跟腱斷裂重建或修補(bǔ)手術(shù)護(hù)理常規(guī)

1、.跟腱斷裂重建或修補(bǔ)手術(shù)護(hù)理常規(guī)跟腱斷裂重建或修補(bǔ)手術(shù)護(hù)理常規(guī)骨科一區(qū)骨科一區(qū)黃麗寧黃麗寧.跟腱斷裂重建或修補(bǔ)手術(shù)護(hù)理常規(guī)跟腱斷裂重建或修補(bǔ)手術(shù)護(hù)理常規(guī)一一臨床診斷及治療二二術(shù)后康復(fù). 臨床診斷及治療1 12 2跟腱解剖與功能臨床表現(xiàn)（癥狀與體征）3 34 45 5跟腱損傷的機(jī)制跟腱斷裂的治療跟腱斷裂的治療.跟腱解剖.v起于小腿三頭肌v止于跟骨結(jié)節(jié)后面的中點(diǎn)v長(zhǎng)約15cm（成人）跟腱解剖人體最長(zhǎng)、最強(qiáng)壯的肌腱.v跟腱膠原纖維捆綁成束狀，含有血管、淋巴管及神經(jīng)纖維。v束狀纖維再集合成一體，先由腱鞘包繞，再由腱周組織包繞，二者之間有一層薄滑膜腔，從而減少摩擦系數(shù)。跟腱解剖.v跟腱獲得血供的途徑有3

2、種：v肌肉肌腱結(jié)合部；v周?chē)Y(jié)締組織；v腱骨結(jié)合部。跟腱解剖.v有研究表明，血管密度跟腱中段低于近端。v跟腱營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈造影顯示，下段區(qū)域血供相對(duì)較少。v跟腱中段血液循環(huán)差，主要從腱周組織獲得營(yíng)養(yǎng)。v跟腱血液運(yùn)行在年輕人相對(duì)較豐富。v跟腱中的血管數(shù)隨著年齡的增大而逐漸減少。跟腱解剖.跟腱解剖v跟腱自上而下逐漸變窄增厚，跟骨結(jié)節(jié)上方26cm最窄，此處最薄弱。v跟腱長(zhǎng)期慢性牽拉勞損，產(chǎn)生跟腱炎、腱周炎，跟腱組織變脆，影響跟腱血供。.跟腱的解剖v 跟腱斷裂是一種常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)損傷，如果處理不當(dāng)，會(huì)發(fā)生跟腱的延長(zhǎng)愈合，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致不能提腳后跟，甚至跛行。.v跟腱連于小腿三頭肌和跟骨之間，當(dāng)其收縮時(shí)，跟腱牽拉跟

3、向近端移動(dòng)，使我們能夠以腳尖站立、正常走路及跑、跳、上下樓梯等等。跟腱功能.跟腱損傷的機(jī)制v內(nèi)部因素v全身 全身血流灌注 系統(tǒng)性疾病 性別/年齡/體重v局部 外翻足 肢體長(zhǎng)度v外部因素v全身 皮質(zhì)醇激素 喹諾酮類(lèi)藥物 藥物/毒品v運(yùn)動(dòng) Training errors 過(guò)度負(fù)荷 環(huán)境.跟腱損傷的機(jī)制v跟腱是人體最強(qiáng)大的肌腱之一，能承受很大的張力，除個(gè)別疾病外，在日常生活中很少發(fā)生斷裂。v近幾年來(lái)，由于體育運(yùn)動(dòng)及群眾性的文體活動(dòng)的廣泛開(kāi)展，技術(shù)水平的難度迅速提高，使得跟腱斷裂時(shí)有發(fā)生。其損傷機(jī)制是踝背伸位發(fā)力，比如半蹲位起跳時(shí)，小腿三頭肌的強(qiáng)力收縮，將跟腱拉斷。v常見(jiàn)于體操、武術(shù)、籃球和羽毛球等運(yùn)

4、動(dòng)。 .v斷裂容易發(fā)生于偶爾參加運(yùn)動(dòng)的中年人，所以也稱(chēng)這類(lèi)人為“周末運(yùn)動(dòng)員”。v踝在過(guò)伸位突然用力，斷裂多發(fā)生在跟腱止點(diǎn)上方26cm。跟腱損傷的機(jī)制.臨床表現(xiàn)v跟腱部腫脹、疼痛，足跖屈無(wú)力。v查體：連續(xù)性中斷，局部凹陷，足跖屈力量明顯減弱，提踵試驗(yàn)陽(yáng)性。.臨床表現(xiàn)主要癥狀主要癥狀v跟腱部疼痛；v有棒擊感；v患者受傷時(shí)，自己或別人可以聽(tīng)到清脆的響聲。 .臨床表現(xiàn)主要體征主要體征 v患足不能提踵，即患足的腳后跟提不起來(lái)；v跟腱外形消失，觸之有凹陷感； v跟腱部皮膚有敏銳的壓疼，腫脹不顯著； v休息位時(shí)，跟腱延長(zhǎng)；v捏小腿三頭肌試驗(yàn)呈陽(yáng)性，試驗(yàn)方法為病人俯臥，兩足置于床沿外，用手捏小腿三頭肌的肌腹，

