多、增深。(5) 顱板血管壓跡有無異常。( 6 )蝶鞍大小、形態(tài)。骨質有無異常。(7)顱內有無生理或病理性鈣化，其位置、形態(tài)。大小、數(shù)目如何。(8) 頭顱軟組織情況。2、副鼻竇 X 線診斷報告(l) 各組竇腔發(fā)育情況。( 2 )各竇腔大小、形態(tài)、密度有無異常，黏膜有無增厚，有否液平。( 3)鼻腔與眼眶情況。( 4)如竇腔出現(xiàn)占位性病變應重點描述病理變化情況。3、乳突 X 線診斷報告( 1 )乳突類型(氣化型、板障型、硬化型)，氣房大小及密度。( 2)鼓竇入口與鼓竇區(qū)有無擴大或骨質破壞。( 3)鼓室、天蓋、乙狀竇骨質情況。( 4)內外

15、耳道情況。( 5)周圍組織骨質結構情況。4、眼眶 X 線診斷報告( 1 )眶窩大小與形態(tài)。( 2 )眶壁骨質結構。( 3)眶內軟組織密度有何異常改變。( 4)眶裂、視神經(jīng)孔形態(tài)、大小及骨壁清況。( 5)周圍副鼻竇與顱內情況。5、下頜骨 X 線診斷報告( 1)下頷骨骨質有無異常情況，如有病變應按基本病理變化重點描述。( 2)牙槽有無病變情況。( 3)軟組織情況。五、骨與關節(jié)系統(tǒng) X 線診斷報告1、骨與關節(jié)外傷 X 線診斷報告( 1 )骨折或關節(jié)脫位部位與名稱。( 2)骨折斷端移位情況，對位對線情況。( 3)軟組織有無積氣、異物或腫脹情況。( 4 )骨折斷端或脫位關節(jié)有無骨質破壞，或其它骨質改變。

16、2、關節(jié)病變 X 線診斷報告( 1)關節(jié)病變發(fā)生部位：干骺端、骨干或關節(jié)。( 2 )骨與關節(jié)骨質結構有無異常：如有病變應按基本病理變化重點描述( 3)關節(jié)間隙與軟組織情況。3、四肢長骨病變 X 線診斷報告( 1)病變發(fā)生部位及累及范圍。( 2)四肢長骨病變基本病理變化情況應重點描述( 3)軟組織變化情況。（4）如果是腫瘤病變應描述腫瘤生長方式（膨脹性、壓迫性或浸潤性破壞）與病變與正常骨組織分界 線情況。4、脊柱病變 X 線診斷報告（1）脊柱曲度變化情況。（2）病椎的部位，數(shù)目與基本病理變化情況應重點描述。（3）椎間隙改變情況。（4）軟組織特別是椎旁軟組織改變情況。六、急腹癥平片 X 線診斷報告

17、1、立位片：胃腸腔有無擴張、積氣、積液或液平面以及隔下有無游離氣體。2、臥位片：（ 1）膈肌位置，肝臟、脾臟、腎臟的輪廓，位置、形態(tài)及大小。（ 2） 腰大肌與腹膜內外脂肪層影。（ 3） 何段腸道積氣擴張、腸壁厚度、腸道分布與位置如何？有無腫塊或高密度結石影。 （4）脊柱、盆腔、骨骼有無異常。七、消化道造影 X 線診斷報告1、食道造影診斷報告（1）胸部常規(guī)透視情況、胃泡大小、食道內有無食物滯留。（2）食道鋇劑通過各段充盈情況，有無受阻缺損或狹窄。（3）食道壁柔軟度、擴張度、粘膜情況。（4）經(jīng)過賁門鋇流情況，有無受阻，局部有無腫塊，有無受壓、移位情況。（5）胃底部鋇劑充盈情況，膈胃間距離如何。2、

18、上胃腸造影診斷報告（1）腹部常規(guī)透視情況。（2）食道有無異常。（3）胃部：類型、位置、張力、蠕動、粘膜等情況。（4）胃壁柔軟度、移動度、排空程度。（5）胃雙重對比相，胃小區(qū)顯示情況有無異常。（6）十二指腸各部形態(tài)，功能變化。（7）如為全胃腸道造影應觀察各組小腸粘膜位置，走行方向有無異常。并要連續(xù)觀察直達回盲部顯示 為止。3、結腸造影診斷報告（1）腹部常規(guī)透視情況。（2）導管插入順利與否。（3）結腸各段充盈顯示情況，有無受阻，位置，結腸袋形、外形、移動度、腸壁柔軟性、排鋇后結腸 收縮功能、粘膜皺壁情況。（ 4）氣鋇雙重相：粘膜情況，有無充盈缺損或息肉樣改變等情況。3第三章 CT 與 MAI 診斷

