肺癌放射治療

1、一、肺癌的放療（一）非小細(xì)胞肺癌的放療NSCLC包括鱗癌、腺癌、大細(xì)胞癌、腺鱗癌等。對其的放療多與手術(shù)治療綜合適用。放療還是中晚期NSCLC的主要治療手段。然而，7080%的病人在放療后12年死于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或伴有局部腫瘤未控制。因而研究全身治療以抑制業(yè)已播散的亞臨床轉(zhuǎn)移和防止廣泛轉(zhuǎn)移，已成為熱點(diǎn)。1.與手術(shù)綜合治療的指征（1）中央型肺癌病灶易侵犯縱隔內(nèi)器官，常使手術(shù)不能切除。（2）單純放射治療后原發(fā)灶殘留或復(fù)發(fā)的機(jī)會很高。（3）肺門及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率很高，手術(shù)難以切除。（4）病變?nèi)菀浊址秆埽瑔渭兪中g(shù)時(shí)術(shù)中容易促進(jìn)轉(zhuǎn)移。（5）手術(shù)野內(nèi)亦有腫瘤種植。2.與手術(shù)綜合治療的方法（1）術(shù)前放療：術(shù)前放療

2、曾被一度推崇，認(rèn)為放療能使原發(fā)灶腫瘤體積縮小，使腫瘤與周圍組織結(jié)構(gòu)血管和重要器官癌性粘連程度減少，因而能使一些在技術(shù)上不能切除的腫瘤變?yōu)槟芮谐岣吡耸中g(shù)切除率；其次由于腫瘤在放療后縮小，有可能使手術(shù)范圍縮小。如單純手術(shù)需要全肺切除，術(shù)前放療后有時(shí)可改為肺葉切除，擴(kuò)大了手術(shù)適用證。此外，放療后腫瘤血管閉塞、癌性粘連為纖維粘連，從而使術(shù)中出血減少，手術(shù)難度降低。缺點(diǎn)是定位不易準(zhǔn)確，放射野大，往往傷及健肺，損害肺功能，而且放療可以使肺部粘連增加，放射野內(nèi)胸膜增厚，肺門分離困難，使治療相對地變復(fù)雜，療程長，費(fèi)用高。目前采用的術(shù)前放療方法有：低劑量短間隔；手術(shù)前照射5020Gy，分110次完成，照射后

3、間隔17天作手術(shù)治療。中等劑量中等間隔：適用于治療肺上溝瘤，用前后對空照射3035Gy，分1015次照射，間隔4周手術(shù)切除。高劑量及間隔6周后手術(shù)：小野給高劑量達(dá)55Gy、5.5周，可大大提高切除率，對不能切除的病例可使5年生存率提高15%，但劑量超過60Gy、5.56周，間隔時(shí)間超過8周后再行手術(shù)，會增加合并癥。上海腫瘤醫(yī)院1975年和1984年兩次報(bào)道了術(shù)前放療的結(jié)果，病例數(shù)分別為32例和68例，手術(shù)切除率分別為93%和81%，3年生存率分別為22%和33%，5年生存率為15%（1984年）。一般認(rèn)為，術(shù)前放療對某些選擇的病人有益，但是對術(shù)前放療能否提高療效評價(jià)不一?，F(xiàn)今比較一致的看法是常

4、規(guī)作術(shù)前放療肯定無益。但是，對一部分經(jīng)選擇的病人術(shù)前放療可能有益。（2）術(shù)后放療：對手術(shù)未能清除全部腫瘤組織而未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，可行術(shù)后放療。此類病人手術(shù)時(shí)應(yīng)在腫瘤殘留部位用金屬小環(huán)或夾子作標(biāo)記，并詳細(xì)記錄腫瘤情況及解剖標(biāo)志便于定位。放射野應(yīng)準(zhǔn)確包括腫瘤區(qū)，面積不必過大。放療在術(shù)后一般情況恢復(fù)后即可開始，在沒有肉眼可見的殘留腫瘤情況下，劑量可低于一般根治量，如4550Gy，56周。對術(shù)后放療能否提高局部腫瘤的控制率和生存率，目前仍有爭議?？傊g(shù)后放療與同期單純手術(shù)療效相比，主要提高了淋巴結(jié)陽性病人的生存率。目前對術(shù)后放療的評價(jià)基本趨于統(tǒng)一，即術(shù)后放療對病理證實(shí)手術(shù)切緣陽性、肺門和縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)

5、移或腫瘤殘留于胸腔內(nèi)的病例，能提高生存率。 （3）術(shù)中放療：為了提高生存率，探索肺癌的治療方法，近幾年來有的單位開展了術(shù)中放療。術(shù)中放療的優(yōu)點(diǎn)是，由于手術(shù)和單純放療均有一定限度，如果癌腫侵犯大血管，手術(shù)難以根治性切除，處于細(xì)胞水平的亞臨床病灶，手術(shù)不易奏效，病灶可能有殘留，體外放療高劑量往往引起放射性肺炎，心臟和脊髓重要器官亦不能耐受高劑量。術(shù)中放療有利于克服兩者的局限性，即可在直視下直接照射手術(shù)后殘余病灶、亞臨床灶，而不發(fā)生合并癥。胸部手術(shù)均采用側(cè)臥位，術(shù)中照射會包括肺和器官一部分在內(nèi)。術(shù)中放射劑量，肺和氣管耐受量為3050Gy，一般認(rèn)為術(shù)中放療3040Gy相當(dāng)于分割放療的6070Gy。根據(jù)

6、上述生物效應(yīng)推算一次劑量宜給1525Gy。（4）根治性放療：臨床就診的病人中70%80%因病灶不適于手術(shù)或病人剖胸手術(shù)禁忌證而無法接受手術(shù)治療。這些病人中只要一般情況尚可（Karnofsk評分60分），都可接受放療。根治性放療可給予無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、腫瘤局限于胸腔（即病期早于期）且預(yù)計(jì)放療范圍<150cm2、者，放療后1、3、5年的生存率分別為30%50%、10%、5%。大部分病人均在治療后1年內(nèi)死于局部未控制或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。需要指出的是做單純放療的病人都屬于a期，如果對病情早的病例作放療，則療效將大大提高。對胸腔內(nèi)病灶太大，放射野>150cm2、肺功能嚴(yán)重?fù)p害或已有轉(zhuǎn)移的病人可給以姑息放療

