(醫(yī)學(xué)課件)腦梗死

1、 腦腦 梗梗 死死濟(jì)南神經(jīng)康復(fù)醫(yī)院濟(jì)南神經(jīng)康復(fù)醫(yī)院2014.09.10 概念概念:腦梗死指因腦部血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損。 腦梗死腦梗死:包括腦血栓形成腔隙性梗死和腦栓塞等。 約占全部腦卒中的70%一、腦血栓形成腦血栓形成：是腦梗死最常見的類型斑塊不穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定和血栓形成和血栓形成斑塊形成斑塊形成炎癥炎癥/氧化氧化內(nèi)皮功能受損內(nèi)皮功能受損斑塊破裂斑塊破裂泡沫細(xì)胞泡沫細(xì)胞單核細(xì)單核細(xì)胞胞黏附分子黏附分子膽固醇膽固醇病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制1. 動脈粥樣硬化：發(fā)生在管徑動脈粥樣硬化：發(fā)生在管徑500500 m m以上以上 高血壓病、糖尿病和高脂血癥可加速

2、動脈粥樣硬高血壓病、糖尿病和高脂血癥可加速動脈粥樣硬化。化。常見部位：常見部位： 頸總動脈與頸內(nèi)、頸外頸總動脈與頸內(nèi)、頸外 動脈分叉處動脈分叉處 大腦前、中動脈起始段大腦前、中動脈起始段 椎動脈進(jìn)入顱內(nèi)段椎動脈進(jìn)入顱內(nèi)段 基底動脈起始段基底動脈起始段 和分叉部和分叉部 椎動脈在鎖骨下椎動脈在鎖骨下 動脈起始部動脈起始部病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 2. 2. 動脈炎：動脈炎動脈炎：動脈炎( (結(jié)締組織病結(jié)締組織病& &細(xì)菌、病毒、螺細(xì)菌、病毒、螺旋體感染等旋體感染等) ) 3.3.少見原因：藥源性少見原因：藥源性( (可卡因、安非他明可卡因、安非他明) )；血液；血液系統(tǒng)疾?。?/p>

3、紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥、血栓系統(tǒng)疾?。t細(xì)胞增多癥、血小板增多癥、血栓栓塞性血小板減少性紫癜、彌漫性血管內(nèi)凝血、栓塞性血小板減少性紫癜、彌漫性血管內(nèi)凝血、鐮狀細(xì)胞貧血、抗凝血酶鐮狀細(xì)胞貧血、抗凝血酶缺乏、高凝狀態(tài)等）缺乏、高凝狀態(tài)等）；蛋白；蛋白C C 和蛋白和蛋白S S異常；腦淀粉樣血管病、異常；腦淀粉樣血管病、MoyamoyaMoyamoya病、肌纖維發(fā)育不良、夾層動脈瘤等病、肌纖維發(fā)育不良、夾層動脈瘤等病理和病理生理病理和病理生理 1. 1. 病理：閉塞血管內(nèi)可見動脈粥樣硬化，血管病理：閉塞血管內(nèi)可見動脈粥樣硬化，血管炎，血栓形成和栓子。炎，血栓形成和栓子。 梗死區(qū)腦組織軟化、壞死，

4、梗死區(qū)腦組織軟化、壞死， 伴腦水腫和毛細(xì)血管周圍點(diǎn)狀出血。伴腦水腫和毛細(xì)血管周圍點(diǎn)狀出血。 大面積腦梗死可發(fā)生出血性梗死。大面積腦梗死可發(fā)生出血性梗死。腦梗死發(fā)生率：腦梗死發(fā)生率： 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)約占頸內(nèi)動脈系統(tǒng)約占80%80%， 椎椎- -基底基底動脈系統(tǒng)約動脈系統(tǒng)約20%20%病變血管部位依次為：病變血管部位依次為： 頸內(nèi)頸內(nèi)A A 大腦中大腦中A A 大腦大腦 后后A A 大腦前大腦前A A 椎椎- -基底基底A A病理和病理生理病理和病理生理 腦缺血性病變病理分期腦缺血性病變病理分期：超早期超早期(1(1- -6h): 6h): 部分血管內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞、星形部分血管內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞

5、、星形 膠質(zhì)細(xì)胞腫脹膠質(zhì)細(xì)胞腫脹, , 線粒體腫脹空化。線粒體腫脹空化。急性期急性期(6(6- -24h): 24h): 缺血腦組織蒼白、輕度腫脹缺血腦組織蒼白、輕度腫脹, , 神經(jīng)神經(jīng) 細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞明顯缺血改變。細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞明顯缺血改變。壞死期壞死期(24(24- -48h): 48h): 大量神經(jīng)細(xì)胞消失大量神經(jīng)細(xì)胞消失, , 膠質(zhì)細(xì)胞壞膠質(zhì)細(xì)胞壞 變變, , 中性粒細(xì)胞、淋巴、巨噬細(xì)胞浸潤中性粒細(xì)胞、淋巴、巨噬細(xì)胞浸潤, , 腦組織水腫腦組織水腫軟化期軟化期(3d(3d- -3w): 3w): 病變區(qū)液化變軟病變區(qū)液化變軟恢復(fù)期恢復(fù)期(3(3- -4w4w后后):

6、 ): 壞死腦組織被格子細(xì)胞清除壞死腦組織被格子細(xì)胞清除, , 腦腦 組織萎縮組織萎縮, , 小病灶形成膠質(zhì)瘢痕小病灶形成膠質(zhì)瘢痕, , 大病灶大病灶中風(fēng)囊中風(fēng)囊病理和病理生理病理和病理生理 腦組織對缺血、缺氧損害極敏感；腦組織對缺血、缺氧損害極敏感； 阻斷血流阻斷血流3030秒腦代謝發(fā)生改變；秒腦代謝發(fā)生改變； 缺血缺血1 1分鐘神經(jīng)元功能活動停止；分鐘神經(jīng)元功能活動停止； 完全性腦缺血完全性腦缺血55分鐘分鐘腦梗死。腦梗死。v 神經(jīng)元缺血損傷具有選擇性神經(jīng)元缺血損傷具有選擇性v 輕度缺血：僅某些神經(jīng)元喪失；輕度缺血：僅某些神經(jīng)元喪失；v 完全缺血：神經(jīng)元、膠質(zhì)完全缺血：神經(jīng)元、膠質(zhì)C C、

