住院病歷痛風(fēng)首次病程記錄

1、住院病歷痛風(fēng)首次病程記錄XX市XX醫(yī)院病史記錄科室：內(nèi)5病區(qū)：床號(hào)：住院號(hào)：1姓名：XX住址：XX年齡：XX 婚姻：XX 職業(yè)：XX 民族：漢族出生地：X X性別：XX病史陳述者:患者本人可靠程度:供參考入院日期： 2012-0503,09:0 0記錄日期：20 1 2- 0 5-03,14:00主訴:反復(fù)趾指關(guān)節(jié)腫痛10年，加重7天.現(xiàn)病史：患者10年前始無明顯誘因下突發(fā)第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫 熱腫，以夜間發(fā)病多見，持續(xù)數(shù)天后自行緩解,未予足夠重視， 后漸累及趾指各關(guān)節(jié)，同時(shí)伴關(guān)節(jié)功能障礙，疼痛發(fā)作時(shí)不能 屈伸，曾于上海市長(zhǎng)征醫(yī)院就診,確診為“痛風(fēng)”，平時(shí)不規(guī)則 服用“小蘇打片、別喋醇”，患者關(guān)節(jié)

2、腫脹漸為嚴(yán)重，關(guān)節(jié)畸 形變硬，近7天來患者前述癥狀更為明顯，經(jīng)當(dāng)?shù)赜吾t(yī)針刺療 法后，關(guān)節(jié)出現(xiàn)潰爛，疼痛難忍，故來本院要求住院治療。本 病程中患者無畏寒、發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無呼吸困難，無咳 嗽、咯痰，無腹瀉、黑便，無尿頻、尿急、尿痛、血尿，無雙 下肢水腫。發(fā)病以后食欲差、睡眠尚可，大小便正常。.感 謝聆聽既往史:患者原有“冠心病”史4年，否認(rèn)有肝炎、肺結(jié)核、 血吸蟲病等傳染病病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病史,無潰瘍病史, 無食物、藥物等過敏史，無手術(shù)、重大外傷史，無輸血史，預(yù) 防接種隨社會(huì)進(jìn)行。個(gè)人史：出生本地，未長(zhǎng)期居住外地，無疫水接觸史，無煙酒 等特殊嗜好。適齡結(jié)婚，配偶體健，育有三兒二女，子女

3、體健。 家族史：家族中無傳染病接觸史、無遺傳病史可詢。T 36. 9P 74 次分R 19 次/分Bp 1 3 5/80mmH g神志清，精神可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，步入病房，自主 體位，體檢合作。全身皮膚粘膜未見黃染、瘀點(diǎn)、瘀斑、蜘蛛 痣、肝掌，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形。眼瞼無浮腫， 鞏膜無黃染，兩側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無畸形, 無膿性分泌物。唇無發(fā)絹，口腔粘膜無潰瘍，咽不充血，扁桃 體不腫大。頸軟，頸靜脈不怒張，氣管居中，甲狀腺不腫大。 胸廓無畸形、壓痛，胸壁靜脈不曲張，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)均勻?qū)?稱，兩側(cè)語(yǔ)顫對(duì)稱，兩肺叩診清音，呼吸音清，未聞及干濕性 羅音。心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第

4、五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)Oo 5 cm,無 震顫，心濁音界不擴(kuò)大，心率8 8次/分，律不齊，第一心音強(qiáng) 弱不等，.感謝聆聽XX市XX醫(yī)院 病史記錄 科室：內(nèi)5病區(qū)：床號(hào):住院號(hào)：1 各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音.脈率不規(guī)則，強(qiáng)弱不等，脈搏短 細(xì)。無毛細(xì)血管征和股動(dòng)脈槍擊音。腹平，無壓痛反跳痛，無 肌衛(wèi)，Muphy征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛，肝脾肋下未及，無移動(dòng) 性濁音，雙腎區(qū)無叩痛，腸鳴音4次/分。脊柱及四肢無畸 形、活動(dòng)正常，趾指各關(guān)節(jié)腫脹明顯，關(guān)節(jié)僵硬、畸形，活動(dòng) 受限，無一定形狀且不對(duì)稱，關(guān)節(jié)面破潰，紅腫，壓痛明顯，見 豆渣樣物排出雙下肢無水腫。腹壁反射、膝腱反射正常，巴 彬斯基征、腦膜刺激征陰性。.感

5、謝聆聽輔 助 檢 查血常規(guī)（本院2 0 120503）：白細(xì)胞1 4. 7 6X 1 O'/L,中 性0。75,淋巴0.20,血紅蛋白99g/ L.血尿酸（本院 01 2 0503） ： 640umol/Lo初步診斷：痛風(fēng)石合并感染狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 缺 血性心肌病心律失 常-房顫心功 能n級(jí)XX市XX醫(yī)院 病史記錄 科室：內(nèi)5病區(qū)：床號(hào)：住院號(hào)：120 1 2-05-03, 10:0 0首次病程記錄 患者XX, XX, XX歲，XX,家住XX,因“反復(fù)趾指 關(guān)節(jié)腫痛10年，加重7天”入院于2 0 12-05-03, 09:0 0 O 病例特點(diǎn)： 1、患者10年前始無明顯誘因下突發(fā)

