肝癌早診早治項(xiàng)目篩查診治知情同意書

1、NO.IIIIIIII / lllll地址肝癌篩查知情同意書肝癌是嚴(yán)重危害群眾健康與生命的常見病，大多患者的治療效果不佳，主要原因就是不能得到早期診治。但通過(guò)化驗(yàn)或B超等檢測(cè)手段，肝癌的早期發(fā)現(xiàn)也是可能的。這次檢查的目的就是要對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行體檢，以便在有可能出現(xiàn)癌變傾向時(shí)能得以與時(shí)發(fā)現(xiàn)，早期診斷和早 期治療從而達(dá)到延長(zhǎng)生存期的目的。檢查和診斷過(guò)程我們邀請(qǐng)年齡在35-64歲的當(dāng)?shù)啬行跃用窈?45-64歲女性居民參加血液檢測(cè)。如果血液檢 查發(fā)現(xiàn)乙型肝炎病毒感染陽(yáng)性，我們還會(huì)邀請(qǐng)你進(jìn)行復(fù)查，做甲胎蛋白（ AFB和B超檢查。 對(duì)可疑或確診的病人，我們會(huì)與時(shí)建議進(jìn)行相應(yīng)的臨床治療。參加檢查的好處按照我

2、們要求進(jìn)行的普查都是免費(fèi)的。如果您參加檢查，可了解你的乙型肝炎病毒感染情 況，對(duì)于病毒陽(yáng)性者在參加復(fù)查隨訪后可以幫助您了解肝病情況。如果您的情況比較特殊，我 們可以幫助您安排其它項(xiàng)目的檢查。參加檢查和診治的風(fēng)險(xiǎn)采血檢查在大多數(shù)情況下都是十分安全的。當(dāng)然抽血也許有些疼，也有個(gè)別情況在采血處會(huì)有出血情況。對(duì)這些情況醫(yī)生會(huì)盡量做好預(yù)防，即使發(fā)生也會(huì)與時(shí)處理。但是如果您有“暈 針”、不適或過(guò)敏等情況，請(qǐng)向檢查小組的醫(yī)生做出說(shuō)明。原則您的檢查結(jié)果會(huì)通過(guò)正常途徑通知您本人或家人，除診治用途外，不被公開、不用于其它 目的。常規(guī)檢測(cè)后血標(biāo)本將被保存，并可能在以后的研究中使用；您的所有信息將會(huì)。自愿原則檢查是完

3、全自愿的，是否參加請(qǐng)您自己決定。您可以拒絕參加，您有權(quán)利隨時(shí)退出檢查。如果您有任何問(wèn)題，可與檢查小組人員與時(shí)聯(lián)系。聯(lián)系醫(yī)生：聯(lián)系:;地址：。自我聲明我已閱讀本知情同意書，理解了有關(guān)篩查診治的全部情況。我同意參加此次普查診治。參加人員簽字：日期：年月日證人聲明我已經(jīng)向受檢對(duì)象宣讀和解釋了這份知情同意書。他/她已經(jīng)理解并同意參加本項(xiàng)目證人簽字： 日期：年月日附件3-2 ：“早診早治項(xiàng)目”健康基線調(diào)查： 調(diào)查對(duì)象順序號(hào)：|/IIIII性別：（男-1，女-2）|_| 出生日期：|_|_|_|_| 年|_|_| 月 |_|_| 日地址：鄉(xiāng)鎮(zhèn) 村/大隊(duì) 居民組/小隊(duì) 聯(lián)系：IIIIIIIIIIIIIIII

4、II_I調(diào)查員1. 一般情況：1.1婚姻狀況：II（0 = 未婚,1 = 已婚,2 = 離異,3 = 喪偶）1.2你最高受過(guò)何等教育：|（0 =未正式上過(guò)學(xué)，1=小學(xué),2=中學(xué),3=大專與以上）1.3你家庭現(xiàn)在有幾口人，平均年收入大約為多少元？I_I_I 人，I_I_I_I_I_I元/年2.飲水情況：2.1你的飲水主要來(lái)源于：目前| 20 年前|（1 =溝塘水2 =河水 3 淺井水4 = 深井水 5 = 自來(lái)水（經(jīng)處理）3.吸煙情況：（0=否，1=是）類型是/否每天/月吸多少？共吸了多少年？3.1紙煙|_|_|_| 支/天|_|_| 年3.2煙葉|_|_|_| 兩/月|_|_| 年4.飲酒f#