19、報告書寫規(guī)范CT 與 MRI 各項檢查所要觀察的內容比常規(guī) X 線觀察的內容要多，近幾年省內各大醫(yī)院新增的多排 螺旋 CT 的臨床應用，其增強前后要觀察的層面達幾百層，如果 同一層面采用不同窗位進行觀察，其 內容就相當多。又如 MRI 的各項檢查，新開展使用的掃描序列也比前明顯增多，加以三維成像觀察與 增強前后的觀察，其內容 顯然要比普通平片檢查豐富得多。因此，書寫報告的醫(yī)師不可能也沒有必要 對所觀察過的全部內容，作所有陰性或陽性的敘述。這一觀點我們已在第一章診斷報告書 寫常規(guī)中提報告中提及。以下就我們在日常工作中常用全身主要系統(tǒng)部位 CT 或 MRI 診斷報告書寫規(guī)范作一描述 及的內容與范圍

20、），供工作中參考。一 顱腦與五官 CT 或 MRI 診斷報告1、顱腦：（ 1 ）顱骨骨質情況。（2）腦溝、腦池情況。（3）腦回、腦灰質與腦白質情況。（ 4 ）腦室大小、形態(tài)，位置與移位情況。（5）中線結構是否移位情況。 如發(fā)現(xiàn)病灶則應重點描述其發(fā)生部位、外形、累及范圍、境界、增強前后密度或信號變化等情況。2、眼眶：（1）眶壁骨質結構：眶頂、眶底、眶內外骨壁。（2）眶裂與視神經(jīng)管。（ 3 ）眼球：大小、形態(tài)與內部結構情況。（4）視神經(jīng)情況。（5）眼外肌與眶內脂肪間隙情況。（6 ）如有增強片應注意眼上部靜脈與眼動脈請況。（7）眶周圍鼻竇竇與顱內情況。3、耳與頸骨：（1）外耳道情況。（2 ）中耳：包

21、括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隱窩、耳咽管、聽骨鏈等情況。（3）內耳：包括耳蝸、半規(guī)管、面神經(jīng)管等結構情況。（4）鼓竇入口、鼓竇區(qū)、天蓋與乳突氣房情況。（5）頸靜脈窩、頸動脈管、內耳道、乙狀竇以及周圍區(qū)域骨質情況。4 、鼻與副鼻竇（1）鼻腔骨質結構，鼻中隔、鼻甲情況。（2）各組副鼻竇大小、形態(tài)及骨壁等情況。（3）鼻腔內與各組副鼻竇內密度或信號有無異常。（4）鼻后孔及周圍結構如眼眶，上頜齒槽骨、顳下窩、鼻隱窩部等情況。二、頸部 CT 或 MRI 診斷報1 、鼻咽部：（1）鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔側壁與頂壁、咽隱窩等情況。（2）咽旁間隙情況，咽鼓管隆突情況。（3）咽后間隙情況。（4）咀嚼肌間隙、莖突前

22、咽旁間隙與莖突后咽旁間隙情況。（5）鼻咽部周圍骨質結構情況。2、喉部：（1 ）聲門上區(qū)：會厭、杓會厭皺襞，假聲帶等情況。（2）聲門區(qū)：真聲帶，喉室腔等結構情況。（3）聲門下區(qū)情況。（4）甲狀腺與甲狀旁腺情況。（5）舌骨、會厭軟骨、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、杓狀軟骨等情況。（6）喉旁間隙與喉周結構及頸部其它結構有無異常情況。3、頸部：（1）臟器區(qū)情況：甲狀腺、甲狀旁腺、食管、喉部與氣管及下咽部結構有無異常（2）兩側外側區(qū)情況：有無占位灶。（3）頸后區(qū)情況：有無占位腫塊情況。4、涎腺：（1）腮腺大小。形態(tài)、位置、密度或信號有無異常情況，有無占位情況。（2）頜下腺大小、形態(tài)、位置、深度或信號有無異常，增強

