陳良龍：冠脈分叉病變介入治療策略與術(shù)式優(yōu)化

1、陳良龍：冠脈分叉病變介入治療策略與術(shù)式優(yōu)化盡管現(xiàn)行的專家共識及PCI 指南都傾向于采用單支架術(shù)治療冠脈分叉病變，但對于嚴(yán)重真分叉病變、主要血管分叉病變等，為了避免術(shù)中重要血管的閉塞丟失、提高PCI 術(shù)的安全性，雙支架術(shù)治療策略依然是臨床醫(yī)生的常用選項(xiàng)。目前，主要雙支架術(shù)式可概括為“ CCTV”C：擠壓系列支架術(shù)（經(jīng)典 crush 、DK- crush 、mini-crush 、stepcrush ）及 C 褲裙系列支架術(shù) （經(jīng)典及改良褲裙支架術(shù)） 、T 系列支架術(shù) （經(jīng)典及改良 T 支架術(shù)）、V 系列支架術(shù) （經(jīng)典及 SKS 支架術(shù)）。一雙支架術(shù)式及技術(shù)要領(lǐng)一旦臨床上需要并采用了雙支架術(shù)，就務(wù)

2、必要將其做細(xì)做好。為此，掌握下列各種雙支架術(shù)式及其技術(shù)要領(lǐng)就尤為重要。要點(diǎn) 1. 根據(jù)病變解剖特點(diǎn)，區(qū)別選擇最優(yōu)術(shù)式毫無疑問，目前尚無一種雙支架術(shù)式可適應(yīng)所有分叉病變的PCI 治療。無論采用何種雙支架術(shù)，都要考慮到不同分叉病變的解剖特點(diǎn)，個(gè)性化地選擇最優(yōu)術(shù)式。其中，影響術(shù)式選擇最主要的因素是血管分叉成角及分支血管口徑差異。術(shù)式選擇原則是：兩分支血管成角較大、大于70°、血管大小差別較大者T 系列支架術(shù)；兩分支血管成角較小、小于 70°及接近平行、血管大小差別較小者 C 褲裙系列支架術(shù)；兩分支血管成角較小、血管內(nèi)徑差別較大者 C 擠壓系列支架術(shù)如 DK-crush術(shù)、改良褲裙

3、式支架術(shù)Modified DK-culottes術(shù)（圖 1）。要點(diǎn) 2. 精確操縱指引鋼絲，準(zhǔn)確穿越支架網(wǎng)孔嫻熟的鋼絲操作技術(shù)特別重要。術(shù)者應(yīng)做到能按術(shù)式需要，操縱鋼絲準(zhǔn)確穿越所需的支架網(wǎng)孔：T 系列支架術(shù)鋼絲應(yīng)穿越主支支架中心網(wǎng)孔進(jìn)入邊支支架，再行最終球囊對吻； C 褲裙系列支架術(shù)首個(gè)支架釋放后，操縱鋼絲穿越首個(gè)（邊支）支架下緣網(wǎng)孔進(jìn)入另一分支（主支） ，然后植入第個(gè)二支架，第二個(gè)支架釋放后操縱鋼絲穿越第二（主支）支架中 -下緣網(wǎng)孔進(jìn)入分支， 再完成最終球囊對吻； C 擠壓系列支架術(shù)植入第個(gè)二支架（主支）后，操縱鋼絲穿越主支支架中 -下緣網(wǎng)孔進(jìn)入分支血管，再行最終對吻；POT 支架術(shù)主支血管

4、首個(gè)支架植入后，操縱鋼絲穿越主支支架下緣網(wǎng)孔，盡量接近分叉血管嵴進(jìn)入分支血管，再使正對邊支開口的主支支架支托呈唇樣突入分支血管近端與近側(cè)實(shí)現(xiàn)近端優(yōu)化處理，隨后邊支支架定位時(shí)只要將支架近端與主支血管嵴對齊，支架膨脹后便可完整覆蓋邊支開口。 要點(diǎn) 3. 力薦預(yù)埋保護(hù)球囊，確保手術(shù)可靠安全 可以肯定，鋼絲只有路標(biāo)作用， 實(shí)際上是保護(hù)不了可能閉塞血管的。根據(jù)不同術(shù)式要求，在主支或邊支血管內(nèi)預(yù)埋球囊，才能有效地避免術(shù)中急性血管閉塞，提高手術(shù)的安全性。對于真分叉病變，首個(gè)支架植入后由于斑塊推移、破裂、夾層及血管脊移位，有可能發(fā)生暫時(shí)甚至永久血管閉塞。一旦出現(xiàn)暫時(shí)血管閉塞且無法成功再過鋼絲（rewire ）