7、，旨在抑制腫瘤生長，縮小腫瘤體積，減輕癥狀，延長生存期。根治性放療的劑量，對局部晚期的非小細(xì)胞肺癌放療給多少劑量為好，有人報(bào)道原發(fā)灶劑量40Gy，中位生存期9個(gè)月，大于60Gy為12個(gè)月。但是影響預(yù)后的因素除局部失敗外，尚有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的問題，放療劑量的高低僅是局部因素之一。（二）小細(xì)胞肺癌的放療小細(xì)胞肺癌占肺癌的20%25%。X線多表現(xiàn)為中心型并有肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，臨床治療上對放療、化療敏感，所以被認(rèn)為是一個(gè)獨(dú)立性全身性疾病，也是預(yù)后較差的一種類型。因此，其分期及治療原則不同于非小細(xì)胞肺癌。由于小細(xì)胞肺癌對化療、放療的敏感性與其他類型不同，通常以全身化療為主，由于單純化療的胸腔局部復(fù)發(fā)率高，生存率

8、較加放療組低，故放療常配合化療應(yīng)用。近年來隨著研究的進(jìn)展和新藥的應(yīng)用，小細(xì)胞肺癌的療效有了一定程度的提高。通常采用34種化療藥物聯(lián)合應(yīng)用，并加胸部放療，對局限期病例可提高生存率，對廣泛期病例可有較好的姑息作用。因此，目前多數(shù)作者主張?jiān)谛〖?xì)胞肺癌化療中輔助以胸腔原發(fā)灶的放療，以提高胸內(nèi)腫瘤的局部控制率。 小細(xì)胞肺癌的放療技術(shù)基本上同非小細(xì)胞肺癌，但是在放射范圍和劑量方面有所不同。一般認(rèn)為，放療范圍包括原發(fā)灶及已有的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶，并包括較廣泛的鄰近淋巴引流區(qū)。近年來有人提倡縮小范圍，僅照射誘導(dǎo)化療前臨床和影像學(xué)診斷可發(fā)現(xiàn)的腫瘤，而用全身化療來控制縱隔和雙鎖骨上可能存在的亞臨床病灶。小細(xì)胞肺癌對放療

9、最敏感，但欲有效地控制腫瘤，總量仍需與其他類型肺癌相同。高劑量胸部放療可以有效地控制原發(fā)灶，一般認(rèn)為對腫瘤劑量為5055Gy，對亞臨床灶為3540Gy，每次1.82.0Gy，每周5次。和非小細(xì)胞肺癌一樣，大野照射后提倡縮野技術(shù)?？s野方法與非小細(xì)胞肺癌相同。縮野的目的是盡量減少脊液和肺的受量。當(dāng)化療和放療間隔使用時(shí)，放療置于前后兩個(gè)化療療程的休息期內(nèi)進(jìn)行。盡管局限期小細(xì)胞肺癌治療中放療有提高緩解率和改善生存質(zhì)量的作用，但對廣泛期病例放療的作用仍有爭論，比較一致的意見是廣泛期的小細(xì)胞肺癌以化療為主，放療為輔。大量的回顧性總結(jié)表明，就完全緩解率、總緩解率、中位生存期和2年無病生存率而言，單純放療和化

10、療相同。這是因?yàn)槎鄶?shù)病例完全緩解率較低，為20%25%，大多數(shù)病例死亡原因是病變廣泛迅速轉(zhuǎn)移，加局部放療并不能提高生存率。中位生存期為6個(gè)月，但是放療可緩解癥狀、減輕疼痛、達(dá)到姑息作用，如骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛或局部腫瘤壓迫引起的疼痛等都可用放療來緩解癥狀，這要看每一位病人的病情而言?？s野方法設(shè)野較小，劑量一般給姑息劑量。近年來，對小細(xì)胞肺癌采用多方法綜合治療，即以化療為主，配合手術(shù)、放療等綜合治療措施，使其有效率提高到70.5%100%?？傊?，小細(xì)胞肺癌是一種全身性疾病，早期診斷、早期治療很重要，其綜合的多方法治療按期別決定多學(xué)科的治療方案，應(yīng)在分子基因水平上參考檢驗(yàn)，如癌基因、抗癌基因、瘤內(nèi)神經(jīng)

11、內(nèi)分泌顆粒等協(xié)助制訂合理治療方案。小細(xì)胞肺癌多方法治療一般認(rèn)為：期手術(shù)加化療；期化療加手術(shù)加化療或手術(shù)加化療；a化療加手術(shù)或化療加化療或化療和放療加化療，b期化療加免疫治療為主。對小細(xì)胞肺癌治療態(tài)度要積極，一經(jīng)確診爭取以手術(shù)為主的綜合治療。如失去手術(shù)機(jī)會，按期別不同采用不同的綜合治療，而化療為小細(xì)胞瘤肺癌不可缺少的方法。二、基本治療方案綜合治療是提高肺癌療效的重要手段。經(jīng)臨床實(shí)踐證明，中西醫(yī)綜合治療，可以互相取長補(bǔ)短，充分發(fā)揮各種治療方法在疾病過程各階段中的作用，做到在提高機(jī)體免疫力的前提下，最大限度地抑制或消滅腫瘤細(xì)胞。達(dá)到全身治療和局部治療的目的。具有手術(shù)適應(yīng)證的肺癌患者，應(yīng)首選手術(shù)治療。

