急診搶救程序圖解

1、會計學(xué)1急診搶救程序圖解急診搶救程序圖解第1頁/共34頁常有引起腎衰的原發(fā)病或感染、失水、失血、失鹽、過敏、中毒、休克、燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷等原因所致。臨床以少尿、閉尿、惡心、嘔吐、代謝紊亂為主要特征。 可分為腎前性、腎性、腎后性三種，有少尿性和無尿型尿常規(guī)和腎功能檢查異常，肌酐、尿素氮明顯增高。診斷立即檢查腎功能、電解質(zhì)、血氣分析 留置導(dǎo)尿管，觀察尿量、尿色、尿常規(guī)、尿比重，記錄每小時尿量及24h出入量心電監(jiān)護(hù)、觀察心率、心律、S-T段變化根據(jù)CVP及尿量控制輸液速度生命體征監(jiān)測合理飲食無菌操作，預(yù)防感染氮質(zhì)血癥：給予優(yōu)質(zhì)蛋白812g/日，或配給GS+AA，可采用胃腸道外營養(yǎng)同化激素，丙苯酸若龍，

2、促氮質(zhì)代謝口服大黃，浦公英灌腸或甘露醇、山梨醇應(yīng)用蘇打合理使用利尿劑高血鉀癥：GS+R2療法 葡酸鈣利尿劑離子交換樹脂 克分子乳酸鈉 蘇打應(yīng)用 透析療法K+6.5mEg/L酸中毒 ：5%蘇打 11.2%乳酸鈉(對缺O(jiān)2、肝功能失常不宜應(yīng)用 透析療法尿毒癥： 糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào) 中藥 人工腎(血透析):Bun80mg,Cr68mg 時使用 腎移植合理使用血管擴(kuò)張劑、利尿劑。禁用腎毒性如慶大、氨基甙類藥物原發(fā)病治療保持呼吸道通暢 評估生命體征 心電監(jiān)護(hù) 吸氧 開放靜脈通路第2頁/共34頁評估A.B.C.開放靜脈通道吸氧保持呼吸道通暢評估生命體征 診斷意識喪失對各種刺激的反應(yīng)減弱或消失生命體

3、征存在血、尿常規(guī)，電解質(zhì)、 肝腎功能、血糖、淀 粉酶、血氣分析排泄物檢查腰穿、腦壓+常規(guī)檢查CT、胸片、眼底檢查心臟疾病低滲高滲性昏迷尿毒癥肝性昏迷酮癥酸中毒中毒呼吸衰竭感染性休克各種危象盡快查找原因處 理監(jiān) 護(hù)并發(fā)癥防治再次檢查病人確定昏迷的原因原發(fā)性病因繼發(fā)病因腦水腫 脫水、利尿、激素、 膠體液 促進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥物 及維持腦血流 蘇醒劑應(yīng)用 呼吸不暢者早期氣管插 管給予過度通氣24次/分抽搐：安定的使用嘔吐：胃復(fù)安的使用測T、P、R、Bp、心電 圖觀察瞳孔、神志、肢 體運動，定時GCS評分頭部降溫、冬眠靈Prn安全護(hù)理褥瘡護(hù)理記出入量重護(hù)記錄泌尿道感染呼吸道感染褥瘡多器官功能衰竭腦血管、意

4、外顱腦外傷占位病變腦炎相應(yīng)治療第3頁/共34頁急性DIC診斷急救措施消耗性凝血障礙檢查：血小板減少、凝血酶原時間延長和纖維蛋白原含量減少纖溶亢進(jìn)檢查：凝血酶時間延長、FDP增高和3P試驗陽性外周涂片檢查；紅細(xì)胞形態(tài)改變高凝血期消耗性低凝血期繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期臨床上存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病，同時兼有兩項以上的臨床表現(xiàn)實驗室檢查有3項以上異常排除重癥肝炎合并凝血功能異常和原發(fā)性纖溶癥檢 查分 期診斷標(biāo)準(zhǔn)清除病因和誘因改善微循環(huán)障礙抗凝治療：早期、足量用肝素，首次10000U靜推，以后3 0 0 0 5 0 0 0 U / 6 小 時 或515U/kgh維持抗凝治療肝素化后，補充凝血因子和血小板抗纖

5、溶治療：PAMBA DIC早期禁忌 DIC中期在抗凝治療的基礎(chǔ)上小劑量應(yīng)用 DIC后期伴出血者，可單獨使用組織因子釋放血管內(nèi)皮損傷感染血流淤滯原因不明病 因出血微循環(huán)障礙栓塞癥狀溶血臨床表現(xiàn)監(jiān)護(hù)與護(hù)理采血作相應(yīng)檢查保持呼吸道通暢監(jiān)測T、P、R、BP觀察全身出血情況記出入量并發(fā)癥治療感染出血性休克多臟器功能衰竭第4頁/共34頁多發(fā)傷的再估計：動態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)隱蔽的深部損傷、繼發(fā)性損傷、并發(fā)癥如十二指腸破裂，胰腺損傷，隱性出血，繼發(fā)顱內(nèi)、胸內(nèi)、腹內(nèi)出血等病史采集：受傷時間、方式、撞擊部位、落地位置、處理經(jīng)過、上止血帶時間，有否昏迷史體格檢查：按“CRASHPLAN”原則指導(dǎo)體檢（心臟-呼吸-腹部-脊

6、柱-頭部-骨盆-四肢-動脈神經(jīng)）實驗室檢查：查血型、交叉配血，作血氣電解質(zhì)、了解酸堿離子失衡、查生化、評價肝腎功能，查血常規(guī)，反復(fù)多次，評估出血情況特殊檢查：X線、超聲、腹腔鏡、CT、MRI、腹腔穿刺V. 通氣l給氧l清除氣道異物l糾正舌后墜l經(jīng)鼻或口氣管插管l環(huán)甲膜切開l氣管切開插管I. 輸液抗休克l建立靜脈通道13條l液體復(fù)蘇l血管活性藥物l小劑量堿性藥物P. 心肺腦復(fù)蘇l呼吸心搏驟停，立即行CPRl必要時開胸行胸內(nèi)心臟按壓C. 控制出血l一壓二捏三上鉗四吻合（修補）l二捏后快速輸血補液抗休克，再行進(jìn)一步治療O. 確定性手術(shù)治療胸部損傷l連枷胸，反常呼吸者：棉墊加壓固定；呼吸機(jī)正壓通氣行氣

