新生兒溶血病的發(fā)病機(jī)理臨床癥狀

1、2020/11/52幾乎毫無例外，引起HDN的血型抗體都是IgG類抗體。這種抗體是37條件下強(qiáng)反應(yīng)性的溫抗體，最具臨床意義。在我國，ABO血型系統(tǒng)引起的HDN最為常見，但引起中等程度和嚴(yán)重的HDN最常見的原因是Rh血型系統(tǒng)的D、E抗原，其次是A和B抗原，特別是在ABO系統(tǒng)抗原所致HDN中母親為O型的最常見。2020/11/53因母子血型不合引起的HDN，近年來，巳日益受到臨床醫(yī)師們的重視。母子血型不合引起的HDN是指母親與胎兒血型不合引起的血型抗原免疫所致的一種溶血性疾病。在我國最多見的是ABOHDN，其次是RhHDN，其它系統(tǒng)如Kidd、MNSs、Digeo、Duffy、等血型系統(tǒng)，也可引起

2、HDV，但均少見。HDN的發(fā)病機(jī)理如下：2020/11/54 胎兒的血型基因一半來自母親，另一半來自父親，來自父親的基因恰好是母親所缺少的，胎兒的紅細(xì)胞就有可能刺激母體產(chǎn)生抗體，這種抗體的性質(zhì)為免疫性抗體，并且能夠通過胎盤。一旦這種抗體通過胎盤進(jìn)入胎兒血循環(huán)，就可能與胎兒紅細(xì)胞相結(jié)合并破壞紅細(xì)胞而發(fā)生溶血現(xiàn)象，嚴(yán)重者可引起胎兒貧血、水腫、流產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)及HDN。2020/11/55 被IgG抗體致敏的胎兒紅細(xì)胞在分娩前后加速破壞，這在臨床上有多種表現(xiàn)、嚴(yán)重的可以導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)死亡，輕者只在血清學(xué)中有所表現(xiàn)，而嬰兒卻很健康。HDN的病理變化主要是由于紅細(xì)胞溶解所引起的，包括溶血本身所引起的變化和

3、胎兒紅細(xì)胞破壞后代償性的變化兩個(gè)方面。2020/11/56大量的紅細(xì)胞破壞使紅細(xì)胞數(shù)減少，引起貧血，組織和臟器因供氧減少而發(fā)生缺氧，并可影響其功能，主要表現(xiàn)有水腫、黃膽、貧血和肝脾腫大，紅細(xì)胞溶解產(chǎn)物可引起高鐵血黃素沉積、膽汁瘀積、膽紅素增多。膽紅素增多的后果根據(jù)溶血發(fā)生于胎內(nèi)或出生后而有所不同。2020/11/57胎內(nèi)增高的膽紅素可經(jīng)胎盤進(jìn)入母體，由母親肝臟處理后排除，因此胎兒不產(chǎn)生黃疸。一旦胎兒娩出，母胎循環(huán)終止，新生兒就失去了母體排除膽紅素的出路，新生兒本身不成熟的肝臟缺少結(jié)合酶，不能將體內(nèi)過多的未結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)化為結(jié)合膽紅素，血液內(nèi)的未結(jié)合膽紅素驟然升高可引起黃疸。2020/11/58未

4、結(jié)合的膽紅素是一種對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有毒害的物質(zhì)，嬰兒大腦發(fā)育未成熟，血腦屏障不健全，過多的未結(jié)合膽紅素可影響腦組織，使腦神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生變性，這種情況稱為核黃疸。核黃疸經(jīng)常引起死胎，巳受核黃疸影響的胎兒如果存活，其中多將是痙孿性舞蹈病，耳聾和智力遲鈍。2020/11/59患HDN的新生兒，膽紅素水平的上升與進(jìn)一步溶血導(dǎo)致攜氧能力下降相比，是一個(gè)更為重要的臨床問題。決定何時(shí)或是否進(jìn)行換血，基本上要取決于膽紅素的含量和積蓄速度，同時(shí)要參考貧血和溶血的嚴(yán)重程度。換血應(yīng)該在膽紅素水平達(dá)到可損傷中樞系統(tǒng)之前進(jìn)行。2020/11/510有多種原因可影響人體耐受這種毒性的閾值，如早產(chǎn)、酸中毒、缺氧、白蛋白減少癥、

5、敗血癥、低體溫、低血糖等。在這些情況下，即使膽紅素水平較低時(shí)，中樞神經(jīng)損傷也可能會(huì)發(fā)生。與其它任何單一的臨床數(shù)據(jù)相比，膽紅素上升的速率是需要換血的最好預(yù)報(bào)，嬰兒膽紅素水平上升速率加快，超過8.6umol/L.h，且有嚴(yán)重貧血，通常應(yīng)換血。再次換血的適應(yīng)癥與初次換血相似。2020/11/511 HDN的主要臨床癥狀和體征有水腫、黃疸、貧血和肝脾腫大，黃疸深者可能并發(fā)核黃疸。癥狀輕重一般取決于母親抗體的強(qiáng)度、抗體與紅細(xì)胞結(jié)合的程度、胎兒代償性造血的能力以及免疫功能等諸多因素。2020/11/512 除上述嚴(yán)重的HDN外，臨床上最常見到的是病情不很嚴(yán)重以至輕微的HDN，有輕微病例通過直接抗人球蛋白試