12、在手術(shù)期間或（和）手術(shù)后，不論是否化療、放療均應(yīng)以中醫(yī)藥治療，有利于康復(fù)，并為進(jìn)一步綜合治療創(chuàng)造有利的條件，減少腫瘤擴(kuò)散轉(zhuǎn)移，改善癥狀，延長生存期，提高臨床療效和生存質(zhì)量。 關(guān)于肺癌的綜合治療，筆者采用了一種分組治療計(jì)劃。即按細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)診斷分為兩組，即小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌（鱗癌、腺癌、大細(xì)胞未分化癌和混合型肺癌）。1.小細(xì)胞肺癌（SCLC）綜合治療計(jì)劃（1）原則上一般不首選手術(shù)治療。（2）以化療和放療為主。（3）治療期間視情況可配合活血化瘀中藥以提高腫瘤細(xì)胞的敏感性，休息期間配合肺癌主方加辨證用藥以促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)，以戰(zhàn)勝疾病。 （4）爭取在腫瘤控制后將原灶切除。人們通過大批病例的觀察

13、，重新認(rèn)識到，胸內(nèi)腫瘤的控制不一定延長病人的生存期，但是可改善病人的生存質(zhì)量，從而提供延長生存期的可能性。為此，手術(shù)治療在小細(xì)胞肺癌中的作用再次提出，但是僅作為一種輔助治療。（5）采取措施（頭顱照射、亞硝脲類藥物）預(yù)防顱內(nèi)轉(zhuǎn)移。（6）在達(dá)到完全緩解（CR）后，至少再作兩個(gè)療程鞏固化療，對首次治療未達(dá)到CR的病人應(yīng)努力加強(qiáng)治療，采取必要的手段（如提高放療量、更換化療方案和可能時(shí)采取手術(shù)）爭取達(dá)到CR。2.非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）綜合治療計(jì)劃（1）原則；對、期患者首先手術(shù)治療，術(shù)后根據(jù)淋巴結(jié)受侵情況、細(xì)胞分化程序、血管和淋巴管內(nèi)有無癌栓，確定是否化療。其基本治療計(jì)劃是：手術(shù)，休息1個(gè)月左右，行放

14、療和（或）化療，休息36個(gè)月，再行化療，再休息36個(gè)月，再次化療。（2）對期患者的治療計(jì)劃：先行放療，然后爭取手術(shù)或行化療，再按療程執(zhí)行化療療程。三、中醫(yī)治療治療本病應(yīng)在中醫(yī)辨證理論具體指導(dǎo)下，辨明虛實(shí)邪正，在整體和局部相結(jié)合的理論觀點(diǎn)上，抗癌治療和扶正固本治療相結(jié)合，辨證治療與辨病治療相結(jié)合。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肺癌發(fā)病的病因病機(jī)是正氣內(nèi)虛、痰凝毒聚和臟腑陰陽失調(diào)，具體辨證分型又有56種之多，但仔細(xì)研究，究其根本，則為"氣虛"。正氣內(nèi)虛當(dāng)為氣虛，不需闡述；痰凝毒聚，其因則為水濕停留，氣不足而運(yùn)化不利導(dǎo)致；臟腑陰陽失調(diào)，臟腑功能降低，亦是氣虛表現(xiàn)。肺為嬌臟，五臟之華蓋，陽常不足，故其

15、"氣虛"之中應(yīng)以"陽虛"為主?？v觀醫(yī)家之論，鮮有把"陽虛"定為肺癌病機(jī)根本之說。筆者參閱部分學(xué)者意見（附于后）根據(jù)實(shí)踐觀察應(yīng)用，證實(shí)該病機(jī)探討正確，以此指導(dǎo)臨床治療，已取得了較好的療效。在臨床實(shí)踐中觀察到絕大多數(shù)肺癌患者，尤其是早中期、中晚期患者，均表現(xiàn)為舌質(zhì)偏胖，苔薄白，其他如面色蒼白、乏力、倦怠等陽氣虛證或多或少，或明顯或不明顯地存在著。經(jīng)用溫陽扶正藥調(diào)理后好轉(zhuǎn)，但停一段時(shí)間（1個(gè)月左右）后又基本恢復(fù)原狀，再用溫陽藥物又得以改善。故筆者根據(jù)中醫(yī)學(xué)的病機(jī)分析及醫(yī)療實(shí)踐證明，肺癌的根本病理病機(jī)為"陽氣虛"，故溫陽益

16、氣之法宜貫穿于肺癌治療的始終。其基本方（肺癌主方）為：人參（或西洋參）10g，黃芪30g，麥門冬15g，五味子9g，桂枝20g，炮附子3060g（先煎），菟絲子15g，女貞子15g，鹿茸3g，仙靈脾15g，沙參15g。（一）辨證分型治療1.脾虛痰濕型證候：咳嗽痰多，胸悶納呆，神疲乏力，面色蒼白，大便溏薄，舌質(zhì)淡胖，苔白膩，脈濡緩或濡滑。治法：健脾除濕，溫陽益氣，化痰散結(jié)。方藥：肺癌主方，選加健脾化濕藥，如白術(shù)15g、茯苓15g、制半夏10g、陳皮10g、薏苡仁15g、牡蠣30g、象貝母15g等。2.氣陰兩虛型證候：咳嗽，無痰或少痰或泡沫痰，或痰黃難咳，痰中帶血，胸痛氣短，心煩失眠，口干便秘，舌

17、質(zhì)紅，苔花剝或光剝無苔，脈細(xì)數(shù)。治法：益氣養(yǎng)陰，溫陽清肺。方藥：肺癌主方選加益氣養(yǎng)陰藥，如沙參30g、麥冬15g、白花蛇舌草30g、桑白皮15g、生地15g、夏枯草30g等。如痰中帶血，加仙鶴草15g，小薊炭15g，阿膠10g（烊化）等藥。3.氣滯血瘀型證候：咳嗽，痰血，氣促，胸脅脹滿或刺痛，大便干結(jié)，舌質(zhì)有瘀斑或紫斑，苔薄黃，脈弦或澀。治法：溫陽行氣，化瘀散結(jié)。方藥：肺癌主方選加活血化瘀藥，如當(dāng)歸15g、生地15g、桃仁10g、丹參15g、赤芍15g、枳殼10g、郁金10g、川楝子10g等。4.熱毒熾盛型證候：高熱，氣急，咳嗽，痰黃稠或血痰，胸痛口苦，口渴欲飲，便秘，尿短赤，舌質(zhì)紅，苔黃而干

