兒童Graves病治療策略

1、會計學(xué)1兒童兒童Graves病治療策略病治療策略22兒童Graves病概述兒童Graves病治療策略 ATD治療的藥物選擇？ ATD治療的療程？兒童GD：應(yīng)警惕T3型GD的可能性3Graves?。篏raves Disease（GD）TSH較低或未檢測到FT4和FT3水平升高：變化明顯TSH受體抗體：滴度變化明顯4臨床表現(xiàn)及體征生化指標身高（cm）年齡（歲）TSH：促甲狀腺激素 FT4：游離甲狀腺激素 FT3：游離三碘甲腺原氨酸從藥物到手術(shù)6優(yōu)化治療：口服藥物優(yōu)化治療：口服藥物67優(yōu)勢優(yōu)勢ATD治療達到緩解所需要的時間相當(dāng)長達到緩解所需要的時間相當(dāng)長相當(dāng)比例的ATD治療治療患兒得不到緩解得不到緩

2、解7不足不足ATD:抗甲狀腺藥物8不良反應(yīng)不良反應(yīng)MMIPTU嚴重(罕見)粒細胞缺乏癥（0.2-0.5%）淤膽性肝病致畸作用 再生障礙性貧血血小板減少低血糖/胰島素抵抗粒細胞缺乏癥（0.2-0.5%）中毒性肝病、爆發(fā)性肝衰竭ANCA陽性血管炎再生障礙性貧血血小板減少低血糖常見輕微(1-5%)蕁麻疹或皮疹關(guān)節(jié)痛 發(fā)熱暫時性粒細胞減少癥 蕁麻疹或皮疹關(guān)節(jié)痛 發(fā)熱暫時性粒細胞減少癥 少見輕微(1%)惡心、嘔吐味覺嗅覺異常關(guān)節(jié)炎 惡心、嘔吐味覺嗅覺異常關(guān)節(jié)炎 ATD:抗甲狀腺藥物MMI:甲巰咪唑（Methimazole）PTU:丙基硫氧嘧啶（Propylthiouracil）ANCA：抗中性粒細胞胞漿

3、抗體（antineutrophil cytoplasmic antibodies）83.Franklyn JA, Boelaert K. Lancet. 2012, 379(9821):1155-66. 99ATA:美國甲狀腺學(xué)會（ American Thyroid Association） PTU:丙基硫氧嘧啶（Propylthiouracil）AACE: 美國內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(American Association of Clinical Endocrinologists)FDA：美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration）5.Bahn RS, Bur

4、ch HB, Cooper DS, et al. Endocr Pract. 2011, 17(3):456-520.10105.Bahn RS, Burch HB, Cooper DS, et al. Endocr Pract. 2011, 17(3):456-520.11116.Lippe BM, Landaw EM, Kaplan SA. J Clin Endocrinol Metab. 1987, 64(6):1241-5.研究研究ATD治療及患者情況治療及患者情況復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)/緩解情況緩解情況Lippe BM(1987)（n=63）延長ATD治療時間2年藥物治療后，緩解率約為25%Gla

5、ser NS(1997)（n=106）(甲狀腺中重度腫大，BMI0.5 SDS)緩解率:13% vs. 86%Glaser NS(2008) （n=50）基線FT4和FT3水平高，ATD治療3個月內(nèi)甲功未正常ATD治療3個月內(nèi)甲功未恢復(fù)正常Lazar L(2000)（n=40）青春期前 vs. 青春期緩解率無顯著差異121313FNN:法國國家登記網(wǎng)( French nationwide network)2.Kaguelidou F, Alberti C, Castanet M, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2008 , 93(10):3817-26.14累

6、積復(fù)發(fā)率（%）ATD停藥時間（月）142.Kaguelidou F, Alberti C, Castanet M, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2008 , 93(10):3817-26.FNN:法國國家登記網(wǎng)( French nationwide network)15預(yù)后評分（預(yù)后評分（0-11）0123種族高加索人非高加索人年齡12歲5-12歲10pmol/L） 4倍ATD治療時間（治療時間（12個月）個月）24個月個月24個月個月ATD治療后疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險預(yù)測評分15復(fù)發(fā)風(fēng)險分層復(fù)發(fā)風(fēng)險分層預(yù)后評分（預(yù)后評分（0-11）低危組0-3分中危組4-7分高危組