6、第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱 腫，以夜間發(fā)病多見，持續(xù)數(shù)天后自行緩解，未予足夠重視，后 漸累及趾指各關(guān)節(jié)，同時(shí)伴關(guān)節(jié)功能障礙，疼痛發(fā)作時(shí)不能屈 伸，曾于外院就診，確診為“痛風(fēng)”，平時(shí)不規(guī)則服用“小蘇打 片、別喋醇，患者關(guān)節(jié)腫脹漸為嚴(yán)重，關(guān)節(jié)畸形變硬，近7天 來患者前述癥狀更為明顯，經(jīng)當(dāng)?shù)赜吾t(yī)針刺療法后，關(guān)節(jié)出現(xiàn) 潰爛，疼痛難忍，故來本院要求住院治療.本病程中患者無畏 寒、發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無呼吸困難，無咳嗽、咯痰，無腹 瀉、黑便，無尿頻、尿急、尿痛、血尿，無雙下肢水腫。發(fā)病 以后食欲差、睡眠尚可，大小便正常.感謝聆聽.2、體檢:T 36. 9 , P 74 次/分，R 1 9 次/分,Bp 1 3 5

7、 / 8 0 mmHg,神志清，雙肺無異常體征，心率88次/分, 律不齊，第一心音不等，脈率不規(guī)則，強(qiáng)弱不等，脈搏短細(xì)，腹 部平坦，腹軟，右下腹部固定壓痛，無反跳痛及肌衛(wèi)，腸鳴音 5次/分。趾指各關(guān)節(jié)腫脹明顯，關(guān)節(jié)僵硬、畸形，活動(dòng)受限, 無一定形狀且不對(duì)稱，關(guān)節(jié)面破潰，紅腫，壓痛明顯，見豆渣樣 物排出，雙下肢無水腫.腹壁反射、膝腱反射正常，巴彬斯基 征、腦膜刺激征陰性。.感謝聆聽3、輔檢：血常規(guī)（本院2 0 12-0 5 -03）:白細(xì)胞14。76X1 09/L,中性0.7 5,淋巴0。20,血紅蛋白 99g/L。血尿酸（本院 2 012-05- 0 3）： 64 0 umol/Lo初步診斷：

8、痛風(fēng)石合并感染檢查無尿酸鹽結(jié)晶。診療方案：1、一般治療：臥床休息、多飲水。2、抗感染治療。3、營(yíng)養(yǎng)心肌、抗心律失常治療.4、對(duì)癥處理.5、完善各常規(guī)檢查2012-05-040 8:0 0陳立志主任醫(yī)師查房陳立志主任醫(yī)師聽取病史匯報(bào)，作補(bǔ)充問診后查體：趾指 各關(guān)節(jié)腫脹明顯，關(guān)節(jié)僵硬、畸形，活動(dòng)受限，無一定形狀且 不對(duì)稱，關(guān)節(jié)面破潰，紅腫，壓痛明顯，兩肺未聞及干濕羅音。 心率75次/分，律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，各瓣膜區(qū)未聞及 病理性雜音，腹平，雙下肢無水腫。徐院長(zhǎng)分析該病特點(diǎn)如 下：反復(fù)趾指關(guān)節(jié)腫痛10年，逐年加重，排除其它原因所致 的關(guān)節(jié)炎癥，結(jié)合血尿酸等輔檢，診斷明確?；颊吣昀?，必防 止并發(fā)

9、長(zhǎng)期痛風(fēng)所致腎病變及代謝綜合癥，今檢腎功能正常， 按原診療計(jì)劃,遵囑執(zhí)行，續(xù)觀病情。.感謝聆聽.2012-05-05 09 : 00 李飛副主任醫(yī)師查房患者關(guān)節(jié)疼痛明顯好轉(zhuǎn)，靜休時(shí)無明顯胸悶氣急，無發(fā)熱， 無咳嗽咳痰，無雙下肢水腫，無心前區(qū)疼痛，無端坐呼吸，納 可，睡眠可，二便正常。查體：T 36. 8,P 7 2次/分，神 清，精神可，趾指各關(guān)節(jié)仍腫脹，關(guān)節(jié)僵硬、畸形，活動(dòng)受 限，無一定形狀且不對(duì)稱，關(guān)節(jié)面無明顯滲出，紅腫，壓痛，心 率85次/分，律不齊，腹平，雙下肢不腫。李飛副主任醫(yī)師查 過病人后指出：根據(jù)患者病史，結(jié)合臨床表現(xiàn)及輔檢，診斷明 確?；颊呓?jīng)對(duì)癥、抗炎等治療后病情明顯好轉(zhuǎn)，目前患者心功 能尚可，今治療同前，囑患者限定高喋吟食物，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，多 飲水，增加尿酸排泄，避免誘發(fā)因素，續(xù)觀變化。感謝聆 聽20 1 2050807： 30患者自訴癥狀較前有所好轉(zhuǎn)，指趾關(guān)節(jié)無明顯疼痛,活動(dòng)后 氣急，靜休時(shí)無明顯胸悶，無發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無雙下肢水