食品流通許可申請(qǐng)書(shū)

1、NO : 食品流通許可申請(qǐng)書(shū)名 稱(chēng)：申請(qǐng)日期：敬 告1 .申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2 .申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3 .提交的申請(qǐng)材料、證件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4 .提交的申請(qǐng)材料、證件應(yīng)當(dāng)使用 A4紙。5 .填寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。6 .在申請(qǐng)?jiān)S可過(guò)程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書(shū)的內(nèi)容。如有疑問(wèn)，請(qǐng)登錄W 網(wǎng)站,查詢(xún)相關(guān)內(nèi)容。填報(bào)說(shuō)明1 .主體類(lèi)型按照申請(qǐng)注冊(cè)登

2、記的類(lèi)型填寫(xiě)，包括：（1）內(nèi)資企業(yè)法人：企業(yè)法人（公司）、企業(yè)法人（非公司）、企業(yè)集團(tuán)登記證、分公司、營(yíng)業(yè)單位（內(nèi)資）；（2）外資企業(yè)法 人：企業(yè)法人（外資）、分公司（外資）、外國(guó)（地區(qū)）企業(yè)常駐代表機(jī)構(gòu)登記證、外商投資 企業(yè)辦事機(jī)構(gòu)注冊(cè)證；（3）非法人企業(yè)、個(gè)體工商戶(hù)：個(gè)人獨(dú)資企業(yè)、個(gè)人獨(dú)資企業(yè)分 支機(jī)構(gòu)、合伙企業(yè)、合伙企業(yè)分支機(jī)構(gòu)、個(gè)體工商戶(hù)；（4）機(jī)關(guān)、事業(yè)、社團(tuán)法人：事業(yè)法人、社團(tuán)法人、機(jī)關(guān)法人、不需要登記的社團(tuán)法人。2 .本申請(qǐng)書(shū)內(nèi)所稱(chēng)負(fù)責(zé)人包括：企業(yè)法人的法定代表人；個(gè)人獨(dú)資企業(yè)的投資 人；分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人；合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）；個(gè)體工商戶(hù)業(yè)主；農(nóng)民專(zhuān)業(yè)合作社的法定

3、代表人。3 .本申請(qǐng)書(shū)內(nèi)所稱(chēng)食品安全專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員是從事食品質(zhì)量檢驗(yàn)或食品安全檢查等工 作的負(fù)責(zé)人員，由企業(yè)根據(jù)經(jīng)營(yíng)需要自行確定；食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專(zhuān)職或 兼職的食品質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人；個(gè)體工商戶(hù)的食品安全專(zhuān)業(yè)技術(shù)工作和食品安全管理工作 由業(yè)主承擔(dān)。4 .名稱(chēng)應(yīng)當(dāng)與名稱(chēng)預(yù)先核準(zhǔn)通知書(shū)核準(zhǔn)的名稱(chēng)或者營(yíng)業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱(chēng)一致。5 .填寫(xiě)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所時(shí)要具體表述所在位輅，明確到門(mén)牌號(hào)、房間號(hào)。如無(wú)門(mén)牌號(hào)或房 間號(hào)的，要明確參照物。6 .外籍人員無(wú)需填寫(xiě)民族、戶(hù)籍登記住址，但需在戶(hù)籍登記住址一欄填寫(xiě)國(guó)籍。7 .申請(qǐng)人自愿選擇食品經(jīng)營(yíng)方式和經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目，并在口中打，經(jīng)營(yíng)方式只能選擇其 中的一種。經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目允許

4、兼項(xiàng)選擇。經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所的使用證明包括：自有房產(chǎn)提交房屋產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件；租賃房屋提交租賃協(xié) 議復(fù)印件以及出租方的房屋產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件；有關(guān)房屋未取得房屋產(chǎn)權(quán)證的，屬城鎮(zhèn)房屋 的，提交房地產(chǎn)管理部門(mén)的證明或者竣工驗(yàn)收證明、購(gòu)房合同及房屋銷(xiāo)售許可證復(fù)印件； 屬非城鎮(zhèn)房屋的，提交當(dāng)?shù)卣?guī)定的相關(guān)證明；出租方為賓館、飯店的，提交賓館、 飯店的營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；使用軍隊(duì)房產(chǎn)作為住所的，提交軍隊(duì)房地產(chǎn)租賃許可證復(fù) 印件。食品流通許可申請(qǐng)表名稱(chēng)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所?。▍^(qū)、市）市（地、區(qū)）縣住所?。▍^(qū)、市）市（地、區(qū)）縣負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話(huà)主體類(lèi)型申請(qǐng)副本 數(shù)量份經(jīng)營(yíng)卸積平方米產(chǎn)權(quán)人房屋使用 期限房屋使用 方式自有口才且賃口 無(wú)償使用口E

