臨床醫(yī)學(xué)溶血性貧血課件

1、臨床醫(yī)學(xué)溶血性貧血(hemoytic anemias)臨床醫(yī)學(xué)溶血性貧血溶血性貧血是指由于紅細(xì)胞過早過多溶血性貧血是指由于紅細(xì)胞過早過多的破壞而發(fā)生的貧血。的破壞而發(fā)生的貧血。 溶血性疾患或代償性貧血成人骨髓造溶血性疾患或代償性貧血成人骨髓造血功能可按需要擴(kuò)大血功能可按需要擴(kuò)大68倍倍 ，紅細(xì)胞，紅細(xì)胞壽命可從壽命可從120天降至天降至1520天仍無貧天仍無貧血。血。臨床醫(yī)學(xué)溶血性貧血 * * 紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷與紅細(xì)胞外因素紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷與紅細(xì)胞外因素 * * 先天性和后天獲得性先天性和后天獲得性 * * 血管內(nèi)溶血與血管外溶血血管內(nèi)溶血與血管外溶血臨床醫(yī)學(xué)溶血性貧血紅細(xì)胞本身的異常：紅細(xì)胞本身

2、的異常：* *酶缺陷酶缺陷 丙酮酸激酶缺乏癥丙酮酸激酶缺乏癥 葡萄糖葡萄糖-6-6-磷酸脫氫酶缺乏癥磷酸脫氫酶缺乏癥 * *血紅蛋白缺陷血紅蛋白缺陷 結(jié)構(gòu)異常結(jié)構(gòu)異常: : 異常血紅蛋白病異常血紅蛋白病 生成異常生成異常: : 珠蛋白生成障礙性貧血珠蛋白生成障礙性貧血 ( (海洋性貧血海洋性貧血) )* *膜異常膜異常 先天：遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥先天：遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥 遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥 遺傳性口形紅細(xì)胞增多癥遺傳性口形紅細(xì)胞增多癥 遺傳性帶刺紅細(xì)胞增多癥遺傳性帶刺紅細(xì)胞增多癥 后天：陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿后天：陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿溶血機(jī)制分類法溶血機(jī)制

3、分類法臨床醫(yī)學(xué)溶血性貧血 溶血機(jī)制分類法溶血機(jī)制分類法紅細(xì)胞外在因素所致紅細(xì)胞外在因素所致：*抗體作用抗體作用 免疫性溶血性貧血免疫性溶血性貧血 自身免疫性：自身免疫性： 溫反應(yīng)抗體溫反應(yīng)抗體AIHA(原發(fā)性、繼發(fā)性原發(fā)性、繼發(fā)性) 冷反應(yīng)抗體冷反應(yīng)抗體冷凝聚素病冷凝聚素病(原發(fā)性、繼發(fā)性原發(fā)性、繼發(fā)性) 異體免疫性異體免疫性 免疫性新生兒溶血免疫性新生兒溶血*機(jī)械性損傷機(jī)械性損傷 微血管性溶血性貧血微血管性溶血性貧血*生化、物理、化學(xué)因素?fù)p傷生化、物理、化學(xué)因素?fù)p傷 瘧疾、梭狀芽胞桿菌瘧疾、梭狀芽胞桿菌 感染、高溫、砷、銅、蛇毒感染、高溫、砷、銅、蛇毒*扣押破壞扣押破壞 脾臟腫大脾臟腫大臨床

4、醫(yī)學(xué)溶血性貧血 除陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥除陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥(PNH)以外，所有紅細(xì)胞內(nèi)在缺以外，所有紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷都是先天性的，而絕大多數(shù)紅陷都是先天性的，而絕大多數(shù)紅細(xì)胞外溶血因素所致都是后天獲細(xì)胞外溶血因素所致都是后天獲得性的。有些情況是在紅細(xì)胞內(nèi)得性的。有些情況是在紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷的基礎(chǔ)上又有外界因素誘在缺陷的基礎(chǔ)上又有外界因素誘發(fā)溶血。發(fā)溶血。臨床醫(yī)學(xué)溶血性貧血溶血性貧血約占同期貧血病人中的溶血性貧血約占同期貧血病人中的1015% 其中遺傳性溶血病約占其中遺傳性溶血病約占55% 不同溶血病在不同地區(qū)和民族中的不同溶血病在不同地區(qū)和民族中的發(fā)生率不同發(fā)生率不同 臨床醫(yī)學(xué)溶血性貧血