5、況：（0=否，1=是）類型是/否每天喝多少？共喝多少年4.1啤酒11|_|_|_|_|毫升/天I _ I _ I 年4.2米酒11I _ I _ I 兩/ 天I _ I _ I 年4.3燒酒11I _ I _ I 兩/ 天I _ I _ I 年4.4果酒11III 兩/天I _ I _ I 年4.5 其它酒11I _ I _ I 兩/ 天I _ I _ I 年5.飲茶T#況：（0=否，1=是）類型是/否每月喝多少？共喝了多少年？5.1花茶|_|_|_| 兩/月I_I_I 年5.2綠茶|_|_|_| 兩/月I_I_I 年5.3紅茶|_|_|_| 兩/月I_I_I 年6.飲食習(xí),貴：（最近一年，你

6、是否食用以下食品,請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)的欄填入數(shù)字）食品名稱次/周次/月次/年持續(xù)幾月6.1新鮮蔬菜_6.2新鮮水果_二二6.3肉蛋奶類_6.4豆類食品_6.5蔥、蒜_6.6 干果干菜_6.7腌曬食品_6.8油炸食品_6.9玉米（粉）_6.10霉變食品_7.消化系統(tǒng)疾病史：（0=否，1=是）疾病名稱是/否診斷時(shí)年齡7.1胃腸炎11|_|_| 歲7.2胃、十二指腸潰瘍11|_|_| 歲7.3甲型肝炎11|_|_| 歲7.4乙型肝炎11|_|_| 歲7.5肝硬化11|_|_| 歲7.6其它（請(qǐng)注明）:（）|_|_| 歲8.家族史：（你家中有沒(méi)有人得過(guò)腫瘤，0=否，1=是）|_親屬關(guān)系年齡腫瘤名稱發(fā)病/死亡日期

7、地址9.體格檢查結(jié)果身高cm體重Kg脈搏（次/分）血壓mmHgIIIII_I_I_IIIIII/IIII癌癥防治綜合知識(shí)（癌癥防治知曉率調(diào)查）如果你認(rèn)為答案不止一個(gè)，可以在多個(gè)空格中填寫相應(yīng)的數(shù)字（多選）1.1. 你知道我國(guó)常見的癌癥有哪些（可多選）？1 .肺癌，肝癌，胃癌，|2 .結(jié)腸癌，直腸癌，食管癌|3 .乳腺癌，宮頸癌|4 .白血病，胰腺癌|5 .前列腺癌，鼻咽癌|6 .我認(rèn)為還有1.2.70年代以來(lái)，我國(guó)患癌癥的人數(shù)|1.越來(lái)越多2.越來(lái)越少3.沒(méi)有多大變化4.不太了解1.3. 你知道我國(guó)癌癥的主要危險(xiǎn)因素有哪些？（可多選）1 .吸煙，飲酒|2 .各種感染因素|3 .不合理的飲食習(xí)慣

8、|4 .職業(yè)危害|5 .環(huán)境污染|6 .我認(rèn)為還有1.4. 下列那些預(yù)防措施可以減少癌癥的發(fā)生？（可多選）1 .戒煙，少飲酒|2 .乙肝疫苗的接種|3 .合理膳食和適當(dāng)?shù)腻憻抾4 .消除職業(yè)危害|1.5. 經(jīng)常吃新鮮蔬菜、水果等能預(yù)防癌癥嗎？|1 .能 2.不能3.不知道1.7. 經(jīng)常食用霉變糧食容易得癌癥嗎?II1 .能 2.不能3. 不知道1.8. 相當(dāng)一部分癌癥有警示癥狀，只要保持警惕，與 時(shí)就診，就可以早期發(fā)現(xiàn)，你認(rèn)為下列那些癥狀應(yīng)該 與時(shí)去醫(yī)院檢查？（可多選）1 .腫塊、疼痛|2 .不明原因的出血|3 .不明原因的上腹不適|4 .不明原因的消瘦或體重下降|5 .大便習(xí)慣改變或功能障礙