7、道內(nèi)固定；肋骨牽引外固定；l血氣胸：行胸腔閉式引流，一次性引出10001500ml以上血量或引流3h內(nèi)，引流速度在200ml/h以上者剖胸探查l心臟損傷：及時修補腹部損傷l診 斷 明確 ， 及時 行 剖腹探查l動 態(tài) 觀察 ， 做兩 手 準(zhǔn)備四肢、骨盆、脊柱損傷l四肢開放性骨折：充分復(fù)蘇，盡早清創(chuàng)，一期切復(fù)內(nèi)固定術(shù)l閉合性骨折：外固定，病情穩(wěn)定后再進(jìn)一步處理l骨盆骨折：單純性一般臥床處理；合并血管、神經(jīng)、盆腔內(nèi)臟器損傷，及時手術(shù)治療l脊柱骨折：單純性臥床休息；骨折不穩(wěn)定，移位或合并脊髓損傷時，盡早行椎板減壓、脊髓探查、內(nèi)固定術(shù)其它損傷l對癥處理顱腦損傷l開放性顱腦損傷，顱骨凹陷性骨折，顱內(nèi)血腫

8、，腦疝等明確需要手術(shù)治療的，應(yīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備，盡早手術(shù)l不需要或不適應(yīng)手術(shù)治療的，行保守治療初步控制窒息、休克、大出血后行進(jìn)一步評估各部位傷的確定性治療初期搶救VIPCO程序心搏呼吸驟停者行CPR，神志昏迷者保持呼吸道通暢，注意生命體征心搏呼吸驟停者行CPR，神志昏迷者保持呼吸道通暢，注意生命體征排除呼吸道梗阻、休克、大出血等致命現(xiàn)象傷員搶救現(xiàn)場、急診室進(jìn)行快速、全面的初步評估第5頁/共34頁護(hù)理與監(jiān)護(hù)l心包穿刺、心包減壓l抗休克l緊急開胸手術(shù)l加壓包扎l使用呼吸機(jī)氣道內(nèi)固定l糾正反常呼吸l患側(cè)胸部第2-3肋間與鎖骨中線交點處用粗針頭（16-18號）穿刺排氣減壓l胸腔閉式引流搶救措施胸部外傷史l

9、低血壓l頸靜脈怒張l心音低而遙遠(yuǎn)l奇脈l極度呼吸困難、煩躁不安、發(fā)紺、呼吸三凹癥l有皮下氣腫、縱膈氣腫l患側(cè)呼吸音減弱，叩診出現(xiàn)高清音l氣管向健側(cè)移位l低血壓l胸壁浮動l呼吸困難、出現(xiàn)反常呼吸l紫紺、低氧血癥l氣管向健側(cè)移位l患側(cè)呼吸音減弱l低血壓休克l胸壁可見開放性傷口l呼吸困難l煩躁不安、血壓下降l傷側(cè)呼吸音消失，叩診實音l氣管向健側(cè)移位l低血容量性休克l急性失血性休克l心包填塞癥狀l失血性休克、心包填塞同時存在胸外傷進(jìn)一步診斷就地取材，用無菌敷料封閉傷口胸腔閉式引流抗休克治療手術(shù)準(zhǔn)備抗休克解除心包填塞緊急開胸手術(shù)l 半臥位l 保持呼吸道通暢、吸氧l 迅速建立靜脈通道l 急做血型、血交叉l

10、 心電監(jiān)護(hù)l 觀察病情及T、P、R、BP、SPO2的變化l 嚴(yán)格記出入量l 有 條 件 行CVP監(jiān)測l 鎮(zhèn)靜、止痛藥物的使用和觀察l 合理正確使用呼吸機(jī)l 做好術(shù)前準(zhǔn)備心臟大血管損傷開放性氣胸張力性氣胸連枷胸心包填塞第6頁/共34頁急救措施處理誘發(fā)病和并發(fā)癥監(jiān)護(hù)與護(hù)理酮癥酸中毒診斷l(xiāng)有糖尿病病史（特別是胰島胰依賴型病人）l有誘發(fā)因素存在：感染、胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量，飲食不當(dāng)，創(chuàng)傷手術(shù)，妊娠和分娩l早期僅有多尿、口渴、多飲、疲倦等糖尿病癥狀加重或首次出現(xiàn)；進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、極度口渴、尿量顯著增加，并常伴有頭痛、嗜睡、煩燥、呼吸深快，呼氣含有爛蘋果味；后期出現(xiàn)尿量減少，皮膚

11、干燥，彈性差，眼球下陷，眼壓低，聲音嘶啞，脈細(xì)速，血壓下降，四肢厥冷，甚至各種反射遲鈍或消失，昏迷l血糖在300600mg/ dL，高時達(dá)1000 mg/dL以上；血酮體，可達(dá)50 mg/dL以上l尿糖：尿酮體強(qiáng)陽性，水電解質(zhì)，酸堿平衡失調(diào)l 補液：Na+正常，使用等滲液Na+155mmol/L，用0.45% 氯化鈉溶液2小時內(nèi)輸入10002000ml (注意心功能) 第26h內(nèi)輸入10002000ml 第1天總量約40005000ml,嚴(yán)重者可達(dá)60008000ml。并根據(jù)Bp、Hb、每小時尿量、末梢循環(huán)、CVP情況作調(diào)整必要時可給予膠體及其它抗休克措施血糖降至250mg/dL左右時，可開始

