《中國成人2型糖尿病患者動脈粥樣硬化性腦心血管疾病分級預防指南》要點

1、中國成人2型糖尿病患者動脈粥樣硬化性腦心血管疾病分級預防指南要點糖尿病是最主要的慢性非傳染性疾病之一,2010年中國疾病預防控制 中 心調查估測我國18歲以上成人糖尿病患病率為11.6%年輕化也是我國糖尿 病的一大特點。成人糖尿病患者中絕大部分為2型,少數為1型，其他 類型 糖尿病所占比例更少。糖尿病是動脈粥樣硬化性血管痢ASVD）的獨立 危險 因素之一，它可發(fā)生于ASVD之前，也可發(fā)生于之后，可引起或加重ASVDo 目前認為ASVD是糖尿病患者的首要致死原因。世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)起 的心血管病趨勢和影響因素監(jiān)測國際多中心協作研究其中為 期7年的中國 研究結果顯示：中國人群冠心?。–HD）

2、的發(fā)病率及死亡率均低于世界平均水 平，而卒中的發(fā)病率及死亡率均高于世界平均水平，這與日本、韓國及其他 亞洲國家的相關報道一致。20072008年中國人糖代謝 狀況流行病學調查 發(fā)現,中國20歲以上成人大血管病患病率為1.44%,其中 卒中患病率為 0.83%,CHD患病率為0.63%o 2010年全球疾病負擔研究中國數據腦卒中在 2010年已經成為中國第一位的死亡原B。ADVANCE研究共納入中國糖尿病 受試者3 293例（亞洲地區(qū)納入人群總數為4 136例），納入對象基線特征顯 示，發(fā)生過大血管事件的患者比例，心肌梗死占6.4%,而卒中占13.9%。亞 太地區(qū)隊列協作研究表明，亞洲糖尿病患者

3、平均隨訪4年后卒中的發(fā)生也高 于冠心病。中國大慶糖尿病預防研究在隨訪20年后發(fā)現糖耐量受損的患者 中發(fā)生211例首發(fā)ASVD事件，其中卒中145例,急性心肌梗死66例，在隨 訪23年后發(fā)現ASVD為糖尿病首要致死原因,其中腦卒中致死占一半。本指南用動脈粥樣硬化性腦心血管病(ASCCVD)這一術語,包括腦卒中、冠 心病及外周動脈疾病(PAD)。糖尿病的治療目的是降低死亡率和改善生活質量，要降低糖尿病的死亡 率和致殘率，首先應解決ASCCVD的預防。第一部分指南主要內容：一、等級二病患者ASCCVD預防的分級一級預防：預防糖尿病患者發(fā)生ASCCVD ；二級預防：防止已發(fā)生的臨床ASCCVD的事件再

4、發(fā)、降低致殘率和病死率，并改善患者的生存質量。三、SCCVD分級決定干預方案四、個性化原則五、ASCCVD級預防1 .生活方式建議所有糖尿病患者不要吸煙或使用煙草產品。（A）推薦每天的總脂肪供能v 35%,飽和脂肪酸供能10%,單不飽和脂肪供 能10%,膳食纖維攝入量40g/d 或20g （1 000千卡（A）強調蔬菜、水果和全谷類攝入的飲食模式;包括低乳制品、家禽、魚、豆類、非熱帶菜籽油和堅果；限制甜食、含蔗糖飲料和紅肉的攝入。（A）鈉攝入量不超過2 400mg/d湘當于氯化鈉6.1 g/d），進一步將鈉攝入量 降低至1 500mg/d （相當于氯化鈉3.8g/d），可獲得更大程度的血壓下降