5、廣州廣州344例溶血性貧血中例溶血性貧血中 異常血紅蛋白病異常血紅蛋白病 48.3% 酶缺乏癥酶缺乏癥 25.9% 自身免疫性溶血性貧血自身免疫性溶血性貧血(AIHA) 8.1% 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH) 7.6% 遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥(HS) 1.2% 哈爾濱哈爾濱110例溶血性貧血病人中，例溶血性貧血病人中， PNH 58.2% AIHA 34.6% HS 2.7% 臨床醫(yī)學(xué)溶血性貧血 無論溶血的病因是由于紅細(xì)胞本身無論溶血的病因是由于紅細(xì)胞本身的異?；蚣t細(xì)胞受外在因素的影響，的異?；蚣t細(xì)胞受外在因素的影響，紅細(xì)胞溶破必以膜破為前提，即

6、先有紅細(xì)胞溶破必以膜破為前提，即先有膜的異常變化，使膜脆弱易受損傷才膜的異常變化，使膜脆弱易受損傷才能導(dǎo)致解體，或易被吞噬細(xì)胞辨認(rèn)而能導(dǎo)致解體，或易被吞噬細(xì)胞辨認(rèn)而清除。清除。 溶血的分子病理學(xué)機(jī)理是紅細(xì)胞膜溶血的分子病理學(xué)機(jī)理是紅細(xì)胞膜 的改變的改變 臨床醫(yī)學(xué)溶血性貧血紅細(xì)胞膜的穩(wěn)定性和細(xì)胞變形性減低紅細(xì)胞膜的穩(wěn)定性和細(xì)胞變形性減低：紅細(xì)胞在微循環(huán)及通過脾竇小孔需要變形紅細(xì)胞在微循環(huán)及通過脾竇小孔需要變形能力。紅細(xì)胞變形性取決于膜的性能：能力。紅細(xì)胞變形性取決于膜的性能： 1 膜的微粘度和彈性；膜的微粘度和彈性； 2 紅細(xì)胞內(nèi)容物如血紅蛋白的性質(zhì)和濃度；紅細(xì)胞內(nèi)容物如血紅蛋白的性質(zhì)和濃度；

7、3 膜面積和細(xì)胞體積之比等。膜面積和細(xì)胞體積之比等。 臨床醫(yī)學(xué)溶血性貧血臨床診斷臨床診斷 溶血病沒有特異的臨床表現(xiàn)，依溶溶血病沒有特異的臨床表現(xiàn)，依溶血快慢、病因、嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間及血快慢、病因、嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間及病情變化可有所不同。病情變化可有所不同。 急性溶血急性溶血 慢性溶血慢性溶血 先天性溶血先天性溶血 臨床醫(yī)學(xué)溶血性貧血病因診斷病因診斷 確定溶血病的病因可從病史、體檢、血涂片、確定溶血病的病因可從病史、體檢、血涂片、Coombs試驗(yàn)等尋找線索。在我國北方一般思考試驗(yàn)等尋找線索。在我國北方一般思考次序是：次序是：(1) 先明確誘因感染、接觸生物、化學(xué)、先明確誘因感染、接觸生物、化學(xué)

8、、物理因素；物理因素；(2) 看紅細(xì)胞形態(tài)有無異常；看紅細(xì)胞形態(tài)有無異常；(3) 作作Coombs 、PNH試驗(yàn)；試驗(yàn)；(4) 紅細(xì)胞形態(tài)正常，紅細(xì)胞形態(tài)正常，Coombs、 PNH試驗(yàn)試驗(yàn)()，再看地區(qū)、年齡等先，再看地區(qū)、年齡等先后進(jìn)行血紅蛋白電泳、熱變性后進(jìn)行血紅蛋白電泳、熱變性(不穩(wěn)定血紅蛋白不穩(wěn)定血紅蛋白)試驗(yàn)、試驗(yàn)、G-6-PD缺乏等試驗(yàn)。缺乏等試驗(yàn)。(5) 若以上試驗(yàn)均若以上試驗(yàn)均()，可能為少見酶缺乏。，可能為少見酶缺乏。 臨床醫(yī)學(xué)溶血性貧血實(shí)驗(yàn)室診斷實(shí)驗(yàn)室診斷：可分為以下兩類：可分為以下兩類 1、紅細(xì)胞破壞過多的直接證明：紅細(xì)胞破壞過多的直接證明： 血漿游離血紅蛋白增多血漿游