6、驗(yàn)，可確證嬰兒紅細(xì)胞巳被同種異型血型抗體包被，但無紅細(xì)胞破壞及溶血的臨床癥狀、體征。2020/11/513這類臨床不嚴(yán)重的HDN常常是RhD抗原以外的血型抗原引起的，但是并不是說非RhD抗原所致的HDN都是不嚴(yán)重的。2020/11/514一、ABO HDN 從理論上講，母/子血型為O/A、O/B、O/AB、A/B、B/A等組合都有可能使嬰兒發(fā)生HDN，但實(shí)際上90%以上的HDN患兒母親為O型，這是由于母體內(nèi)存在IgG抗A、抗B所致，而且第一胎便可發(fā)病。但由于胎盤屏障的保護(hù)作用，血型物質(zhì)部分中和抗體作用，胎兒紅細(xì)胞抗原吸收作用等因素，ABOHDN一般不易作到產(chǎn)前準(zhǔn)確預(yù)報(bào)。2020/11/515

7、但由于ABOHDN的發(fā)病程度與母體內(nèi)IgG抗A、抗B的效價(jià)有一定相關(guān)性。因此，可以定期檢測孕婦體內(nèi)IgG抗A（B）的效價(jià)來判斷胎兒的受害情況，如果母體內(nèi)IgG抗A（B）效價(jià)隨著孕期增加而增長，提示胎兒受害的可能性增大。2020/11/5161.臨床癥狀 患兒出生后第二天出現(xiàn)黃疸，5天達(dá)高峰，一般有貧血，肝脾腫大等癥狀，嚴(yán)重者可引起核黃疸，智力低下或胎兒水腫。2020/11/5172.實(shí)驗(yàn)室檢查 通過對父、母、子血型血清學(xué)檢查對本病的診斷有指導(dǎo)作用，具體如下：(1)證實(shí)母體內(nèi)存在與新生兒紅細(xì)胞不相合的免疫性抗A（B）抗體，并測其效價(jià)。(2)胎兒受害可由以下三項(xiàng)試驗(yàn)得到證實(shí)：A、患兒紅細(xì)胞直接Co

8、ombs試驗(yàn)B、患兒紅細(xì)胞放散試驗(yàn)C、患兒血清中游離抗體的測定2020/11/518 2020/11/5192020/11/520 其中，試驗(yàn)(1)為ABO型HDN的發(fā)病基礎(chǔ)試驗(yàn)，而試驗(yàn)(2)中的A、B、C、三項(xiàng)試驗(yàn)有一項(xiàng)陽性者，即可診斷ABO型HDN，如C型試驗(yàn)陽性，可證明HDN病情會(huì)繼續(xù)加重。2020/11/5213.治療方法 輕者不需特殊治療，重者可用苯巴妥、藍(lán)光照射、輸白蛋白等療法，以加速排出血膽紅素。也可采用中藥治療，如國際和平婦幼保健院應(yīng)用茵陳沖劑治療ABO型HDN取得一定療效，但中藥作用較慢，宜及早應(yīng)用。常用處方有：2020/11/522(1)茵陳沖劑：茵陳15g，黃芩9g，制大

9、黃3g，甘草1.5g，每天口服一劑，分次在喂奶前服，連服3-5天偶有嘔吐反應(yīng)，大便顏色較褐。(2)三黃湯：制大黃3g，黃連9g、黃芩4.5g。(3)茵扼黃注射劑：每天10ml（內(nèi)含茵陳4g，黃芩2.5g，山梔1.5g，大黃2g）加10%葡萄糖靜脈點(diǎn)滴。2020/11/523 對于急重患兒應(yīng)急時(shí)換血，防止發(fā)生核黃疸，換血的原則：選擇O型洗滌紅細(xì)胞+AB型血漿/同型血漿。2020/11/524二、RhHDN 是由于母體內(nèi)存在抗D、抗E、抗e、抗C、抗c等IgG性質(zhì)抗體所致，一個(gè)Rh陰性婦女，與一個(gè)Rh陽性男子配偶，他們的子女多為Rh陽性，但Rh陰性的血清中并沒有天然存在的Rh抗體，必須經(jīng)過免疫才能

