咯血的介入治療流程及規(guī)范

1、咯血的介入治療流程及規(guī)范24小時(shí)咯血量200ml300ml以上或血細(xì)胞比容減少 30%可以診斷為大咯血。 呼吸系統(tǒng)疾病9%15%可引起咯血，其中大咯血占1.5%,死亡率極高，達(dá)60%- 80% ,主要為失血性休克或呼吸道大量血液堵塞窒息而致死。病因咯血常見的病因以肺結(jié)核(38%)、支氣管擴(kuò)張(30%)、支氣管肺癌(9%), 慢性肺部炎癥和肺膿月中(9% )多見，同時(shí)肺動脈-靜脈屢、肺動脈栓塞、肺 隔離癥、肺霉菌病、肺外傷、先天性心臟病、二尖瓣狹窄、肺動脈高壓、支 氣管動脈瘤、支氣管動脈一肺動脈屢、支氣管動脈曲張、凝血異常等也可以 導(dǎo)致大咯血。臨床表現(xiàn)咯血病人常有原發(fā)肺內(nèi)病變存在，且有反復(fù)咯血病

2、史且逐漸加重以及貧 血貌。據(jù)估計(jì)肺泡內(nèi)積血量達(dá) 400ml即可出現(xiàn)明顯的氧氣交換障礙，并且 癥狀出現(xiàn)與出血速度密切相關(guān)，當(dāng)病人出現(xiàn)面色、脈搏、呼吸、血壓改變和 紫荊等威脅生命的癥狀或需輸血維持血容量均可視為大咯血。解剖基礎(chǔ)支氣管動脈的起始咯血大部分來自支氣管動脈（90%以上），肋間動脈等，絕大多數(shù)開口于第5胸椎體上緣到第6胸椎體下緣范圍內(nèi)的主動脈腹側(cè)壁。右側(cè)支氣管動脈起源于：右側(cè)肋間動脈（44.9%）;主動脈降部（30.6%）;主動脈弓（14.3%）;右鎖骨下動脈（10.2%）左側(cè)支氣管動脈主要起源于：主動脈降部（86.5% ）;主動脈弓（10.9% ）。此外支氣管動脈尚可起自頭臂干，甲狀頸干

3、，胸廓內(nèi)動脈，心包膈動脈，膈下動脈，腹主動脈，甚至冠狀動脈等。支氣管動脈的走形及分布支氣管動脈自體循環(huán)大動脈發(fā)出以后都位于氣管、支氣管背側(cè)，穿行于同側(cè)迷走神經(jīng)各分支組成的復(fù)雜的肺神經(jīng)叢中，沿兩側(cè)支氣管進(jìn)入肺門。另外亦有分支到食管中段、氣管及支氣管旁淋巴結(jié)、肺間質(zhì)淋巴結(jié)等，脊髓前、后動脈均可能起源于肋間動脈或與肋間支氣管動脈共干。支氣管動脈栓塞術(shù)采用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動脈選擇性插管至支氣管動脈，先行支氣管動脈造影確定出血部位、程度，再行治療性支氣管動脈栓塞出血血管。自從1963年Viamonle 成功實(shí)施了第一例選擇性支氣管動脈造影（Selectivebronchial arteriog

4、raphy , SBAG), 1974 年法國學(xué)者 Remy 首先應(yīng)用支,BAE)治療大咯血成功氣管動脈栓塞術(shù) (Bronchial artery embolization人們已逐漸開始并不斷增多利用 BAE治療大咯血，并取得較為滿意效果， 目前，大多數(shù)學(xué)者推薦為首選治療方法。適應(yīng)癥及禁忌癥適應(yīng)癥一般說來，任何急性大咯血或反復(fù)較大量咯血；一次咯血量200ml ,經(jīng) 內(nèi)科治療無效或經(jīng)手術(shù)治療又復(fù)發(fā)咯血，如支氣管擴(kuò)張癥所知的大咯血、肺 結(jié)核咯血、肺月中瘤咯血、肺部血管畸形咯血等。懷疑出血來自支氣管動脈， 而無血管造影禁忌癥者均可考慮行支氣管動脈栓塞治療。包括(1)反復(fù)大咯血，胸部病變廣泛功能差，無

5、法作肺切除者 (大咯血患者 大多有長期肺疾患)；(2)需手術(shù)治療，暫不具備手術(shù)條件，必須先控制出血者；(3)咯血經(jīng)手術(shù)治療后復(fù)發(fā)者；(4)拒絕手術(shù)治療的大咯血病人，(5)支氣管動脈栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)咯血者。禁忌癥(1)嚴(yán)重出血傾向，插管局部皮膚感染，碘過敏，肝腎功能障礙，嚴(yán)重 甲亢，體弱，發(fā)熱和感染者；(2)肺淤血以及肺動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞的先天性心血管病患者;(3)支氣管動脈或肋間動脈與脊髓動脈溝通， 在造影或栓塞時(shí)，將引起 脊髓損傷而致截癱者；(4)導(dǎo)管在靶血管固定困難或者試注對比劑明顯返流者。介入手術(shù)操作常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備1 .術(shù)前明確出血部位，為準(zhǔn)確栓塞提供可靠的資料，胸部攝片及CT尤其 是HRCT