9、 |6 .其它（請(qǐng)注明）:1.9. 你知道“有效的預(yù)防措施至少可以減少1/3的癌癥"嗎？ |1 .不知道2 .聽了宣傳后才知道3 .本來(lái)就知道1.10. 你知道“早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療可根治約1/3的癌癥"嗎？|1 .不知道2 .聽了宣傳后才知道3 .本來(lái)就知道1.11. .你認(rèn)為多少時(shí)間接受一次健康體檢較好？|一|1.每年一次2.二年一次3.三年一次4.半年一次5.五年一次6,十年一次1.6.經(jīng)常飲用不潔的溝塘池水容易得癌癥嗎？|一|1 .能2.不能3.不知道1.12. 如果你自己花錢進(jìn)行健康體檢，你能承受的最高費(fèi)用是多少？ 元/次肝癌防治知識(shí)（肝癌防治知曉率）調(diào)查

10、2.1. 你認(rèn)為肝癌能治好嗎？|1 .不能2.不太了解3.能4.早期能治好2.2. 你知道肝癌的早期癥狀嗎？|1 .不知道2 .聽了宣傳后才知道3 .本來(lái)就知道3.6. 你認(rèn)為不參加普查主要是因?yàn)椋啥噙x）1 .不認(rèn)識(shí)檢查的好處|2 .怕抽血|3 .查出病后有心理負(fù)擔(dān)|4 .沒(méi)有癥狀，所以不愿檢查|5 .查出肝癌也治不好，不如不查|6 .害怕上當(dāng)受騙|7 .其它:2.3. 你知道早期肝癌治療后最長(zhǎng)能活多少年？1 . 一年左右2 .十年左右3 .二十年左右4 .大于三十年2.4. 下列哪些方法可以早期發(fā)現(xiàn)肝癌？（可多選）1 .化驗(yàn)檢查（AFP|2 . B超檢查|3 . CT 檢查|4 .其它方法

11、:2.5. 下列哪些方法可以治療早期肝癌？（多選）1 .手術(shù)治療|2 .科治療|3 .介入治療|一|4 .放射7a療（照光）|5 .其他2.7. 你認(rèn)為如果親屬中有患肝癌的人應(yīng)積極參加普查嗎？|1 . 是2 .不是3 .無(wú)所謂2.8. 你曾經(jīng)參加過(guò)多少次免費(fèi)普查抽血檢查？|一|2.9. 你最近一次參加抽血檢查是在什么時(shí)候？|_|年 |_|_| 月 |_|_| 日2.10. 你曾經(jīng)參加過(guò)多少次免費(fèi)B超體檢？|一|2.11. 你最近一次參加免費(fèi) B超是在什么時(shí)候？|_|年 |_|_| 月 |_|_| 日2.12. 你是否愿意經(jīng)常參加健康體檢?|一|1 .愿意2 .不愿意3 .無(wú)所謂調(diào)查員：調(diào)查對(duì)象

12、簽名： “早診早治項(xiàng)目”健康基線填表（附件3-2）說(shuō)明一、一般項(xiàng)目說(shuō)明1 .：研究對(duì)象。要求統(tǒng)一使用。2 .檢查對(duì)象順序號(hào)：|_|_|_|_|_|_|_| / |_|_|_|_|，前 2 位為鄉(xiāng)鎮(zhèn)編碼，第3-4位是村編號(hào)，第5-7位是檢查順序號(hào)。斜杠/后為2位省編碼，接2位縣市編碼。具體為：各地的篩查對(duì)象識(shí)別碼從 1號(hào)開始，位數(shù)不足的用 0補(bǔ)齊。例如，| 0| 1| 0| 1| 0| 0| 1| /|_|_|_|_|,| 1| 0| 0| 3| 0| 0| 8| /|_|_|_|_|,3 .日期：按照年-月-日的格式登記，如：| 2| 0 | 0| 6|年| 1| 1|年| 2| 5|日，表示

