李士懋教授2014脈診班講課稿

1、李士懋李士懋河北中醫(yī)學(xué)院河北中醫(yī)學(xué)院南昌南昌 2014.10.282014.10.28 本在何處，源在何方？本在經(jīng)典，源在臨床，這與國(guó)家局確定的“讀經(jīng)典，做臨床，拜名師”的傳承發(fā)揚(yáng)工作的指導(dǎo)方針是一致的。是內(nèi)經(jīng)難經(jīng)奠定了中醫(yī)的理論體系架構(gòu)，是仲景建立了中醫(yī)辨證論治這一體系的巍峨大廈。欲溯本求源，就必須悟透仲景是如何創(chuàng)立和運(yùn)用這一辨證論治體系的，將從中獲得無(wú)限啟迪。一、仲景是如何創(chuàng)立辨證論治體系的？一、仲景是如何創(chuàng)立辨證論治體系的？ 仲景首先把百病進(jìn)行分類，將外感內(nèi)傷依據(jù)內(nèi)經(jīng)陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)，分為陰陽(yáng)兩大類。正如金匱要略所言：“陽(yáng)病十八，陰病十八，五臟病各有十八，合為九十病。”然陰陽(yáng)各有多寡進(jìn)退，又將陰

2、陽(yáng)二病進(jìn)而分為三陰、三陽(yáng)六病。六病之中，仍然有陰陽(yáng)多寡進(jìn)退，如太陽(yáng)病分為太陽(yáng)傷寒、中風(fēng)、溫病三綱鼎立。太陽(yáng)中風(fēng)，又有兼夾、傳變等諸多不同，因而又進(jìn)一步分類，如桂枝湯證之中，又分為桂枝去芍藥湯證，桂枝湯去芍藥加附子湯證，桂枝加桂湯證等等，一直分到每位患者、不同時(shí)空的證，這就是辨證論治的個(gè)體化。二、仲景是如何確定每個(gè)患者的證的呢？二、仲景是如何確定每個(gè)患者的證的呢？思辨學(xué)術(shù)思想經(jīng)驗(yàn)中醫(yī)為什么要辨辨什么怎么辨辨的理論依據(jù)是什么辨的標(biāo)準(zhǔn)是什么辨的目的是什么三、證是平脈辨證體系的核心三、證是平脈辨證體系的核心 每個(gè)證，都須明確性質(zhì)、病位、程度、病勢(shì)四個(gè)要素，可簡(jiǎn)稱為四定。證是辨證論治體系的核心，而脈是辨

3、證論治的靈魂、精髓。證確定了，法由證出，方依法立，此即平脈辨證的全過(guò)程。使人掌握了這套平脈辨證的思辨方法，就是授人以漁，就可駕馭百病。 中醫(yī)的根本特色是辨證論治，證是辨證論治體系的核心，而證又依脈而定，因此，脈又是辨證論治體系的精髓、靈魂。掌握了脈，就掌握了平脈辨證體系的鑰匙。這是我們經(jīng)歷了58年鉆研經(jīng)典、臨床苦苦求索而確定的“平脈辨證”這一思辨體系，且老而彌堅(jiān)。四、脈是辨證論治體系的靈魂四、脈是辨證論治體系的靈魂 以脈定證，這在傷寒論、和金匱要略中俯拾皆是，如傷寒論首列辨脈法與平脈法兩篇。曰“脈有陰陽(yáng)，凡大浮數(shù)動(dòng)滑，此名陽(yáng)也；沉澀弱弦微，此名陰也，” 脈陽(yáng)證陽(yáng)，脈陰證陰。在每篇標(biāo)題中，皆明確

4、指出，“脈證并治”，脈在證之上，意為以脈定證，法依證立，方由法出。在辨證論治總綱中又曰：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。”觀其脈證，就是平脈辨證。傷寒論云：“太陽(yáng)病，下之其脈促，不結(jié)胸者，此為欲解也。脈浮者，必結(jié)胸；脈緊者，必咽痛；脈弦者，必兩脅拘急；脈細(xì)數(shù)者，頭痛未止；脈沉緊者，必欲嘔；脈沉滑者，協(xié)熱利；脈浮滑者，必下血?！眰?94條“傷寒差以后，更發(fā)熱，小柴胡湯主之。脈浮者，以汗解之。脈沉實(shí)者，以下解之?！?武某，女，32歲。1963年12月7日診：產(chǎn)后恚怒，致頭暈心悸，肢冷畏寒，厚被熱炕而不解。迭進(jìn)參附、四逆，附子由三錢增致三兩，不僅未愈，反增神識(shí)昏昧，百思不解。20年后學(xué)了趙紹琴老