9、離血紅蛋白增多 間接膽紅素增多間接膽紅素增多 結(jié)合珠蛋白減低結(jié)合珠蛋白減低 血紅蛋白尿血紅蛋白尿 紅細(xì)胞壽命縮短紅細(xì)胞壽命縮短臨床醫(yī)學(xué)溶血性貧血 2、紅細(xì)胞破壞增多的間接證明：、紅細(xì)胞破壞增多的間接證明： 骨髓紅細(xì)胞系統(tǒng)代償性增生骨髓紅細(xì)胞系統(tǒng)代償性增生 紅細(xì)胞形態(tài)異常紅細(xì)胞形態(tài)異常 網(wǎng)織紅細(xì)胞增多網(wǎng)織紅細(xì)胞增多 溶血時(shí)血清乳酸脫氫酶溶血時(shí)血清乳酸脫氫酶(LDH)可升高，可升高， （溶血主要以（溶血主要以LDH-2為主）為主） 臨床醫(yī)學(xué)溶血性貧血清除病因：如瘧疾引起的紅細(xì)胞破壞清除病因：如瘧疾引起的紅細(xì)胞破壞 需需 待根治瘧疾后才能糾正。待根治瘧疾后才能糾正。去除誘因：如冷抗體型去除誘因：如冷

10、抗體型AIHA病人應(yīng)注病人應(yīng)注 意防寒保暖意防寒保暖 。對(duì)癥治療：大部分溶血性疾患者雖能明對(duì)癥治療：大部分溶血性疾患者雖能明 確原因，但多數(shù)尚無有效方確原因，但多數(shù)尚無有效方 法根治病因。法根治病因。臨床醫(yī)學(xué)溶血性貧血臨床醫(yī)學(xué)溶血性貧血(2)脾切除：脾切除： 經(jīng)體表放射性測(cè)定探明紅細(xì)經(jīng)體表放射性測(cè)定探明紅細(xì)胞主要在脾臟破壞者；胞主要在脾臟破壞者；遺傳性球形紅細(xì)遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥；胞增多癥；需較大劑量腎上腺皮質(zhì)激素需較大劑量腎上腺皮質(zhì)激素維持或藥物治療無效的維持或藥物治療無效的AIHA；有中及重有中及重度貧血的遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥及遺度貧血的遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥及遺傳性口形紅細(xì)胞增多

11、癥；傳性口形紅細(xì)胞增多癥；某些類型的珠某些類型的珠蛋白生成障礙性貧血。蛋白生成障礙性貧血。某些酶缺乏某些酶缺乏(PK、已糖激酶、葡萄糖磷酸同分異構(gòu)酶缺乏已糖激酶、葡萄糖磷酸同分異構(gòu)酶缺乏)切脾后可稍減輕溶血。切脾后可稍減輕溶血。 臨床醫(yī)學(xué)溶血性貧血血清膽紅素：肝病、膽道結(jié)石、膽小管血清膽紅素：肝病、膽道結(jié)石、膽小管 膽色素栓塞膽色素栓塞結(jié)合珠蛋白：肝病結(jié)合珠蛋白：肝病 炎癥、腎病、惡性腫瘤炎癥、腎病、惡性腫瘤游離血紅蛋白游離血紅蛋白：血管內(nèi)溶血：血管內(nèi)溶血 (注意取血和實(shí)驗(yàn)過程中的破壞注意取血和實(shí)驗(yàn)過程中的破壞)臨床醫(yī)學(xué)溶血性貧血PNH【定義定義】 該病源于造血干細(xì)胞的該病源于造血干細(xì)胞的PI

12、G-A基因突基因突變，使一組通過糖肌醇磷脂變，使一組通過糖肌醇磷脂(Glycosylphosphatidylinositol, GPI)錨連錨連在細(xì)胞表面的膜蛋白缺失，導(dǎo)致細(xì)胞性在細(xì)胞表面的膜蛋白缺失，導(dǎo)致細(xì)胞性能改變。能改變。 PNH是一種獲得性疾病，從無先天發(fā)是一種獲得性疾病，從無先天發(fā)病的報(bào)道（先天性病的報(bào)道（先天性CD59缺乏除外），也缺乏除外），也沒有家族聚集傾向。沒有家族聚集傾向。 臨床醫(yī)學(xué)溶血性貧血PNH在在PNH發(fā)病機(jī)制中有免疫失調(diào)的因素發(fā)病機(jī)制中有免疫失調(diào)的因素參與，主要表現(xiàn)為對(duì)正常造血細(xì)胞的參與，主要表現(xiàn)為對(duì)正常造血細(xì)胞的抑制，而抑制，而PNH異常細(xì)胞得以逃逸并增異常細(xì)胞得