7、8-11分基于復(fù)發(fā)風(fēng)險預(yù)測評分的風(fēng)險分層2.Kaguelidou F, Alberti C, Castanet M, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2008 , 93(10):3817-26.ATD停藥時間（月）累積復(fù)發(fā)率（%）高危組：8-11分中危組：4-7分低危組：0-3分16復(fù)發(fā)風(fēng)險分層復(fù)發(fā)風(fēng)險分層復(fù)發(fā)率復(fù)發(fā)率1年2年低危組（0-3分）實際觀察數(shù)據(jù)（95% CI）預(yù)測模型數(shù)據(jù)實際觀察數(shù)據(jù)（95% CI）預(yù)測模型數(shù)據(jù)39%(27-54%)37%47%(34-62%)46%中危組（4-7分）66%(55-78%)66%80%(69-89%)77%高危組（8-

8、11分）91%(74-98%)94%91%(74-98%)98%2.Kaguelidou F, Alberti C, Castanet M, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2008 , 93(10):3817-26.17但是，理論上放射性碘治療有導(dǎo)致甲狀腺癌的風(fēng)險，5歲以下的患兒應(yīng)謹慎或避免行放射性碘治療。172.Kaguelidou F, Alberti C, Castanet M, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2008 , 93(10):3817-26.181810.Lger J, Gelwane G, Kaguelid

9、ou F, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012, 97(1):110-9.FNN:法國國家登記網(wǎng)( French nationwide network)191920局限性局限性-尚未分析的重要因素：ATD停藥時TRAb水平水平和遺傳因素遺傳因素-部分處于緩解期的患者在停用ATD18個月后，可能出現(xiàn)復(fù)發(fā) -忽略了部分存在自身免疫性疾病的患者，有些自身免疫性疾病成年后方被發(fā)現(xiàn)20與治療結(jié)局不獨立相關(guān)的因素10.Lger J, Gelwane G, Kaguelidou F, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012, 97(1)

10、:110-9. 11.Kinjo Y, Takasu N, Komiya I, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002, 87(6):2593-6. 12.Hsiao JY, Hsieh MC, Tien KJ, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2007, 92(8):3197-201.2113.Diana T, Brown RS, Bossowski A, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2014, 99(5):1648-55.22 兒童兒童GD：應(yīng)警惕：應(yīng)警惕T3型型GD的可能性的可能性222

11、32315.Matsumoto C, Ito M, Yamada H, et al. Eur J Endocrinol. 2013,168(2):137-44. 24T3型GD幾率 觀察時間（月）13% GD患者發(fā)展為T3型GD2416.數(shù)據(jù)來自J Harvengh 等的研究。2525T3型GD患者TRAb水平更高T3型GD患者ATD需求量顯著更高ATD劑量（mg/kg/d）隨訪時間（月）血清TRAb水平（IU/l）隨訪時間（月）16.數(shù)據(jù)來自J Harvengh 等的研究。16.數(shù)據(jù)來自J Harvengh 等的研究。26131I治療治療甲狀腺切除術(shù)甲狀腺切除術(shù)優(yōu)勢安全有效青少年兒童患者中廣

12、泛使用無遠期不良反應(yīng)，如甲狀腺癌、性腺發(fā)育障礙、血液病有效控制甲亢不足-甲減可能性甲減可能性 -手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高，需由經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生操作適應(yīng)癥5歲以下患兒應(yīng)避免使用5-10歲可采用，131I劑量10mCI10歲， 131I劑量10mCI年齡太小無法行131I治療的患兒甲狀腺腫嚴重者27應(yīng)與患兒及其家長仔細溝通后制定治療方案，選擇最合適的治療方式，長期ATD治療或更激進的治療，如131I治療和甲狀腺切除術(shù)5.Bahn RS, Burch HB, Cooper DS, et al. Endocr Pract. 2011, 17(3):456-520.2828292930甲狀腺毒癥癥狀評估甲狀

13、腺毒癥癥狀評估檢測TSH，F(xiàn)T4，（+/-FT3）、TRAb和TPOAb甲狀腺超聲檢查鑒別Graves病的甲狀腺外臨床表現(xiàn)藥物臨床試驗藥物臨床試驗復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)緩解緩解激進治療激進治療：放射性碘治療(或手術(shù))治療甲減藥物長長 期期 隨隨 訪（特別是妊娠期）訪（特別是妊娠期）根據(jù)病情嚴重程度進行2-6年年ATD治療治療出現(xiàn)嚴重副作用或非藥物并發(fā)癥303131323233優(yōu)化治療：口服藥物優(yōu)化治療：口服藥物3334優(yōu)勢優(yōu)勢ATD治療達到緩解所需要的時間相當(dāng)長達到緩解所需要的時間相當(dāng)長相當(dāng)比例的ATD治療治療患兒得不到緩解得不到緩解34不足不足ATD:抗甲狀腺藥物3535ATA:美國甲狀腺學(xué)會（ American Thyroid Association） PTU:丙基硫氧嘧啶（Propylthiouracil）AACE: 美國內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(American Association of Clinical Endocrinologists)FDA：美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration）5.Bahn RS, Burch HB, Cooper DS, et al