7、內(nèi)皮、內(nèi)皮C C均壞死均壞死。 病理和病理生理病理和病理生理 急性腦梗死病灶：中心壞死區(qū)急性腦梗死病灶：中心壞死區(qū)-完全缺血完全缺血腦細(xì)胞死亡腦細(xì)胞死亡 周圍缺血半暗帶：存在側(cè)支循環(huán)周圍缺血半暗帶：存在側(cè)支循環(huán)& &部分血供部分血供，有大量可存活神經(jīng)元，如血流恢復(fù)、腦代，有大量可存活神經(jīng)元，如血流恢復(fù)、腦代謝改善，神經(jīng)細(xì)胞仍可恢復(fù)功能。謝改善，神經(jīng)細(xì)胞仍可恢復(fù)功能。缺血半暗帶腦細(xì)胞損傷的缺血半暗帶腦細(xì)胞損傷的可逆性是急性腦梗死患者急可逆性是急性腦梗死患者急診溶栓的病理學(xué)基礎(chǔ)。診溶栓的病理學(xué)基礎(chǔ)。病理和病理生理病理和病理生理 缺血半暗帶腦組織損傷的可逆性是有時間限缺血半暗帶腦組織

8、損傷的可逆性是有時間限制的，即：制的，即：治療時間窗治療時間窗，腦缺血超早期治療，腦缺血超早期治療時間窗在時間窗在6h6h之內(nèi)。之內(nèi)。腦血流再通超過此時間窗，腦損傷可繼續(xù)加腦血流再通超過此時間窗，腦損傷可繼續(xù)加劇，甚至產(chǎn)生劇，甚至產(chǎn)生再灌注損傷再灌注損傷。頸動脈椎動脈系統(tǒng)模式圖基底動脈系統(tǒng)血液循環(huán) 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)頸內(nèi)動脈系統(tǒng) 大腦前大腦前A A 大腦中大腦中A A椎椎- -基底基底A A系統(tǒng)系統(tǒng) 大腦后大腦后A A病理和病理生理病理和病理生理再灌注損傷機(jī)制：自由基再灌注損傷機(jī)制：自由基“瀑布式瀑布式”連鎖反應(yīng)。連鎖反應(yīng)。 神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣超載；神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣超載； 興奮性氨基酸細(xì)胞毒性作用和酸中毒等；

9、興奮性氨基酸細(xì)胞毒性作用和酸中毒等；搶救缺血半暗帶，關(guān)鍵是超早期溶栓；搶救缺血半暗帶，關(guān)鍵是超早期溶栓；減輕再灌注損傷，應(yīng)積極進(jìn)行腦保護(hù)；減輕再灌注損傷，應(yīng)積極進(jìn)行腦保護(hù)；缺血半暗帶和再灌注損傷概念提出，更新了急缺血半暗帶和再灌注損傷概念提出，更新了急性腦梗死的臨床治療觀念。性腦梗死的臨床治療觀念。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)腦梗死包括腦血栓形成、腦栓塞和腔隙性腦梗死。腦梗死包括腦血栓形成、腦栓塞和腔隙性腦梗死。他們病理表現(xiàn)相同，但起病形式有所區(qū)別：他們病理表現(xiàn)相同，但起病形式有所區(qū)別：腦血栓形成：多于安靜或睡眠中發(fā)病，局灶性體征腦血栓形成：多于安靜或睡眠中發(fā)病，局灶性體征在發(fā)病后在發(fā)病后1010余小或余

10、小或1 1- -2 2天達(dá)高峰。天達(dá)高峰。腦栓塞：常于活動中突然發(fā)病，可立即或數(shù)小時內(nèi)腦栓塞：常于活動中突然發(fā)病，可立即或數(shù)小時內(nèi)達(dá)到高峰。達(dá)到高峰。腔隙性腦梗死：可毫無征兆或有輕度癥狀體征。腔隙性腦梗死：可毫無征兆或有輕度癥狀體征。均可有均可有TIATIA前驅(qū)癥狀：如言語不清、肢麻、無力等前驅(qū)癥狀：如言語不清、肢麻、無力等。 一般意識清楚，基底動脈或大面積腦梗死可出現(xiàn)一般意識清楚，基底動脈或大面積腦梗死可出現(xiàn)意識障礙意識障礙臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 不同腦血管閉塞的臨床特點(diǎn)不同腦血管閉塞的臨床特點(diǎn) 1. 1. 頸內(nèi)動脈閉塞頸內(nèi)動脈閉塞v可無癥狀可無癥狀( (取決于側(cè)支循環(huán)取決于側(cè)支循環(huán)););v 單

11、眼一過性黑矇單眼一過性黑矇; ;v 偶見永久性失明偶見永久性失明( (視網(wǎng)膜動脈缺血視網(wǎng)膜動脈缺血) ); ;v Horner Horner征征( (頸上交感神經(jīng)節(jié)后纖維受損頸上交感神經(jīng)節(jié)后纖維受損) ); ;v 伴對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、同向性偏盲等伴對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、同向性偏盲等 ( (大腦中動脈缺血大腦中動脈缺血) ); ;v 優(yōu)勢半球伴失語癥優(yōu)勢半球伴失語癥, , 非優(yōu)勢半球可有體象障礙非優(yōu)勢半球可有體象障礙; ;v 頸動脈搏動減弱和血管雜音頸動脈搏動減弱和血管雜音. .臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 2. 2. 大腦中動脈閉塞大腦中動脈閉塞n主干閉塞主干閉塞X 病灶對側(cè)中樞性面舌癱和對側(cè)均等

12、性偏癱，偏身病灶對側(cè)中樞性面舌癱和對側(cè)均等性偏癱，偏身感覺障礙和同向偏盲感覺障礙和同向偏盲( (三偏三偏) )。X優(yōu)勢半球優(yōu)勢半球完全性失語完全性失語, , 非優(yōu)勢半球非優(yōu)勢半球體象障礙。體象障礙。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 2. 2. 大腦中動脈閉塞大腦中動脈閉塞n皮質(zhì)支閉塞皮質(zhì)支閉塞 上部分支卒中上部分支卒中( (眶額眶額 額部額部 中央前回中央前回 頂前部分支頂前部分支) )； 病灶對側(cè)面部、手、上肢輕偏癱和感覺缺失；病灶對側(cè)面部、手、上肢輕偏癱和感覺缺失； 優(yōu)勢半球伴運(yùn)動性失語，非優(yōu)勢半球伴體象障礙；優(yōu)勢半球伴運(yùn)動性失語，非優(yōu)勢半球伴體象障礙； 無同向性偏盲。無同向性偏盲。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 2.

