急性心肌梗死合并消化道出血管理要點(diǎn)2025

急性心肌梗死合并消化道出血管理要點(diǎn)2025急性心肌梗死(AMI)患者經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(PCI)后抗栓治療可能好出血事件評(píng)估，綜合調(diào)整抗栓治療策略，多學(xué)科協(xié)作止血。一用對(duì)CYP2C19酶抑制作用較小的抑酸劑。降低門脈壓生長(zhǎng)抑素、垂體后葉素、血管加壓素。止血藥物包括維生素K1、氨基乙酸、血凝酶、酚磺乙胺等，國(guó)內(nèi)共識(shí)和指血。內(nèi)鏡檢查應(yīng)兼顧缺血、出血及內(nèi)鏡操作的風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合患者病情，對(duì)內(nèi)鏡止血失敗或外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)過(guò)大的患者，數(shù)字減影血管造影技術(shù)療。二.出血期間抗栓治療方案的選擇 (DAPT)與口服抗凝藥(OAC)治療策略。1.微小出血發(fā)生微小出血時(shí)可持續(xù)DAPT,對(duì)于OAC可以考慮持續(xù)或隔次用藥。2.輕度出血DAPT管理：應(yīng)繼續(xù)DAPT,可縮短DAPT療程或換用低OAC管理：三聯(lián)抗栓者考慮減為雙聯(lián)治療，優(yōu)選氯吡格雷+OAC。加用PPI。中度出血指任何明顯出血(血紅蛋白下降>3g/d1)和/或需要住院治療，血患者；②臨床評(píng)估安全后盡快恢復(fù)DAPT;③考慮縮短DAPT療程或換用低效能P2Y12受體抑制劑，尤其再次發(fā)生OAC管理：①除血栓風(fēng)險(xiǎn)較高患者外，均可停用OAC,必要時(shí)使用拮抗劑控制出血。②若存在臨床缺血征象，則在一周內(nèi)恢復(fù)用藥，服用維生素K拮抗劑者，除高缺血風(fēng)險(xiǎn)者外，INR應(yīng)控制在2.0~2.5;服用新型口③三聯(lián)抗栓者應(yīng)考慮減為雙聯(lián)治療，優(yōu)選氯吡格雷+OAC。④若雙聯(lián)抗一般管理：發(fā)生胃腸道出血時(shí)考慮靜脈滴注PPI;識(shí)別與出血相關(guān)的并發(fā)4.嚴(yán)重出血管理：①考慮停用DAPT,繼續(xù)單一抗血小板治療，優(yōu)選P2Y12受體抑制劑，尤其是上消化道出血患者；②治療后持續(xù)出血或無(wú)法治療時(shí)，考慮停用所有抗栓藥物；③一旦出血停止，再次評(píng)估需要DAPT還是單一①考慮停用OAC,或使用OAC逆轉(zhuǎn)劑直至出血得到控制，除非出血風(fēng)險(xiǎn)巨大(如置換二尖瓣機(jī)械性心臟瓣膜、置入心臟輔助裝置)。②如有臨床指征，一周內(nèi)再啟動(dòng)治療。考慮維生素K拮抗劑治療者INR值2.0~2.5,除非存在考慮使用NOAC最低有效劑量的指征。③三聯(lián)抗栓者應(yīng)考慮改為氯吡格雷+OAC。患者雙聯(lián)抗栓時(shí)，安全情況下可考慮停一般管理：發(fā)生胃腸道出血時(shí)考慮靜脈滴注PPI;血紅蛋白<7~8g/dl時(shí)，考慮輸注紅細(xì)胞；如有可能，緊急手術(shù)或內(nèi)鏡治療出血源。5.危及生命的出血DAPT管理：立即停用所有抗栓藥物；一旦出血停止，再次評(píng)估需要DAPT還是單一抗血小板治療，后者優(yōu)選P2Y12受體抑制劑，尤其是上消化道OAC管理：停用OAC或使用OAC逆轉(zhuǎn)劑。一般管理：低血壓時(shí)給予補(bǔ)液；無(wú)論血紅蛋白值多少，考慮紅細(xì)胞輸注；血小板輸注；發(fā)生胃腸道出血時(shí)，考慮靜脈輸注PPI;如果可能，緊急手術(shù)或內(nèi)鏡治療出血源。三.消化道出血后重啟抗栓治療的時(shí)機(jī)接受抗栓治療的患者消化道出血穩(wěn)定后，應(yīng)盡快恢復(fù)抗栓治療，時(shí)機(jī)應(yīng)結(jié)合內(nèi)鏡治療個(gè)體化處理，充分治療下一周可能是合適的。此外，指南推薦聯(lián)合一種PPI進(jìn)行協(xié)同治療。歐洲胃腸道內(nèi)