23、后情況。有無占位灶。三、胸部 CT 或 MRI 診斷報告1、氣管：主氣管及其各分支情況。2、肺門：肺門結構，血管與淋巴管情況。3、肺野：肺葉、肺段、肺小葉情況，發(fā)現(xiàn)病灶應重點描述。4、胸膜：壁側與縱隔胸膜及葉間胸膜情況。5、縱隔：大血管、心臟各房室及縱隔各組淋巴結情況。6、胸壁：骨骼骨質結構與軟組織情況。7 、橫膈情況。四、心臟 CT 或 MRI 診斷報告1 、心?。汉穸?、密度或信號有無異常情況。2 、心內膜情況。3、心房：大小、形態(tài)有無異常情況。4、心室：大小、形態(tài)、肌小梁等情況。5、心瓣膜情況。6 、心包情況。7、肺動脈主干與肺靜脈主干情況。8、冠狀動脈情況。9 、心臟內血流情況。五、腹部

24、 CT 或 MRI 診斷報告1、肝臟、膽囊：（1）肝臟外形與各葉比例有無關調。（2）肝門結構、肝內膽管與總膽管情況。（3 ）肝內動靜脈（包括門脈）主干與分支情況。（4）肝臟增強前后密度或信號變化情況，特別注意增強后各期掃描包括延時掃描其密度或信號變化情 況。（5）膽囊大小、形態(tài)、膽囊壁、囊內有無占位情況。（6）腹腔內及周圍臟器情況。2、胰腺：（1）胰腺包括鉤突、頭、體、尾部大小、形態(tài)情況。（2）總膽管下端與胰管情況。（3）胰腺增強前、后密度或信號變化措況。（4）胰周有無異常情況。（5）掃描區(qū)域內動、靜脈、淋巴結情況。（6）周圍臟器情況。3、脾臟：（1）脾臟大小、形態(tài)、密度或信號均勻度如何等情。

25、（2）增強前、后密度或信號變化情況。（3）脾門與脾周圍結構情況。4、腎臟與腎上腺：（ 1 ）腎上腺大小、形態(tài)、密度或信號有無異常改變情況。 （2）腎臟外形、大小、腎皮質與髓質結構情況。（3）增強前后腎上腺與腎臟密度或信號變化情況。（4）腎盂、腎盞與輸尿管上段情況。（5）腎周間隙、腎筋膜、腎周血管與淋巴組織以及腎周各臟器。六、盆腔 CT 或 MRI 診斷報告1、男性盆腔： （1）膀胱：包括大小、形態(tài)、位置、膀胱壁厚度等情況。（2）精囊情況。（3）前列腺情況。（4）直腸情況。（5）盆腔各臟器問脂肪間隙情況。（6）盆腔內其它組織情況。（7）盆腔骨質結構情況。2、女性盆：（1）膀胱情況。（2）子宮、闊

26、韌帶、附件等臟器情況。（3）宮頸、陰道情況。（4）直腸情況。（5）盆腔各臟器間脂肪間隙情況。（6）盆腔內其它組織情況。（7）盆腔骨質結構情況。七、脊柱、脊椎CT或MRI診斷報告：l 、各椎體包括椎體、椎弓根、椎板。關節(jié)突、橫突、棘突各部骨質結構，密度或 信號有無異常情況。2、各椎間盤結構、形態(tài)、密度或信號有無異常情況。3、椎管形態(tài)、結構情況：有無占位灶。4、脊膜情況。5、脊髓外形、位置、密度或信號有無異常改變情況。6、椎管內如有占位灶，增強前后密度或信號變化情況八、四肢關節(jié)、骨骼CT或MRI診斷報告：1骨皮質、骨膜、骨髓腔、骨質結構情況。2、關節(jié)面、關節(jié)軟骨、半月板等結構情況。3、關節(jié)腔情況。

27、4、關節(jié)滑膜、滑膜囊情況。5、軟組織情況。發(fā)現(xiàn)病灶則要求重點描述部位、大小、形態(tài)、邊緣、累及或浸潤周圍結構情 況，增強前后密度或信號變化情況。 4第四章 DSA 診斷報告書寫規(guī)范DSA 診斷報告書寫中均要求首先寫明插管的方式、導管型號、導管位置。對比 劑名稱、濃度及劑量。注射對比劑方式及對比劑的流速、造影過程的時間等等。一、心臟大血管 DSA 診斷報告：1 、造影劑在各房室及主肺動脈循環(huán)顯影時間有無異常情況。2 、各房室大小、形態(tài)有無異常情況。3 、各房室及主、肺動脈及分支(包括瓣膜)的充盈情況，有無異常表現(xiàn)。二、腹主動脈與選擇性腎動脈造影診斷報告： 按時間順序描述血管充盈顯示情況各支血管分布

