99居家身心障礙者用電補(bǔ)助申請(qǐng)表(上半年)_第1頁(yè)
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1、編號(hào): 1 負(fù)責(zé)人: 業(yè)務(wù)主管: 審核人員: 99 年度居家身心障礙者用電補(bǔ)助申請(qǐng)表（上半年） 收件日期： 年 月 日/ /收件人： 基本資料 應(yīng)檢附文件 身心障礙手冊(cè)影本（有效期限內(nèi)） 醫(yī)事專業(yè)人員開立之診斷證明影本 （限定兩年內(nèi)開立，並應(yīng)註明需使用呼吸器、氧氣製造機(jī)、咳嗽機(jī)等設(shè)備 ） 欲申請(qǐng)?jiān)O(shè)備之照片（本項(xiàng)僅需首次申請(qǐng)時(shí)檢附） 存摺封面影本（限申請(qǐng)本人之帳戶，以郵局存簿帳號(hào)為佳） 申請(qǐng)補(bǔ)助項(xiàng)目 請(qǐng)依實(shí)際狀況勾選（可複選）: 呼吸器 氧氣製造機(jī) 血氧監(jiān)測(cè)儀 咳嗽（痰）機(jī) 抽痰機(jī) 審核結(jié)果（此欄由審核人員填寫） 不通過，原因： _ 通過，補(bǔ)助項(xiàng)目如下（每度補(bǔ)助3元）: 呼吸器 氧氣製造機(jī) 血氧

2、監(jiān)測(cè)儀 咳嗽（痰）機(jī) 抽痰機(jī) 補(bǔ)助金額總計(jì): 審核日期: 申請(qǐng)者：個(gè)人 團(tuán)體，單位: 補(bǔ)助期間：99年1月99年6月 姓名 身分證字號(hào) 身心障礙類別 等級(jí) 聯(lián)絡(luò)電話 聯(lián)絡(luò)人 關(guān)係 手機(jī) 居住地址 每月補(bǔ)助 每月補(bǔ)助 每月補(bǔ)助 每月補(bǔ)助 每月補(bǔ)助 64度x 6個(gè)月x 3元二二1,152元 238度x 6個(gè)月x 3元二二4,284 元 22度x 6個(gè)月x 3元二二396元 2度x 6個(gè)月x 3元二二36元 6度x 6個(gè)月x 3元二二108元 2 證件黏貼表 【身心障礙手冊(cè)】影本 正面黏貼處 【身心障礙手冊(cè)】影本 反面黏貼處 匯款帳號(hào)存摺正面影本黏貼處 限申請(qǐng)者本人之帳戶，並請(qǐng)?zhí)峁┳钚录罢_之帳號(hào)以利後續(xù)撥款 （若影印不清楚，請(qǐng)自行補(bǔ)充手寫資料） 戶名 銀行/郵局名稱 分行名稱 銀行/郵局代碼 帳號(hào) 3 照片黏貼表 （照片請(qǐng)浮貼，張數(shù)較多者，可自行影印此表格 ） 申請(qǐng)者： 照片浮貼處 申請(qǐng)?jiān)O(shè)備及申請(qǐng)者需同時(shí)入鏡，並請(qǐng)於照片背面註明申請(qǐng)?jiān)O(shè)備之項(xiàng)目名稱 設(shè)備名稱 照片浮貼處 申

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