南充市藥品零售企業(yè)連鎖門店換發(fā)

1、南充市藥品零售企業(yè)（連鎖門店）換發(fā)藥品經(jīng)營許可證申請表 企業(yè)名稱： (蓋章) 經(jīng)營地址： 聯(lián) 系 人： 聯(lián)系電話： 填報日期： 年 月 日四川省南充食品藥品監(jiān)督管理局 制填 報 說 明1、 本表由持證企業(yè)填報。2、 申請單位要認(rèn)真填寫人員基本情況表。3、 應(yīng)附經(jīng)營許可證、藥品GSP證書、法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人學(xué)歷、技術(shù)職稱證、執(zhí)業(yè)藥師證身份證等復(fù)印件，并加蓋企業(yè)公章。四、此表應(yīng)一式三份，一份同申報資料報市局；一份由企業(yè)所在地縣市區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局存檔；一份由申報企業(yè)存檔。五、填寫內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改。六、申報資料應(yīng)統(tǒng)一使用A4紙，標(biāo)明目錄及頁碼并裝訂成冊。 藥品零售企業(yè)（連

2、鎖門店）換證基本情況表企業(yè)名稱 隸屬單位 許可證發(fā)放時間證號藥品GSP認(rèn)證時間證號地址經(jīng)營范圍經(jīng)營方式零售連鎖門店單體零售企業(yè)營業(yè)面積倉儲面積固定資產(chǎn)法定代表人 職務(wù) 技術(shù)職稱及學(xué)歷 企業(yè)負(fù)責(zé)人 職務(wù) 技術(shù)職稱及學(xué)歷 質(zhì)量負(fù)責(zé)人 職務(wù) 技術(shù)職稱、執(zhí)業(yè)藥師及學(xué)歷 駐店藥師或藥學(xué)從業(yè)人員 從事藥品經(jīng)營管理工作年限 技術(shù)職稱及學(xué)歷 聯(lián) 系 人 電話 郵政編碼 企業(yè)基本情況申辦人簽字：年 月 日藥品零售企業(yè)（連鎖門店）換證現(xiàn)場檢查表企業(yè)名稱申請日期地 址電 話經(jīng)營范圍營業(yè)面積倉儲面積固定資產(chǎn)技術(shù)人員情況現(xiàn)場檢查依據(jù)四川省開辦藥品零售企業(yè)現(xiàn)場驗收標(biāo)準(zhǔn)（試行）現(xiàn)場檢查驗收結(jié)論驗收組簽字：年 月 日企業(yè)意見負(fù)責(zé)人簽字：年 月 日備注存在問題記錄表序號 存在問題 備注 企業(yè)負(fù)責(zé)人簽字： 驗收組負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日 審 批 意 見發(fā)證部門審批意見審查意見經(jīng)辦人：年月 日審核意見 負(fù)責(zé)人：年月 日審批意見審批：年月 日（公章）許可的內(nèi)容、事項企業(yè)名稱 注冊地址 企業(yè)法定代表人（負(fù)責(zé)人） 質(zhì)量負(fù)責(zé)人 經(jīng)營方式 經(jīng)營范圍 倉庫地址