13、 2. 大腦中動脈閉塞大腦中動脈閉塞n皮質(zhì)支閉塞皮質(zhì)支閉塞 下部分支卒中下部分支卒中( (顳極顳極 顳枕顳枕 顳葉前中后分支顳葉前中后分支) )對側(cè)同向性偏盲對側(cè)同向性偏盲( (下部視野受損較重下部視野受損較重) )；對側(cè)皮質(zhì)感覺明顯受損對側(cè)皮質(zhì)感覺明顯受損( (圖形覺圖形覺 實(shí)體辨別覺實(shí)體辨別覺) )；病覺缺失、穿衣失用、結(jié)構(gòu)性失用等病覺缺失、穿衣失用、結(jié)構(gòu)性失用等, , 無偏癱；無偏癱；優(yōu)勢半球感覺性失語優(yōu)勢半球感覺性失語, , 非優(yōu)勢半球急性模糊狀態(tài)。非優(yōu)勢半球急性模糊狀態(tài)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 2. 2. 大腦中動脈閉塞大腦中動脈閉塞n深穿支閉塞深穿支閉塞 對側(cè)中樞性均等性偏癱對側(cè)中樞性均

14、等性偏癱, , 可伴面舌癱可伴面舌癱; ; 對側(cè)偏身感覺障礙對側(cè)偏身感覺障礙, , 可伴對側(cè)同向性偏盲可伴對側(cè)同向性偏盲; ; 優(yōu)勢半球出現(xiàn)皮質(zhì)下失語優(yōu)勢半球出現(xiàn)皮質(zhì)下失語 （音量小、語調(diào)低）（音量小、語調(diào)低）. .臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 3. 3. 大腦前動脈閉塞大腦前動脈閉塞n 前交通動脈前主干閉塞前交通動脈前主干閉塞-無癥狀無癥狀( (對側(cè)代償對側(cè)代償) )n 前交通動脈后閉塞前交通動脈后閉塞- 對側(cè)中樞性面舌癱和下肢癱；對側(cè)中樞性面舌癱和下肢癱； 尿潴留、尿急尿潴留、尿急( (旁中央小葉受損旁中央小葉受損) )； 淡漠、反應(yīng)遲鈍、欣快、緘默等淡漠、反應(yīng)遲鈍、欣快、緘默等( (額極額極 胼胝體

15、受胼胝體受損損) )； 強(qiáng)握、吸吮反射強(qiáng)握、吸吮反射( (額葉受損額葉受損) )； 優(yōu)勢半球出現(xiàn)運(yùn)動性失語和上肢失用。優(yōu)勢半球出現(xiàn)運(yùn)動性失語和上肢失用。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 3. 3. 大腦前動脈閉塞大腦前動脈閉塞n皮質(zhì)支閉塞皮質(zhì)支閉塞 對側(cè)中樞性下肢癱；對側(cè)中樞性下肢癱； 可伴感覺障礙可伴感覺障礙( (胼周和胼緣動脈閉塞胼周和胼緣動脈閉塞) )； 對側(cè)肢體短暫性共濟(jì)失調(diào)、強(qiáng)握反射、精神癥狀對側(cè)肢體短暫性共濟(jì)失調(diào)、強(qiáng)握反射、精神癥狀 ( (眶動脈和額極動脈閉塞眶動脈和額極動脈閉塞) )。n深穿支閉塞深穿支閉塞 對側(cè)中樞性面舌癱和上肢近端輕癱。對側(cè)中樞性面舌癱和上肢近端輕癱。 ( (累及內(nèi)囊膝部和部

16、分前肢累及內(nèi)囊膝部和部分前肢) ) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 4. 4. 大腦后動脈閉塞大腦后動脈閉塞n主干閉塞主干閉塞v 對側(cè)同向性偏盲對側(cè)同向性偏盲( (上部視野受損較重上部視野受損較重) )；v 黃斑視力可不受累黃斑視力可不受累( (大腦中大腦中 后動脈雙重供血后動脈雙重供血) )；v 優(yōu)勢半球枕葉受累優(yōu)勢半球枕葉受累-命名性失語、失讀、不伴失命名性失語、失讀、不伴失寫。寫。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 4. 4. 大腦后動脈閉塞大腦后動脈閉塞n 中腦水平大腦后動脈起始處閉塞：中腦水平大腦后動脈起始處閉塞：X 垂直性凝視麻痹、動眼神經(jīng)癱、核間性眼肌麻痹；垂直性凝視麻痹、動眼神經(jīng)癱、核間性眼肌麻痹；X 眼球垂

17、直性反向偏斜；眼球垂直性反向偏斜；n 雙側(cè)大腦后動脈閉塞：雙側(cè)大腦后動脈閉塞： 皮質(zhì)盲、記憶受損皮質(zhì)盲、記憶受損( (累及顳葉累及顳葉) )； 不能識別熟悉面孔不能識別熟悉面孔( (面容失認(rèn)面容失認(rèn)) )、幻視、行為綜合征、幻視、行為綜合征。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)大腦后動脈深穿支閉塞大腦后動脈深穿支閉塞n丘腦穿通動脈丘腦穿通動脈紅核丘腦綜合征：紅核丘腦綜合征： 病側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)，意向性震顫；病側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)，意向性震顫； 舞蹈樣不自主運(yùn)動；舞蹈樣不自主運(yùn)動； 對側(cè)感覺障礙。對側(cè)感覺障礙。n丘腦膝狀體動脈丘腦膝狀體動脈丘腦綜合征：丘腦綜合征： 對側(cè)深感覺障礙，自發(fā)性疼痛，感覺過度；對側(cè)深感覺障礙，