12、輸入5%GS（每35g葡萄糖加1U胰島素）l 胰島素治療： 首劑：20U 靜推 以后用每小時每公斤體重0.1U維持l 糾正酸堿、電解質(zhì)平衡失調(diào)l休克l嚴(yán)重感染l心力衰竭l腎功能衰竭l肺水腫l急性胃擴(kuò)張l吸入性肺炎lT、P、R、Bp監(jiān)測l注意瞳孔大小和反應(yīng)l注意神志的變化l記錄出入量l清洗口腔、皮膚、預(yù)防褥瘡和繼發(fā)感染第7頁/共34頁診斷酸堿平衡失調(diào)根據(jù)臨床表現(xiàn)及血氣分析代謝性堿中毒呼吸性堿中毒呼吸性酸中毒代謝性酸中毒l注意水電解質(zhì)平衡l補堿，計算量5%NaHCO3(ml)=60-CO2CP(容積%)2.24體重(kg)0.5或11.2%乳酸鈉(ml)=60-CO2CP(容積%)2.24體重(k

13、g)0.3或7.28%三羥甲基氨基甲烷(ml)(THAM)=正常人CO2CP(mmol/L) -病人CO2CP(mmol/L)體重(kg)1.02l首次給予計算用藥量1/3或1/2l正常人CO2CP平均為60(5070)容積%或27(2331)mEq/Ll乳酸鈉在組織缺氧、心臟停搏、肝功能不良時不宜采用l輕癥用等滲鹽水，每次1000ml溶液加氯化鉀1.53g靜滴l重癥可口服氯化胺,每日36g,分3次口服l一般不用氯化胺靜注,除非極重癥患者,靜脈用氯化胺的量為: 2%氯化胺(ml) =(測得CO2容積%-正常CO2容積%)0.75體重(kg)l補量為計算量的1/2l盡快改善病人的通氣,包括氣管插

14、管、氣管切開及呼吸機(jī)的使用l治療原發(fā)病l必要時可給予THAM7.28%THAM(ml)=27-CO2 CP(mEq/L)體重(kg)0.6l用量為計算量的1/31/2，46小時后酌情再補充l積極治療原發(fā)病l用紙袋罩住口鼻，增加呼吸道死腔l也可給病人吸入含5%的CO2的氧氣l使用呼吸機(jī)時可增加管道長度及調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)第8頁/共34頁根據(jù)血電解質(zhì)測定及各自的臨床表現(xiàn)l需水量(ml)=病人血清鈉濃度(mmol/L)-1 4 2 體 重(kg)3(男)或4(女)5(小兒)l需水量+當(dāng)天生理鹽水需要量+額外損失量=當(dāng)天應(yīng)補充總量l第一天補給“當(dāng)天應(yīng)補充水總量”的1/2以后根據(jù)病情及化驗結(jié)果調(diào)整補充高滲性

15、脫水Na+150mmol/L低滲性脫水Na+135mmol/L等滲性脫水低K+5.5mmol/L水中毒l應(yīng)補氯化鈉總量(g) =142-病人血清鈉濃度(mmol/L)體重(kg)0.0298 (女)或0.035(男)l一般可行給總量的1/3或1/2，根據(jù)臨床情況及檢驗再決定下一步治療l補氯化鈉濃度一般不超過5%，速度為5%濃度12mll原則上以等滲液體來補給已喪失量和日需要量，近年來主張用“平衡鹽溶液”代替l有循環(huán)衰竭時，要快速給予晶體及膠體溶液，同時要注意糾正酸堿失衡l一般尿量在平均30ml/h以上，及時補鉀l補氯化鉀(g)5病人血鉀濃 度 ( m m o l / L ) 體 重(kg)0.

16、0149l輕度(33.5) 24h補熱氯化鉀68gl中度(2.53.0) 24h補熱氯化鉀812gl重度(2.5) 24h補氯化鉀1218gl缺鉀嚴(yán)重時可快 速 補 1 0 % KCl 15ml5% GS 35ml用靜脈注射泵，不低于30min推完l一般靜脈補鉀濃 度 不 超 過0.3%l立即停止鉀鹽攝入l積極防治心律失常l迅速降低血清鈉濃度輸入GS+RI給予葡萄酸鈣糾正酸中毒血透l及時處理原發(fā)疾病恢復(fù)腎臟功能l禁水l使用20%甘露醇或25%山梨醇l利尿劑 速尿,利尿酸l有時靜注3%5%氯化鈉溶液，總量為610 ml/kg體重，分三次進(jìn)行,第一小時輸1/3,結(jié)合血清Na+再決定第二、三次使用水

17、、電解質(zhì)平衡失調(diào)診斷第9頁/共34頁診斷護(hù)理與監(jiān)護(hù)急 救 措 施防治并發(fā)癥毒物接觸史（口服、吸入、皮膚及粘膜接觸）發(fā)病突然大蒜味、乙醇味昏迷抽搐，驚厥通風(fēng)、保暖、吸氧 高壓氧倉治療藥物：安納加、激素、能量合劑、維生素 光量子治療中毒有機(jī)磷中毒安眠藥碳中毒一氧化中毒酒精中毒食物保溫、吸氧納洛酮治療（0.8mg iv）補液、利尿、能量合劑等對癥治療細(xì)菌性：使用抗菌素 肉毒類：使用肉毒抗毒血清、維生素毒蕈中毒：洗胃、導(dǎo)瀉、阿托品、激素、護(hù)肝、輸血、能量、維生素、必要時透析亞硝酸鹽中毒：使用美蘭(12mg/kg,iv)、微生素C、吸氧等立即用如氫氧化鋁凝膠60ml或7.5%氫氧化鎂混懸液60ml,現(xiàn)場

18、用極稀的肥皂水口服中和之如是碳酸口服中毒，不能用弱堿中和，可用牛奶或雞蛋清+水口服，再服植物油100200ml禁用洗胃用弱酸性溶液中和，立即用食醋3%5%醋酸或5%稀鹽酸、大量桔子汁和檸檬汁之中和，繼再服用生蛋清+水、牛奶、橄欖油等保護(hù)胃粘膜禁用洗胃急性中毒 插胃管，洗胃，導(dǎo)瀉 清除污染衣物 迅速建立靜脈通道 防止窒息及吸入性肺炎 吸氧，保暖 測T、P、R、BP 常規(guī)抽血檢驗 毒物送檢 留置導(dǎo)尿 記出入量 重護(hù)記錄 監(jiān)測SPO2 監(jiān)測血氣 監(jiān)測意識、瞳孔、氣道、呼吸、循環(huán)患者清醒時給予催吐用1%3%碳酸氫鈉溶液洗胃（敵百蟲除外）早期、足量、反復(fù)使用阿托品，46h達(dá)到阿托品化，13天后改維持量，