5、。（B）對于飲酒者，酒精攝入量男性不超過20g/d,女性不超過10g/d （酒精含量的計算:飲酒量ml伊度數伊0.8）可能是合理的。（E）不建議補充維生素或微量營養(yǎng)素來降低ASCCVD的風險。（B） 建議所有患者減少靜坐時間，尤其是避免長時間的靜坐(>90min)。(B) 建議每周進行逸150min中等強度的活動。(A) 建議進行有氧運動和抗阻訓練，如二者結合更好。(A)2.局血壓 糖尿病患者每次隨訪時均應測量血壓。血壓升高的患者,應該改日重復測量證實。(B) 為改善血壓管理,推薦自我血壓監(jiān)測。(A) 收縮壓控制目標應該v 140 mmHg。(A) 較低的收縮壓目標，如<130mm

6、Hg,可能適合部分患者，如年輕患者或合并有蛋白尿尿白蛋白肌fiHB(UACR)>30mg/g或3mg/pmol的患者。(C) 老年(年齡>65歲)患者在安全的前提下收縮壓盡量控制在V150mmHg。(A) 舒張壓應該控制在v90mmHg。(A) 較低的舒張壓目標，如80mmHg,可能適合部分患者，如年輕患者或合并 有明顯蛋白尿（UACR30mg/g或3mg/pmol）的患者。（B） 建議血壓120/80mmHg的患者改變生活方式以控制血壓。（B） 血壓明確n140/90mmHg,除接受生活方式治療外還應立即接受藥物治療， 并及時調整藥物劑量使血壓達標。（A） 降壓藥物治療應首選血管

7、緊張素轉化酶抑制劑（AC曰）或血管緊張素受體拮 抗劑（ARB）（B）。如果一類藥物不能耐受，應該用另一類藥物代替。（C） 不推薦AC曰合用ARB。（B） 聯用多種藥物時應在ACEI或ARB基礎上加用中小劑量利尿劑（如相當于01嗪類利尿劑12.525mg）或鈣通道阻滯劑（CCB）等。（B） 如果已經應用ACEI、ARB類或利尿劑，應監(jiān)測血肌肝及估算腎小球濾過率（eGFR）和血鉀水平。（E）3.血脂異常在首次診斷、初次醫(yī)學評估和（或）年齡達40歲時篩查血脂是合理的，以后應定期復查(如每1 2年)。(E) 無其他心血管危險因素且無靶器官損害者,低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)目 標值v2.6mmol

8、/L ;2型糖尿病患者年齡>40歲，或合并糖尿病腎臟疾病 (DKD)時，即使LDL-C已達標也應給予中等強度他汀治療(相當于阿托伐他 汀 1020mg)。(A) 糖尿病+高血壓或其他危險因素患者其他危險因素包括：年齡(男性M5 歲,女性n55歲),吸煙，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)VLO4mm。1兒體重 才旨數(BMI)>28kg/m2,早發(fā)缺血性腦心血管病家族史LDL-C目標值 v1.8mmol/L,如不能達到該目標則至少降低>50%。該類人群即使LDL-C已 達標也應給予中等強度他汀治療若LDL-C未達標如患者能耐受應加大他汀 劑量。(A) 可以考慮將非HDL-C設為

9、血脂控制的次要目標(非HDL-C目標值為相對 應的 LDL-C 目標值+0.8mmol/L)。(C) 對三酰甘油水平升高(TG>2.3mmol/L)和(或)HDL-C降低(男性<1.0 mmol/L,女性V1.3mmol/ L)的患者，強化生活方式治療和優(yōu)化血糖控制。對空腹TG>5.7mmol/L的患者，評估繼發(fā)性原因并首先考慮貝特類藥物治 療以減少胰腺炎的風險。(C)他汀與非他汀聯合治療（他汀/貝特和他汀/煙酸）未能提供除他汀類藥物 單藥治療之外的額外心血管益處，因此一般不予推薦;但是足量他汀和（或）LDL-C達標后TG2.3mmol/L者可考慮聯用非諾貝特。（A）4 .血