5、或鋼絲進(jìn)入夾層，可回撤預(yù)埋球囊至首個(gè)支架處進(jìn)行擴(kuò)張擠壓以重新開放血管、恢復(fù)血流，也即可切換到各種crush 術(shù)式。因此，預(yù)埋球囊可在多種雙支架術(shù)式中按需自由切換，靈活性和安全性高，特別適合于閉塞危險(xiǎn)高的病變，或技術(shù)經(jīng)驗(yàn)有限者。對于預(yù)埋球囊的使用，人們普遍質(zhì)疑有二：預(yù)埋球囊是否必要；當(dāng)首個(gè)支架釋放后，被壓的預(yù)埋球囊是否能順利撤出。在 200 多例真分叉病變患者中，我們采用新型Culotte支架并預(yù)埋球囊，結(jié)果顯示：預(yù)埋球囊拯救瀕臨閉塞的血管15例（ 7.3% ）；所使用預(yù)埋球囊直徑均2.5mm ，其中 9.9% 為非順應(yīng)性球囊，17.2% 為釋放后支架球囊（但需要表面較光滑的支架球囊） ，未發(fā)生

6、預(yù)埋球囊撤出困難。因此，預(yù)埋球囊對預(yù)防血管閉塞丟失提高手術(shù)安全性是必要的；實(shí)際操作中預(yù)埋球囊均能順利撤出，但在嚴(yán)重彎曲鈣化病變中，建議用新球囊預(yù)埋以策安全。要點(diǎn) 4. 優(yōu)選非順應(yīng)性球囊，務(wù)必完成最終對吻最后，在鋼絲準(zhǔn)確穿越支架網(wǎng)孔后，無論采用何種術(shù)式，最終球囊對吻是必不可少的。強(qiáng)烈推薦使用兩個(gè)直徑適合的非順應(yīng)球囊進(jìn)行最終對吻，以期獲得完美結(jié)局。二幾種效果較好的雙支架術(shù)式1. 改良 DK-culottes雙支架術(shù)式新型改良或改良DK-culottes支架術(shù)（圖2），用于處理有必要采取雙支架術(shù)的分叉病變PCI 治療。它有別于傳統(tǒng)的 culottes 支架術(shù)，其關(guān)鍵手術(shù)操作步驟簡述如下： 第一技術(shù)要

7、點(diǎn)：主支血管預(yù)埋保護(hù)球囊，確保手術(shù)操作安全可靠 首先在主支血管預(yù)埋球囊，其目的是避免術(shù)中急性血管閉塞，提高手術(shù)的安全性。 對于真分叉病變， 首個(gè)支架植入后由于斑塊推移、破裂、夾層及血管脊移位，有可能發(fā)生暫時(shí)甚至永久血管閉塞。一旦出現(xiàn)暫時(shí)血管閉塞且無法成功再過鋼絲（rewire ）或鋼絲進(jìn)入夾層，可回撤主支預(yù)埋球囊至首個(gè)支架處進(jìn)行擴(kuò)張擠壓以重新開放血管、恢復(fù)血流， 也即可切換到DK-crush或 step-crush 術(shù)式。因此，本術(shù)式可在各種雙支架術(shù)式中按需自由切換，靈活性和安全性高，特別適合于閉塞危險(xiǎn)高的病變，或技術(shù)經(jīng)驗(yàn)有限者。第二技術(shù)要點(diǎn)：分支血管首先植入支架，拓寬分叉病變處理能力總是先對

8、較小的分支血管進(jìn)行支架植入，使本術(shù)式可用于處理分支內(nèi)徑差別很大的分叉病變。這與DK-crush和經(jīng)典 culottes 術(shù)式類似。但與 DK-crush術(shù)式不同的是： 不對邊支支架進(jìn)行擠壓，一側(cè)血管壁無被擠壓的多余支架部分。與經(jīng)典culottes 術(shù)式不同的是：本術(shù)式不要求兩分支血管口徑相當(dāng)（邊支血管可小得多），而經(jīng)典 culottes 術(shù)式則要求兩分支血管口徑基本一致。為避免邊支支架遠(yuǎn)端過度擴(kuò)張，保證近端充分?jǐn)U張，植入邊支支架只需較低的釋放壓力、遠(yuǎn)端充分貼壁即可，隨后略回撤支架球囊并對支架近端進(jìn)行較高壓力擴(kuò)張以使邊支支架近端充分?jǐn)U張；必要時(shí)在 rewire 鋼絲后先進(jìn)行雙球囊對吻擴(kuò)張（類似D

9、K-crush 術(shù)式的首次對吻球囊擴(kuò)張，稱之為改良 DK-culottes ，以使支架近端充分展開、避免對后續(xù)主支支架造成“環(huán)狀限制性支架擴(kuò)張不良”。我們的研究結(jié)果表明：在選用開環(huán)設(shè)計(jì)支架的前提下，采用本術(shù)式不要求兩分支血管口徑相當(dāng)，邊支血管可小得多。如果以0.25mm 作為一個(gè)數(shù)量級，兩分支血管口徑相差4 個(gè)級別（ 1.0mm ）甚至更多的話，可安全有效地應(yīng)用本術(shù)式，前提是在第二個(gè)支架植入前，需要完成一次球囊對吻（改良DK-culottes ）。因此，采用本術(shù)式適用于有必要采取雙支架術(shù)、具有不同解剖特征的多數(shù)分叉病變，這是一種通用性較好的術(shù)式。 第三技術(shù)要點(diǎn)：縮短邊支支架突入部分，避免主支支

