康復醫(yī)學科醫(yī)療質量與制度管理

1、1康復醫(yī)學科醫(yī)療質量與安全管理制度一、 目的：建立康復醫(yī)學科醫(yī)療質量與安全管理體系，采用PDCA循環(huán)原理，制定科室醫(yī)療質量與安全管理計劃并組織實施，持續(xù)改進醫(yī)療質量和安全，保障患者得到優(yōu)質、合理、高效的康復服務。二、 醫(yī)療質量與安全管理組的設立及職責：設立醫(yī)療質量與安全管理組， 科主任為組長，是康復醫(yī)學科醫(yī)療質量與安全管理的決策人和 領導人，決定科室醫(yī)療質量與安全管理的計劃和實施方案，持續(xù)改進科室的醫(yī)療質量與安全。 醫(yī)療質量與安全管理組設以下管理小組：臨床診療小組、醫(yī)院感染管理小組、病案管理小組、合理用藥小組、醫(yī)療安全不良事件管理小組、護理質量與安全管理組， 科主任為第一責任人，各小組的設立及

2、職責如下：1.臨床診療組(1)小組職責：1完成本診療小組的醫(yī)療工作。認真負責地評估本組每一例病員的病情及療效；查看各種輔助檢查的結果并分析；查看診斷是否正確、治療方案是否妥當。2完成每日查房。3完成急、危、重、疑難病例的搶救處理； 診療組長親自參加、指導高難度的診療技術操作。4對本組疑難或危重病例、特殊病例及死亡病例及時報告科主任，提出會診申請或組織科內討論，安排人員做好記錄。5做好醫(yī)患溝通，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療缺陷、醫(yī)療不良事件及醫(yī)療糾紛立即報告科主任，并積極處理， 避免事態(tài)擴大。6完成病歷的質量控制。 按病歷書寫基本規(guī)范及時、準確地完成病歷書寫，及時審簽，按時歸檔，確保甲級病歷達100%,杜絕乙、丙級

3、病歷。認真學習處方管理辦法及書寫規(guī)范，確保處方合格率達100%。7積極參加院內組織的各種業(yè)務學習，按時參加“三基”及實踐技能考核，確保合格率達90%以上；診療組內的上級醫(yī)師做好對下級醫(yī)師的“幫、帶、教”工作，不斷提高本診療小 組的醫(yī)療技術水平；制定小組的業(yè)務學習計劃、科研工作，承擔相應的專題講座。(2)小組人員設立及職責：1組長：組長為科主任，負責主持相關工作。 小組成員：康復醫(yī)師，負責完成相關工作。2.醫(yī)院感染管理組(1)小組職責：負責開展科室的醫(yī)院感染管理工作，根據(jù)實際情況制定科室醫(yī)院感染的預防與控制措施，培訓、考核本科各類工作人員的醫(yī)院感染相關知識和技能，針對科室自查及醫(yī)院主管部門反饋的

4、數(shù)據(jù)資料進行分析、總結、提出整改措施，持續(xù)改進科室醫(yī)院感染管理工作。(2)小組人員設立及職責：1組長：組長為科主任，負責主持召開科室醫(yī)院感染管理活動，組織落實科室的醫(yī)院感染 管理工作及相關任務。2副組長：選取一名醫(yī)生擔任副組長，在科主任指導下，組織小組成員共同制定科室醫(yī)院感染的預防與控制措施，負責培訓、考核全科各類工作人員的醫(yī)院感染相關知識和技能，記錄相關資料。3小組成員：選取醫(yī)師組、護理組部分人員作為小組成員，與組長、副組長共同制定科室醫(yī) 院感染的預防與控制措施； 協(xié)助副組長培訓、考核全科各類工作人員的醫(yī)院感染相關知識和技能；參與科室質量與安全管理活動。小組成員中還包括院感監(jiān)控醫(yī)生和院感監(jiān)控

