兒童孟氏骨折

1、.l 泉州市正骨醫(yī)院小兒骨科泉州市正骨醫(yī)院小兒骨科. Monteggia在1814年首先報(bào)告了尺骨上1/3骨折合并橈骨頭前脫位的病例。1884年又有學(xué)者報(bào)告了橈骨小頭后脫位及外側(cè)脫位合并尺骨骨折的病例，以后人們統(tǒng)稱此類骨折為孟氏骨折（ Me n t e g g i a f r a c t u r e ）.Bado分類法： 真性孟氏骨折 類孟氏骨折（孟氏樣損傷）.I型：橈骨小頭前脫位合并尺骨干骨折，（伸直型 ），最多見(jiàn)，約占兒童孟氏骨折的70-85特點(diǎn)：尺骨骨折向前成角受傷機(jī)制：肘關(guān)節(jié)于過(guò)伸位損傷，橈骨小頭因肱二頭肌的強(qiáng)力收縮而發(fā)生前脫位，然后身體的重量移于尺骨造成骨折。 .型：橈骨小頭后脫位合

2、并尺骨干骨折，（屈曲型），不多見(jiàn)，約占3-10。特點(diǎn)：尺骨向后成角并常合并橈骨小頭骨折。受傷機(jī)制：骨折在屈曲肘關(guān)節(jié)時(shí)發(fā)生，前臂可在旋前、中立位或旋后位。.型：為橈骨小頭向外或向前外側(cè)脫位，合并尺骨干骺端骨折（內(nèi)收型）。 約占23 (國(guó)內(nèi)報(bào)道為5)。特點(diǎn)：尺骨骨折多為青枝骨折，骨折向橈側(cè)成角，此骨折常伴有橈神經(jīng)損傷。.受傷機(jī)制：不清。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為上肢處于肘關(guān)節(jié)伸直位摔倒，手掌著地，在肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻的應(yīng)力作用下造成尺骨上端的青枝骨折，使環(huán)狀韌帶撕裂橈骨小頭向外脫出，成角的尺骨骨折斷端也可以將橈骨頭向外擠出。 .型：橈骨頭向前脫位合并橈骨中13骨折及同水平或稍近側(cè)的尺骨骨折(前臂雙骨折)，也稱特殊型孟

3、氏骨折。此型骨折少見(jiàn)，約1左右。 .類類I I型：型：?jiǎn)渭儤锕切☆^前脫位。尺骨干骨折合并橈骨頸骨折。尺骨干骨折合并肘關(guān)節(jié)后脫位。類類型：型：橈骨小頭骺板損傷或橈骨頸骨折及肘關(guān)節(jié)后脫位。類類型：型：尺骨斜行骨折合并移位的肱骨外髁骨折。此類骨折罕見(jiàn)，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道了一例。.u臨床表現(xiàn)：肘關(guān)節(jié)一般為梭形腫脹屈伸等活動(dòng)受限。前臂向前成角畸形，肘前可觸及脫位的橈骨小頭。uX光表現(xiàn)：應(yīng)拍前臂包括肘關(guān)節(jié)的正側(cè)位X光片。正位片肱橈關(guān)系可能是正常的，但一定要注意側(cè)位片的肱橈關(guān)系，一般橈骨小頭向前脫出，尺骨骨折向前成角。 .u治療治療 應(yīng)行非手術(shù)治療，手法復(fù)位。首先前臂旋后位縱向牽引以糾正尺骨前成角，然后屈肘使橈骨

4、小頭復(fù)位，于屈肘110-120石膏托固定（以抵消肱二頭肌的牽拉力）。3-4周后去外固定，練習(xí)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，尤其前臂的旋轉(zhuǎn)功能 。.Correct the angulation.This usually re-establishes the length.Correct the angulation.u臨床表現(xiàn)：多發(fā)生于13歲左右的兒童。關(guān)節(jié)腫脹，橈骨頭向后外脫出。uX線表現(xiàn)：典型者可見(jiàn)尺骨近端骨折，骨折斷端向后成角，橈骨小頭向后或后外脫出。 .u治療： 手法復(fù)位一般可獲得滿意的療效。屈肘60 縱向牽引前臂，先復(fù)位尺骨骨折，此時(shí)橈骨小頭多可自行復(fù)位或手法協(xié)助復(fù)位后肘關(guān)節(jié)伸直位固定，石膏托固定34周