18、自發(fā)性疼痛，感覺過度； 輕偏癱，共濟(jì)失調(diào)，舞蹈輕偏癱，共濟(jì)失調(diào)，舞蹈- -手足徐動癥等。手足徐動癥等。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 5. 5. 椎椎- -基底動脈閉塞基底動脈閉塞n基底動脈基底動脈& &雙側(cè)椎動脈閉塞雙側(cè)椎動脈閉塞腦干梗死腦干梗死, , 危及生命。危及生命。 眩暈、嘔吐、四肢癱、共濟(jì)失調(diào)、昏迷和高熱；眩暈、嘔吐、四肢癱、共濟(jì)失調(diào)、昏迷和高熱； 中腦受累中腦受累-中等大固定瞳孔；中等大固定瞳孔； 腦橋病變腦橋病變-針尖樣瞳孔，眼球垂直性反向偏斜。針尖樣瞳孔，眼球垂直性反向偏斜。 娃娃頭，冰水試驗(yàn)眼球水平運(yùn)動缺如或不對稱；娃娃頭，冰水試驗(yàn)眼球水平運(yùn)動缺如或不對稱； 眼球向偏癱

19、側(cè)同向偏視眼球向偏癱側(cè)同向偏視, , 垂直性眼球運(yùn)動可受損。垂直性眼球運(yùn)動可受損。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 椎椎- -基底動脈中腦支閉塞基底動脈中腦支閉塞v WeberWeber綜合征：同側(cè)動眼神經(jīng)癱，對側(cè)肢體癱綜合征：同側(cè)動眼神經(jīng)癱，對側(cè)肢體癱( (動動眼神經(jīng)交叉癱眼神經(jīng)交叉癱) )。v Benedit Benedit綜合征：同側(cè)動眼神經(jīng)癱伴對側(cè)不自主綜合征：同側(cè)動眼神經(jīng)癱伴對側(cè)不自主運(yùn)動。運(yùn)動。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 椎椎- -基底動脈腦橋支雙側(cè)閉塞基底動脈腦橋支雙側(cè)閉塞 閉鎖綜合征閉鎖綜合征: :意識清醒，但只能以眼球上下運(yùn)動示意識清醒，但只能以眼球上下運(yùn)動示意，眼球水平運(yùn)動以下的一切運(yùn)動都不能。意，

20、眼球水平運(yùn)動以下的一切運(yùn)動都不能。 腦橋腹外側(cè)綜合征（腦橋腹外側(cè)綜合征（Millard-Gubler syndMillard-Gubler synd. .）：）：同側(cè)外展和面神經(jīng)癱，對側(cè)肢體癱。同側(cè)外展和面神經(jīng)癱，對側(cè)肢體癱。腦橋腹內(nèi)側(cè)綜合征腦橋腹內(nèi)側(cè)綜合征(Foville syndrome)(Foville syndrome)：同側(cè)凝：同側(cè)凝視麻痹、周圍性面癱伴對側(cè)偏癱。視麻痹、周圍性面癱伴對側(cè)偏癱。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 基底動脈尖綜合征：基底動脈尖綜合征： 基底動脈尖是指以基底動脈頂端為中心的基底動脈尖是指以基底動脈頂端為中心的2cm2cm直徑范圍內(nèi)直徑范圍內(nèi)5 5條血管交叉的部位條血管交叉

21、的部位, ,即左右大腦后動即左右大腦后動脈、左右小腦上動脈和基底動脈頂端脈、左右小腦上動脈和基底動脈頂端, ,形成一個形成一個“干干”字。主要供血中腦、丘腦、字。主要供血中腦、丘腦、小腦上部、顳葉內(nèi)側(cè)、枕葉。小腦上部、顳葉內(nèi)側(cè)、枕葉。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 基底動脈尖綜合征是特殊類型的腦干血管病基底動脈尖綜合征是特殊類型的腦干血管病, ,病變病變累及的供血部位包括丘腦、中腦、小腦、枕葉、累及的供血部位包括丘腦、中腦、小腦、枕葉、顳葉內(nèi)側(cè)以及丘腦下部等顳葉內(nèi)側(cè)以及丘腦下部等, ,其病死率、致殘率高其病死率、致殘率高, ,發(fā)病迅速發(fā)病迅速, ,治療效果差治療效果差, ,發(fā)病率約占腦梗死的發(fā)病率約占腦梗死

22、的4-4-10%,10%,其中以丘腦及中腦缺血最為常見。其中以丘腦及中腦缺血最為常見。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 血栓多見于基底動脈中部血栓多見于基底動脈中部, , 栓塞多在基底動脈尖。栓塞多在基底動脈尖。u臨床表現(xiàn)多樣：臨床表現(xiàn)多樣：uFaconFacon等認(rèn)為基底動脈尖梗死的病人等認(rèn)為基底動脈尖梗死的病人, ,最突出癥狀為最突出癥狀為睡眠過長與動眼神經(jīng)麻痹；睡眠過長與動眼神經(jīng)麻痹；u一過性或持續(xù)數(shù)日意識障礙；一過性或持續(xù)數(shù)日意識障礙；u眼球運(yùn)動障礙及瞳孔異常；眼球運(yùn)動障礙及瞳孔異常；u幻覺，主要表現(xiàn)為幻聽、幻視；幻覺，主要表現(xiàn)為幻聽、幻視；u 對側(cè)偏盲和皮質(zhì)盲對側(cè)偏盲和皮質(zhì)盲( (枕葉受累枕葉受累)