5、-mail郵政編碼許可范圍經(jīng)富方式：1、批發(fā)口2 、零售口3 、批發(fā)兼零售口經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目：1、預(yù)包裝食品口2、散裝食品口本單位（本人）承諾，申請(qǐng)流通許可證所提交材料真實(shí)有效。謹(jǐn)此對(duì)真實(shí)性承 擔(dān)責(zé)任。申請(qǐng)人簽字（蓋章）：指定代表或委托代理人簽字:食品類(lèi)別類(lèi)型申報(bào)表食品類(lèi)別相應(yīng)說(shuō)明口食用油包括動(dòng)物油、植物油等食用油口干果包括預(yù)包裝葡相干、桂圓、柿餅等干果口堅(jiān)果包括預(yù)包裝瓜子、開(kāi)心果、花生、杏仁等堅(jiān)果口肉類(lèi)熟食制品包括熟食制品、其他肉制品等口蛋及蛋類(lèi)制品包括經(jīng)過(guò)加工的蛋類(lèi)制品，包括皮蛋、五香蛋、熏蛋等口面粉包括普通向粉、精制面粉、小麥粉、餃子粉等口米面制品包括饅頭、包子、餃子、年糕、粽子、面條等口乳制品

6、（不包括嬰幼兒奶粉）包括酸奶、牛初乳、奶粉、奶酪、黃油等乳制品口烘焙食品包括月餅及面包、糕點(diǎn)、餅干等烘焙食品口豆制品包拈腐乳、豆豉、腐竹等豆制品口糖果蜜餞包括巧克力、水果糖、果凍、果脯、布,、蜂蜜等口冷凍飲品包括冰淇淋、冰棍、食用冰等冷凍飲品口方便食品包括方便面、八寶粥、速凍餃子等方便食品口罐頭包括水果、肉類(lèi)、魚(yú)類(lèi)、蔬菜等罐頭制品口烹調(diào)佐料包括醬油、鹽、醋、白糖等烹調(diào)佐料口腌制品包括咸菜、泡菜、醬菜等腌制品口酒精飲料包括瓶裝白酒、啤酒、洋酒、葡錮酒等酒精飲料口非酒精飲料包括礦泉水、果汁飲料、固體飲料等非酒精飲料口茶（不包含茶飲料）茶（不包含茶飲料）口咖啡、可可咖啡、可可口嬰幼兒食品嬰兒奶粉等嬰

7、幼兒食品口其他食品注：請(qǐng)根據(jù)所經(jīng)銷(xiāo)的產(chǎn)品類(lèi)型在“食品類(lèi)別”欄目上的“口”打負(fù)責(zé)人情況登記表姓名性別民 族戶(hù)籍登記 住址身份證件名稱(chēng) 及號(hào)碼職務(wù)任免單位聯(lián)系電話(huà)（身份證件復(fù)印件粘貼處）負(fù)責(zé)人簽字： 年月日備注：食品經(jīng)營(yíng)單位負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。負(fù)責(zé)人承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過(guò)去五年內(nèi)，本人擔(dān)任主管人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng) 營(yíng)單位，不存在被吊銷(xiāo)食品生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)許可證的情形。同時(shí)，本單位 將嚴(yán)格遵守食品安全法第九十二條第二款的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）：年月日注：負(fù)責(zé)人范圍請(qǐng)參照第二頁(yè)填報(bào)說(shuō)明第2項(xiàng)

8、。食品安全專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、食品安全管理人員情況登記表人員分類(lèi)姓名性別民族戶(hù)籍登記住址身份證件名稱(chēng)及號(hào)碼職務(wù)食品安全專(zhuān)業(yè) 技術(shù)人員性民身份證件名稱(chēng)及姓名別族戶(hù)籍登記住址號(hào)碼職務(wù)聯(lián)系電話(huà)食品安全 管理 人員食品經(jīng)營(yíng)單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明）,并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：備注本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過(guò)去五年內(nèi)，本人擔(dān)任主管人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，/、存在被吊銷(xiāo)食品生產(chǎn)、流逋或者餐飲服務(wù)許可證的情形。謹(jǐn)此承諾，本 表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親 筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章):年月日指定（委托）書(shū)茲指定（委托）（代表或代理人姓名）向深圳市市 場(chǎng)監(jiān)督管理局辦理（

9、名稱(chēng)）的食品流 通許可申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：1、同意不同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見(jiàn)；2、同意不同意修改自備材料中的填寫(xiě)錯(cuò)誤；3、口同意不同意修改有關(guān)表格的填寫(xiě)錯(cuò)誤；4、口同意不同意領(lǐng)取食品流通許可證和有關(guān)文書(shū)；5、其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明）：指定或者委托的期限：自 年 月一日至 年月日指定代表或委托代理人簽字：指定代表或委托代理人聯(lián)系方式：固定電話(huà) 移動(dòng)電話(huà)（指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處）指定（委托）人簽字或加蓋公章:年 月 日注：1、指定（委托）人是指申請(qǐng)人。申請(qǐng)人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；申請(qǐng)人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2、委托事項(xiàng)及權(quán)限，由指定（委托）人選擇“同意”或