13、以逃逸并增長(zhǎng)，至于免疫失調(diào)的細(xì)節(jié)尚待闡明。長(zhǎng)，至于免疫失調(diào)的細(xì)節(jié)尚待闡明。臨床醫(yī)學(xué)溶血性貧血PNH關(guān)于關(guān)于PNH的發(fā)病機(jī)制近年已有不少研究，的發(fā)病機(jī)制近年已有不少研究，基因突變和骨髓正常造血細(xì)胞增殖機(jī)能衰基因突變和骨髓正常造血細(xì)胞增殖機(jī)能衰減是兩個(gè)重要因素，減是兩個(gè)重要因素，但是如何形成異常造但是如何形成異常造血細(xì)胞與正常造血細(xì)胞生成和增殖的不均血細(xì)胞與正常造血細(xì)胞生成和增殖的不均衡狀態(tài)，異常細(xì)胞如何在數(shù)量上取得優(yōu)勢(shì)，衡狀態(tài)，異常細(xì)胞如何在數(shù)量上取得優(yōu)勢(shì)，影響異常細(xì)胞數(shù)量和影響異常細(xì)胞數(shù)量和PNH病情發(fā)展和變化病情發(fā)展和變化的因素是什麼，的因素是什麼，PNH如何得到自然緩解，如何得到自然緩解，

14、造血微環(huán)境有無變化等，都還需要進(jìn)一步造血微環(huán)境有無變化等，都還需要進(jìn)一步研究。研究。 臨床醫(yī)學(xué)溶血性貧血PNH【臨床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】 貧血貧血 ：絕大多數(shù)患者有不同程度的貧：絕大多數(shù)患者有不同程度的貧血，常為中、重度。由于貧血大都是緩血，常為中、重度。由于貧血大都是緩慢發(fā)生的，患者常有較好的適應(yīng)能力，慢發(fā)生的，患者常有較好的適應(yīng)能力，所以往往血紅蛋白雖低但仍能活動(dòng)，甚所以往往血紅蛋白雖低但仍能活動(dòng)，甚至工作。至工作。以貧血為首發(fā)表現(xiàn)者就占半數(shù)以上。以貧血為首發(fā)表現(xiàn)者就占半數(shù)以上。 臨床醫(yī)學(xué)溶血性貧血PNH血紅蛋白尿血紅蛋白尿 ：典型的血紅蛋白尿呈醬油：典型的血紅蛋白尿呈醬油或濃茶色。一般持續(xù)

15、或濃茶色。一般持續(xù)2、3天，不加處理天，不加處理自行消退，重者自行消退，重者1、2周，甚至持續(xù)更長(zhǎng)周，甚至持續(xù)更長(zhǎng)時(shí)間。有些患者的血紅蛋白尿頻繁發(fā)作，時(shí)間。有些患者的血紅蛋白尿頻繁發(fā)作，也有些患者偶然發(fā)作或數(shù)月發(fā)作一次，也有些患者偶然發(fā)作或數(shù)月發(fā)作一次，另有一些患者雖然尿色不深，但尿潛血另有一些患者雖然尿色不深，但尿潛血持續(xù)陽性。持續(xù)陽性。78.7患者在病程中出現(xiàn)血患者在病程中出現(xiàn)血紅蛋白尿。紅蛋白尿。 臨床醫(yī)學(xué)溶血性貧血PNH血栓形成血栓形成 :不同部位的血栓形成在歐美的不同部位的血栓形成在歐美的PNH病例中占病例中占2350%，是這些地區(qū)，是這些地區(qū)PNH患者的主要死亡原因。患者的主要死亡

16、原因。11%曾發(fā)生，中位曾發(fā)生，中位發(fā)生時(shí)間為發(fā)生時(shí)間為4.5年，年，2年累積發(fā)生率年累積發(fā)生率4.8%，8年為年為7.3%； 中國患者發(fā)生栓塞的部位主要中國患者發(fā)生栓塞的部位主要以肢體淺靜以肢體淺靜脈為主，單一部位多，脈為主，單一部位多，其次為肢體深靜脈其次為肢體深靜脈和腦靜脈，而內(nèi)臟深靜脈的部位栓塞很少和腦靜脈，而內(nèi)臟深靜脈的部位栓塞很少見。見。 臨床醫(yī)學(xué)溶血性貧血PNH出血出血 約約1/3的的PNH患者有輕度出血表現(xiàn)，患者有輕度出血表現(xiàn)，如皮膚、牙齦出血，女性患者也可月經(jīng)過如皮膚、牙齦出血，女性患者也可月經(jīng)過多，個(gè)別人有大量鼻衄、眼底出血、術(shù)后多，個(gè)別人有大量鼻衄、眼底出血、術(shù)后大出血等