23、 )；u 嚴(yán)重記憶障礙嚴(yán)重記憶障礙( (顳葉內(nèi)側(cè)受累顳葉內(nèi)側(cè)受累) )。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n 基底動脈尖綜合征基底動脈尖綜合征診斷：診斷： 中老年卒中突發(fā)意識障礙又較快恢復(fù)；中老年卒中突發(fā)意識障礙又較快恢復(fù)； 瞳孔改變，動眼神經(jīng)麻痹，垂直注視障礙；瞳孔改變，動眼神經(jīng)麻痹，垂直注視障礙； 無明顯運(yùn)動，感覺障礙；無明顯運(yùn)動，感覺障礙； 皮質(zhì)盲和偏盲；皮質(zhì)盲和偏盲； 嚴(yán)重記憶障礙。嚴(yán)重記憶障礙。n 確診確診-CT-CT和和MRIMRI雙側(cè)丘腦雙側(cè)丘腦 枕葉枕葉 顳葉顳葉 中腦病灶中腦病灶臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)r小腦后下動脈閉塞（小腦后下動脈閉塞（ 延髓背外側(cè)延髓背外側(cè)-Wallenberg)-Wallenb

24、erg)綜綜合征合征-腦干梗死最常見類型腦干梗死最常見類型 眩暈、嘔吐、眼球震顫眩暈、嘔吐、眼球震顫( (前庭神經(jīng)核前庭神經(jīng)核) )； 交叉性感覺障礙交叉性感覺障礙( (三叉三叉N N脊束核和對側(cè)交叉脊髓丘脊束核和對側(cè)交叉脊髓丘腦束腦束) )； 同側(cè)同側(cè)HornerHorner征征( (下行交感神經(jīng)纖維下行交感神經(jīng)纖維) )； 飲水嗆咳、吞咽困難、聲音嘶啞飲水嗆咳、吞咽困難、聲音嘶啞( (疑核疑核) )； 同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)( (繩狀體和小腦受損繩狀體和小腦受損) )。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 特殊類型的腦梗死特殊類型的腦梗死 1.1.大面積腦梗死大面積腦梗死v頸內(nèi)動脈主干、大腦中動

25、脈主干及皮質(zhì)支完全性卒中；頸內(nèi)動脈主干、大腦中動脈主干及皮質(zhì)支完全性卒中；v 病灶對側(cè)完全性偏癱；病灶對側(cè)完全性偏癱；v 偏身感覺障礙；偏身感覺障礙；v 向病灶對側(cè)凝視麻痹。向病灶對側(cè)凝視麻痹。椎椎- -基底動脈主干梗死基底動脈主干梗死意識障礙、四肢癱、多數(shù)腦神經(jīng)麻痹意識障礙、四肢癱、多數(shù)腦神經(jīng)麻痹, , 進(jìn)行性加重；進(jìn)行性加重；明顯腦水腫、顱內(nèi)壓增高征象明顯腦水腫、顱內(nèi)壓增高征象, , 甚至發(fā)生腦疝。甚至發(fā)生腦疝。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 2.2.分水嶺腦梗死分水嶺腦梗死v是相鄰血管供血區(qū)分界處和邊緣帶是相鄰血管供血區(qū)分界處和邊緣帶(border zone)(border zone)缺血；缺血；v

26、典型為頸內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄和閉塞伴血壓降低；典型為頸內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄和閉塞伴血壓降低；v 心源性和動脈源性栓塞；心源性和動脈源性栓塞；v 卒中樣發(fā)病卒中樣發(fā)病 癥狀較輕癥狀較輕 恢復(fù)較快?；謴?fù)較快。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 2.2.分水嶺腦梗死分水嶺腦梗死 皮質(zhì)前型皮質(zhì)前型-大腦前、大腦中動脈分水嶺梗死大腦前、大腦中動脈分水嶺梗死： 病灶位于額中回；病灶位于額中回； 以上肢為主的偏癱和偏身感覺障礙；以上肢為主的偏癱和偏身感覺障礙； 情感障礙、強(qiáng)握反射、局灶性癲癇；情感障礙、強(qiáng)握反射、局灶性癲癇； 主側(cè)病變出現(xiàn)經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動性失語。主側(cè)病變出現(xiàn)經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動性失語。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 2.2.分水嶺腦梗死分水嶺腦梗死

27、皮質(zhì)后型：大腦中、大腦后動脈，大腦前、大皮質(zhì)后型：大腦中、大腦后動脈，大腦前、大腦中、大腦后動脈皮質(zhì)支分水嶺梗死：腦中、大腦后動脈皮質(zhì)支分水嶺梗死：v 病灶位于頂、枕、顳交界區(qū)；病灶位于頂、枕、顳交界區(qū)；v 偏盲偏盲, , 下象限盲為主；下象限盲為主；v 皮質(zhì)性感覺障礙皮質(zhì)性感覺障礙, , 無偏癱或較輕；無偏癱或較輕；v 情感淡漠、記憶力減退和情感淡漠、記憶力減退和 Gerstmann Gerstmann綜合征（朊綜合征（朊病毒感染，小腦共濟(jì)失調(diào)伴有癡呆和腦內(nèi)淀粉樣病毒感染，小腦共濟(jì)失調(diào)伴有癡呆和腦內(nèi)淀粉樣蛋白沉積，多為家族性）；蛋白沉積，多為家族性）；v 主側(cè)病變主側(cè)病變-經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語經(jīng)

28、皮質(zhì)感覺性失語, , 非主側(cè)非主側(cè)-體象障體象障礙。礙。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 2.2.分水嶺腦梗死分水嶺腦梗死 皮質(zhì)下型皮質(zhì)下型-大腦前、中、后動脈皮質(zhì)支與大腦前、中、后動脈皮質(zhì)支與深穿支分水嶺梗死；深穿支分水嶺梗死； 或大腦前動脈回返支或大腦前動脈回返支(Heubner(Heubner動脈動脈) )與大腦中與大腦中動脈豆紋動脈分水嶺梗死。動脈豆紋動脈分水嶺梗死。 病灶位于大腦深部白質(zhì)、殼核、尾狀核等；病灶位于大腦深部白質(zhì)、殼核、尾狀核等； 純運(yùn)動性輕偏癱、感覺障礙、不自主運(yùn)動等。純運(yùn)動性輕偏癱、感覺障礙、不自主運(yùn)動等。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 3 3 出血性腦梗死出血性腦梗死腦梗死灶動脈壞死使血液腦梗