10、產(chǎn)生，所以第一胎的子女一般不會(huì)受害，當(dāng)?shù)谝惶バ『⒃诜置鋾r(shí)，可能引起產(chǎn)道損傷，胎盤出血，2020/11/525其紅細(xì)胞便可進(jìn)入母體內(nèi)，刺激母體產(chǎn)生Rh抗體。此外，對一個(gè)沒有妊娠史的Rh陰性婦女，如果在懷孕前輸過Rh陽性血液，也可產(chǎn)生Rh抗體，血清有Rh抗體的婦女，如果受孕一個(gè)Rh陽性胎兒，Rh抗體也可能通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，破壞胎兒紅細(xì)胞引起HDN。RhHDN一般可作到產(chǎn)前預(yù)報(bào)。2020/11/5261.臨床癥狀 患兒出現(xiàn)黃疸的時(shí)間早，病情一般較重，易出現(xiàn)貧血、黃疸（核黃疸）、肝脾腫大，甚至水腫等癥狀，如果不及時(shí)治療可引起新生兒死亡。2020/11/5272.實(shí)驗(yàn)室檢查 與ABO系統(tǒng)HDN檢查相

11、似，但必須用鑒定譜細(xì)胞來確定免疫性抗體的特異性及效價(jià)，為新生兒換血作好必要的準(zhǔn)備。2020/11/5283.治療方法 一般多數(shù)需換血治療，換血的原則：ABO系統(tǒng)同患兒血型相同，Rh 系統(tǒng)同母親血型相同。2020/11/529 總之，對于巳經(jīng)發(fā)生新生兒高膽紅素血癥的患兒，我們建議盡快送檢嬰兒及雙親血標(biāo)本作血型血清學(xué)檢查，找出嬰兒黃疸的原因及受害程度，以便盡快采取相應(yīng)措施進(jìn)行治療。2020/11/530產(chǎn)前夫婦血型血清學(xué)檢查的意義方法及應(yīng)采取的措施深圳市人民醫(yī)院輸血科 趙祥勝2020/11/531 隨著人們對母子血型不合引起新生兒溶血?。℉DN）認(rèn)識的日益深入，檢驗(yàn)方法的不斷完善，HDN絕大多數(shù)病

12、例不但在產(chǎn)后能作出明確的診斷，而且Rh系統(tǒng)HDN在產(chǎn)前大都可以作出診斷，ABO系統(tǒng)HDN也可通過檢測機(jī)體IgG抗A（B）效價(jià)的增長情況，來判斷HDN發(fā)生的可能性。2020/11/532因此，如果能作到產(chǎn)前夫婦血型血清學(xué)檢查，檢查夫婦血型是否相合和孕婦體內(nèi)是否有IgG抗體，并及時(shí)采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧瑢τ诜乐笻DN的發(fā)生，具有重要意義。一、產(chǎn)前血型血清學(xué)檢查的方法如下：2020/11/5331.檢查夫婦雙方ABO、Rh血型是否相合。2.證明在孕婦血清中有與患兒紅細(xì)胞不相合的免疫性抗體及其特異性。3.測定孕婦血清內(nèi)免疫性抗體的效價(jià)，若孕婦血清中抗體效價(jià)很高或效價(jià)雖不高，但有增高的趨勢，均應(yīng)采取必要的

13、措施，以免胎兒繼續(xù)受害。2020/11/534如第一次免疫性抗體的測定，一般可在妊娠初期或第4個(gè)月進(jìn)行，作為抗體的基礎(chǔ)水平，然后于妊娠7-8個(gè)月作第二次測定，如果抗體效價(jià)上升者，即IgG抗A（B）1：64，Rh抗體1：16，提示胎兒受害的可能性增大，需以后隔2-4周重復(fù)一次，測定IgG抗體上升的速度。最好妊娠7-8個(gè)月之間作羊水膽紅素光密度（OD）的測定，以了解胎兒的受害程度。2020/11/535二、措施 對于產(chǎn)前夫婦血型血清檢查可能發(fā)生HDN的孕婦，應(yīng)采取預(yù)防和治療相結(jié)合的原則，具體如下：2020/11/5361.Rh系統(tǒng)溶血病最有效的辦法是預(yù)防Rh陰性婦女發(fā)生同種免疫，具體地說，即避免輸Rh陽性血液，防止人工流產(chǎn)，盡可能保證第一胎存活。如果孕婦體內(nèi)巳有Rh抗體，并且效價(jià)1：32，可采用單采孕婦血漿，以降低Rh抗體的效價(jià)，或者盡可能提早分娩，給嬰兒換血，藍(lán)光照射、輸白蛋白等方法治療。2020/11/5372.ABO系統(tǒng)溶血病的預(yù)防方法是：防止IgG抗A（B）效價(jià)升高，具體可采用中藥治療，以降低IgG抗體的效價(jià)。 附北京首都醫(yī)院預(yù)防ABOHDN發(fā)生的中藥治療方法2020/11/5381.益母草