19、用57天24小時內(nèi)使用足量復(fù)能藥可單獨或與復(fù)能藥聯(lián)合使用解磷注射液1:15000高錳酸鉀溶液洗胃保持呼吸道通暢使用中樞興奮藥：美解眠、可拉明等使用利尿劑堿化尿液中毒強(qiáng)堿中毒強(qiáng)酸中毒有機(jī)氟催吐，用1:15000高錳酸鉀溶液洗胃、導(dǎo)瀉乙酰胺（解氟靈）0.10.3g/kg/日，首次半量，余量分2次，間隔4小時im，一般34次，重者首次10g對癥處理，抽搐、心衰、出血等中毒性肺水腫中毒性心肌炎心搏驟停中毒性腦病腎衰肝衰感染胃腸道穿孔第10頁/共34頁呼吸困難、紫紺、煩躁型呼衰 PaO260mmHg型呼衰 PaO250mmHgl保持呼吸道通暢（霧化、吸痰），給氧l建立靜脈通路，根據(jù)病情控制輸液速度l監(jiān)測

20、T、P、R、BP，行心電監(jiān)護(hù)l監(jiān)測SPo2，動態(tài)檢測血氣分析l做好氣管插管及使用呼吸機(jī)的準(zhǔn)備l采集血、痰標(biāo)本，送檢培養(yǎng)和藥敏l記好重護(hù)記錄，嚴(yán)格統(tǒng)計出入量急救措施診斷護(hù)理與監(jiān)護(hù)l保持呼吸道通暢，清除痰液（吸痰、霧化吸入、胸部物理療法）l糾正缺氧和二氧化碳潴留合理吸氧合理呼吸興奮使用，如可拉明、洛貝林必要時行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸l糾正酸堿及水電解質(zhì)紊亂l發(fā)生肺性腦病時要給予脫水劑、激素，必要時給予鎮(zhèn)靜劑l控制感染，合理使用抗菌素l預(yù)防及處理并發(fā)癥：心衰、休克、DIC、上消化道出血、心律失常、肝腎功能損害等lARDS的處理：消除病因，控制感染，給予激素、支氣管解痙藥、抑肽酶、抗凝劑等治療，使用

21、呼吸機(jī)，用PEEP模式急性呼吸衰竭第11頁/共34頁診 斷有電擊病史與電流接觸的皮膚呈黃色或灰色燒傷，重者傷口組織破壞、變性、焦化、壞死臨床表現(xiàn)：輕者頭暈，面色蒼白，惡心，心悸；重者昏迷，血壓下降，甚至室顫，心跳呼吸停止有腦外傷，內(nèi)臟破裂，骨折等合并傷現(xiàn)場急救醫(yī)院急診室脫離電源評估ABC，必要時行CPR呼叫120,盡快把病人安全轉(zhuǎn)移到醫(yī)院評估ABC評估生命體征保持呼吸道通暢吸氧（酒精濕化）開放靜脈通道血氣分析心電監(jiān)護(hù)，指搏氧飽和度監(jiān)測有心跳呼吸心肺復(fù)蘇開放氣道氣管插管，建立有效的呼吸建立有效的循環(huán)護(hù) 理 與 監(jiān) 護(hù)ECG，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察心率、心律、S-T段變化，準(zhǔn)備好除顫T、P、R，BP，

22、SPO2監(jiān)測心肌酶測定，血氣分析，電解質(zhì)監(jiān)測記24小時出入量無心跳呼吸創(chuàng) 面 處 理局部擴(kuò)創(chuàng)防治感染及TAT使用進(jìn)一步地生命支持保護(hù)心肌細(xì)胞治療保護(hù)其它重要臟器功能的治療預(yù)防各種并發(fā)癥，包括心律失常、感染等進(jìn)一步的生命支持第12頁/共34頁診斷評估ABC評估生命體征保持呼吸道通暢開放靜脈通路吸氧針刺人中穴升壓藥物的應(yīng)用多巴胺:150mg+35ml NS iv -vp 810ml/hBP持續(xù)不升:多巴胺、阿拉明聯(lián)合使用 劑量:阿拉明 200mg+多巴胺200mg iv -vp，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)心跳、呼吸驟停：CPR喉頭水腫：氣管切開測T.P.R、BP、SpO2保暖尿量觀察記24小時出入量CVP監(jiān)測心

23、電監(jiān)護(hù)抗過敏藥物的應(yīng)用尋找過敏原,立即中止接觸過敏原致敏原引起的微循環(huán)障礙,BP急劇下降,意識淡漠或障礙,脈搏細(xì)速,心率面色蒼白,口干,少尿或無尿腎上腺素:成人 11.5mg 小兒 0.5mg激素: Dxm 510mg iv 氫化考的松 200400mg ivgtt抗組織胺類藥物: 鹽酸異丙嗪(非那根):25mg im 苯海拉明青霉素過敏性休克 可用青霉素酶鏈霉素過敏反應(yīng) 可用10%葡酸鈣1020ml iv監(jiān)護(hù)第13頁/共34頁保持呼吸道通暢施行心肺復(fù)蘇做好除顫準(zhǔn)備室顫和室速除顫三次，能量分別為200J、200300J、360J首三次除顫后的心律（T在36以上）持續(xù)或重現(xiàn)室顫/室速恢復(fù)自主心律