5、護士，負責履行主管部門對其制定的職責。3.病案質量管理組（1）小組職責：負責開展科室的病案質量管理工作，負責制定科室病案質量監(jiān)控管理流程和方案，并嚴格按照流程進行病歷檢查，針對從科室自查及醫(yī)院主管部門反饋數(shù)據(jù)資料進行分析、總結、提出整改措施，持續(xù)改進科室的病案質量。（2）小組人員設立及職責：1組長：組長為科主任，負責每月主持召開科室病案質量管理活動，組織落實科室病案質 量管理工作及相關任務。2副組長：選取一名高年資醫(yī)生、護士長擔任副組長，高年資醫(yī)生負責科室醫(yī)生書寫的電子病歷、紙質病歷的病案質量管理，護士長負責護理病案質量的管理。3小組成員：設立醫(yī)生組其他人員和一名護理組高年資人員作為小組成員，

6、參與病案質量管理活動。各醫(yī)療組上級醫(yī)生負責檢查、修改下級醫(yī)生病歷，對本組出院病歷進行質控。在醫(yī)生組中再選取一名醫(yī)生擔任科室病歷質控員， 負責自查科室所有環(huán)節(jié)病歷、 終末病歷，針對 自查存在的問題及醫(yī)院主管部門反饋的問題通知責任醫(yī)生及時整改，記錄相關資料，每月對病案質量存在的問題進行總結、分析，為小組的病案質量管理活動提供依據(jù)。4.抗菌藥物臨床應用管理組（1）小組職責：負責開展科室的抗菌藥物合理應用管理工作，負責制定科室抗菌藥物合理應用管理制度，并嚴格按照制度執(zhí)行，針對科室自查及醫(yī)院主管部門反饋的數(shù)據(jù)資料進行分 析、總結、提出整改措施，持續(xù)改進科室抗菌藥物的合理應用。（2）小組人員設立及職責：1

7、組長：組長為科主任，負責每月主持召開科室抗菌藥物臨床應用管理活動，組織落實科室抗菌藥物臨床應用管理工作及相關任務。2副組長：選取一名醫(yī)生擔任副組長，負責培訓、考核科室醫(yī)生抗菌藥物應用相關知識，自查科室抗菌藥物使用情況， 記錄相關資料，針對科室自查及醫(yī)院主管部門反饋的數(shù)據(jù)資料進行分析、總結，為科室抗菌藥物臨床應用管理活動提供依據(jù)。3小組成員：設立醫(yī)生組其他人員作為小組成員，參與抗菌藥物合理應用管理活動；各醫(yī)療 組上級醫(yī)生負責檢查本組抗菌藥物合理使用情況。5.醫(yī)療安全（不良）事件管理組（1）小組職責：負責監(jiān)督、自查科室醫(yī)療安全（不良）事件的上報，并對科室發(fā)生的醫(yī)療 安全（不良）事件進行及時總結、分

8、析，提出科室質量與安全的改進措施，促進科室醫(yī)療質 量與安全得到持續(xù)改進。（2）小組人員設立及職責：1組長：組長為科主任，負責主持召開科室醫(yī)療安全（不良）事件管理活動，組織落實醫(yī) 療安全（不良）事件管理工作及相關任務。2副組長：選取醫(yī)師組、治療師組、護理組各一名人員擔任副組長。擔任副組長的醫(yī)師組人員負責監(jiān)督醫(yī)師組醫(yī)療安全（不良）事件的上報和登記； 擔任副組長的治療師組人員負責治療師組醫(yī)療安全（不良）事件的上報和登記；擔任副組長的護理組人員負責護理組醫(yī)療安 全（不良）事件的上報和登記；3小組成員：選取醫(yī)師組、治療師組、護理組部分人員作為小組成員，協(xié)助副組長監(jiān)督各組 醫(yī)療安全（不良）事件的上報和登記

9、并參與科室醫(yī)療安全（不良）事件管理活動。6.護理質量與安全管理組（1）小組職責：負責科室各項護理工作質量的檢查、分析、評價、反饋，持續(xù)改進護理質 量與安全。（2）小組人員設立和職責：1組長：組長為護士長，在護理部及科主任領導下，負責組織落實科室護理質量與安全管 理工作及相關任務。2成員：選取護理組部分人員擔任成員。負責協(xié)助組長進行護理質量與安全的管理，記錄 相關資料。三、醫(yī)療質量與安全管理的方法遵循PDCA循環(huán)原理，P即計劃（Plan）, D即實施（Do）, C即檢查（Check）, A即改進（Action） 。P-計劃：在醫(yī)院領導下，制定科室醫(yī)療質量與安全管理計劃，確定科室醫(yī)療質量與安全管理