6、對出血部位的確定明顯優(yōu)于支氣管鏡，根據(jù)臨床檢查確定可 能的出血部位進(jìn)行栓塞。2 .術(shù)前有活動性咯血的病人，需保持呼吸道通暢和吸氧3 .術(shù)前可肌注安定10mg4 .準(zhǔn)備好搶救的藥物和器械，如吸痰器、面罩、氣管插管、氣管切開包 等，以備急用5 .血管造影必需的介入器材：如穿刺鞘組、造影導(dǎo)管、碘對比劑6 .把可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及危險(xiǎn)性告訴病人家屬， 并在手術(shù)同意書上簽名。術(shù)中操作支氣管動脈術(shù)前造影為栓塞咯血的支氣管動脈提供途徑，是進(jìn)行支氣管動脈栓塞的先決條件。 可采用5F或6F胃左動脈導(dǎo)管，Cobra導(dǎo)管等，在DSA監(jiān)控下，將導(dǎo)管插至胸主動脈弓處并成形，拉至胸主動脈相當(dāng)于支氣管隆突水平，上下滑動，當(dāng)導(dǎo)

7、管尖滑入支氣管動脈入口部時(shí)，用手推非離子型造影數(shù)毫升確定為支氣管動脈后行支氣管動脈造影。右肺病變發(fā)生率高于左肺，尤右肺上葉 易受侵犯，在活動性咯血期間，結(jié)合胸部影像學(xué)資料，應(yīng)用 DSA能更清晰 地顯示出血病灶的部位。造影一方面可顯示病灶的直接出血征象(病灶區(qū)支 氣管動脈內(nèi)造影劑外溢，當(dāng)出血量0.5 1.0ml可顯示外溢)，動態(tài)觀察更 為明顯，為最可靠的定位指標(biāo)，但顯示率不高，為 2%-24%。具體表現(xiàn)為：(1)肺實(shí)質(zhì)內(nèi)有造影劑滲出形成片狀或斑點(diǎn)狀出血；(2)同側(cè)同葉三、四級支氣管腔內(nèi)有造影劑涂抹。另一方面可顯示間接出血征象：(1)患側(cè)支氣管動脈增粗；(2)病灶血管增多、紊亂；(3)動脈瘤樣改變

8、；(4)支氣管動脈一肺動脈屢形成；(5)病灶的肺實(shí)質(zhì)內(nèi)存在較彌散的濃染區(qū).支氣管動脈栓塞造影情況明確后，將導(dǎo)管頭插入支氣管動脈，并盡量深入，再手推注入少量對比劑(23ml )證實(shí)無返流及無脊髓動脈顯影后，進(jìn)行栓塞治療。當(dāng)肺部有慢性病或先天性心臟病史，造成肺動脈血運(yùn)障礙，氣體交換不 良時(shí)，支氣管動脈可增粗，起代償肺動脈的作用，同時(shí)血流快，流量大，利 于區(qū)別病變部位，插管，藥物灌注及栓塞劑進(jìn)入病變血管。確定出血部位后，采集一張?jiān)煊捌詡鋮⒖?，然后將?dǎo)管伸至所需支氣 管動脈開口，行栓塞治療，肺癌所致出血則先行藥物灌注化療后再行支氣管 動脈栓塞。(1 )選擇性支氣管動脈插管(Selective bro

9、nchial artery embolization, SBAE)及同軸超微導(dǎo)管選擇栓塞技術(shù)(3F的SP導(dǎo)管),首先可以避免或減 少栓塞劑返流引起誤栓，其次避開支氣管動脈肺門附近發(fā)出的食管動脈及其 他小分支，支氣管動脈脊髓支多數(shù)起自肋間支氣管動脈，由肋間支發(fā)出的行 選擇性插管，避開肋間動脈就可以避免誤栓脊髓動脈。(2)栓塞劑及栓塞方法的選擇1)明膠海綿采用1加大小顆粒進(jìn)行栓塞，栓子能夠進(jìn)入小的病灶 使之栓塞，減少側(cè)支循環(huán)的形成，且分布均勻，又能避免液體 栓塞劑所致的廣泛支氣管粘膜壞死。但明膠海綿在一定時(shí)間內(nèi) 會被吸收，而使栓塞的血管再通，可采用與末梢栓塞劑魚肝油 酸鈉聯(lián)合應(yīng)用，魚肝油酸鈉已被證實(shí)為一種有效的末梢栓塞 劑。栓塞時(shí)采用低壓流控法注入。注入過程中應(yīng)避免栓子返流。 栓塞程度以大部分病理血管不顯影為準(zhǔn)，切忌過度栓塞，以免 栓塞劑返流而引起其