18、，脈大而數(shù)。治法：清熱泄火，解毒散腫。方藥：白虎承氣湯加減。藥用：生石膏30g，知母10g，大黃10g，黃連10g，魚腥草30g，蒲公英15g，仙鶴草15g，生瓜蔞10g，黃芩10g。該型為肺癌的特殊類型，多為合并肺部感染導(dǎo)致的實(shí)熱征象，其為標(biāo)證，實(shí)仍為"陽虛"。遵照"急則治其標(biāo)"之原則，治療宜清熱泄火，解毒散腫，必要時(shí)配合靜脈用藥。待病情好轉(zhuǎn)后，再給予癌腫主方溫陽益氣隨證加減。5.氣血兩虧型證候：面色無華，頭昏肢倦，神疲懶言，動則自汗，氣短，心悸怔忡，食欲不振，白細(xì)胞減少，舌質(zhì)淡，舌體胖，苔少，脈細(xì)。治法：益氣升血，溫陽滋陰。方藥：肺癌主方選加益氣養(yǎng)血

19、藥，如當(dāng)歸9g、補(bǔ)骨脂15g、炒白術(shù)12g、鹿角片12g、大熟地20g、大砂仁30g、紫河車12g、枸杞子15g、雞血藤20g、阿膠10g（烊沖）。肺癌癥候復(fù)雜，合并癥亦多，隨病情發(fā)展的不同階段，辨證也互相錯(cuò)雜，中醫(yī)又宜貫穿于治療的始終，故應(yīng)掌握具體情況靈活運(yùn)用，才能恰當(dāng)治療。為便于掌握用藥，可參考以下常用藥物選擇加減使用。咳嗽痰粘：瓜蔞、桔梗、杏仁、前胡、紫菀、葶藶子等。痰血：藉節(jié)、白茅根、仙鶴草、旱蓮草、白及、三七等。痰多難吐：海蛤粉、皂角刺。氣虛自汗：人參、冬蟲夏草、五味子、浮小麥、生黃芪、煅龍骨、煅牡蠣等?？诟缮嘣铮禾旎ǚ邸⑸?、玄參、知母、沙參等。胸背疼痛：元胡、三七、乳香、沒藥、烏

20、頭、云南白藥。 胸腔積液：葶藶子、車前子、豬芩、芫花等。軟堅(jiān)散結(jié)：夏枯草、貝母、牡蠣、穿山甲、水蛭、僵蠶、山慈菇等。抗癌抑瘤：白花蛇舌草、龍葵、蚤休、蛇莓、半枝蓮、山豆根、蒲公英、前胡、魚腥草、夏枯草、黃芩、南星、半夏、斑蝥、蟾蜍、冬蟲夏草、守宮、紫草、石見穿、黃藥子等。（二）單方驗(yàn)方1鴉膽子乳注射液、3080ml，5%葡萄糖鹽水500ml，靜脈滴注，2030天為一療程，間隔10天，再行下一療程治療。2豬芩提取物，每日40mg，肌內(nèi)注射，配合化療。適用于各型肺癌。3鮮龍葵30g，每日1次，水煎服，適用于肺癌有胸水者。 4肺鱗癌 紫草根30g，山海螺30g，山豆根15g，草河車15g，蚤休15g

21、，夏枯草15g，海藻15g，貝母20g，前胡10g。水煎服，每日1劑。5.肺腺癌方 蜀羊泉30g，龍葵30g，菝葜30g，山海螺30g，生苡仁30g，生牡蠣30g，蛇莓15g，夏枯草15g，山慈菇15g，浙貝母10g。水煎服，每日1劑。6.肺未分化癌方 徐長卿30g，半枝蓮30g，白花蛇舌草30g，龍葵30g，土茯苓30g，仙鶴草30g，黃藥子30g，蚤休15g，野菊花15g，前胡10g，桔梗10g。水煎服，每日1劑。7.消金散 赤紅蛇粉、天南星、白及、鳳凰衣、廣陳皮、全瓜蔞各30g，北沙參60g，西洋參15g，炙鱉甲45g，制乳沒各20g，辰砂12g。共研細(xì)末，每次1g，每日三次，沖服。適用

22、于肺癌陰虛血瘀痰聚者。(三)名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)中日友好醫(yī)院李佩文先生認(rèn)為，肺癌中醫(yī)辨證可有多種，并發(fā)大咯血、感染、DIC、呼吸性酸中毒者常與肺陰虛有關(guān)，病程越到晚期，肺陰虛癥出現(xiàn)也就越多。因此，預(yù)防和治療陰虛證，有重要意義。肺癌與中醫(yī)學(xué)的"息賁"、"咳嗽"等疾病有許多癥狀相似，但是中醫(yī)的"肺瘺"與晚期肺癌更有諸多一致之處，虛熱"肺瘺"的發(fā)生常是重危之癥。肺氣虛損，津液不足，失于濡養(yǎng)以致"肺葉枯蔞"。引起肺陰虛的原因有多種，如患者素來是肺腎陰虛的體質(zhì)，患肺癌后陰虛癥狀加重；肺癌手術(shù)切除中，體液丟失過多，術(shù)后

23、沒及時(shí)補(bǔ)充；放射治療引?quot;熱毒傷陰"；惡性積液治療中，給以大量利尿劑，造成體液丟失或低鉀血癥；博萊霉素、平陽霉素、大劑量環(huán)磷酰胺化療或與放療毒性疊加造成肺纖維化等。防治肺陰虛的發(fā)生，常用方為：百合固金湯及清燥救肺湯化裁。基本方為：人參、天冬、生地、玄參、百合、白芍、杏仁、桔梗、貝母、桑葉、枇杷葉、魚腥草、半枝蓮。本方養(yǎng)陰益氣、止咳散結(jié)，現(xiàn)代研究有提高免疫功能、抑瘤、鎮(zhèn)咳作用。如百合除有益氣清心、潤肺止咳作用外，主要成分含有秋水仙堿，可抑制瘤細(xì)胞的有絲分裂，百合中所含胡蘿卜素、維生素C等也與抑制腫瘤有關(guān)，現(xiàn)代研究證實(shí)該藥能增強(qiáng)單核細(xì)胞的免疫功能以及抗衰老。天冬可養(yǎng)陰生津、鎮(zhèn)咳止