24、電機(jī)械分離無心肌收縮繼續(xù)心肺復(fù)蘇立即氣管插管開放靜脈通道腎上腺素25mg快速靜推，每3分鐘重復(fù)在3060秒內(nèi)用360J除顫評估生命體征保持呼吸道通暢呼吸支持根據(jù)血壓、心律、心率給予適當(dāng)?shù)乃幬镏委熋看谓o藥后3060秒鐘用360J除顫模式應(yīng)是：藥物-除顫，藥物除顫對持續(xù)的或反復(fù)的室顫/室速用藥物治療也許很有效見相關(guān)程序見相關(guān)程序第14頁/共34頁診 斷有溺水史面部腫脹，雙眼充血口鼻及氣道外溢血性泡沫上腹膨脹，雙肺布滿濕羅音神志不清，抽搐血壓下降，四肢厥冷重者出現(xiàn)室顫、心肺停止現(xiàn)場急救評估ABC 評估生命體征保持呼吸道通暢 吸氧（酒精濕化）開放靜脈通道 血氣分析心電監(jiān)護(hù)，指搏氧飽和度監(jiān)測醫(yī)院急診室保

25、持呼吸道通暢：去除口鼻異物，清除呼吸道內(nèi)的水評估ABC，必要時現(xiàn)場行CPR呼叫120，安全轉(zhuǎn)送到醫(yī)院進(jìn)一步的生命支持心肺復(fù)蘇開放氣道氣管插管，建立有效的呼吸建立有效的循環(huán)并發(fā)癥的處理腦水腫急性肺水腫，ARDS急性腎衰溶血性貧血繼發(fā)感染酸堿平衡失調(diào)DIC監(jiān)護(hù)與護(hù)理觀察呼吸情況心電監(jiān)護(hù)，觀察心律情況監(jiān)測CVP監(jiān)測血壓記每小時尿量采血行生化、血氣分析根據(jù)病情，調(diào)整輸液速度第15頁/共34頁失血漿為主失水為主非創(chuàng)傷性失血創(chuàng)傷失血性評估診斷意識淡漠或障礙皮膚濕冷、口干面色蒼白脈搏細(xì)速心率加快血壓下降少尿或無尿保證氣道通暢吸氧開放靜脈通道，保證能快速輸液對生命體征進(jìn)行監(jiān)測創(chuàng)傷性內(nèi)臟破裂出血創(chuàng)傷性骨折創(chuàng)傷性

26、血管及軟組織損傷傷口的包扎骨折的固定止血血型，血交叉輸液、輸血晶體:膠體為2:1或1:1上消化道出血下消化道出血肺出血口腔、鼻腔出血平臥，頭偏向一側(cè)準(zhǔn)備有三腔二囊管，必要時使用備有五官科器械及材料鎮(zhèn)靜合理使用止血劑必要時行內(nèi)窺鏡檢查及治療護(hù) 理 與 監(jiān) 護(hù)快速靜脈輸液 CVP監(jiān)測記錄每小時尿量 采取檢查保暖原發(fā)病的治療手術(shù)治療非手術(shù)治療快速輸液、輸血漿動態(tài)監(jiān)測生命體征及血氣指標(biāo)根據(jù)輸液公式精確估計輸液量及輸液種類急性腹瀉大面積燒傷補液，以晶體液為主動態(tài)監(jiān)測生化及血氣指標(biāo)，并注意平衡根據(jù)情況給予止瀉治療大便培養(yǎng)，根據(jù)藥敏使用抗生素第16頁/共34頁頸部手術(shù)后迅速解除頸部壓迫（包括打開手術(shù)切口）迅

27、速開放氣道（包括氣管插管和氣管切開）氣道粘膜損傷水腫吸氧激素氣管插管或氣管切開使用呼吸機(jī)病因及對癥治療支擴(kuò)咯血頭低足高或俯臥及時促進(jìn)積血排出對癥及病因治療分泌物或嘔吐物平臥位，頭偏向一側(cè)及時吸出分泌物或嘔吐物，保持呼吸道通暢病因治療氣管異物用常規(guī)手法取異物直接或間接喉鏡下取出呼吸困難，難以用上述方法取出時， 可 粗 針 頭 （1416G）緊急行環(huán)甲膜穿刺或氣切評估ABC 吸氧 開放靜脈通路保持氣道通暢 評估生命體征可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的治療低氧血癥，酸堿平衡失調(diào)肺水腫、肺不張急性呼衰肺部感染心肺驟停護(hù)理與監(jiān)護(hù)胸部物理治療根據(jù)病情需要調(diào)整輸液速度心電監(jiān)護(hù)、指搏氧飽和度監(jiān)測T、P、R、BP監(jiān)測血氣及其

28、它常規(guī)檢查嚴(yán)密觀察神志、瞳孔的變化病因及處理第17頁/共34頁急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)首先呼叫120按國家心臟病警報程序社區(qū)服務(wù)對診斷明確的冠狀血管血栓形成病人的處理：吸氧4L/min硝酸甘油舌下含服嗎啡IV阿司匹林口服溶栓劑硝酸甘油IV鈣阻滯劑肝素IV利多卡因IV（不是急性心梗病人的常規(guī)）流酸鎂IV冠狀血管造影/成形急診人員應(yīng)做到：快速分檢有胸痛的病人組織搶救小組（包括急診內(nèi)科醫(yī)生、心血管專家和其他人員）急診室應(yīng)熟練處理：吸氧IV心電監(jiān)護(hù)生命體征硝酸甘油用麻醉劑止痛通知急診部門快速轉(zhuǎn)移到急診部門院前選擇適應(yīng)癥12導(dǎo)聯(lián)心電圖分析開始溶栓治療溶栓治療發(fā)病時間在3060分鐘內(nèi)評 估首先： 評估生命體征和血

29、壓 血氧飽和度 開放靜脈通道 12導(dǎo)聯(lián)心電圖分析 簡明扼要的病史體檢 決定適當(dāng)?shù)娜芩ㄖ委熎浯危?X線胸片檢查 血液化驗（電解質(zhì)、凝血系統(tǒng)、酶） 需要時請會診第18頁/共34頁開始心肺復(fù)蘇對室顫，室速除顫（200J,300J,360J）氣管插管人工通氣用加溫濕化（4246）的氧氣開放靜脈通道輸入溫暖的生理鹽水(43)評估意識、呼吸和脈搏對所有病人的處理去除濕衣服 注意保暖（用毛毯或隔溫材料）置平臥位 避免粗暴移動和過度活動監(jiān)測中心體溫 監(jiān)護(hù)心律3034(中度低溫)被動復(fù)溫只有軀干部分的快速體表復(fù)溫3436(輕度低溫)被動復(fù)溫快速體表復(fù)溫中心體溫30中心體溫3030(嚴(yán)重低溫)快速體內(nèi)復(fù)溫程序見下