13、2006年 11月25日。4 .地址：按照目前的實(shí)際地址填寫；行政區(qū)劃有改動(dòng)的要同時(shí)標(biāo)明原有的地址名稱。5 .:現(xiàn)用18位編碼，8位出生日期在第 7-14位，第17位為性別區(qū)別碼，男性單數(shù)，女性偶數(shù)， 最后一位是校驗(yàn)碼；老有 15位編碼，6位出生日期在第7-12位，第15位為性別區(qū)別碼，男性單數(shù)，女 性偶數(shù)，最后無(wú)校驗(yàn)碼。7 .表中各問(wèn)題涉與到的選項(xiàng)均已列出，填表者不得自己隨意增加，如果發(fā)現(xiàn)某問(wèn)題答案超出所列 選項(xiàng)圍，請(qǐng)與時(shí)與現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人聯(lián)系。8 .統(tǒng)一規(guī)定的選項(xiàng)0=否，1=是，除外調(diào)查表中特殊標(biāo)出的選項(xiàng)，如有多個(gè)選項(xiàng)，如果是單項(xiàng)選擇題，則選哪一項(xiàng)就將那項(xiàng)的序號(hào)填入空格中。9 .凡是涉與年齡均填

14、寫周歲。凡是開放性問(wèn)題，或選擇“其它”選項(xiàng)者均請(qǐng)用文字加以注明。、具體說(shuō)明1. 一般情況：婚姻和教育程度按實(shí)填寫。人口與收入：詢問(wèn)調(diào)查對(duì)象家中人口總數(shù)（外出打工/學(xué)習(xí)者也列入其中），即能為“家”中提供 基本的經(jīng)濟(jì)來(lái)源或總體上需要家庭給予經(jīng)濟(jì)支出的人數(shù)，填寫在相應(yīng)空格。詢問(wèn)全家年收入，包括各種毛收入來(lái)源，填寫在相應(yīng)空格。填寫示例如下：0 | 4 | 人 ，| 2 | 1 | 5 | 0 | 0 | 元/年2 .飲水情況：包括目前和20前兩個(gè)選項(xiàng)，各選擇一種主要的水源類型填入，以便前后比較。例如，2.1你的飲水主要來(lái)源于：目前|昌| 20年前|_1_|3 .吸煙情況：吸煙指每天至少吸一支，連續(xù)達(dá)半

15、年或以上?，F(xiàn)在吸，包括戒煙小于6個(gè)月；以前吸煙，包括戒煙至少6個(gè)月。如吸紙煙，則填寫每月的消費(fèi)的“兩”。4 .飲酒情況：首先詢問(wèn)研究對(duì)象是否飲酒，其次詢問(wèn)飲什么類型的酒，包括 5種主要飲酒類型，其中“燒酒” 即“白酒”；五種類型可以多選，若為是（ 1）,則要填飲酒量（兩/天）與飲酒的年數(shù)（年）。若飲啤 酒，填寫每天的毫升數(shù)量。例如，每天喝啤酒 1瓶（650 ML）,有8年。4.1 啤酒| 1 | 0 | 6 | 5 J_0 |毫升/天| 0 | 8 | 年5 .飲茶情況：首先詢問(wèn)研究對(duì)象是否飲茶，其次詢問(wèn)飲什么類型的茶（花茶、綠茶、紅茶），然后根據(jù)實(shí)際情 況完成問(wèn)題5.1到5.3 ,按每月消費(fèi)

16、“兩”統(tǒng)計(jì)。6 .飲食習(xí)慣：所列食物，逐個(gè)一一調(diào)查。首先詢問(wèn)過(guò)去一年是否食用該食物，然后詢問(wèn)食用次數(shù)，最后詢問(wèn)食 用時(shí)間。按照實(shí)際情況完成問(wèn)題6.1至IJ 6.10,在相應(yīng)欄填入數(shù)字。食用次數(shù)：次/周：每周吃多少次。例如，每周吃 10次，則在相應(yīng)欄填入“ 10”。次/月：每月吃 多少次。每月食用某種食品的次數(shù)如果大于4次，則按照每周吃多少次詢問(wèn)。次/年：每年吃多少次。每年食用某種食品的次數(shù)如果大于12次，則按照每月吃多少次詢問(wèn)。持續(xù)幾月：持續(xù)時(shí)間統(tǒng)一使用“月”為單位，進(jìn)行計(jì)算。例如：每周食用新鮮蔬菜 5次，共食用了 6個(gè)月，填寫為：食品名稱次/周次/月次/年持續(xù)幾月6.1新鮮蔬菜|0J5J_|