24、血，體外抑瘤率可達(dá)44%，有人擬天冬復(fù)方對動物肺鱗癌及腺癌有明顯抑制作用，可使肺轉(zhuǎn)移灶減少，淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化及NK細(xì)胞活性提高。枇杷葉、魚腥草、半枝蓮、貝母也是具有軟堅(jiān)散結(jié)的肺經(jīng)要藥。加之其他藥物的止咳、潤肺、止血、清熱等功能，每每取得較為明顯的臨床效果。（四）針炙療法1.針刺 主穴取風(fēng)門、肺俞、心俞、天泉、膏肓、中府、尺澤、腹中以及痛癌壓痛點(diǎn)。配穴取列缺、內(nèi)關(guān)、足三里。耳穴取上肺、下肺、心、大腸、腎上腺、內(nèi)分泌、鼻、咽部、胸等。補(bǔ)瀉兼施，每日1次，每次留針2030分鐘。適用于各期肺癌者。針刺治療時(shí)可配合湯藥同時(shí)治療。2.針刺和穴位注射 針刺百會、內(nèi)關(guān)、胸區(qū)、風(fēng)門、肺俞、定喘及豐隆突，并以20%5

25、0%紫河車注射液1416ml，分別注入足三里及大椎穴。每日或隔日1次，連續(xù)治療15天為一療程，休息35天，再開始下一療程。適用于肺癌等晚期惡性腫瘤疼痛者。（五）外敷藥物1.癌痛散 山柰、乳香、沒藥、姜黃、桅子、白芷、黃芩各20g，小茴香、公丁香、赤芍、木香、黃柏各15g，蓖麻仁20g。上藥共為細(xì)末，用雞蛋清調(diào)勻外敷乳根穴，6小時(shí)換藥一次。適用于肺癌疼痛者。2.蟾酥消腫膏 由蟾酥、細(xì)辛、生川烏、七葉一枝花、紅花、洋片等20余種味中藥組成，用橡膠氧化鋅為基質(zhì)加工成中藥橡皮膏。使用前先將皮膚洗凈擦干，再將膏藥敷在疼痛處，每隔24小時(shí)換藥一次。適用于肺癌疼痛者。3.消積止痛膏 取樟腦、阿魏、丁香、山柰

26、、蚤休、藤黃等量，分研為末，密封備用。用時(shí)將上藥按前后順序分別撒在膠布上，敷貼于患者肺癌痛之部位，隨即用60左右的熱毛巾在藥膏上敷30分鐘。每天熱敷3次，57天換藥一次。（六）飲食療法1.手術(shù)后飲食 手術(shù)后肺氣大傷，宜以補(bǔ)氣養(yǎng)血為主。選用杏仁露、山藥粉、鮮白菜、白蘿卜、冬瓜皮、冬瓜子、山梨、蓮藕等食品。 2.放療時(shí)飲食 化療期間肺陰大傷，宜滋陰養(yǎng)血為主。選用鮮蔬菜、鮮水果，如菠菜、杏仁、核桃仁、枇杷果、枸杞果。3.化療時(shí)飲食 化療期間氣血兩傷，宜以大補(bǔ)氣血為主。飲食選用鱉、龜、鮮鯉魚、白木耳、香菇、燕窩、向日葵、山梨、銀杏等。（七）肺癌陽虛病機(jī)的有關(guān)現(xiàn)代研究1.對肺癌的診斷研究 以舌象與經(jīng)絡(luò)、

27、穴位診斷較為多見。施邊鎮(zhèn)等通過大量臨床舌診觀察研究，證明肺癌多表現(xiàn)為舌質(zhì)紫黯，舌體胖大，表面有裂紋，邊有齒印，舌下大絡(luò)脈怒張、彎曲，舌苔多厚膩。邵夢楊教授通過30例療效觀察，發(fā)現(xiàn)療效較好者，舌象轉(zhuǎn)變較明顯，從而提出舌象不僅在對本病的早期診斷方面有重要價(jià)值，同時(shí)對于本病的療效評定和預(yù)后判斷亦具有參考意義。筆者在臨床中亦觀察到肺癌病人早期為舌質(zhì)淡淡苔白膩，中、晚期舌質(zhì)偏紫黯，舌體胖大，邊有齒印，舌下大絡(luò)怒張、彎曲，苔多厚膩，并常常患者鼻頭亦表現(xiàn)為紫色，這是腫瘤病人表現(xiàn)出的氣滯血瘀癥狀，經(jīng)溫陽益氣、活血化瘀治療，這種表現(xiàn)得以好轉(zhuǎn)，病情得以控制，反之，則病情加重。2.上海劉嘉湘教授認(rèn)為肺癌的形成，主要

28、是由于正氣虛損，陰陽失調(diào)，六淫之邪得以乘虛而入，邪滯于肺，宣降失司，于是肺氣郁閉，氣滯而血瘀，津液不布，聚而成痰，痰瘀互結(jié)，日久而成積塊。可見肺癌乃因虛而得病，因虛而致實(shí)。虛為病之本，實(shí)為病之標(biāo)。中醫(yī)學(xué)向來崇?quot;治病必求其本"，何況晚期肺癌正氣虛損尤為明顯，因此，對晚期肺癌的治療，應(yīng)以扶正為主、祛邪為輔為治療原則。通過對比觀察研究，總結(jié)滋陰生津、益氣溫陽法治療晚期肺癌的作用在于：延長患者生存期；緩解和穩(wěn)定病灶；提高患者生活質(zhì)量；提高機(jī)體免疫功能。亦通過對比觀察，顯示本療法為治療晚期原發(fā)性肺腺癌的一種具有良好療效的方法。 3.喻全渝教授認(rèn)為肺癌病機(jī)，中醫(yī)學(xué)術(shù)界多統(tǒng)一于正虛邪實(shí)這