30、面繼續(xù)心肺復(fù)蘇按需要輸入藥物（但間隔時間要延長）當(dāng)中心體溫上升時對室顫室速可重復(fù)除顫繼續(xù)心肺復(fù)蘇停止靜脈輸入藥物對室顫，室速除顫限定三次轉(zhuǎn)移至醫(yī)院中心體溫繼續(xù)體內(nèi)復(fù)溫至中心體溫35或自主循環(huán)恢復(fù)或復(fù)蘇終止快速體內(nèi)復(fù)溫輸入加溫的液體（43）吸入經(jīng)濕化、加溫的氧氣（4246）腹腔灌洗（無氯化鉀液體）體外復(fù)溫食道復(fù)溫管有脈搏、呼吸無脈搏、呼吸第19頁/共34頁如心率150次/分準(zhǔn)備立即電復(fù)律根據(jù)心律情況可用藥物作簡單嘗試如心律150次/分，常不予立即電復(fù)律不穩(wěn)定，有嚴(yán)重的癥狀和體征評估ABCs 評估生命體征保證氣道通暢 詢問病史給氧 體檢開放靜脈通道 12導(dǎo)聯(lián)心電圖行心電監(jiān)護(hù)、無創(chuàng)氧飽和度監(jiān)測及自動

31、血壓監(jiān)測床邊胸部X線攝片檢查癥狀：胸痛、氣急、意識改變體征：低血壓、休克、肺充血、 充血性心衰、急性心肌梗死可給予硫氮卓酮阻滯劑異搏定地高辛普魯卡因酰胺奎尼丁抗凝劑房顫，房撲陳發(fā)性室上性心動過速刺激迷走神經(jīng)反射腺苷6mg13秒鐘內(nèi)靜推不規(guī)則QRS波群的心動過速利多卡因11.5mg/Kg靜推利多卡因0.50.75mg/Kg靜推，總極量3mg/Kg室速利多卡因11.5mg/Kg靜推無或臨界腺苷12mg13秒內(nèi)靜推，12分鐘后可重復(fù)一次QRS波群寬度異搏定2.55mg靜推血壓普魯卡因酰胺2030mg/min,最大總量為17mg/kg可給予：地高辛，阻滯劑，硫氮卓酮異搏定510mg靜推利多卡因11.5

32、mg/kg靜推腺苷6mg13秒內(nèi)靜推利多卡因0.50.75mg/Kg靜推 ， 總 極 量3mg/Kg腺苷12mg13秒內(nèi)靜推(12分鐘后可重復(fù)一次)苯 芐 胺 5 1 0 m g / K g , 靜 推810分鐘，總極量30mg/Kg24小時同步復(fù)律普魯卡因酰胺2030mg/分鐘,總極量17mg/Kg1530min有正?；蛏叩突虿环€(wěn)定窄寬第20頁/共34頁評估ABCs評估生命體征保證氣道通暢詢問病史給氧體檢開放靜脈通道12導(dǎo)聯(lián)心電圖行心電監(jiān)護(hù)、無創(chuàng)氧飽和度監(jiān)測及自動血壓監(jiān)測床邊胸部X線攝片檢查心動過緩，絕對（60次/分）或相對的有無嚴(yán)重的癥狀和體征癥狀：胸痛、氣急、意識改變體征：低血壓、休克

33、、肺充血、充血性心衰、急性心肌梗死度型房室傳導(dǎo)阻滯或度房室傳導(dǎo)阻滯措 施 秩 序阿托品0.51.0mg如可能經(jīng)皮心臟起搏多巴胺510g/kg/分鐘腎上腺素210g/分鐘異丙腎上腺素觀 察準(zhǔn)備經(jīng)靜脈心臟起搏用經(jīng)皮起搏作為過渡有無第21頁/共34頁繼續(xù)心肺復(fù)蘇立即氣管插管開放靜脈通道在不止一個導(dǎo)聯(lián)上證實無心肌收縮尋 找 可 能 的 原 因低氧血癥 高血鉀低血鉀 預(yù)先存在的酸中毒藥物過量 體溫過低立即考慮經(jīng)皮起搏考慮終止搶救阿托品1mg靜推，每35分鐘一次，直到總量達(dá)0.030.04mg/kg腎上腺素1mg靜推，每35分鐘一次第22頁/共34頁電機(jī)械分離室性逸搏心律假性電機(jī)械分離 緩慢仃搏心律室性自

34、主心律除顫后室性自主心律繼續(xù)心肺復(fù)蘇 用超聲多普勒，呼氣末CO2監(jiān)測，立即氣管插管 心超或動脈導(dǎo)管評估血流開放靜脈通道尋找可能的原因（括號內(nèi)代表可能的治療和處理）低血容量（補充血容量） 廣泛肺栓塞（手術(shù)溶栓）低氧血癥（機(jī)械通氣） 用藥過量：三環(huán)類，洋地黃，-阻滯劑，心包填塞（心包穿刺引流） 鈣通道阻滯劑等張力性氣胸（針頭穿刺放氣減壓） 高血鉀（補鈣，補堿，補胰島素等）體溫過低（見低溫處理） 酸中毒（補堿）廣泛急性心肌梗死（見心肌梗死搶救程序）腎上腺素1mg靜推，每35分鐘一次絕對(HR60次/分)或相對心動過緩給阿托品1mg靜推，每35分鐘重復(fù)至總量達(dá)0.030.04mg/Kg第23頁/共34