28、，形態(tài)粗細、走行、位置、結構等情 況。有無異常血供或病理循環(huán)情況。三、腦血管 DSA 診斷報告1 、 頸動脈造影：(1 )頸內動脈顱內段(C1-5 )及其分支(眼動脈、大腦前、中動脈、前后交通動脈、 前脈絡膜動脈)充盈管徑粗細、位置與形態(tài)情況。( 2 )大腦前動脈及各分支(包括回運動脈、眶頂支、額極支、胼緣與胼周支)充盈管 徑粗細，位置與形態(tài)情況。(3)大腦中動脈及各分支(包括額頂升動脈、豆紋動脈、頂后、角回及顳后動脈)顯 示充盈，管徑粗細、位置與形態(tài)情況。( 4 )無異常血管，有無靜脈早顯成側支循環(huán)。( 5 )有無動脈瘤或動靜脈畸形。( 6 )深部靜脈的位直與形態(tài)情況。( 7 )頸外動脈及各

29、分支情況。2 、椎動脈造影( 1 )基底動脈位置、形態(tài)與充盈情況。(2)大腦后動脈及各分支(包括中央小動脈、后脈絡膜動脈，額支與枕支) 充盈情況， 管徑粗細、位置與形態(tài)。( 3 )小腦前上動脈充盈、管徑粗細、位置與形態(tài)情況。( 4 )小腦后下動脈及各分支(包括蚓支及扁桃體支)充盈情況、位置與形態(tài)情況。( 5 )有無動脈瘤或其它異常發(fā)現(xiàn)。四、四肢血管 DSA 診斷報告：1、對比劑名稱、濃度、劑量、導入途徑。 2、按順序描述各段血管及各分支血管充盈顯影情況，各血管分布、形態(tài)粗細、走 向、位置、有無病理血管出現(xiàn)等等情況。確定 X 線片或 CT、MR 片質量是否合乎診斷要求，包括黑化度、對比度等，對于

30、CT、MR 片尚包括定位像、窗技術應用、照片連續(xù)性、掃描范圍、掃描序列及各種偽影。對于不符合質量要求的照片，不 予書寫報告。在照片質量保證的前提下，核對病人的姓名、性別、年齡、檢查號是否與照片所示一致。并要核對照 片與病人申請單要求檢查的部位、項目是否相符，是否與申請單所 記錄的照片數(shù)目一致。申請單所填 寫的內容及附帶的相關臨床資料是否詳細和充分，其中包括其它影像學檢查結果。若為隨診復查病 例，需有既往影像學檢查照片及 診斷報告書。確定以上項目無誤后，方可進行觀察和書寫。2 觀察詳細觀察每幅照片，包括 CT、MR 照片上的每一幀圖像，這是作出合理而正確診斷的重要保證。要根 據(jù)申請單的要求及所懷

31、疑的病變，對照片的某一部位或某一器官進行重點觀察。還應仔細觀察“非重要部位和器官 ”的表現(xiàn)，而這些部位和器官常常是診斷醫(yī)師易于疏漏的地方，常有 可能導致錯診和漏診。當照片上發(fā)現(xiàn)明顯病變時，診斷醫(yī)師常常滿足這一發(fā)現(xiàn)，而忽視了片內已顯示然而不明顯的病變。例 如，發(fā)現(xiàn)了肺內明顯腫塊影，常常忽視了片內已顯示的肋骨骨質破壞表現(xiàn)。書寫過程中應注意事項診斷報告書最好用計算機打印。對于不具備打印條件的單位，書寫時要求字跡 清楚、字體規(guī)范，不能涂改，禁用不標準簡化字和自造字。書寫時要使用學術語，要語句通暢、邏輯 性強。要認真填寫診斷報告書上的一般項目 （包括病人姓名、性別、年齡、門診號、住院號、檢查號、檢查部