17、_|_|_|媽干果干菜：指水果和蔬菜曬、烘、炒干后的食品。堅(jiān)果不包括在。霉變食品：“霉變”指霉菌污染繁殖，有時(shí)表面可見菌絲和霉變現(xiàn)象，有可能產(chǎn)生毒素。霉變食品 可以有肉眼所見，也可通過(guò)味覺(jué)感受到。例如玉米的霉變、糕點(diǎn)制作后的霉變等。7 .消化系統(tǒng)疾病史：詢問(wèn)胃腸道的潰瘍、炎癥情況、肝病患病情況。甲型肝炎通常起病較急，沒(méi)有慢性化的過(guò)程，也不會(huì)出現(xiàn)肝炎病毒（HBV的感染情況；乙型肝炎可以有急慢性，通?？沙霈F(xiàn)HBsAg陽(yáng)性，不難與甲型肝炎相鑒別。如果有明確的丙型肝炎病史，可以在“其它”中注明。若為“有" （1）,則都要注明最早診斷時(shí)的年份。 8.家族史： 親屬中若有過(guò)腫瘤（癌癥）病人發(fā)生，

18、均應(yīng)填入此表。按欄目所列填寫。親屬是指： 父親、母親、兄弟姐妹、兒子女兒，祖父母、外祖父母、同父異母/同母異父兄弟姐妹、兄弟姐妹，伯/叔/姑/舅/姨，侄/外甥子女，堂/姑/舅/姨表兄弟姐妹。9.體格檢查：身高：統(tǒng)一使用cm （公分）為測(cè)量單位。每一空格填寫一個(gè)數(shù)字。填寫示例：身高為 1.72米，填 寫為：1 | 72 cm體重：統(tǒng)一使用 kg （公斤）為測(cè)量單位。每一空格填寫一個(gè)數(shù)字，實(shí)際數(shù)字前的空格用“0”補(bǔ)齊。填寫示例：體重為 61公斤，填寫為0 | 6 | 1 |公斤脈搏：記錄每分鐘的脈搏次數(shù)。每一空格填寫一個(gè)數(shù)字，實(shí)際數(shù)字前的空格用“0”補(bǔ)齊。填寫示例：脈搏每分鐘73次，填寫為：073

19、 次/分鐘血壓：統(tǒng)一使用mmHg（毫米汞柱）為測(cè)量單位，收縮壓在前，舒壓在后。每一空格填寫一個(gè)數(shù)字，實(shí)際數(shù)字前的空格用“ 0”補(bǔ)齊。填寫示例：收縮壓為145,舒壓為85,填寫為：1 | 4 | 5 | / | 0 | 8 | 5 | mmHg9腫瘤名稱（ICD-10編碼）：腫瘤的分類編碼根據(jù)ICD-10的編碼規(guī)則，由癌癥登記處專業(yè)人員完 成。癌癥（肝癌）防治綜合知識(shí)調(diào)查表（附件 附件3-4）填表說(shuō)明：1 .問(wèn)詢?nèi)菘啥噙x（多項(xiàng)選擇題），在所選擇的選項(xiàng)后填該數(shù)字，其他可不填。例如：1.1.你知道我國(guó)常見的癌癥有哪些（可多選）？選擇答案1、3和4。則填表如下：1.1. 你知道我國(guó)常見的癌癥有哪些（可