10、 指標及目標。D-實施：醫(yī)療質量與安全管理組各小組根據(jù)自己的職責和任務，按計劃要求在工作中認真 執(zhí)行，并落實到具體的人員。C-檢查：根據(jù)計劃對監(jiān)測項目進行數(shù)據(jù)收集、處理分析、發(fā)現(xiàn)缺陷、提出改進措施、重新設 計流程，納入新的內容，并試執(zhí)行。A-改進：根據(jù)檢查結果，將成功的經(jīng)驗加以肯定，形成“標準”；對缺陷程度采取措施進行改進，并對遺留的問題轉下一循環(huán)解決。四、科室醫(yī)療質量與安全管理的監(jiān)測項目平均住院日、平均病床周轉次數(shù)、病案質量、抗菌藥物合理應用、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療安全（不良）事件、住院超過30天患者管理、傳染病報告、輸血管理、康復治療有效率、住院 患者康復功能評定率、技術差錯率、住院患者跌倒/

11、墜床發(fā)生率及傷害嚴重程度、住院患者壓瘡發(fā)生率及傷害嚴重程度。五、康復醫(yī)學科保障醫(yī)療安全十大原則1.嚴格掌握入院指征不屬于康復醫(yī)學科診治對象門診患者，特別是惡病質患者不能收入住 院，應介紹到相關科室。 診斷依據(jù)不足者，不能草率診斷，應待入院后經(jīng)進一步檢查再下診 斷。2.簽署知情同意書入院時護士應向患方講解住院須知，主管醫(yī)師讓患方簽署康復治療知情同 意書。3.醫(yī)患溝通患者入院后，醫(yī)患之間應保持良好的溝通，主管醫(yī)師應耐心給患方講解治療或檢 查的意義和必要性，如患方仍然拒絕醫(yī)師建議的治療或檢查， 主管醫(yī)師應在病歷上記錄并要 求患方簽字。4.保護患者隱私 醫(yī)師、治療師、護士、進修生、實習生、研究生、住院

12、醫(yī)師、護工在檢查、 治療、護理患者時應嚴密保護患者隱私，不得泄露患者病情和隱私。5.先評定后治療醫(yī)師、治療師和護士共同確立患者的主要功能障礙、 康復治療目標和治療方 案，先進行評定再確定具體治療方法，治療師對主治患者實施初（入院）、中（住院時間大 于2周）、末（出院）3次定期評定并由主管醫(yī)師在病歷中記錄評定結果。6.疑難病例討論 對疑難病、診斷不清和療效差的患者， 各治療組醫(yī)師必須和相關治療師一起， 在組內、科內討論，必要時請相關科室會診。7.安全第一治療師、護士、醫(yī)師必須強化安全意識，對癱瘓、骨折、兒童、骨質疏松、老年等感覺運動障礙患者到治療室必須要求患方專人接送，以防跌倒、骨折、再卒中等意

13、外發(fā)生，患方陪護不在時，必須由治療師親自接送。8.崗前培訓 對新進員工、研究生、進修生、實習生和住院醫(yī)師，各組組長應先進行病歷書寫、 康復治療技術規(guī)范操作等與本組工作相關的部門規(guī)范培訓，經(jīng)培訓合格后方能上崗。9.醫(yī)療文書質控醫(yī)師、治療師、護士必須及時、準確記錄各類醫(yī)療文書，各組組長負責質控， 科室病歷質控員負責審核全科病歷并通知責任醫(yī)師整改。10.醫(yī)療應急成立科室醫(yī)療應急小組。職責：處理科室發(fā)生的醫(yī)療糾紛、差錯、事故、急重 癥搶救和各種醫(yī)療應急；原則：風險共擔、集思廣益、沉著冷靜、團結協(xié)作、及時正確應急。六、康復醫(yī)師醫(yī)療與質量安全管理規(guī)定1.接診制度門診醫(yī)師負責接待門診患者、確定治療方案、開處