29、死灶動脈壞死使血液漏出并繼發(fā)出血；漏出并繼發(fā)出血； 常見于大面積腦梗死后。常見于大面積腦梗死后。 4 4 多發(fā)性腦梗死多發(fā)性腦梗死 2 2個以上不同供血系統(tǒng)個以上不同供血系統(tǒng)腦血管閉塞引起的梗死：腦血管閉塞引起的梗死： 反復(fù)發(fā)生腦梗死所致。反復(fù)發(fā)生腦梗死所致。輔助檢查輔助檢查 1. 1. 神經(jīng)影像學(xué)檢查神經(jīng)影像學(xué)檢查n CTCT檢查檢查, , 病后病后24h24h逐漸顯示低密度梗死灶，逐漸顯示低密度梗死灶，u 病后病后2 2- -15d15d見均勻片狀和楔形低密度灶；見均勻片狀和楔形低密度灶；u 大面積腦梗死伴腦水腫和占大面積腦梗死伴腦水腫和占 位效應(yīng)；位效應(yīng)；u 出血性梗死呈混雜密度；出血性

30、梗死呈混雜密度；u 病后病后2 2- -3w“3w“模糊效應(yīng)模糊效應(yīng)”， CTCT難以分辨病灶；難以分辨病灶；u 梗死吸收期梗死吸收期, , 水腫消失水腫消失 和吞噬細(xì)胞浸潤。和吞噬細(xì)胞浸潤。輔助檢查輔助檢查nMRIMRI清晰顯示早期缺血性梗死清晰顯示早期缺血性梗死, , 梗死后數(shù)小時：梗死后數(shù)小時： T1WI T1WI低信號低信號T2WIT2WI高信號病灶，出血性梗死混雜高信號病灶，出血性梗死混雜T1WIT1WI高信號高信號, , 釓增強(qiáng)敏感。釓增強(qiáng)敏感。 DWIDWI發(fā)病發(fā)病2h2h內(nèi)可顯示病變。內(nèi)可顯示病變。 圖： MRI顯示右顳枕葉大面積腦梗死(A: T1, B: T2)右側(cè)外側(cè)裂池明

31、顯變窄, 腦溝幾乎消失。輔助檢查輔助檢查nDSADSA 發(fā)現(xiàn)血管狹窄和閉塞部位；發(fā)現(xiàn)血管狹窄和閉塞部位； 顯示動脈炎、顯示動脈炎、MoyamoyaMoyamoya病、動脈瘤、動靜脈畸形病、動脈瘤、動靜脈畸形。圖： DSA顯示閉塞大腦中動脈輔助檢查輔助檢查 2. 2. 腰穿檢查腰穿檢查 無條件做無條件做CTCT檢查和臨床難以區(qū)別腦梗死或腦出血檢查和臨床難以區(qū)別腦梗死或腦出血者：腦壓和者：腦壓和 CSF CSF常規(guī)正常。常規(guī)正常。3. 3. 經(jīng)顱多普勒經(jīng)顱多普勒(TCD)(TCD)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)外動脈狹窄、動脈發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)外動脈狹窄、動脈粥樣硬化斑、血栓形成。粥樣硬化斑、血栓形成。4. 4. 超聲心動圖檢查

32、發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓、心房粘液超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓、心房粘液瘤、二尖瓣脫垂。瘤、二尖瓣脫垂。 5.5.血液化驗(yàn)和心電圖檢查。血液化驗(yàn)和心電圖檢查。診斷診斷u 中年以上，有高血壓及動脈硬化患者；中年以上，有高血壓及動脈硬化患者；u 靜息狀態(tài)下或睡眠中突然發(fā)病；靜息狀態(tài)下或睡眠中突然發(fā)病；u 一至數(shù)日出現(xiàn)腦局灶性損害癥狀體征；一至數(shù)日出現(xiàn)腦局灶性損害癥狀體征；u 可歸因于某顱內(nèi)動脈閉塞綜合征；可歸因于某顱內(nèi)動脈閉塞綜合征；u CTCT或或MRIMRI檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶可以確診；檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶可以確診；u 有明顯感染或炎癥性疾病史的年輕患者需考慮有明顯感染或炎癥性疾病史的年輕患者需考慮 動脈炎致血

33、栓形成的可能。動脈炎致血栓形成的可能。 鑒別診斷鑒別診斷 (1) 腦出血：腦梗死與腦出血的鑒別要點(diǎn)腦梗死腦出血發(fā)病年齡多年齡偏大（60歲以上）多年齡偏?。?0歲以下）起病狀態(tài)安靜或睡眠中活動中或情緒激動起病速度10余h & 12d癥狀達(dá)到高峰數(shù)10min至數(shù)h 癥狀達(dá)到高峰全腦癥狀輕或無頭痛嘔吐嗜睡打哈欠等顱壓高癥狀意識障礙通常較輕或無較重神經(jīng)體征非均等性偏癱(大腦中動脈主干和皮質(zhì)支)多均等性偏癱(基底節(jié)區(qū))CT檢查腦實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度病灶腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度病灶腦脊液無色透明血性(洗肉水樣)鑒別診斷鑒別診斷 (2) (2) 腦栓塞起病急驟起病急驟, , 局灶性體征數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高峰；局灶性體征

34、數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高峰；心源性栓子來源心源性栓子來源( (風(fēng)心病風(fēng)心病 冠心病冠心病 心肌梗死心肌梗死 亞急亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎), ), 合并心房纖顫；合并心房纖顫；大腦中動脈栓塞常見大腦中動脈栓塞常見大面積腦梗死大面積腦梗死腦水腫和腦水腫和顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高, , 可伴癇性發(fā)作?？砂榘B性發(fā)作。 鑒別診斷鑒別診斷v(3) 顱內(nèi)占位病變：v卒中樣發(fā)病的顱內(nèi)腫瘤卒中樣發(fā)病的顱內(nèi)腫瘤, ,硬膜下血腫硬膜下血腫, ,腦膿腫腦膿腫 出現(xiàn)偏癱等局灶性體征。出現(xiàn)偏癱等局灶性體征。v 顱內(nèi)壓增高征象不明顯時易與腦梗死混淆。顱內(nèi)壓增高征象不明顯時易與腦梗死混淆。v CT CT 和和 MRI M