10、糖管理 對多數非妊娠成人HbA1C控制目標是v7%o （B） 年齡V65歲、糖尿病病程較短、預期壽命較長（ 15年）且降糖治療無明 顯低血糖及超重肥胖患者無體重增加等其他治療不良反應的患者,建議更嚴 格的HbA1C目標（如V6.5%）或許也是合理的。（C） 對于有嚴重低血糖病史或其他低血糖高危人群、預期壽命有限（V5年）、 病程長（ 15年）、有較多的伴發(fā)病、年老、獨居；執(zhí)行醫(yī)囑有困難以及 盡 管實施了糖尿病自我管理教育（DSME）、適當的血糖檢測或應用了包 括胰島素在內的多種有效劑量的降糖藥物，而血糖仍難達標的患者，較寬 松的HbA1C目標（如V8.5%）或許是合理的。該類人群應該盡量避免低

11、 血糖。寬松血糖管理應避免高血糖癥狀，不能增加感染和高血糖危象的風 險。（E） 初治患者降糖藥使用原則：口服降糖藥一般首選二甲雙弧。應盡量避免低 血糖；一般不應快速降糖；超重B巴胖患者應盡量避免因降糖藥物致體重 增加；胰島素一般應為三線治療藥物，超重肥胖者胰島素應作為四線或五線 治療藥物。HbA1C9%可考慮二聯使用口服降糖藥。當HbA1C10% 12%或空腹血糖16.7mmol/L或最高血糖19.4mmol/L ；或有明顯糖尿 病癥狀或消瘦；或酮癥時均應考慮首選胰島素。上述三條同時存在者應首 選胰島素。（E） 已治患者胰島素的使用指征：2種口服降糖藥不達標時可考慮加用胰島 素；超重肥胖患者3

12、種或4種口服降糖藥不達標時考慮加用胰島素。（E）5 .抗血小板治療ASCCVD高危的患者（10年CCVD風險10%），即大部分男性50歲或 女性60歲，并至少合并一項其他主要危險因素（ASCCVD家族史、高血 壓、吸煙、血脂異常或蛋白尿）者，考慮阿司匹林一級預防治療儕I量 75 150mg/d） 0 （C）ASCCVD低危的患者（10年CCVD風險V5%）如男性V50歲或女性v60歲且無其他主要ASCCVD危險素者，不推薦使用阿司匹林一級預防，因 為出血的潛在不良反應可能抵消了其潛在益處。（C）ASCCVD中危的患者（10年CCVD風險在5% 10%）,如男性50歲或女 性V60歲且合并至少一

13、項其他主要ASCCVD危險因素,或男性50歲或 女性60歲但未合并其他主要ASCCVD危險因素者,需要臨床判斷是否使 用阿司匹林。（E）30歲以下或80歲以上人群缺乏阿司匹林一級預防獲益的證據，須個體化 評估。（E）6 .體重建議患者保持健康體重，維持BMI在18.5-23kg/m2。超重及肥胖患者 適 當減重且長期維持，初級目標至少減重3% 5%。（E）7 .睡眠呼吸障礙對肥胖患者應進行睡眠呼吸障礙的篩查，重度睡眠呼吸障礙者應接受持續(xù) 氣道正壓通氣治療。（A）由于睡眠呼吸障礙與卒中風險有關，通過詳細詢問患者病史（包括問卷調 查，如Epworth嗜睡量表和柏林問卷）、體格檢查篩查睡眠呼吸暫停，

14、必要 時行多導睡眠圖檢查可能是合理的。（C）通過治療睡眠呼吸障礙來降低卒中風險可能是合理的，雖然其在卒中一級 預防中的效果尚不明確。（C）六、ASCCVD的二級預防1 .生活方式如無禁忌，建議患者進行規(guī)律的體育活動。（E）缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者，如能參加體力活動，可以考慮 至少每周1 3次，每次40min中等強度的有氧運動，以減少卒中風險因 素。（0）對于缺血性卒中后殘疾的患者，可以考慮有醫(yī)療保健專家指導，至少在運 動計劃開始時要接受指導。（C）其余同一級預防。2.局血壓目標血壓應低于140/90mmHg。（A）CHD患者盡早啟動ACEI或ARB治療。（C）對于既往有心肌梗