35、頁氣道管理 開放氣道 呼吸興奮劑應(yīng)用 人工呼吸機(jī)的應(yīng)用迅速降顱內(nèi)壓：可給予甘露醇，甘油果糖，DXM，速尿等保護(hù)和恢復(fù)腦細(xì)胞的功能 冰帽降溫 藥物：ATP、CO-A、Cy-C、尼可林、鬧復(fù)素、腦活素等必要時行腦室引流或鉆顱去骨瓣減壓顱內(nèi)壓監(jiān)測預(yù)防及治療感染治療原發(fā)病行腰穿、CT、MR等檢查監(jiān)測T、P、R、BP觀察神志、瞳孔的變化迅速建立靜脈通路保持呼吸道通暢，吸氧體位：頭抬高1530度，預(yù)防誤吸保持大便通暢，防止腹壓過高留置導(dǎo)尿抽血行常規(guī)、血氣、生化等檢查作好重癥護(hù)理記錄護(hù)理與監(jiān)護(hù)救急措施顱腦外傷，腫瘤，顱內(nèi)感染，腦血管意外（高血壓、顱內(nèi)血管畸形），各種原因所致的中毒性腦病原因頭痛、嘔吐、意識障

36、礙、抽搐、瞳孔變化（先縮小后散大），血壓增高，心率下降，視乳頭水腫臨床表現(xiàn)顱內(nèi)高壓第24頁/共34頁無反應(yīng) 啟動EMS系統(tǒng) 提供除顫儀 評估呼吸（開放氣道）有反應(yīng) 觀察 根據(jù)需要處理有呼吸 如無嚴(yán)重胸外傷，置以復(fù)蘇體位評估意識檢查病人反應(yīng)無呼吸 給二次人工呼吸 評估循環(huán)輔助呼吸 氣管插管給氧 病史開放靜脈通道 體檢注意生命體征 心電監(jiān)護(hù)，12導(dǎo)聯(lián)心電圖開始心肺復(fù)蘇低血壓/休克/急性肺水腫診斷病因，給予相應(yīng)處理急性心肌梗死心律失常心動過緩心動過速室顫或室速氣管插管有效通氣監(jiān)測心律和確定病因除顫心電活動肌電分離心臟仃搏見相關(guān)程序有脈搏無脈搏有無相關(guān)程序第25頁/共34頁心 動 過 速與心動過速有關(guān)

37、的嚴(yán)重癥狀和體征檢 查：血氧飽和度 吸引裝置靜脈通路氣管插管設(shè)備同 步 復(fù) 律：每次復(fù)律后，需重新調(diào)整同步如同步復(fù)律延遲，且病情危急，立即行非同步除顫如心室律150次/分，常需給予電復(fù)律；如出現(xiàn)一些特殊的心律失常，也可用藥物短暫的嘗試性治療；如心律150次/分，常不需要立即電復(fù)律。預(yù)先的藥物治療，包括沒使用麻醉劑的鎮(zhèn)靜止痛治療室速房撲房顫100J，200J，300J，360J處理非規(guī)則形態(tài)和快速率的室速，如室顫可用200、200300、360J除顫室上速和房速常對低能量有效(50J)室上速第26頁/共34頁低灌注、充血性心衰、急性肺水腫的臨床體征評估ABCs評估生命體征保證氣道通暢病史給氧體檢

38、開放靜脈通道12導(dǎo)聯(lián)心電圖床邊胸部X線檢查給予心電監(jiān)護(hù)、脈搏氧飽和度和自動血壓監(jiān)測過速收縮壓70mmHg，有休克癥狀體征處理：輸液、輸血、病因處理、必要時應(yīng)用升壓藥心泵問題血容量問題(包括血管阻力問題)發(fā)病原因硝 酸 甘 油 ， 開 始1020g/kg/min靜推（如持續(xù)缺血和血壓升高時使用，根據(jù)效果調(diào)整劑量），和/或硝普鈉0.15.0g/kg/min靜推多巴酚酊胺220g/kg/min靜推收縮壓70100mmHg，無休克癥狀體征血壓或有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測估計灌注情況多巴胺2.520g/kg/min靜推(如多巴胺20g/kg/min加去甲腎上腺素)收縮壓70100mmHg，有休克癥狀體征過緩收縮

39、壓100mmHg去甲腎上腺素0.530g/min靜推或多巴胺520g/kg/min靜注首先:速尿0.51mg/kg iv 嗎啡13mg iv 硝酸甘油（舌下含服） 吸氧，必要時氣管插管其次: 如收縮壓100mmHg硝酸甘油IV 如收縮壓100mmHg硝普納IV 如收縮壓100mmHg多巴酚酊胺IV 如收縮壓100mmHg多巴胺IV PEEP及CPAP最后:其它藥無效用氨聯(lián)吡啶酮0.75mg/Kg,然后515g/Kg/min 如有哮喘用氨茶堿5mg/Kg 如無休克行溶栓治療 如有房顫、室上速給予地高辛 如藥物無效行血管成形術(shù) 主動脈內(nèi)球囊反搏（手術(shù)過渡） 外科處理（換瓣、冠狀動脈搭橋、心臟移植）

40、考慮下一步治療，特別是病人有急性肺水腫時速率問題見相關(guān)程序第27頁/共34頁上消化道大出血診斷l(xiāng)嘔血與黑便l失血性周圍循環(huán)衰竭l貧血l氮質(zhì)血癥l發(fā)熱臨床表現(xiàn)l上胃腸道疾病l門靜脈高壓引起食管下段、胃底靜脈曲張破裂l上消化道鄰近器官或組織的疾病l全身性疾病l常見病有：消化性潰瘍，急性胃粘膜損害，食管胃底靜脈曲張和胃癌l上消化道在數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血量的20%，臨床上以嘔血或（和）黑便為主要表現(xiàn)，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。定義l積極補充血容量：生理鹽水、林格氏液、中分子右旋糖酐或血漿代用品。右旋糖酐24小時內(nèi)不宜超過1000mll應(yīng)及早輸入足量全血，使血紅蛋白最好