5、，后開(kāi)始練習(xí)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，68周恢復(fù)正常。 .u臨床表現(xiàn)：肘關(guān)節(jié)外側(cè)腫脹，可呈肘內(nèi)翻畸形，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，尤其旋轉(zhuǎn)功能受限明顯，其發(fā)生率僅次于I型。常合并橈神經(jīng)的骨間背側(cè)支損傷。uX線片表現(xiàn)：尺骨上段青枝骨折，骨折向橈側(cè)成角，成角的尺骨使橈骨小頭向外或前外側(cè)脫出。.u治療： 手法復(fù)位為主，但約有12手法復(fù)位不成功而需手術(shù)治療。手法復(fù)位將肘關(guān)節(jié)伸直位縱向牽引，在牽引過(guò)程中要有向外翻的力量，使尺骨成角糾正，以使橈骨小頭復(fù)位。也可用手按壓橈骨小頭向尺側(cè)，使尺骨骨折成角糾正，以使橈骨小頭復(fù)位。主要應(yīng)糾正尺骨的成角畸形才能使橈骨小頭復(fù)位。復(fù)位后石膏托固定于屈肘關(guān)節(jié)110-120。如向后外脫位者，固定在屈肘7

6、0-80，前臂固定于旋后位，使骨間膜處于緊張狀態(tài)，使復(fù)位穩(wěn)定。.Step # 1 ?What are the steps in obtaining the reduction?2.Correct thevarus deformityof the ulna How ?Step # 3What about the radial head ?Extend the elbow to lockthe olecranon Step # 2 ?by applying a valgus force to the distalforearmUsually reducesspontaneouslywith red

7、uctionof the ulna3. May haveto applya direct force to the radial head.u 臨床表現(xiàn)：類同于I 型孟氏骨折，但腫脹疼 痛要重些。應(yīng)注意有無(wú)橈神經(jīng)、血管的損傷癥狀。更應(yīng)警惕缺血性攣縮的癥狀。u X片表現(xiàn)：橈骨頭向前脫位，尺橈骨骨折位于中1/3段，可是完全性骨折或青枝骨折。.u治療首先試用手法復(fù)位，先整復(fù)尺橈骨骨折，再恢復(fù)橈骨小頭的同心圓復(fù)位。復(fù)位失敗者可行手術(shù)切開(kāi)復(fù)位。.在兒童孟氏骨折中，無(wú)論何類型骨折，治療原則首先是采用保守治療，即手法復(fù)位，石膏托外固定。.合并神經(jīng)損傷者也不要急于手術(shù)探查，因?yàn)槊鲜瞎钦鄱嗪喜锷窠?jīng)損傷，占神經(jīng)

8、損傷的1020% , I型及III型合并橈神經(jīng)損傷機(jī)會(huì)多。其受傷機(jī)制多為橈骨頭壓迫所致，一般不會(huì)造成斷裂，一旦橈骨頭復(fù)位，解除壓迫，大部分可以恢復(fù)，所以要觀察三個(gè)月左右，如無(wú)恢復(fù)，可考慮手術(shù)探查。.為了避免漏診，在臨床上如見(jiàn)到尺骨上1/3骨折，應(yīng)注意橈骨小頭有無(wú)問(wèn)題，肱橈關(guān)系是否正常。如無(wú)問(wèn)題也應(yīng)按孟氏骨折處理，因?yàn)闃锕穷^脫出后有自行還納的可能，如不處理有可能再脫出。.手術(shù)適應(yīng)癥u陳舊性孟氏骨折： 造成陳舊性孟氏骨折的原因 多為漏診所致。u新鮮孟氏骨折： 保守治療失敗者，由于各種因素 保守治療失敗者，可行切開(kāi)復(fù)位。.手術(shù)時(shí)間的選擇：手術(shù)時(shí)間的選擇： 有人作了40例陳舊性孟氏骨折切開(kāi)復(fù)位 手術(shù)，