29、一原則之下。對于正虛的具體內(nèi)涵，則見解各不相同，論氣虛、陰虛者已屬不少，論陽虛者，則未見報(bào)道。喻氏運(yùn)用溫化法治療原發(fā)性支氣管肺癌的臨床研究，取得了一定的成果。他認(rèn)為陽虛是本病正虛的關(guān)鍵，而又直接與邪實(shí)的產(chǎn)生和發(fā)展有關(guān)。這是因?yàn)椋菏紫仍跉庋庩査恼咧g，陽氣居于主導(dǎo)地位，即素問·生氣通天論："陽氣者若天與日，失其所則折壽而不彰"之義。其次，以本病年齡分布來看，呈40歲以后增加、5060歲增加更為明顯的規(guī)律。再則從本病邪實(shí)角度分析，既然瘤的發(fā)生主要在于氣血留滯不行，而肺主氣，通調(diào)水道，輸布津液，因此，肺癌之實(shí)，除瘀血內(nèi)結(jié)以外，還與痰濁有關(guān)。素問·調(diào)經(jīng)論說?q

30、uot;血?dú)庹撸矞囟鴲汉?，寒則泣而不能流"?？梢?，陽虛導(dǎo)致陰盛，陰盛則寒，是肺癌邪實(shí)產(chǎn)生和加重的主要內(nèi)因。所以臨床運(yùn)用溫通力量強(qiáng)大之品，取得了較好療效。其基本方為：制附子120g，王不留行30g，黃芪30g，桂枝15g，莪術(shù)12g。并配合自制復(fù)方三生針（生附子、生川烏、生南星等藥組成）510ml肌注，每日2次，或1020ml，加于50%GS40ml中靜脈推注，或5070ml加10%GS500 ml中靜滴，累計(jì)藥量達(dá)800ml。對于肺癌病人有的無陽虛陰盛的表現(xiàn)，有的甚或出現(xiàn)以陰不足為主的臨床表現(xiàn)，喻氏認(rèn)為這是肺癌的復(fù)雜性。他認(rèn)為作為主要病機(jī)之陽虛，即可有陽虛溫煦不足之畏寒肢冷表現(xiàn)出來

31、，亦可由陽氣化之咳唾痰涎、胸脅積水或陽損及陰之便秘、舌紅少苔等所體現(xiàn)，也可有胸痛舌紫等熱毒侵襲或血失統(tǒng)攝等繼發(fā)病機(jī)可參與其間。所以，筆者的治療采取了辨證為主，即以肺癌為診斷陽虛之依據(jù)，同時(shí)通過辨病與辨證相結(jié)合，從而對陽虛在不同肺癌患者身上的不同表現(xiàn)進(jìn)行辨證施治。溫陽散寒藥強(qiáng)調(diào)超常，給藥途徑采取湯劑與針劑相結(jié)合，療效明顯，在應(yīng)用過程中迄今尚無明顯傷陰化燥或癌塊加速擴(kuò)散等并發(fā)癥出現(xiàn)，亦無心、肝、腎功能損害等毒副作用。通過有關(guān)的現(xiàn)代研究，證實(shí)了肺癌之根本病機(jī)"陽虛"的正確，由此而指導(dǎo)組方的肺癌主方的正確。讓人們在實(shí)際應(yīng)用中，大膽創(chuàng)新，辨病、辨證相結(jié)合，中西醫(yī)綜合治療，為突破肺癌治

32、療做出貢獻(xiàn)。（八）中醫(yī)藥與放療，化療配合放療和化療對人體均有傷害。根據(jù)四診合參，認(rèn)為放、化療屬"熱毒"范疇，易于傷陰，故治療宜滋陰養(yǎng)血，清熱解毒。1.化療期間以養(yǎng)血、活血為主，佐以健脾和胃。當(dāng)歸9g，赤芍9g，川芎9g，生地9g，雞血藤15g，天花粉9g，女貞子15g，黨參9g，焦白術(shù)9g，生薏苡仁15g，生黃芪30g，大棗5枚。2.放療期間以養(yǎng)血、活血為主，佐以養(yǎng)陰和胃。 當(dāng)歸9g，赤芍9g，川芎9g，生地9g，白扁豆9g，黃芩6g，白茅根15g，瓜蔞15g，麥冬9g，陳皮9g，天花粉9g。3.放療化療中間休息期及放療、化療結(jié)束后，宜以中藥肺癌主方辨證加減治療。四、手術(shù)治

33、療在肺癌的各種治療方法中，手術(shù)治療效果最佳，為首選治療方法。近年來單獨(dú)地采用手術(shù)治療，即使手術(shù)方法不斷創(chuàng)新改進(jìn)，但治療效果仍不能滿意。因此必須采取綜合性治療，治療前必須全面了解患者全身情況、肺癌的細(xì)胞學(xué)性質(zhì)、腫瘤發(fā)展情況，再合理安排治療方案。對、期肺癌，病變較局部者，手術(shù)前后均可根據(jù)辨證分型給予中藥治療。手術(shù)后化療和局部放射治療，可以提高和鞏固手術(shù)治療效果。手術(shù)后中藥治療必須堅(jiān)持多年，對防治術(shù)后復(fù)發(fā)有重要的意義。 估計(jì)手術(shù)無法切除，但是無放射禁忌的病人，應(yīng)先行放射治療，待腫瘤縮小局限后，再手術(shù)治療。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，不能徹底切除腫瘤組織，術(shù)后待傷口愈合后應(yīng)盡早行放

34、射治療和（或）化學(xué)治療，術(shù)前、術(shù)后均須服中藥治療。（一）手術(shù)適應(yīng)證1.經(jīng)各種檢查確診的、期非小細(xì)胞肺癌。2.病變局限于一側(cè)胸腔能行根治性切除的部分期非小細(xì)胞肺癌。3.臨床高度懷疑肺癌或者不能排除肺癌的可能性，經(jīng)各種檢查方法不能確診，估計(jì)病灶能切除者。 4. 、期小細(xì)胞肺癌，術(shù)前化療一療程后，可行手術(shù)治療，有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，化療后病變完全緩解者亦應(yīng)積極爭取手術(shù)。5.原無手術(shù)指征，經(jīng)綜合治療，如放射治療、化療、中醫(yī)中藥等，病灶明顯縮小，全身癥狀改善者，應(yīng)爭取手術(shù)治療。6.已確診的非小細(xì)胞肺癌，病灶侵犯胸壁、膈肌、心包、大血管，但范圍局限，技術(shù)上能行切除者。（二）手術(shù)禁忌證1.已經(jīng)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如肝、