14、方和治療單，介紹患者到相關治療室治療。住院部醫(yī)師負責接待住院患者，與患者主管治療師及主管護士確定患者康復方案，開醫(yī)囑，送交治療單和安排患者到相關治療室治療并請治療師在治療單上簽字，協(xié)調患者每日治療時間， 并告之注意事項；主管醫(yī)師因上課、 門診和休假不在病房時由住院總醫(yī) 師或值班醫(yī)師負責。2.醫(yī)療安全制度 醫(yī)師必須向患者說明病情、診療計劃及醫(yī)保報銷情況，簽署自費協(xié)議書、 授權委托書、康復治療知情同意書；對癱瘓、骨折、骨質疏松、老年、兒童等運動感覺障礙 患者必須在病歷中強調專人陪護，以防跌倒、骨折、骨質疏松、再卒中等意外情況發(fā)生；遵循醫(yī)院的三級查房制度查房，各組醫(yī)師應與患者主管治療師、護士共同制定

15、新入院和療效差患者的功能診斷、康復目標（出院目標）、康復治療計劃。3.交班制度 住院總醫(yī)師、各醫(yī)師和值班醫(yī)師必須參加每日晨交班；值班醫(yī)師必須在交班本 上記錄本班特殊情況并親手移交給下一班值班醫(yī)師。每日交班內容如下：（1）新入院患者。（2）病情變化、治療方案變動交班。（3）因故臨時停止治療患者交班。（4）上述（2）、（3）項交班對象是主管治療師。4.修訂醫(yī)囑制度 各組醫(yī)師完成每日查房后，根據(jù)病情需要修訂醫(yī)囑，并及時通知護士和相 關治療師實施。5.病情反饋制度 熟悉主管患者的病情，及時了解治療后反應，并在病程記錄中記錄，及時 將各種檢查報告向患者和上級醫(yī)師反饋并在病程記錄中記錄，療效差者，組織當天

16、評定，并 修訂治療方案，于次日實施。6.康復教育制度 醫(yī)師對出入院患者進行康復教育，交代出院注意事項。7.醫(yī)師質量保證基本程序（1）專題講座日：每周至少1次。（2）定期康復評定：每周1次；各組住院1個 月和療效差的患者每周1次評定，具體時間根據(jù)情況決定；新入院患者24小時內評定；出院患者，出院前72小時內評定，各主管醫(yī)師負責主持 （醫(yī)生因故不在病房時， 指定負責人）， 主管治療師負責評定，并將結果記錄在評估表中，主管醫(yī)生負責將評估結果記錄在病歷中。（3）病歷審核制度：科室病歷質控員負責審核全科所有病歷并通知責任醫(yī)師及時整改。8.執(zhí)行其它醫(yī)療核心制度相關規(guī)定。七、康復治療師醫(yī)療質量與安全管理規(guī)定

17、1.組工作制：治療師與患者主管醫(yī)生、 護士共同制定患者的康復治療計劃/方案，確定患者出 院目標。2.治療前安全宣教：治療前告知患方：患者到治療室必須由患方專人接送， 以防跌倒、骨折、 再卒中等意外發(fā)生；治療期間患方要積極配合治療師實施康復治療方案，所有治療由治療師 進行或在治療師的監(jiān)護下進行，未經(jīng)治療師許可，患方不能擅自進行治療或康復活動。3.治療師告知患者每日治療時間；每日治療前確認患者病情及所能承受能力，與患者說明當 日訓練內容及需注意事項，治療過程中盡量與患者溝通。4.交班：每日晨交班，交班內容如下：（1）新入院患者。（2）因故臨時停止治療患者的交班。（3）治療方案變動的交班。5.熟悉所治療患者病情，及時了解治療后反應，因病情變化或其他原因需修改治療方案，及時跟主管醫(yī)生溝通， 待醫(yī)生開具醫(yī)囑后方可實施；治療效果差者，晨交班時匯報，并與主管醫(yī)生力爭當天評定并修訂治療方案，并于當天實施。6.患者因故要求臨時停止治療，治療師應向主管醫(yī)生說明并記錄、簽字。7.對出入院患者進 行康復教育，交代出入院注意事項。8.定期康復評定：每周1次；各組住院1個月和療效差的患者每周1次評定，具體時間根據(jù)