41、不低于90100g/Ll止血措施藥物： 去 甲 腎 上 腺 素 1 6 mg+NS 200 ml分次口服或胃管滴入垂體加壓素20U+5%GS 200ml，20分鐘內(nèi)靜滴，必要時可重復(fù)。每日不超過3次為宜制酸劑的使用抗菌素的應(yīng)用三腔二囊管壓迫止血纖維胃鏡直視下止血：硬化劑，盂化液手術(shù)治療l原發(fā)病的治療l盡快檢測血型、配血l取平臥，下肢抬高臥位l保持呼吸道通暢，防止誤吸l吸氧l監(jiān)測T、P、R、Bpl觀察嘔血與黑便情況l注意神志變化l記錄每小時尿量l監(jiān)測CVPl定期復(fù)查血紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞壓積與血尿素氮l失血性休克l多臟器功能不全或衰竭l感染急救措施護(hù)理與監(jiān)護(hù)并發(fā)癥處理病因第28頁/共34

42、頁施行2次綬緩慢的人工呼吸判斷循環(huán)判 斷 病人 有 無反應(yīng) 觀察 相應(yīng)治療 呼叫EMS 呼叫要求除顫 判斷呼吸(開放氣道，看、聽和感覺）放置搶救體位（無外傷）相應(yīng)治療繼續(xù)CPR（同左）腎上腺素1mg靜注，每35分鐘一次電機(jī)械分離 持續(xù)室顫/室速或復(fù)發(fā) 開始CPR 除顫器顯示室顫/室速 除顫3次（200J，200300J，360J）恢復(fù)自主循環(huán) 繼續(xù)開放氣道、人工呼吸 相應(yīng)治療心臟停搏普魯卡因酰胺2030mg/min,最大總量為17mg/kg 已作氣管內(nèi)插管尚未建立靜脈通道，可作氣管內(nèi)給藥 此時藥物應(yīng)稀釋至510ml繼續(xù)CPR（同左）爭取心臟起搏 腎上腺素1mg靜注，每5分鐘按0.5mg/次遞增

43、，直至3.0mg/次 兒童0.014mg/kg，并按0.007mg/kg次遞增，直至0.042mg/kg次 利多卡因1.5mg/kg靜推，35分鐘重復(fù)一次 溴芐胺5mg/kg靜推，5分鐘重復(fù)1次，總量10mg/kg 靜脈通道建立后，應(yīng)盡早靜注納洛酮2.0mg，以后每半小時一次，兒童酌減碳酸氫鈉1 mol/kg，復(fù)蘇時間長，有效通氣10分鐘后除顫，可連續(xù)3次 （ 2 0 0 J ，200300J，360J納 洛 酮 N a l o x o n e ： 每 支0.4mg/ml無反應(yīng)繼續(xù)CPR立即氣管內(nèi)插管建立靜脈通道有反應(yīng)有呼吸無呼吸無脈搏有脈搏第29頁/共34頁根據(jù)血電解質(zhì)測定及各自的臨床表現(xiàn)l

44、需水量(ml)=病人血清鈉濃度(mmol/L)-1 4 2 體 重(kg)3(男)或4(女)5(小兒)l需水量+當(dāng)天生理鹽水需要量+額外損失量=當(dāng)天應(yīng)補充總量l第一天補給“當(dāng)天應(yīng)補充水總量”的1/2以后根據(jù)病情及化驗結(jié)果調(diào)整補充高滲性脫水Na+150mmol/L低滲性脫水Na+135mmol/L等滲性脫水低K+5.5mmol/L水中毒l應(yīng)補氯化鈉總量(g) =142-病人血清鈉濃度(mmol/L)體重(kg)0.0298 (女)或0.035(男)l一般可行給總量的1/3或1/2，根據(jù)臨床情況及檢驗再決定下一步治療l補氯化鈉濃度一般不超過5%，速度為5%濃度12mll原則上以等滲液體來補給已喪失

45、量和日需要量，近年來主張用“平衡鹽溶液”代替l有循環(huán)衰竭時，要快速給予晶體及膠體溶液，同時要注意糾正酸堿失衡l一般尿量在平均30ml/h以上，及時補鉀l補氯化鉀(g)5病人血鉀濃 度 ( m m o l / L ) 體 重(kg)0.0149l輕度(33.5) 24h補熱氯化鉀68gl中度(2.53.0) 24h補熱氯化鉀812gl重度(2.5) 24h補氯化鉀1218gl缺鉀嚴(yán)重時可快 速 補 1 0 % KCl 15ml5% GS 35ml用靜脈注射泵，不低于30min推完l一般靜脈補鉀濃 度 不 超 過0.3%l立即停止鉀鹽攝入l積極防治心律失常l迅速降低血清鈉濃度輸入GS+RI給予葡萄

46、酸鈣糾正酸中毒血透l及時處理原發(fā)疾病恢復(fù)腎臟功能l禁水l使用20%甘露醇或25%山梨醇l利尿劑 速尿,利尿酸l有時靜注3%5%氯化鈉溶液，總量為610 ml/kg體重，分三次進(jìn)行,第一小時輸1/3,結(jié)合血清Na+再決定第二、三次使用水、電解質(zhì)平衡失調(diào)診斷第30頁/共34頁失血漿為主失水為主非創(chuàng)傷性失血創(chuàng)傷失血性評估診斷意識淡漠或障礙皮膚濕冷、口干面色蒼白脈搏細(xì)速心率加快血壓下降少尿或無尿保證氣道通暢吸氧開放靜脈通道，保證能快速輸液對生命體征進(jìn)行監(jiān)測創(chuàng)傷性內(nèi)臟破裂出血創(chuàng)傷性骨折創(chuàng)傷性血管及軟組織損傷傷口的包扎骨折的固定止血血型，血交叉輸液、輸血晶體:膠體為2:1或1:1上消化道出血下消化道出血肺出血口腔、鼻腔出血平臥，頭偏向一側(cè)準(zhǔn)備有三腔二囊管，必要時使用備有五官科器械及材料鎮(zhèn)靜合理使用止血劑必要時行內(nèi)窺鏡檢查及治療護(hù) 理 與 監(jiān) 護(hù)快速靜脈輸液 C