35、RI可鑒別?？设b別。治療治療 要點(diǎn)提示：急性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作是神經(jīng)內(nèi)科急癥；急性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作是神經(jīng)內(nèi)科急癥；時間就是生命；時間就是生命；應(yīng)用溶栓藥、抗血小板藥、抗凝藥、外科手術(shù)治應(yīng)用溶栓藥、抗血小板藥、抗凝藥、外科手術(shù)治療可取得較好療效；療可取得較好療效；早期診斷、超早期治療至關(guān)重要。早期診斷、超早期治療至關(guān)重要。急性期治療原則急性期治療原則 超早期治療超早期治療 提高全民腦卒中的急癥和急救意識；提高全民腦卒中的急癥和急救意識；了解超早期治療重要性和必要性；了解超早期治療重要性和必要性； 力爭發(fā)病后力爭發(fā)病后3 3- -6h6h治療時間窗內(nèi)溶栓治療。治療時間窗內(nèi)溶栓治療。 個體

36、化治療個體化治療 根據(jù)病人年齡、卒中類型、病情和基礎(chǔ)疾病根據(jù)病人年齡、卒中類型、病情和基礎(chǔ)疾病 采取最適當(dāng)?shù)闹委?。采取最適當(dāng)?shù)闹委煛＜毙云谥委熢瓌t急性期治療原則 防治并發(fā)癥：防治并發(fā)癥：u 感染；感染；u 腦心綜合征；腦心綜合征；u 下丘腦損傷；下丘腦損傷；u 卒中后焦慮和抑郁癥；卒中后焦慮和抑郁癥；u 抗利尿激素分泌異常綜合征；抗利尿激素分泌異常綜合征；u 多器官衰竭。多器官衰竭。 整體化治療整體化治療, , 降低病殘率和復(fù)發(fā)率；降低病殘率和復(fù)發(fā)率； 支持療法、對癥治療、早期康復(fù)；支持療法、對癥治療、早期康復(fù)； 干預(yù)卒中危險因素干預(yù)卒中危險因素( (高血壓高血壓 糖尿病糖尿病 心臟病心臟病)

37、 )。 一般治療一般治療: 維持生命功能和處理并發(fā)癥維持生命功能和處理并發(fā)癥 缺血性卒中后通常無須緊急處理高血壓缺血性卒中后通常無須緊急處理高血壓 切忌過度降壓導(dǎo)致腦灌注壓降低，切忌過度降壓導(dǎo)致腦灌注壓降低， 病后病后2424- -48h Bp220/120mmHg 48h Bp220/120mmHg ，平均動脈壓，平均動脈壓130mmHg130mmHg的病人，可服用卡托普利的病人，可服用卡托普利6.256.25- -12.5mg12.5mg。 意識障礙和呼吸道感染者意識障礙和呼吸道感染者 選用適當(dāng)抗生素控制感染，選用適當(dāng)抗生素控制感染， 保持呼吸道通暢、吸氧、防治肺炎，保持呼吸道通暢、吸氧、

38、防治肺炎， 預(yù)防尿路感染預(yù)防尿路感染& &褥瘡。褥瘡。 一般治療一般治療 發(fā)病后發(fā)病后48h48h- -5d5d為腦水腫高峰期，為腦水腫高峰期， 臨床觀察和顱內(nèi)壓監(jiān)測，臨床觀察和顱內(nèi)壓監(jiān)測， 20%20%甘露醇甘露醇125125250ml, 250ml, iv.gttiv.gtt, 1, 1次次/6/6- -12h12h， 速尿速尿40mg, i.v40mg, i.v注射注射, 2, 2次次/d/d, , 甘油果糖甘油果糖250250500ml500ml，1 12 2次次/ /日日, , 10%10%白蛋白白蛋白50ml, i.v50ml, i.v滴注，滴注， 1 12 2次次

39、/ /日。日。n 必須根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度和心腎功能狀況來必須根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度和心腎功能狀況來 選用脫水劑的種類和劑量。選用脫水劑的種類和劑量。 臥床病人預(yù)防肺栓塞和深靜脈血栓形成，臥床病人預(yù)防肺栓塞和深靜脈血栓形成， 低分子肝素低分子肝素4000IU4000IU皮下注射皮下注射, 1, 1- -2 2次次/d/d。一般治療一般治療 發(fā)病發(fā)病3d3d內(nèi)內(nèi)ECGECG監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)v 預(yù)防致死性心律失常預(yù)防致死性心律失常( (室速室速 室顫等室顫等) )和猝死；和猝死；v 必要時給予鈣拮抗劑，必要時給予鈣拮抗劑，-受體阻滯劑治療。受體阻滯劑治療。 控制血糖控制血糖(6(6- -9 9 mmol/L

40、)mmol/L) 過高或過低均加重缺血性腦損傷，過高或過低均加重缺血性腦損傷， 10mmol/L10mmol/L宜用胰島素。宜用胰島素。 及時控制癲癇發(fā)作，處理卒中后抑郁和焦慮障及時控制癲癇發(fā)作，處理卒中后抑郁和焦慮障礙。礙。一般治療一般治療 防治上消化道出血：應(yīng)激性潰瘍；防治上消化道出血：應(yīng)激性潰瘍； 注意水電解質(zhì)平衡紊亂：糾正低鈉時不宜過快注意水電解質(zhì)平衡紊亂：糾正低鈉時不宜過快，以免發(fā)生腦橋中央髓鞘溶解癥；，以免發(fā)生腦橋中央髓鞘溶解癥； 中樞性發(fā)熱：提倡物理降溫。中樞性發(fā)熱：提倡物理降溫。特殊治療特殊治療 超早期溶栓治療，恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注，減超早期溶栓治療，恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注，減輕神經(jīng)