32、位、檢查日期、報告日期、檢查項目和檢查方法等）。3 影像描述 .“描述”是對基本病變影像學表現(xiàn)的觀察和描述，是形成正確 “印象”或“診斷”的基礎，應注意全面和細 致。要牢記影像診斷的基本原則， “全面觀察具體分析 ”。要重點敘述病變的部位、性質 （如滲出、腫塊、增生、破壞等） 、數(shù)目、大小、形態(tài)、邊緣、密度 （CT 值）、信號（ MR ）及與相鄰結構的關系，如系造影或CT、 MR 增強檢查，尚應敘述病變的相應表現(xiàn)。要特別注意描述對診斷和鑒別診斷有重要意義的陽性與陰性征象。應簡要描述片內已顯示但未發(fā)現(xiàn)病 變的其它組織和器 官。注意觀察片內已顯示的要求投照部位以外的部分，不要遺漏病變。還應注意，

33、當由于病人原因而不能行標準方法檢查時，在 “表現(xiàn)”敘述開始時應予以說明?！坝∠蟆保ɑ颉霸\斷”）是診斷報告書的最終結論，需特別注意其準確性，要求如下： “印象”應與“表現(xiàn)”所 述內容相符，絕不能相互矛盾和相互混淆。 也不應“印象”或“表現(xiàn)”書寫時有所遺漏，即 “表現(xiàn)”已述， 然無相應的“印象”，或反之。如“表現(xiàn)”中未發(fā)現(xiàn)異常，則 “印象”應診為“正常”或“未見異 ?！薄Ｈ簟氨?現(xiàn)”中發(fā)現(xiàn)異常，應在 “印象”中指明病變的部位、范圍和病變的性質，如 “肝右葉巨塊型肝細胞癌并周 圍多發(fā)灶及門靜脈右支內瘤栓 ”。若“表現(xiàn)” 中發(fā)現(xiàn)異常，但不能確定病變性質時，“印象”中應說明病變的部位、大小和病變性質待查

34、或幾種可能的性質，并依可能性大小進行排序。此外，還要提出進一 步的檢查手段。當“表現(xiàn)”中有幾種病變異常所見時， “印象”中書寫應依這些病變的臨床意義大小進行 排序，如“左腎癌并腹主動脈旁淋巴結轉移，膽囊結石，肝右葉肝囊腫”。在“印象”書寫時，更需注意不要有錯字、別字、漏字及左、右側之誤，否則可導致嚴重后果。 “建議”是對“印象”的必要補充，通 過“建議”向臨床 醫(yī)生反饋重要的診斷提示信息和 /或有指導意義的進一步診斷和鑒別診斷的檢查方 法。許多時候恰當?shù)氖褂?“建議”可以避免主觀武斷造成的誤診和漏診。常用的“建議”內容包括：（ 1）詳查 XX 病或除外 XX ?。焊鶕?jù)影像學表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)可能存在與臨

35、床診斷不 一致的其他疾病時使用。（ 2）進一步 XX 檢查：提示臨床醫(yī) 生使用對診斷的某些方面更有力的檢查方法以完善診斷或鑒別診斷。無論陽性診斷或陰性診斷病例，都可以通過恰當?shù)厥褂妹舾行院吞禺愋愿?高的檢查方法使診斷進 一步明確，避免錯漏。 （ 3）進一步增強檢查：提示臨床醫(yī)生使用對比增強方法 顯示病變血液動力學方面的特點以利于完善診斷或鑒別診斷。（4 ）結合臨床：在臨 床病史不詳細或臨床醫(yī)生具有更專業(yè)知識或病史資料的情況下，請臨床醫(yī)生綜合分析臨床資料和影像表現(xiàn)作出判斷。（5 ）對比舊片：如果復診病人不能提供全面的 舊片資料且臨床醫(yī)生可能掌握病人情況更多時，提示臨床醫(yī) 生對比舊片作出更準確的對

36、比分析。（6 ）定期復查：在某些檢查存在不明顯病變（隨時間推移可能變?yōu)?明顯）被遺漏的可能性或所懷疑疾病具有動態(tài)變化特點時，提示臨床醫(yī)生囑患者定期復診重新檢查 已確定或排除疾病診斷。應根據(jù)不同情況明確注明適當?shù)膹筒闀r 間。對于某些陰性診斷結果尤其有意 義，如：外傷、急腹癥等。4 報告書的核對工作 報告書寫完畢后，書寫醫(yī)師要復審報告書各項內容，并需再次核對申請單、照片所示病人姓名、性 別、年齡和檢查項目的一致性。負責醫(yī)師需對診斷報告書進行復審，依次檢查報告書的各項內容，確認無任何差錯后，準發(fā)報告，簽 字蓋章后，送交登記室。登記室工作人員在病人或家屬領取照片和診斷報告書時，還應再次復核申請單、照片