35、膽、腎、骨骼、鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。2.廣泛縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，胸片示縱隔明顯增寬，或胸內(nèi)臟器如心臟、食管、大血管等廣泛受侵者。3對側(cè)胸內(nèi)轉(zhuǎn)移，如對側(cè)肺、對側(cè)肺門或氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。4.同側(cè)胸內(nèi)其他重要臟器受侵，如有上腔靜脈綜合征、霍納綜合征、臂叢神經(jīng)綜合征者。5.嚴(yán)重心肺功能損害、心律失常，3個(gè)月內(nèi)患有心肌梗死者。6.伴有嚴(yán)重肝腎疾病、嚴(yán)重糖尿病、出血性疾病、惡病質(zhì)不能耐受手術(shù)者。（三）手術(shù)方式手術(shù)切除的基本方式是切除原發(fā)病灶和相應(yīng)的淋巴結(jié)，并盡可能保留正常肺組織以達(dá)到最佳治療目的。根據(jù)不同的臨床分期選擇相應(yīng)的手術(shù)方式。1.對于期肺癌選用切除原發(fā)癌和淋巴結(jié)。2.對于期肺癌選用切除原發(fā)癌和1、2線

36、淋巴結(jié)。3.對于a期肺癌選用切除原發(fā)癌和13線淋巴結(jié)。4.對于b期肺癌選用切除原發(fā)癌和14線淋巴結(jié)。5.病變起于葉支氣管或已累及葉支氣管開口者，選用袖式肺葉切除術(shù)。6.病變起于或累及隆突、氣管下部者，經(jīng)嚴(yán)格選擇，部分病例適用于隆突切除及氣道重建術(shù)。近年來隨著外科技術(shù)的發(fā)展，使肺癌手術(shù)效果有了明顯提高，早期肺癌手術(shù)后5年生存率可提高到65%80%。五、化學(xué)治療1.小細(xì)胞肺癌化療方案國際上及全國協(xié)用和臨床上推薦的較有效果的化療方案有如下幾種。（1）CAO（上海市胸科醫(yī)院）方案：TX 1 000mg/m2，靜脈滴注，第1天；ADM 5060 mg/m2，靜脈滴注，第1天；VCR 1 mg/m2，靜脈

37、滴注，第1天。每3周為一周期，23周期為一療程。（2）EP 方案：VP-16 100 mg/m2，靜脈滴注，第13天；DDP 25 mg/m2，靜脈滴注，第13天。每3周重復(fù)，23周為一療程。（3）VAP方案：VP-16 100 mg/m2，靜脈滴注，第35天；ADM 40 mg/m2，靜脈注射，第1天；DDP 2030 mg/m2，靜脈滴注，第812天。每4周重復(fù)，23周為一療程。（4）COMVP（全國化療學(xué)會協(xié)作方案）：CTX 5070 mg/m2，靜脈注射，第1、8天；VCR 1 mg/m2，靜脈注射，第1、8天；CTX 714 mg/m2，肌肉注射，第3、5、10、12天；VP-16

38、100 mg/ d，靜脈滴注，第37天。每3周重復(fù)，23周期為一療程。（5）CE方案：CBP 300 mg/m2，靜脈注射，第1天；VP-16 100 mg/m2，靜脈滴注，第37天。（6）ECAOCM（Andensom ATBP腫瘤研究所）方案：VP-16 100 mg/d，靜滴（3小時(shí)），第35天；CTX 1.0 g/m2，靜滴（1小時(shí)），第1天；ADM 60 mg/m2，靜滴（15分鐘），第1天；VCR 1 mg/m2，靜滴（1530分鐘），第1、8天。每3周為一周期，3個(gè)周期為一療程。（7）CCNU 120160 mg，口服，6周可重復(fù)。2.非小細(xì)胞肺癌的化療方案與SCLC不同，只有為

39、數(shù)不多的幾種抗腫瘤藥物對NSCLC有較好的抗瘤活性，即使是最有活性的單藥如IFO（異環(huán)磷酰胺）、DDP、MMC和VDS（長春地辛）完全緩解率也很低。20世紀(jì)70年代后期，引進(jìn)DDP的聯(lián)合化療方案似乎使情況出現(xiàn)了轉(zhuǎn)機(jī)。DDP與植物堿的聯(lián)合（VDS、VLB、VP-16）是一類有效方案，有效率為30%40%。DDP與VDS方案有效率為40%，有效病例的中位生存期可達(dá)22個(gè)月。此方案再加用BLM、ADM、CTX或VP-16以期增加有效率或生存期的嘗試未成功。這些方案增加藥物或作某些變動（如大劑量、三藥聯(lián)合等）未能使療效更進(jìn)一步。另一類NSCLC的聯(lián)合化療方案以MMC為主，現(xiàn)用MVP方案效果為好，毒性亦

40、較低，病人多能耐受，其中VLB（長春花堿）可用VCR（長春新堿）代替，效果同一般應(yīng)用。（1）VAP方案：適用于腺癌。VP-16 100 mg/m2，靜脈滴注，第25天；ADM 40 mg/m2，靜脈滴注，第1天；DDP 2030mg/m2，靜脈滴注，第812天；每4周重復(fù)，23周為一療程。（2）CAP方案：適用于鱗癌。CTX 8001 200mg/m2，靜注，第1、8天；ADM 40 mg/m2，靜注，第1天；MTX 20 mg/m2，靜注，第2、5、9、12天；PYM 10mg肌內(nèi)注射，第2、5、9、12天。每3周為周期，23周期為一療程。（3）DVP-16方案：DDP 30mg/m2，靜滴