41、元損傷，挽救缺血半暗帶。輕神經(jīng)元損傷，挽救缺血半暗帶。 1) 1) 靜脈溶栓療法：靜脈溶栓療法： 尿激酶尿激酶(UK)(UK)：5050- -150150萬萬IUIU加入加入0.9%0.9%生理鹽水生理鹽水100ml 1h100ml 1h內(nèi)內(nèi)i.vi.v滴注。滴注。 重組組織型纖溶酶原激活物重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)(rt-PA)：0.9mg/kg,0.9mg/kg, 最大劑量最大劑量90mg90mg，10%10%劑量劑量i.vi.v推注推注, , 其余在其余在60min i.v60min i.v滴注。滴注。特殊治療特殊治療 注意：注意： 用用rt-PArt-PA最初最初24h24

42、h內(nèi)不能用抗凝劑和抗血小板藥；內(nèi)不能用抗凝劑和抗血小板藥； UK UK 和和 rt-PA rt-PA溶栓必須在專科醫(yī)院進(jìn)行；溶栓必須在專科醫(yī)院進(jìn)行； 用藥過程中出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、嘔吐、血壓急驟升高用藥過程中出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、嘔吐、血壓急驟升高 應(yīng)立即停用應(yīng)立即停用, , 并檢查并檢查CTCT溶栓適應(yīng)證。溶栓適應(yīng)證。 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 年齡年齡18-8018-80歲，歲， 臨床明確急性缺血性卒中臨床明確急性缺血性卒中, NIHSS, NIHSS評分評分4 4分，分， 發(fā)病發(fā)病3h3h， 卒中癥狀持續(xù)至少卒中癥狀持續(xù)至少30min30min， 患者本人或家屬知情同意患者本人或家屬知情同意 。絕對禁忌證絕對

43、禁忌證 CTCT證實(shí)顱內(nèi)出血；證實(shí)顱內(nèi)出血； 神經(jīng)功能障礙非常輕微且迅速好轉(zhuǎn)；神經(jīng)功能障礙非常輕微且迅速好轉(zhuǎn)； 發(fā)病超過發(fā)病超過3h3h或無法確定；或無法確定； 伴有明確癲癇發(fā)作；伴有明確癲癇發(fā)作； 既往有顱內(nèi)出血、動靜脈瘤、顱內(nèi)動脈瘤病史；既往有顱內(nèi)出血、動靜脈瘤、顱內(nèi)動脈瘤病史； 最近最近3 3月內(nèi)有顱內(nèi)手術(shù)、頭外傷、卒中史；月內(nèi)有顱內(nèi)手術(shù)、頭外傷、卒中史；3 3周內(nèi)有消周內(nèi)有消化道、泌尿系等內(nèi)臟器官活動性出血史；化道、泌尿系等內(nèi)臟器官活動性出血史；2 2周內(nèi)大手術(shù)或周內(nèi)大手術(shù)或創(chuàng)傷史；創(chuàng)傷史；1 1周內(nèi)腰穿或動脈穿刺；周內(nèi)腰穿或動脈穿刺； 有明顯出血傾向：血小板計數(shù)有明顯出血傾向：血小板

44、計數(shù)1001.5INR1.5； 血糖血糖2.7mmol185/100mmHg,Bp185/100mmHg； CTCT顯示低密度顯示低密度1/31/3大腦中動脈供血區(qū)。大腦中動脈供血區(qū)。溶栓并發(fā)癥溶栓并發(fā)癥 梗死灶繼發(fā)出血：梗死灶繼發(fā)出血： UKUK是非選擇性纖維蛋白溶解劑；是非選擇性纖維蛋白溶解劑； 激活血栓和血漿內(nèi)纖溶酶原；激活血栓和血漿內(nèi)纖溶酶原； 有誘發(fā)出血潛在風(fēng)險；有誘發(fā)出血潛在風(fēng)險； 應(yīng)監(jiān)測凝血時和凝血酶原時間。應(yīng)監(jiān)測凝血時和凝血酶原時間。 溶栓可引起再灌注損傷和腦水腫。溶栓可引起再灌注損傷和腦水腫。 溶栓再閉塞率高達(dá)溶栓再閉塞率高達(dá)10%10%- -20%, 20%, 機(jī)制不清。機(jī)

45、制不清。 特殊治療特殊治療 2) 2) 動脈溶栓療法動脈溶栓療法 發(fā)病時間發(fā)病時間6h6h； DSA DSA直視下超選擇介入動脈溶栓；直視下超選擇介入動脈溶栓； 尿激酶和尿激酶和rt-PArt-PA。 3) 3) 抗血小板治療抗血小板治療 急性腦梗死發(fā)病急性腦梗死發(fā)病48h48h內(nèi)內(nèi), , 阿司匹林阿司匹林0.0.1 1-0.-0.3/d3/d， 氯吡格雷氯吡格雷75mg/d75mg/d； 可降低死亡率和復(fù)發(fā)率；可降低死亡率和復(fù)發(fā)率； 與溶栓和抗凝藥合用可增加出血風(fēng)險。與溶栓和抗凝藥合用可增加出血風(fēng)險。特殊治療特殊治療 4) 4) 抗凝治療抗凝治療 短期應(yīng)用預(yù)防進(jìn)展性卒中或溶栓后再閉塞；短期應(yīng)用預(yù)防進(jìn)展性卒中或溶栓后再閉塞； 肝素、低分子肝素、華法令等；肝素、低分子肝素、華法令等； 監(jiān)測監(jiān)測INRINR、凝血時間和凝血酶原時間；、凝血時間和凝血酶原時間； 準(zhǔn)備拮抗劑準(zhǔn)備拮抗劑( (維生素維生素KK硫酸魚精蛋白硫酸魚精蛋白) )。 5) 5) 降纖治療降纖治療n降解血纖維蛋白原、增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性、抑制血降解血纖維蛋白原、增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性、抑