37、所示病人姓名、 性別、年齡、檢查號、檢查部位和檢查項目的一致性，無誤后方可發(fā)放。5 各解剖部位醫(yī)學影像學診斷報告的書寫內容具體要求5.1 頭顱5.1.1 頭顱 X 線檢查 檢查項目：頭顱， X 線平片 檢查方法：投照位置影 像表現(xiàn)：頭顱大小、形態(tài) -增大、變小、變形；顱壁-增厚、變薄、破壞、增生硬化、骨折；顱縫和囟-增寬、異常封合、縫間骨；顱壁壓跡（腦回壓跡、血管壓跡）-增多、增寬；蝶鞍-形態(tài)、大小、破壞；巖骨和內耳道-破壞、增寬；顱內鈣化（生理性和病理性）-生理性鈣化（松果體和側 腦室脈絡叢鈣化）移位、病理性鈣化位置和形態(tài)。5.1.2 頭顱 CT 檢查 檢查項目：頭顱 CT檢查方法：橫斷掃描

38、、冠狀掃描、平掃、增強掃描；層厚、層距、普通掃描或高分辨率掃描； 掃描范圍；增強掃描應用對比劑（類型、濃度、劑量和給藥方式）；增強掃描起始時間。影像表現(xiàn)：腦實質密度；腦室形態(tài)、位置、寬度，腦溝腦池形態(tài)、寬度、對稱情況及密度；中 線結構是否居中；顱骨結構以及蝶鞍、內聽道情況。病變：描述病變的位置、大小、形態(tài)、密度、邊緣、周圍水腫情況；相鄰情況的變化；有鑒別 診斷意義的陽性征象。增強掃描：強化的形態(tài)、類型、程度；有無異常血管結構顯示；病變周圍結構的強化情況，有 無較平掃更多的病灶顯示。5.2 五官5.2.1 眼眶 X 線檢查檢查項目：眼眶， X 線平片檢查方法：眼窩大小和形態(tài) -增大、變?。豢舯?

39、（眶頂、蝶骨小翼、蝶骨大翼、篩骨紙板）-變形、破壞、缺損、骨折；眶窩密度增加、鈣化、異物；眶上裂-增大、破壞；視神經(jīng)孔 -增大、狹窄。5.2.2 眼眶 CT 檢查檢查項目：眼眶 CT檢查方法：橫斷掃描、冠狀掃描、平掃、增強掃描；層厚、層距；掃描范圍；增強檢查應用 對比劑（類型、濃度、劑量和給藥方式）影像表現(xiàn)：眼球-位置、大小、結構和密度改變；眼外肌-增粗和萎縮；球后脂肪 -密度增高、減低（氣體）、腫塊、鈣化；視神經(jīng)-增粗和萎縮；眶內血管 -增粗；眶壁-增生硬化、破壞、骨折。5.2.3 中內耳和乳突 X 線檢查 檢查項目：中內耳和乳突， X 線平片 檢查方法：投照位置影像表現(xiàn)：乳突-類型、小房密

40、度、邊緣、骨質破壞、增生硬化；中耳-密度、聽小骨；內耳（前庭、半規(guī)管） -先天異常、破壞； 鼓室蓋和乙狀竇前壁-位置異常、破壞。5.2.4 中內耳和乳突 CT 檢查 檢查項目：中內耳和乳突 CT 檢查檢查方法：橫斷掃描、冠狀掃描、平掃、增強掃描；層厚、層距、重建方式；掃描范圍；增 強檢查應用對比劑（類型、濃度、劑量和給藥方式）。影像表現(xiàn)：外耳-畸形、骨質破壞和中斷、軟組織腫塊；中耳（包括聽小骨）-畸形、密度異常、軟組織腫塊、骨質破壞和中斷；內耳 -畸形、骨質破壞、軟組織腫塊；乳突 -類型、密度改變、骨 質破壞；其它（耳咽管、面神經(jīng)管）。5.2.5 鼻腔和鼻竇 X 線檢查 檢查項目：鼻腔和鼻竇，