10、架擴(kuò)張不良 盡量縮短邊支支架突入主支血管的部分。體外研究證實(shí)：對首個(gè)植入邊支支架的近端進(jìn)行高壓擴(kuò)張時(shí)，伴隨著支架的軸向縮短其內(nèi)徑在一定范圍內(nèi)隨著球囊尺寸和壓力的增加而逐步擴(kuò)大。但同軸擴(kuò)張不太可能使支托（鋼絲）斷裂，故支架近端內(nèi)徑不可能無限擴(kuò)大，提示若兩分支血管孔徑差別過大（>1.0mm ），盡管對首個(gè)植入邊支支架的近端進(jìn)行高壓擴(kuò)張，后續(xù)植入的支架可能受邊支支架近端內(nèi)徑的限制而不能充分?jǐn)U張，即所謂“環(huán)狀限制性支架擴(kuò)張不良”。對此，解決的辦法是： 盡量縮短邊支支架突入主支血管的部分， 通常不超過 1.0mm ；選用開環(huán)設(shè)計(jì)的支架，增加擴(kuò)張能力；必要時(shí)在 rewire 鋼絲后，先進(jìn)行邊支支架近

11、端的雙球囊對吻擴(kuò)張（改良DK-culottes ），盡量減少環(huán)狀限制性支架擴(kuò)張不良的發(fā)生；最后，可在兩支架植入后用非順應(yīng)球囊進(jìn)行高壓對吻擴(kuò)張。第四技術(shù)要點(diǎn)：確定預(yù)埋球囊撤出時(shí)機(jī)，有效防止主支血管閉塞評估和確定預(yù)埋球囊撤出的時(shí)機(jī)。對分支血管閉塞風(fēng)險(xiǎn)很高的真分叉病變，推薦執(zhí)行下列操作步驟及預(yù)埋球囊撤出時(shí)機(jī)：邊支支架釋放并妥當(dāng)處理好支架近端后，若主支血管不被擠壓閉塞，則將支架球囊后退至指引導(dǎo)管內(nèi)，隨后后撤鋼絲主支開口處（切勿退出支架近端） 進(jìn)行 rewire 。在確認(rèn)成功 rewire 主支血管真腔后，將后退至指引導(dǎo)管內(nèi)支架球囊向前推進(jìn)、并對邊支網(wǎng)孔進(jìn)行充分?jǐn)U張，接著送入主支支架，然后撤離主支預(yù)埋球

12、囊及鋼絲并釋放主支支架。若主支血管被擠壓（暫時(shí)）閉塞，則以邊支鋼絲為路標(biāo)， 設(shè)法 rewire 主支血管；若成功 rewire 主支血管真腔， 則可重復(fù)前述步驟釋放主支支架；若無法 rewire 主支血管真腔或鋼絲進(jìn)入夾層，則可將術(shù)式切換到 Crush 術(shù)式。因此，本術(shù)式對防止血管閉塞具有高度可靠性，特別適合于閉塞危險(xiǎn)高的病變、高風(fēng)險(xiǎn)病變?nèi)鐭o保護(hù)左主干病變等情況。第五技術(shù)要點(diǎn)：完成優(yōu)質(zhì)最終球囊對吻，確保手術(shù)結(jié)果完美無暇完成最終球囊對吻是雙支架術(shù)基本要求，而完成本術(shù)式最終對吻通常比其它術(shù)式容易。由于無多余支架部分被擠壓，故對吻之前的邊支 rewire 很容易，而且可以做到準(zhǔn)確對準(zhǔn)邊支開口的中下或

13、下緣網(wǎng)孔進(jìn)行rewire ，如此可消滅原血管脊與支架脊之間的腔隙。最后，若有必要可選擇大小合適的兩個(gè)非順應(yīng)性球囊進(jìn)行擴(kuò)張、以期實(shí)現(xiàn)完美的最終球囊對吻及良好的手術(shù)結(jié)果。縱觀新型改良culottes 雙支架術(shù)，該術(shù)式的主要優(yōu)點(diǎn)可用8個(gè)字來概括：簡便、安全、通用與效優(yōu)。該術(shù)式予患者有安全保障、令術(shù)者有充分自信。2. POT雙支架術(shù)式POT雙支架術(shù)因無多余的支架被擠壓，是一種簡單明快效果好的雙支架術(shù)式，用于處理分支血管成角較?。ㄝ^平行）、血管直徑差別較大、有必要采取雙支架術(shù)的分叉病變治療。它有別于 TAP 支架術(shù)，其關(guān)鍵手術(shù)操作步驟及技術(shù)要點(diǎn)是：首先，在主支支架植入后，wire 邊支時(shí)應(yīng)力求鋼絲靠近分叉血管嵴穿越網(wǎng)孔進(jìn)入邊支血管；其次，植入邊支支架之前應(yīng)在分