20、多選）？1 .肺癌，肝癌，胃癌，食管癌| 1J_2 .結(jié)腸癌，直腸癌，食管癌|3 .乳腺癌，宮頸癌| 3 |4 .白血病，胰腺癌| 4 | 5 .前列腺癌，鼻咽癌|6 .我認(rèn)為還有2 .部分容只能單選。若該欄容只有一個(gè)可供填寫的格子，則只能選擇其中的一個(gè)調(diào)查者認(rèn)為合適 的數(shù)字。例如：1.5. 經(jīng)常吃新鮮蔬菜、水果等能預(yù)防癌癥嗎？|_3_|_1 .能 2.不能3.不知道只能選擇1、2、3中的一個(gè)數(shù)字填入。3 .開放式問(wèn)題填入相應(yīng)的數(shù)字。例如：3.12. 如果你自己花錢進(jìn)行健康體檢，你能承受的最高費(fèi)用是多少？若調(diào)查對(duì)象認(rèn)為120元合適,則填寫：_120 元/次4 .涉與日期的填寫按年-月-日形式。

21、例如：4.12. 你最近一次參加抽血檢查是在什么時(shí)候？若回答為 2006年6月2日，則填寫為：|_2_|_0_0_6_|_ 年 L0_|_6月 L0_|_2日臨床分期國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICQ 1997年TNM分期第5版的肝癌T、N M的分類標(biāo)準(zhǔn)為：T1 單發(fā)，W2cm,無(wú)血管侵犯T2 單發(fā)，w 2cm,血管侵犯；或多發(fā)，一葉， w 2cm,不伴血管侵犯；或單發(fā)， 2cm,不伴血管侵犯T3 單發(fā)，2cm,伴血管侵犯；或多發(fā)，一葉， 2cm,伴血管侵犯；或多發(fā)，一葉， 2cm,伴或不伴血管侵犯T4多發(fā)，一葉；或侵犯門靜脈或肝靜脈大的分支；或穿破臟腹膜N0無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1（有）區(qū)域淋巴結(jié)（轉(zhuǎn)移）M

22、0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1（有）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2001年中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)對(duì)上述標(biāo)準(zhǔn)有所修改，其中提到采用5 cm、510 cm與10cm的腫瘤大小標(biāo)準(zhǔn)；而 2002年UICC TNM分期第6版中則提到了 5cm與5cm的腫瘤大小標(biāo)準(zhǔn)，并相對(duì) 增加了腫瘤生物學(xué)特性的考慮。TNM期第5版的分期標(biāo)準(zhǔn)為：I 期：TNMII 期：T2N0MIII A 期：T3NMIII B 期：T1-3NM0IV-A 期：T1-4N0-1M （任何T、任何MM）IV-B 期：T1-4N0-1M （任何T、任何MM）附件3-6:“肝癌篩查與早診早治項(xiàng)目”臨床檢查表NO.|_|_|_|_|_|_|_| / |_|_|_|_|1.

23、1 HBsAg: |0=陰性1 =陽(yáng)性2=不知道1.2 抗 HBs: |0=陰性1 =陽(yáng)性2=不知道1.3 HBeAg: |0=陰性1 =陽(yáng)性2=不知道1.4 抗 HBe:|0=陰性1 =陽(yáng)性2=不知道1.5 抗 HBc: |0=陰性1 =陽(yáng)性2=不知道1.6丙肝抗體（抗-HCS:| 一|0=陰性 1= 陽(yáng)性 2=不知道1.7以往AFP檢查|_,|0=陰性 1= 陽(yáng)性 2=不知道1.7a若陽(yáng)性，持續(xù)性:|_,|1 =彳禺然 2=持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間3= 不知道1.8親屬肝癌史：L_|0=無(wú)1=直系 2=旁系1.8a若有，注明親屬關(guān)系:2、篩查記錄2.1 篩查時(shí)間：|_|_|年 |_|_| 月 |_|_| 日2.2 AFP : g/L2.3 B 超：結(jié)果： 結(jié)果：_ 結(jié)果:2.4 若篩查陽(yáng)性（AFP或B超任一陽(yáng)性） 其它檢查項(xiàng)目1 : 其它檢查項(xiàng)目2: 其它檢查項(xiàng)目3: 2.5 第一次隨訪時(shí)間：|_|_|_|_|年|_|_|月|_|_|日AFP : a g/LB 超：其它檢查項(xiàng)目1: 結(jié)