41、，第13天；VP-16 60100 mg/m2，靜滴，第13天。每3周為一周期。（4）MVP方案：MMC 6mg/m2，靜注，第1天；VDS（VCR） 2mg/m2，靜注，第1、8天；DDP 30mg/m2，靜滴，第13天。每3周為一周期。（5）MIP方案MMC 6mg/m2，靜脈注射，第1天；IFO 3g/m2，靜脈注射3小時(shí)，第1天；DDP 50mg/m2，靜脈滴注，第1天。21天為一周期，23天為一療程。（6）PIV方案IFO 2g/m2，靜脈滴注，第1天；DDP 100mg/m2，靜脈滴注（水化），第1天；VDS 3mg/m2，靜脈注射，第1天。35周為一周期，23周期為一療程。（7）

42、Taxol+DDP方案：TAXOL 135170 mg/m2，靜脈滴注，第1天；DDP 75mg/m2，靜脈滴注，第1天。21天為一周期，23天為一療程。多數(shù)腫瘤學(xué)家認(rèn)為，全身化療能控制已播散在全身的微小轉(zhuǎn)移，至少能抑制其生長，延遲臨床轉(zhuǎn)移灶的出現(xiàn)。大量研究表明，大劑量短療程較小劑量長期化療方案的療效較好，目前已全部使用多藥聯(lián)合化療，不再使用單藥化療。常用化療程方案有以下幾種：方案1：ADM 40mg/m2，靜注，第1天；VP-16 60mg/m2，靜滴，第13天；CTX 400mg/m2，靜注，第3天；DDP 8mg/m2，靜滴，第15天。每4周重復(fù)。 方案2：ADM 20mg/m2，靜注，

43、第1、9天；CTX 300mg/m2，靜注，第1、8天；MTX 15mg/m2，靜注，第1、8天；PCB （丙卡巴肼）100 mg/m2，口服，第1、10天。每4周重復(fù)。方案3：ADM 30mg/m2，靜注，第1天；DDP 75mg/m2，靜滴，第1天；5-FU 750mg/m2，靜滴，第1天；MMC 6.5mg/m2，靜注，第1天。每4周重復(fù)。通過對NSCLC化療的研究總結(jié)，證實(shí)其化療仍屬于研究性質(zhì)而尚無標(biāo)準(zhǔn)化可言，仍然缺少NSCLC病人因化療獲益的有力支持依據(jù)。隨機(jī)實(shí)驗(yàn)比較聯(lián)合化療和無治療（指最好的支持治療及最低限度的治療）未證明聯(lián)合化療能實(shí)質(zhì)性的改進(jìn)中位生存期。雖然化療有效者的生存期常長

44、于無效者，但并不能確定生存期延長是治療的必然結(jié)果?；蛟S僅僅是治療人群中異質(zhì)性反映。因而并不主張對所有期病人常規(guī)使用化療。當(dāng)然，也應(yīng)看到還是有大量不能手術(shù)的NSCLC病人從化療得到姑息效果。在臨床上常不乏有病人強(qiáng)烈要求治療而并不顧及目前尚未正式化療能改進(jìn)生存的現(xiàn)狀。腫瘤專家們一般認(rèn)為NSCLC病人進(jìn)行化療應(yīng)是有選擇性地，對于行動狀態(tài)好、腫瘤負(fù)荷小、體重變化不大、其他療效有關(guān)因素（如無骨轉(zhuǎn)移）較為有利的病人較為適宜。聯(lián)合化療兩處療程后如缺乏療效，不主張?jiān)倮^續(xù)化療。化療有效的病人，在經(jīng)過46個(gè)月治療后腫瘤未再有進(jìn)一步退縮，亦不宜再繼續(xù)使用化療。雖然新辦法在不斷出現(xiàn)，如大劑量聯(lián)合化療結(jié)合自體骨髓解救、

45、免疫組化、導(dǎo)向治療，其效果不定，亦處于研究階段。故中醫(yī)藥對NSCLC治療居于重要地位，成為僅次手術(shù)或者和手術(shù)并列的支柱手段，尤其溫陽益氣法治療NSCLC療效顯著，配合溫陽益氣靜脈用藥效果更加顯著，喻全渝教授對此已有報(bào)道。六、介入放射學(xué)治療隨著介入放射學(xué)技術(shù)的發(fā)展，選擇性支氣管動脈灌注化學(xué)藥物治療中、晚期肺癌是近年來肺癌治療的新途徑。目前臨床上以DDP60mg；MMC60mg為基本藥物，如為肺腺癌則加表阿霉素2030mg或環(huán)磷酰胺60mg，將上述藥物分別用生理鹽水100ml稀釋以510mg/分鐘的速度從導(dǎo)管注入，每次間隔4周，治療23次后全部或部分緩解率達(dá)50%左右。肺癌另外還有熱療、電化學(xué)治療

46、、冷凍治療、激光治療以及免疫治療等。術(shù)中放療：為了提高生存率，探索肺癌的治療方法，近幾年來有的單位開展了術(shù)中放療。術(shù)中放療的優(yōu)點(diǎn)是，由于手術(shù)和單純放療均有一定限度，如果癌腫侵犯大血管，手術(shù)難以根治性切除，處于細(xì)胞水平的亞臨床病灶，手術(shù)不易奏效，病灶可能有殘留，體外放療高劑量往往引起放射性肺炎，心臟和脊髓重要器官亦不能耐受高劑量。術(shù)中放療有利于克服兩者的局限性，即可在直視下直接照射手術(shù)后殘余病灶、亞臨床灶，而不發(fā)生合并癥。胸部手術(shù)均采用側(cè)臥位，術(shù)中照射會包括肺和器官一部分在內(nèi)。術(shù)中放射劑量，肺和氣管耐受量為3050Gy，一般認(rèn)為術(shù)中放療3040Gy相當(dāng)于分割放療的6070Gy。根據(jù)上述生物效應(yīng)推算一次劑量宜給1525Gy。（4）根治性放療：臨床就診的病人中70%80%因病灶不適于手術(shù)或病人剖胸手術(shù)禁忌證而無法接受手術(shù)治療。這些病人中只要一般情況尚可（Karnofsk評分60分），都可接受放療。根治性放療可給予