5、正常側(cè)踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)跖屈，而跟腱斷裂側(cè)不動(dòng)。 . 跟腱斷裂的治療v跟腱斷裂的治療目的在于恢復(fù)跟腱的完整性，以保持足踝的跖屈力量。在修復(fù)過(guò)程中盡力設(shè)法保持跟腱表面的平滑，以利跟臉的滑動(dòng)。v1、非手術(shù)治療v2、經(jīng)皮修復(fù)v3、開(kāi)放手術(shù)治療 . 非手術(shù)治療 v主要適合跟腱斷裂48小時(shí)以?xún)?nèi)的閉合性損傷患者，其方法不一，有建議用長(zhǎng)腿石膏管型跖屈位固定6周，后改為短腿管型繼續(xù)固定4周，然后進(jìn)行24個(gè)月不超過(guò)2cm的提踵練習(xí)；也有建議立即在跖屈位短腿行走石膏管型內(nèi)行走，固定8周，繼而進(jìn)行4周2. 5cm內(nèi)的提踵鍛練。v非手術(shù)治療雖能通過(guò)足的跖屈使跟腱斷端接觸而愈合，但往往因瘢痕組織較多而失去去其堅(jiān)韌護(hù)性，再斷裂發(fā)

6、牛率較高。此外，跟腱的相對(duì)延長(zhǎng)也使跖屈力量減弱，因而不能被臨床廣為接受，主要用于可長(zhǎng)期不活動(dòng)或有手術(shù)禁忌證的患者。. 經(jīng)皮修復(fù) v在跟腱兩側(cè)皮膚上各做三對(duì)小切口，一對(duì)切口在跟腱斷裂正中，另外兩對(duì)切口分別在距上、下斷端各23cm處，行雙8字縫合。以后相繼有改良的經(jīng)皮修復(fù)手術(shù)方法，術(shù)后傷口外觀(guān)較好，皮膚壞死率相對(duì)較低，但手術(shù)易損傷腓腸神經(jīng)，縫合效果也不如開(kāi)放手術(shù)。再斷裂的發(fā)生率仍較高，因而也不適合于臨床普遍應(yīng)用。只用于對(duì)跟腱強(qiáng)度要求不高，有美容要求的患者。. 開(kāi)放手術(shù)治療 v對(duì)完全性跟腱斷裂施行開(kāi)放手術(shù)縫合效果最好，減少制動(dòng)時(shí)間，再斷裂的發(fā)生率也低。v患者俯臥位，取跟腱后內(nèi)側(cè)縱切口長(zhǎng)約10cm，皮

7、下組織應(yīng)盡可能少剝離，將它和腱鞘一起翻轉(zhuǎn)。清除血腫后顯露跟腱斷裂端。具體的跟腱斷裂修復(fù)手術(shù)方式多種多樣。.v一般護(hù)理（一）按骨科疾病一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。（二）臥床休息，減輕疼痛。（三）觀(guān)察生命體征變化。（四）做好心理護(hù)理，關(guān)心安慰患者，解除思想顧慮。（五）做好生活護(hù)理，預(yù)防壓瘡、便秘、呼吸道和泌尿系并發(fā)癥。（六）給予高蛋白、高維生素、含纖維素豐富易消化飲食。專(zhuān)科護(hù)理 皮膚護(hù)理術(shù)前1d將小腿及足用溫水及皂液徹底清洗，術(shù)前晚及術(shù)晨用1/1000新潔爾滅溶液泡足30min,術(shù)晨泡足后用無(wú)菌巾包扎。 .跟腱修復(fù)術(shù)后的康復(fù)程序跟腱修復(fù)術(shù)后的康復(fù)程序 .專(zhuān)科護(hù)理（一）觀(guān)察患肢 密切觀(guān)察患肢疼痛、皮溫、顏色、