5、師“論火郁”一文，恍悟此為郁熱，乃吾誤治。 楊某，女，23，社員，1987年7月23日診：時(shí)值暑伏，酷熱難耐，余正坦胸讀書(shū)，突來(lái)一農(nóng)婦，身著花布棉衣褲，頭裹頭巾，褲腿怕透風(fēng)，以繩系之。訴產(chǎn)后患痢，周身寒徹肢冷，厚衣不解，雖汗出，亦不敢減衣。腹?jié)M不食，惡心，嘔吐，尿澀少，便垢不爽。曾服多種抗生素，輸液打針，中藥曾予補(bǔ)益氣血、健脾止瀉、溫補(bǔ)脾腎、溫陽(yáng)固澀等劑，終未見(jiàn)效，恙已一個(gè)半月。脈沉滑數(shù)，舌紅苔黃膩面垢，予升降散合葛根芩連湯，一劑即脫棉衣，兩劑利止，腹脹嘔吐皆差。 在對(duì)脈診的不斷學(xué)習(xí)與實(shí)踐中，提出如下幾個(gè)觀點(diǎn)：1、四診之中，以脈為首，脈診在診斷中的權(quán)重占5090。2、脈無(wú)假，只存在對(duì)脈的認(rèn)識(shí)問(wèn)

6、題，不存在舍脈從癥的問(wèn)題。3、脈的原理是氣血變動(dòng)。4、虛實(shí)是脈之總綱。5、學(xué)習(xí)脈診，要明于理，而不拘于跡。6、要?jiǎng)討B(tài)診脈。五、在臨床反復(fù)摸索中，我們將平脈五、在臨床反復(fù)摸索中，我們將平脈辨證這一思辨體系具體化為以下六點(diǎn)：辨證這一思辨體系具體化為以下六點(diǎn)：以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，以脈解癥，以脈解舌，方無(wú)定方，法無(wú)定法；以整體觀為指導(dǎo)，胸有全局，整體辨證；平脈辨證；首分虛實(shí)；動(dòng)態(tài)辨證；崇尚經(jīng)方。六、如何發(fā)揚(yáng)六、如何發(fā)揚(yáng) 中醫(yī)不僅要傳承，更要發(fā)展。中醫(yī)的發(fā)展有兩種途徑：一是傳統(tǒng)的發(fā)展途徑，一是與現(xiàn)代科技手段結(jié)合的發(fā)展。 幾千年來(lái)，中醫(yī)代有發(fā)揚(yáng)，名醫(yī)輩出。如金元四大家、溫病學(xué)等。這種傳統(tǒng)的發(fā)展途徑有四條標(biāo)準(zhǔn)

7、：一是有理論淵源，二是有理法方藥的學(xué)術(shù)體系，三是對(duì)實(shí)踐有重大指導(dǎo)價(jià)值，四是能為后人傳承、印證。這種發(fā)揚(yáng)應(yīng)予承認(rèn)、支持、鼓勵(lì)。 與現(xiàn)代科學(xué)手段相結(jié)合的研究，應(yīng)以證為核心，找好切入點(diǎn)。這種科研成果價(jià)值大小的標(biāo)準(zhǔn)，要看對(duì)中醫(yī)發(fā)展有多大裨益。我們已立項(xiàng)的國(guó)家“十二五”支撐課題“汗法治療寒凝證的研究”，就是按這個(gè)思路進(jìn)行設(shè)計(jì)的。汗法自古以來(lái)就限于治療表證，“汗以解表”、“在表者汗之”，而我們提出汗法大量用于里證，其依據(jù)就是素問(wèn)舉痛論：“寒客脈外則脈寒，脈寒則縮蜷，縮蜷則脈絀急，絀急則外引小絡(luò)，故卒然而痛?！焙兔}絀急則痛，供血減少則引發(fā)心絞痛、高血壓、腎病,以及消化、呼吸等諸多病證，發(fā)汗散寒解寒凝，就可以改善臟器的血供，治療上述諸多疾病。寒痹心脈寒痹心脈 胡某，男，50歲，連云港。2004年4月19日初診，10個(gè)月前突感胸痛、胸悶、短氣、怵惕、驚悸、無(wú)力、畏寒、下肢涼。ECG：T波廣泛低平、V5、V6倒置。血壓170/105mmHg,脈沉而拘緊，按之有力，舌尚可。診為寒痹心脈，主以小青龍湯，囑停西藥。處方： 麻黃4g 桂枝9g 細(xì)辛4g 干姜4g 半夏9g 白芷10g 五味子4g 茯苓15g 炮附子12g 紅參12g 炙甘草6g 該方加減，共服用110劑，至8月9日來(lái)診，癥狀消失。ECG正常，血壓130/80mmHg。