17、，極個(gè)別患者可發(fā)生致死性的嚴(yán)大出血等，極個(gè)別患者可發(fā)生致死性的嚴(yán)重出血如腦出血、消化道出血等。重出血如腦出血、消化道出血等。黃疸與肝脾腫大黃疸與肝脾腫大 不到一半不到一半PNH患者有輕患者有輕度黃疸。多數(shù)患者沒有肝脾腫大，約度黃疸。多數(shù)患者沒有肝脾腫大，約1/4 PNH患者只有輕度肝腫大，不到患者只有輕度肝腫大，不到15%有輕有輕度脾腫大。度脾腫大。 臨床醫(yī)學(xué)溶血性貧血【常見合并癥常見合并癥】1、感染、感染 PNH患者容易遭受各種感染，患者容易遭受各種感染，特別是呼吸道和泌尿道感染，感染又可特別是呼吸道和泌尿道感染，感染又可誘發(fā)血紅蛋白尿發(fā)作。在我國，嚴(yán)重的誘發(fā)血紅蛋白尿發(fā)作。在我國，嚴(yán)重的感

18、染往往是感染往往是PNH致死的主要原因。致死的主要原因。2、貧血性心臟病、貧血性心臟病 嚴(yán)重者可致心力衰嚴(yán)重者可致心力衰竭。內(nèi)臟出血致死。竭。內(nèi)臟出血致死。臨床醫(yī)學(xué)溶血性貧血3、膽石癥、膽石癥 PNH作為長(zhǎng)期溶血病可合作為長(zhǎng)期溶血病可合并膽石癥。但據(jù)國內(nèi)報(bào)告，有膽石癥并膽石癥。但據(jù)國內(nèi)報(bào)告，有膽石癥者不過者不過4%，可能由于無癥狀未檢查發(fā)，可能由于無癥狀未檢查發(fā)現(xiàn)，實(shí)際病例會(huì)更多些?，F(xiàn)，實(shí)際病例會(huì)更多些。4、腎功能衰竭、腎功能衰竭 PNH患者腎內(nèi)有含鐵患者腎內(nèi)有含鐵血黃素沉著，但臨床上發(fā)生腎功能損血黃素沉著，但臨床上發(fā)生腎功能損傷者并不多見。小部分病例有輕度蛋傷者并不多見。小部分病例有輕度蛋白

19、尿及白尿及/或血中尿素氮增高?；蜓心蛩氐龈摺ＥR床醫(yī)學(xué)溶血性貧血5、合并腫瘤、合并腫瘤 我院我院268例例PNH患者中有患者中有 2例合并淋巴瘤，例合并淋巴瘤，1例合并慢性粒細(xì)胞例合并慢性粒細(xì)胞白血病，白血病，1例合并肝癌。個(gè)別報(bào)道發(fā)生例合并肝癌。個(gè)別報(bào)道發(fā)生MDS出現(xiàn)新的異常克隆。出現(xiàn)新的異?？寺　?、其他、其他 *長(zhǎng)期血管內(nèi)溶血，皮膚有含長(zhǎng)期血管內(nèi)溶血，皮膚有含鐵血黃素沉積，因而臉面及皮膚常帶鐵血黃素沉積，因而臉面及皮膚常帶暗褐色。暗褐色。*此外，因長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮此外，因長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素發(fā)生繼發(fā)性糖尿病者也不少見。質(zhì)激素發(fā)生繼發(fā)性糖尿病者也不少見。 臨床醫(yī)學(xué)溶血性貧血【轉(zhuǎn)化】轉(zhuǎn)化

20、】PNH-AA綜合征綜合征在在PNH患者中約有患者中約有30%與再生障礙性與再生障礙性貧血（再障）相互轉(zhuǎn)化，貧血（再障）相互轉(zhuǎn)化，絕大部分為絕大部分為再障過程中或痊愈后經(jīng)過一段時(shí)間轉(zhuǎn)再障過程中或痊愈后經(jīng)過一段時(shí)間轉(zhuǎn)為為PNH。近年報(bào)告再障患者經(jīng)抗淋巴近年報(bào)告再障患者經(jīng)抗淋巴細(xì)胞（或胸腺細(xì)胞）球蛋白（細(xì)胞（或胸腺細(xì)胞）球蛋白（ALG，ATG）治療或其他免疫治療好轉(zhuǎn)后，治療或其他免疫治療好轉(zhuǎn)后，有有1031%轉(zhuǎn)為轉(zhuǎn)為PNH。臨床醫(yī)學(xué)溶血性貧血 最近用檢測(cè)血細(xì)胞表面最近用檢測(cè)血細(xì)胞表面GPI連接蛋白的連接蛋白的方法發(fā)現(xiàn)大約方法發(fā)現(xiàn)大約有有30%再障患者的外周血再障患者的外周血或骨髓細(xì)胞中可查到具有或