8、感覺(jué)、腫脹、血運(yùn)、足趾活動(dòng)情況及傷口包扎松緊度，檢查患者足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，注意傾聽(tīng)患者的主訴，如劇烈疼痛、麻木、感覺(jué)減退等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生妥善處理。（二）局部護(hù)理 術(shù)后小腿前側(cè)短腿石膏托固定于踝跖屈30位，以使腓腸肌及跟腱處于松弛狀態(tài)，減少術(shù)后跟腱粘連，并對(duì)傷肢起到保護(hù)作用，患肢抬高20cm，易促進(jìn)靜脈血液及淋巴液回流。觀(guān)察踝關(guān)節(jié)是否跖屈位，跟腱部位是否松弛，足背部及脛骨前緣皮膚是否被石膏壓傷等，石膏固定的松緊度要適宜。.（三）切口護(hù)理 嚴(yán)密觀(guān)察切口滲血、滲液情況，保持敷料清潔干燥。（四）疼痛護(hù)理 患者術(shù)后存在不同程度的膝關(guān)節(jié)疼痛，給予舒適體位，指導(dǎo)患者行深呼吸、聽(tīng)音樂(lè)、閱讀等轉(zhuǎn)移疼痛注

9、意力的方法，必要時(shí)應(yīng)用止痛藥。.1. 術(shù)后第1天患者開(kāi)始進(jìn)行患足跖趾關(guān)節(jié)和趾間關(guān)節(jié) 的跖屈和背伸活動(dòng)，嚴(yán)禁患足背屈，同時(shí)進(jìn)行患肢股四頭肌舒縮鍛煉，每日3次，每次30min。2.術(shù)后3天，可在床上進(jìn)行石膏固定下的患肢直腿抬 高練習(xí)。3.術(shù)后第4周開(kāi)始進(jìn)行踝部功能的滾筒練習(xí)（滾筒以長(zhǎng)度為30-40cm,直徑在10-15cm為好，足踏于上來(lái)回滾動(dòng)）。4.術(shù)后第6周去除石膏托，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的屈伸鍛煉，并手扶欄桿逐漸進(jìn)行下蹲練習(xí)，也可將足浸泡在溫水中進(jìn)行踝關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)動(dòng)，以增加踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。穿高跟（約3cm）軟底運(yùn)動(dòng)鞋保持踝關(guān)節(jié)跖屈30行走，隨著踝關(guān)節(jié)背屈范圍的增大，逐漸降低足跟墊高度。.5.術(shù)后第8-10周根

10、據(jù)情況改為普通鞋子，逐步脫離拐杖，可以進(jìn)行快速步行、游泳等鍛煉，但應(yīng)避免用力深蹲和跳躍練習(xí)，防止發(fā)生跟腱再斷裂。6.術(shù)后第13周以后開(kāi)始正常下地行走，由慢走過(guò)渡至快走練習(xí)，但不能做大跳運(yùn)動(dòng)，防止發(fā)生意外在斷裂，在此康復(fù)中要循序漸進(jìn)，根據(jù)自身情況，逐漸地快走-慢跑-快跑-跳。7.術(shù)后第24周以后可以恢復(fù)正常生活和運(yùn)動(dòng)。.跟腱修復(fù)術(shù)后的康復(fù)跟腱修復(fù)術(shù)后的康復(fù)v跟腱斷裂康復(fù)訓(xùn)練的大體過(guò)程，康復(fù)的大前提是：安全第一，依據(jù)各自的本體感覺(jué)進(jìn)行康復(fù)鍛煉。. 注意事項(xiàng)1、避免被動(dòng)牽伸跟腱，避免治療性練習(xí)和功能性活動(dòng)中出現(xiàn)疼痛。2、應(yīng)把膝關(guān)節(jié)屈曲90位下的主動(dòng) 踝背屈限制在中立位（0）3、避免熱敷4、避免長(zhǎng)時(shí)間下垂位.踝泵v踝泵包括跖屈和背伸。背伸是指足趾盡力回勾，就是腳用力回鉤到極限位置；跖屈是指前足盡力下踩的動(dòng)作，就是腳用力下踩到極限位置。早期關(guān)節(jié)活動(dòng) 背伸和跖屈.跟腱斷裂康復(fù)過(guò)程v跟腱康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，信心耐心不可少。v固定期間防萎縮，靜力收縮腿抬高。v拆除固定頭兩周，墊高足跟不負(fù)重。v以后負(fù)重慢慢加，抗阻增力好辦法。v肌力還有活動(dòng)度，兩項(xiàng)齊抓恢復(fù)快。v本體感覺(jué)也重要，練習(xí)貓步走直線(xiàn)。v半年長(zhǎng)出新組織，專(zhuān)項(xiàng)訓(xùn)練要增加。v打好