15、死的患者,應該在心肌梗死后持續(xù)使用P-受體阻滯劑至 少2年。（B）其余同一級預防。3 .血脂異常使用高強度他?。ㄏ喈斢诎⑼蟹ニ?0mg或以上），即使LDL-C達標后也 應該使用高強度他汀。（A） LDL-C目標值vL4mmol/L，如不能達至!）該目標則至少降低50%,尤其在 急性冠脈綜合征（ACS）患者中可考慮將LDL-C目標控制在1.4mmol/L,可 考 慮他汀加依折麥布。（A）其余同一級預防。4 .抗血小板治療應常規(guī)使用阿司匹椒75150mg/d）。（A） 對阿司匹林禁忌或不耐受者建議使用氯毗格雷（75mg/d）替代治療。（B） 在氯毗格雷基礎上加用阿司匹林會增加出血風險,除非特殊情

16、況（如缺血 性 卒中/TIA發(fā)病初期、ACS及經皮冠狀動脈介入治療患者），否則不推薦常 規(guī) 聯合使用。（A） 發(fā)生ACS后，雙聯抗血小板治療1年是合理的。（A） 輕型缺血性卒中/TIA患者發(fā)病24h內間啟動阿司匹林和氯毗格雷雙聯 抗 血小板治療21 d （氯毗格雷首日負荷量300mg）,隨后氯毗格雷單藥治療 （75mg/d）,總療程為90d。此后，氯毗格雷、阿司匹林均可作為長期二級預防的一線用藥。（A） 對于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，推薦應用抗血小板藥而非口 服抗凝治療來降低復發(fā)性卒中和其他心血管事件風險。（A） 對于在服用阿司匹林期間仍發(fā)生缺血性卒中的患者，尚無證據表明增大阿 司

17、匹林劑量能提供額外的益處,在此類患者中缺乏對單藥治療或聯合治療何 者更優(yōu)的證據。（C）5.血糖管理 一般控制目標HbA1 Cv7.5%,寬松目標HbA1 C v8.5%。（A） 有條件時可首選或加用鈉葡萄糖共轉運體-2抑制劑。（A） 其余同一級預防。6 .體重盡管減重對心血管危險因素有確切獲益，然而減重對近期發(fā)生缺血性卒中 或TIA的肥胖患者的益處并不明確。（C）其余同一級預防。7 .睡眠呼吸障礙 缺血性卒中和TIA人群應進行睡眠呼吸障礙的檢測。（B） 缺血性卒中或TIA合并睡眠呼吸障礙的患者應接受持續(xù)氣道正壓通氣治療。（B） 其余同一級預防。第二部分指南主要觀點理由簡述:藥物干預中高血壓的控

18、制為何排在首位?通過上述分析可以認為：控制高血壓和高血糖對ASCCVD 一級預防均有 效，但相對而言高血壓的控制具有較短時間可獲益，安全性高，治療及監(jiān)測 簡 單等優(yōu)勢。且目前缺乏降糖治療降低二級預防或ASCCVD極高危者死 亡和ASCCVD死亡的證據。2、 使用他汀的重要性為何超過控制血糖？因此，雖然缺乏降糖與他汀治療對糖尿病ASCCVD 一級預防和二級預防 效果的頭對頭比較研究通過分析不難得出結論他汀的使用和控制高血糖對 ASCCVD一級預防均有效，但相對而言他汀的使用同樣具有較短時間可獲 益，安全性高，治療及監(jiān)測簡單等優(yōu)勢。且目前缺乏降糖治療降低二級預 防或ASCCVD極高危者死亡和ASCCVD死亡的證據。無論是ASCCVD 級預防還是二級預防，他汀的重要性均超過血糖。3、 二級預防或ASCCVD極高危者中抗血小板治療為何比控制血糖重要？有癥狀的ASCCVD患者，無論是否存在糖尿病，抗血小板治療（主要是用 阿