41、 X 線平片檢查方法：投照位置影像表現(xiàn)：鼻腔-鼻甲大小、形態(tài)，鼻腔骨壁改變，鼻腔腫物；鼻竇-竇腔：大小、形態(tài)和含氣改變，腫物；竇腔粘膜：增厚；竇壁骨質：破壞、增生硬化、骨折。5.2.6 鼻腔和鼻竇 CT 檢查 檢查項目：鼻腔和鼻竇 CT 檢查檢查方法：橫斷掃描、冠狀掃描、平掃、增強掃描；層厚、層距；掃描范圍；增強檢查應用 對比劑（類型、濃度、劑量和給藥方式）影像表現(xiàn)：鼻腔-鼻甲大小、形態(tài)，鼻腔骨壁改變，鼻腔腫物；鼻竇-竇腔：大小、形態(tài)和含氣改變，腫物；竇腔粘膜：增厚；竇壁骨質：破壞、增生硬化、骨折；竇口：形態(tài)改變、腫物；竇周軟組 織、脂肪間隙：形態(tài)、密度改變，腫物。5.2.7 咽部 X 線檢查

42、 檢查項目：咽部（口咽、鼻咽）， X 線平片 檢查方法：投照位置影像表現(xiàn)：咽側壁-對稱性、軟組織腫物；咽頂-增厚、腫塊；顱底-骨質改變，破壞；氣道 -變形、狹窄。5.2.8 咽部 CT 檢查 檢查項目：咽部（口咽、鼻咽） CT 檢查檢查方法：橫斷掃描，平掃，增強掃描；層厚、層距；掃描范圍；增強應用對比劑（類型、濃度、劑量和給藥方式）影像表現(xiàn)：咽側壁和咽后壁-對稱性、增厚、軟組織腫物；咽旁軟組織-形態(tài)和密度改變、腫物；顱底-骨質改變，破壞；氣道 -變形、狹窄。5.2.9 喉部 X 線檢查 檢查項目：喉部， X 線平片 檢查方法：投照位置影像表現(xiàn)：軟組織（會厭、室?guī)?、聲帶?增厚、腫塊；含氣間隙（

43、犁狀窩、喉前庭、喉室、聲門裂）-對稱性、狹窄、呼吸氣相改變；喉軟骨和喉外軟組織異常改變。喉部 CT 檢查檢查項目：喉部 CT 檢查檢查方法：橫斷掃描，平掃，增強掃描；層厚、層距；掃描范圍；增強應用對比劑（類型、濃 度、劑量和給藥方式）-增厚、腫塊；喉周間隙 庭、聲門裂、聲門下區(qū)）喉旁和會厭前間-對稱性、狹窄變影 像表現(xiàn)：軟組織（會厭、杓會厭皺壁、室?guī)?、聲帶?隙）-形態(tài)、密度改變，腫塊；含氣結構（梨狀窩、喉前形、呼吸氣相改變；喉軟骨-破壞、骨折；氣管寬窄、是否居中；胸廓是否對稱；雙側肋骨排列走行；雙肺紋理分布、排列、走行；雙肺野透過度；雙肺門大小、結構；心臟大小、心 胸比率、心型、各大血管弓影

44、；雙膈緣是否光滑、雙側膈角是否銳利。5.3.2 胸部 CT 檢查檢查項目：胸部 CT 檢查檢查方法：橫斷掃描，平掃，增強掃描；層厚、層距、普通掃描或高分辨率掃描；掃描范圍；增強掃描應用對比劑（類型、濃度、劑量和給藥方式）；增強掃描起始時間影 像表現(xiàn)：（1）縱隔窗：胸廓是否對稱；胸廓軟組織和骨質；氣管寬窄、是否居中，支氣管分支走行和寬窄；淋巴結是否增大；諸大血管分支走行和寬窄；心臟形態(tài)、心包薄厚。（2）肺窗：胸廓是否對稱；氣管寬窄、是否居中，支氣管分支走行和寬窄；雙肺紋理分布、排列、走 行；雙肺野透過度。病變：描述病變位置、大小、形態(tài)、密度（CT值）、邊緣；與周圍結構的關系。增強掃描：病灶是否被