21、骨髓細(xì)胞中可查到具有PNH特征的細(xì)特征的細(xì)胞，胞，提示再障患者本來就有轉(zhuǎn)變?yōu)樘崾驹僬匣颊弑緛砭陀修D(zhuǎn)變?yōu)镻NH的可能性，能否轉(zhuǎn)化取決于殘存的正常的可能性，能否轉(zhuǎn)化取決于殘存的正常造血細(xì)胞的多少和造血細(xì)胞的多少和PNH克隆能否取得生克隆能否取得生長(zhǎng)或生存優(yōu)勢(shì)。長(zhǎng)或生存優(yōu)勢(shì)。PNH轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)AA少、少、AA轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)PNH多多兼有兩者特點(diǎn)不少見兼有兩者特點(diǎn)不少見臨床醫(yī)學(xué)溶血性貧血【實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查】 Ham試驗(yàn)、糖水試驗(yàn)、蛇毒因子溶血試驗(yàn)、試驗(yàn)、糖水試驗(yàn)、蛇毒因子溶血試驗(yàn)、尿潛血（或含鐵血黃素檢查）等項(xiàng)中，符尿潛血（或含鐵血黃素檢查）等項(xiàng)中，符合以下條件之一者可成立診斷：合以下條件之一者可成立診斷：兩項(xiàng)以兩

22、項(xiàng)以上陽性；上陽性；一項(xiàng)陽性，但具下列條件：兩一項(xiàng)陽性，但具下列條件：兩次以上陽性，或只一次陽性然而結(jié)果可靠次以上陽性，或只一次陽性然而結(jié)果可靠（操作正規(guī)、有陽性及陰性對(duì)照、即時(shí)重（操作正規(guī)、有陽性及陰性對(duì)照、即時(shí)重復(fù)仍陽性）；有肯定的血紅蛋白尿發(fā)作或復(fù)仍陽性）；有肯定的血紅蛋白尿發(fā)作或有血管內(nèi)溶血的直接或間接證明；有血管內(nèi)溶血的直接或間接證明；除外除外其它溶血，特別是其它溶血，特別是HE、AIHA、G6PD缺缺乏等。乏等。 臨床醫(yī)學(xué)溶血性貧血流式細(xì)胞儀檢查外周血：流式細(xì)胞儀檢查外周血：CD55-、CD59-細(xì)胞細(xì)胞10% （510%為可疑）為可疑）包括：中性粒細(xì)胞或紅細(xì)胞、包括：中性粒細(xì)胞或

23、紅細(xì)胞、臨床醫(yī)學(xué)溶血性貧血PNH【治療治療】1、根治本病在于重建正常造血組織功能，、根治本病在于重建正常造血組織功能，消除異常造血干消除異常造血干/祖細(xì)胞祖細(xì)胞 目前認(rèn)為目前認(rèn)為骨髓移骨髓移植植是唯一可以治愈本病的方法。但是，是唯一可以治愈本病的方法。但是，PNH是一種良性的克隆性疾病，部分患是一種良性的克隆性疾病，部分患者還有可能自愈，而骨髓移植帶有一定者還有可能自愈，而骨髓移植帶有一定風(fēng)險(xiǎn)，因此，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，因此，對(duì)PNH患者是否進(jìn)行骨髓患者是否進(jìn)行骨髓移植，需考慮多方面因素才能作出決定。移植，需考慮多方面因素才能作出決定。 臨床醫(yī)學(xué)溶血性貧血PNH2、免疫抑制劑治療免疫抑制劑治療 根據(jù)國外和

24、國內(nèi)經(jīng)根據(jù)國外和國內(nèi)經(jīng)驗(yàn)，單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用驗(yàn)，單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用ATG、ALG、環(huán)孢環(huán)孢菌素菌素A等免疫抑制劑治療，對(duì)伴有骨髓增等免疫抑制劑治療，對(duì)伴有骨髓增生不良的患者可有一定療效，對(duì)以溶血生不良的患者可有一定療效，對(duì)以溶血為主的為主的PNH則無效或效果較差。則無效或效果較差。3、補(bǔ)體抑制劑補(bǔ)體抑制劑：抑制補(bǔ)體終未復(fù)合物的：抑制補(bǔ)體終未復(fù)合物的形成雖不是根治本病的方法，但可阻斷形成雖不是根治本病的方法，但可阻斷發(fā)病的重要環(huán)節(jié)，至少可以減輕病癥。發(fā)病的重要環(huán)節(jié)，至少可以減輕病癥。 臨床醫(yī)學(xué)溶血性貧血PNH4、減輕溶血發(fā)作減輕溶血發(fā)作:對(duì)已經(jīng)發(fā)生的溶血的治對(duì)已經(jīng)發(fā)生的溶血的治療是用腎上腺皮質(zhì)激素，以減