9、術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)在傷后一年內(nèi)手術(shù)者，術(shù)后滿意率達(dá)到83%，一年以上者只有30% 。.手術(shù)時(shí)間的選擇：手術(shù)時(shí)間的選擇： 但手術(shù)時(shí)間也不要太早，因?yàn)閭蠼M織有水腫，手術(shù)操作有難度，術(shù)后也容易粘連，不利于手術(shù)后功能的恢復(fù)，一般以傷后6周為宜。故我們掌握手術(shù)時(shí)間以6周至6個(gè)月為最佳。病程超過(guò)兩年以上者待16歲以后骺板閉合行橈骨頭切除。.手術(shù)目的切開(kāi)復(fù)位環(huán)狀韌帶修補(bǔ)（不作環(huán)狀韌帶重建術(shù)，因重建的環(huán)狀韌帶無(wú)生長(zhǎng)潛力，同時(shí)也限制了橈骨頸部的發(fā)育，使旋轉(zhuǎn)功能受限）。.Boyd切口 自肱骨外髁至尺骨鷹觜沿尺骨嵴向下至尺骨中上1/3處切開(kāi)皮膚后作皮下剝離，暴露肘后肌，于尺骨骨膜外將肘后肌向近端剝離，向上翻起，顯露關(guān)節(jié)

10、囊，橫行切開(kāi)關(guān)節(jié)囊后可以見(jiàn)到環(huán)狀韌帶及周圍的疤痕組織以及脫位的橈骨小頭，注意盡量保留一些堅(jiān)韌的疤痕組織以備作環(huán)狀韌帶的修補(bǔ)。.Boyd切口 用骨膜剝離器沿尺骨骨膜外將旋后肌向橈側(cè)推開(kāi)，以免損傷橈神經(jīng)的深支然后將橈骨小頭周圍的粘連剝開(kāi)，此時(shí)橈骨頭可自行還納。.What are thetwo commonsurgical approaches?2. Failure to reduce radial head.Boyd HB. S.G.O.:71:86,1940Anconeus M.Kocher approachBoydApproach.如尺骨有成角或尺骨短縮妨礙橈骨頭復(fù)位，可 行 尺 骨 截 骨

11、術(shù) ， 截 骨 有 兩 種 方 法.（1）尺骨延長(zhǎng)：）尺骨延長(zhǎng)： 適用于尺骨短縮者。于尺骨中上1/3段，環(huán)狀韌帶抵止點(diǎn)下方切開(kāi)骨膜，骨膜下剝離（注意保護(hù)環(huán)狀韌帶抵止點(diǎn)，勿剝下），尺骨作斜行截骨后將截骨斷端縱向牽拉延長(zhǎng)后用四孔鋼板固定。.（2）尺骨上端線狀截骨：）尺骨上端線狀截骨：見(jiàn)于內(nèi)收型孟氏骨折。尺骨上端骨折向橈側(cè)成角，阻礙橈骨頭復(fù)位。于尺骨成角處作線狀截骨，最好不要完全截?cái)?，橈?cè)留部分皮質(zhì)以免斷端移位，將骨折成角處矯正直，再行橈骨頭復(fù)位，如截骨處不穩(wěn)定可用克氏針固定。. 橈骨頭復(fù)位后與肱骨頭達(dá)到同心圓，用一枚克氏針自肱骨小頭后于屈肘90位，將肱橈關(guān)節(jié)固定，然后將環(huán)狀韌帶及疤痕組織進(jìn)行環(huán)狀韌帶修補(bǔ)。.l判斷橈骨小頭的位置，肱橈關(guān)系是否正常應(yīng)拍標(biāo)準(zhǔn)的肘關(guān)