45、強化、程度、類型；增強前后CT值的比較；病變與周圍結構的關系；腹壁軟組織、腹脂線、腰大肌影；空腔臟器，胃腸充氣情況、有無擴張、液平；實質臟器， 肝、腎大小、形態(tài)改變；腹腔內有無積氣、積液、軟組織腫塊、鈣化、結石；下胸部及膈肌，有 無密度和位置、形態(tài)改變5.4.2 肝膽 CT 檢查檢查項目：肝膽 CT 檢查檢查方法：橫斷掃描，平掃、增強掃描；層厚、層距，普通掃描或螺旋掃描；掃描范圍；增 強掃描應用對比劑（類型、濃度、劑量和給藥方式）；增強掃描開始時間，單期、雙期、三期掃描 影像表現(xiàn)：肝臟大小、形態(tài)、密度改變；肝臟各葉比例及肝裂改變；肝門結構及肝內血管改 變；肝內病變的密度及強化程度、類型和方式；

46、膽囊大小、形態(tài)、密度及膽囊壁改變和增強后表 現(xiàn)；肝周結構包括血管和淋巴結的改變；其它，片內所示其余結構有無異常。5.4.3 胰腺 CT 檢查檢查項目：胰腺 CT 檢查檢查方法：橫斷掃描，平掃、增強掃描；層厚、層距，普通掃描或螺旋掃描；掃描范圍；增強掃描應用對比劑（類型、濃度、劑量和給藥方式）；增強掃描開始時間，單期、雙期影像表現(xiàn)：胰腺大小、形態(tài)、邊緣、位置改變；胰管是否顯示、增粗，膽總管表現(xiàn)；胰腺腫塊，密度及強化表現(xiàn)；胰周脂肪改變、滲岀、積液；胰周血管改變、增強后表現(xiàn)；其它，包括 胰周淋巴結及片內顯示其余結構的改變5.4.4 脾 CT 檢查檢查項目：脾 CT 檢查檢查方法：橫斷掃描，平掃、增強

47、掃描；層厚、層距，普通掃描或螺旋掃描；掃描范圍；增 強掃描應用對比劑（類型、濃度、劑量和給藥方式）；增強掃描開始時間，單期、雙期 影像表現(xiàn)：脾形態(tài)、大小、數(shù)目和位置改變；脾臟密度改變，強化后表現(xiàn)及強化程度和類型； 脾周結構和密度異常改變；脾血管改變；其它，片內所示其余結構表現(xiàn)。5.4.5 泌尿系造影檢查 檢查項目：泌尿系造影檢查（排泄性、逆行性） 檢查方法：仰臥，普通、體層；應用對比劑（類型、濃度、劑量和給藥方式）；照片部位、時間 影像表現(xiàn)：腎的輪廓、大小、位置；腎盞、腎盂顯影程度、形態(tài)、分布，有無受壓移位、狹窄、 破壞或充盈缺損；輸尿管走行、管徑變化、充盈缺損；膀胱充盈情況，形態(tài)、大小、位置

48、和密度 有無異常改變。5.4.6 腎 CT 檢查檢查項目：腎 CT 檢查檢查方法：橫斷掃描，平掃、增強掃描；層厚、層距，普通掃描或螺旋掃描；掃描范圍；增 強掃描應用對比劑（類型、濃度、劑量和給藥方式）；增強掃描開始時間，單期、雙期、二期。影像表現(xiàn)：腎臟大小、形態(tài)、數(shù)目和位置改變；腎臟密度改變，增強后表現(xiàn)及強化程度和類型；腎周脂肪和腎筋膜改變；腎血管改變；其它，包括腹主動脈旁淋巴結及片內所示其余結構表 現(xiàn)。5.4.7 盆腔 CT 檢查檢查項目：盆腔 CT 檢查檢查方法：橫斷掃描，平掃、增強掃描；層厚、層距，普通掃描或螺旋掃描；掃描范圍；增 強掃描應用對比劑（類型、濃度、劑量和給藥方式）；增強掃描開始時間，單期、雙期 影像表現(xiàn)：膀胱大小、形態(tài)、位置、密度及膀胱壁改變；男、女內生殖系統(tǒng)（男性前列腺、精囊，女性子宮、宮頸）改變；盆腔內腸管異常改變；盆腔血管、淋巴結改變；盆腔腫塊（非臟器來源）及強化后表現(xiàn)；盆壁（包括肌肉、骨質）改變5.4.8 消化道造影檢查項目：消化道造影 檢查方法：口服、插管、鋇氣雙對比、逆行灌注、低張力、對比劑名稱、劑量和檢查步驟 影像表現(xiàn)：胸透情況；對比劑通過情況；咽部