25、少或減輕療是用腎上腺皮質(zhì)激素，以減少或減輕正在發(fā)生的血紅蛋白尿。開始時(shí)可用強(qiáng)正在發(fā)生的血紅蛋白尿。開始時(shí)可用強(qiáng)的松的松3040毫克毫克/日，發(fā)作停止后劑量減半，日，發(fā)作停止后劑量減半，然后逐漸繼續(xù)減量直至最小用量。許多然后逐漸繼續(xù)減量直至最小用量。許多患者無需維持量?；颊邿o需維持量。臨床醫(yī)學(xué)溶血性貧血5、血栓治療血栓治療 在診斷血栓形成后在診斷血栓形成后3-4天，如沒有出血癥狀或其他禁忌癥，天，如沒有出血癥狀或其他禁忌癥，可進(jìn)行溶栓治療。如果患者表現(xiàn)出可進(jìn)行溶栓治療。如果患者表現(xiàn)出易栓傾向，可考慮給予終身抗凝治易栓傾向，可考慮給予終身抗凝治療。療。臨床醫(yī)學(xué)溶血性貧血PNHPNH本身很少致命，主

26、要死于并發(fā)癥。本身很少致命，主要死于并發(fā)癥。主要為嚴(yán)重貧血衰竭和感染，占主要為嚴(yán)重貧血衰竭和感染，占 PNH相關(guān)死亡的相關(guān)死亡的70%，出血和栓塞次之，占，出血和栓塞次之，占20%。過去把。過去把PNH也歸入白血病前期，也歸入白血病前期，事實(shí)上由事實(shí)上由PNH轉(zhuǎn)為急性白血病者極少。轉(zhuǎn)為急性白血病者極少。 PNH合并妊娠者易使病情加重及胎兒合并妊娠者易使病情加重及胎兒死亡、流產(chǎn)等，國外大多主張?jiān)缙诮K止死亡、流產(chǎn)等，國外大多主張?jiān)缙诮K止妊娠。但據(jù)我們自己的經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)謹(jǐn)慎處妊娠。但據(jù)我們自己的經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)謹(jǐn)慎處理可以繼續(xù)妊娠。理可以繼續(xù)妊娠。 臨床醫(yī)學(xué)溶血性貧血AIHA【定義定義】各種原因刺激機(jī)體產(chǎn)生抗自

27、身紅細(xì)胞各種原因刺激機(jī)體產(chǎn)生抗自身紅細(xì)胞 抗體導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞溶血的貧血。抗體導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞溶血的貧血。分類：分類：自身抗體血清學(xué)自身抗體血清學(xué)1、溫抗體型，、溫抗體型，2、冷抗體型，、冷抗體型，3、兼有，、兼有， 有無基礎(chǔ)疾病有無基礎(chǔ)疾病1、原發(fā)或特發(fā)性，、原發(fā)或特發(fā)性，2、繼發(fā)或癥狀性，、繼發(fā)或癥狀性，臨床醫(yī)學(xué)溶血性貧血AIHA AIHA是器官特異性自身免疫性疾病。是器官特異性自身免疫性疾病。紅細(xì)胞作為自身抗原，與相應(yīng)的自身紅細(xì)胞作為自身抗原，與相應(yīng)的自身抗體結(jié)合后，在紅細(xì)胞膜上形成免疫抗體結(jié)合后，在紅細(xì)胞膜上形成免疫復(fù)合物，并激活補(bǔ)體，而殺傷紅細(xì)胞。復(fù)合物，并激活補(bǔ)體，而殺傷紅細(xì)胞。AIH

28、A是是II型超敏型自身免疫疾病，又型超敏型自身免疫疾病，又稱細(xì)胞毒性自身免疫疾病。稱細(xì)胞毒性自身免疫疾病。 臨床醫(yī)學(xué)溶血性貧血AIHA【診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)】：1、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)2、實(shí)驗(yàn)室：、實(shí)驗(yàn)室：Hb、血涂片球形及幼紅細(xì)胞、血涂片球形及幼紅細(xì)胞、網(wǎng)織紅增多、骨髓紅系增生、網(wǎng)織紅增多、骨髓紅系增生、Coombs(+)3、近近4月內(nèi)無輸血或特殊藥物史月內(nèi)無輸血或特殊藥物史4、Coombs(-)除外其他溶貧病、腎上腺皮除外其他溶貧病、腎上腺皮質(zhì)激素或切脾有效。質(zhì)激素或切脾有效。臨床醫(yī)學(xué)溶血性貧血AIHA【治療治療】1、輸血治療輸血治療 *但由于紅細(xì)胞抗原部位被抗但由于紅細(xì)胞抗原部位被抗體封閉，有

29、時(shí)難以判定血型，給交叉配血體封閉，有時(shí)難以判定血型，給交叉配血帶來困難。帶來困難。*同時(shí)同時(shí)AIHA患者血清中存在紅患者血清中存在紅細(xì)胞抗體，有時(shí)對(duì)輸入的紅細(xì)胞同樣有致細(xì)胞抗體，有時(shí)對(duì)輸入的紅細(xì)胞同樣有致敏作用。敏作用。*此外輸入全血中血漿可提供補(bǔ)此外輸入全血中血漿可提供補(bǔ)體，有時(shí)也可加重溶血。所以輸血應(yīng)嚴(yán)格體，有時(shí)也可加重溶血。所以輸血應(yīng)嚴(yán)格控制，僅限于急性溶血及其危象時(shí)，控制，僅限于急性溶血及其危象時(shí)，*最最好選用經(jīng)洗滌的同型紅細(xì)胞且緩慢輸入。好選用經(jīng)洗滌的同型紅細(xì)胞且緩慢輸入。 臨床醫(yī)學(xué)溶血性貧血AIHA2、腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素溫抗體型溫抗體型AIHA首選首選臨床應(yīng)用已有臨床應(yīng)用

30、已有40余年，為治療余年，為治療AIHA的的重要藥物，約有重要藥物，約有8090%的患者有效，的患者有效，但初始劑量一定要足夠。但初始劑量一定要足夠。靜脈琥珀酸氫化可的松或甲強(qiáng)龍沖擊靜脈琥珀酸氫化可的松或甲強(qiáng)龍沖擊 口服強(qiáng)的松時(shí)間口服強(qiáng)的松時(shí)間激素減量速度激素減量速度臨床醫(yī)學(xué)溶血性貧血AIHA3、大劑量靜脈注射、大劑量靜脈注射丙種球蛋白丙種球蛋白(IVIg) ：僅用于溫抗體型僅用于溫抗體型AIHA急需在短期內(nèi)急需在短期內(nèi)控制溶血。療效有限占控制溶血。療效有限占1/3，療效常與，療效常與劑量相關(guān)，而且維持時(shí)間短暫，常在劑量相關(guān)，而且維持時(shí)間短暫，常在其他療法未能奏效時(shí)應(yīng)用。其他療法未能奏效時(shí)應(yīng)用

31、。臨床醫(yī)學(xué)溶血性貧血4、細(xì)胞毒藥物細(xì)胞毒藥物：應(yīng)用指征有三種：應(yīng)用指征有三種激素或脾切除均不能緩解者；激素或脾切除均不能緩解者；其他藥物治療無效，而脾切除又有禁其他藥物治療無效，而脾切除又有禁忌癥者；忌癥者；急性溶血危象靜脈激素治療無效或常急性溶血危象靜脈激素治療無效或常規(guī)激素治療需較大劑量維持者。規(guī)激素治療需較大劑量維持者。 此類藥物應(yīng)與激素聯(lián)合應(yīng)用，可減少激此類藥物應(yīng)與激素聯(lián)合應(yīng)用，可減少激素用量。素用量。注意細(xì)胞毒藥物的副作用注意細(xì)胞毒藥物的副作用臨床醫(yī)學(xué)溶血性貧血環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺：其通過殺傷多種免疫細(xì)胞而抑：其通過殺傷多種免疫細(xì)胞而抑制機(jī)體的免疫反應(yīng)。在急性溶血時(shí)可靜脈制機(jī)體的免疫反應(yīng)。在急性溶血時(shí)可靜脈給給400mg600mg/次，次，12次次/周，持續(xù)周，持續(xù)34周。一般情況下可口服周。一般情況下可口服50100mg/d。硫唑嘌呤、氨甲蝶呤硫唑嘌呤、氨甲蝶呤：其通過抑制淋巴細(xì)：其通過抑制淋巴細(xì)胞增殖，阻止淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化為免疫母細(xì)胞胞增殖，阻止淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化為免疫母細(xì)胞而發(fā)揮作用。硫唑嘌呤而發(fā)揮作用。硫唑嘌呤50200mg/