WHO預防手術(shù)部位感染全球指南解讀

1、手術(shù)部位感染預防和控制的措施WHO預防手術(shù)部位感染全球指南解讀術(shù)前術(shù)中及術(shù)后1. 免疫抑制劑2. 加強營養(yǎng)支持3. 術(shù)前沐浴4 & 5. 鼻內(nèi)應(yīng)用莫匹羅星6 & 7. 機械性腸道準備與口服抗生素8. 關(guān)于去除毛發(fā)9 & 10. 外科抗生素預防最佳時機是手術(shù)前11. 術(shù)者手部準備12. 手術(shù)部位皮膚準備13. 抗菌皮膚密封劑1. 圍手術(shù)期吸氧2. 保持正常體溫3. 加強圍手術(shù)期血糖控制4. 保持充足循環(huán)容量5. 一次性無紡布與重復使用的鋪巾和手術(shù)衣6. 粘性切割洞巾/手術(shù)薄膜7. 切口保護器材8. 聚維酮碘溶液沖洗切口9. 抗生素溶液沖洗10. 預防性應(yīng)用負壓傷口療法11

2、. 抗菌包被縫線12. 手術(shù)室層流通風系統(tǒng)13. 切口引流與抗生素預防應(yīng)用14. 引流拔除時機15. 切口敷料16. 外科抗生素預防（SAP）時間延長關(guān)于術(shù)前階段的13項建議和手術(shù)期間及術(shù)后預防感染的16項建議29條推薦分類推薦強度分類 強烈推薦：專家團確信干預措施利大于弊，或認為在大多數(shù)情況下適用，病人應(yīng)該接受這一干預。 條件推薦：專家團認為干預措施應(yīng)該利大干弊，認為應(yīng)該結(jié)合利益相關(guān)方參與共同決策。循證證據(jù)質(zhì)量等級分類 高等級：我們對真實效果很接近效應(yīng)估計值很有信心 中等級：我們對效果估計值有中等程度的信心真實值有可能接近估計值，但仍存在二者大不相同的可能性 低等級：我們對效果估計的確信程度

3、有限真實值可能與估計值大不相同 極低等級：我們對效果估計值幾乎沒有信心，真實值很可能與估值相差很大。術(shù)前防控措施 手術(shù)前應(yīng)該停用免疫抑制劑嗎？ 停用免疫抑制劑會影響SSI發(fā)生率嗎？1. 免疫抑制劑 推薦級別：條件推薦 證據(jù)等級： 極低1.專家一致認為：手術(shù)前不應(yīng)以預防手術(shù)感染為目的停止使用免疫抑制劑2.專家強調(diào)：停止免疫抑制劑治療的決定可能是基于個人的認識作出的決定3.沒有發(fā)現(xiàn)手術(shù)前停止皮質(zhì)類固醇激素對手術(shù)部位感染預防有作用的相關(guān)證據(jù)2. 加強營養(yǎng)支持 手術(shù)患者是否需要加強營養(yǎng)支持預防SSI?WHO推薦：在接受大手術(shù)的低體重病人，為預防SSI，建議口服或鼻飼給予富含多種營養(yǎng)配方的營養(yǎng)液* *什

4、么是“低體重”？“低體重”指的是BMI指數(shù)低于18.5或體重低于同齡和身高組人群正常值的15-20% 推薦等級：條件推薦 證據(jù)等級：極低等級證據(jù)3. 術(shù)前沐浴手術(shù)前進行沐浴，是預防手術(shù)部位感染非常好的一個臨床實踐措施，專家組全體成員一致建議：1.使用普通的肥皂或抗菌皂液均可以達到預防手術(shù)部位感染的目的2.不把氯己定擦拭巾作為預防手術(shù)部位感染的一項推薦措施，因為這項措施沒有更高質(zhì)量的證據(jù)支持 推薦等級: 條件推薦證據(jù)等級: 中等* * 美國CDCCDC手術(shù)部位感染預防指南要求患者至少 在術(shù)前一日晚上使用具有抗菌功能的制劑沐浴。為什么需要抗菌沐??？l 皮膚是人體最大的器官和保護屏障,也是引起醫(yī)院感

5、染接觸傳播的主要來源l 常用皮膚消毒劑不能有效殺死芽孢l 對高污染部位（如肚臍，甲縫，包皮等）進行適當清潔，可預防微生物移行至手術(shù)區(qū)域l 抗菌沐浴能夠在去除污垢的同時，降低患者皮膚上的細菌菌落數(shù)哪些情況下，需要抗菌沐??？手術(shù)前骨髓移植前進入隔離病房前免疫力低下患者使用何種消毒劑？消毒劑G+G-TB霉菌病毒作用速度殘留活性其它酒精+快-60%-95%為有效濃度洗必泰 +中+殘留活性達6（CHG）小時，過敏少碘伏+中+廣泛應(yīng)用，但有過敏反應(yīng)三氯生 +-+中+DP300,玉潔新季胺鹽 +-+慢+遇有機物易失（新潔爾滅）活，通常與酒精配合使用術(shù)前抗菌沐浴 一項超過700名病人的研 究顯示，術(shù)前沐浴2次

6、， 洗必泰減少菌落數(shù)達9 倍，而碘伏和間三氯二 苯脲分別為1.3和1.9倍201030405060708090100Garibaldi RA. Prevention of intraoperative wound contamination with chlorhexidine shower and scrub. J Hosp Infect 1988; 11(Suppl B): 5-90洗必泰碘伏三氯二苯脲沐浴前100100100沐浴2次后1087814 & 5. 鼻內(nèi)應(yīng)用莫匹羅星 推薦等級: 條件推薦 證據(jù)等級: 中等4、已知鼻腔內(nèi)攜帶金黃色葡萄球菌患者進行心胸外科或骨科手術(shù)時，應(yīng)在

7、圍手術(shù)期間鼻內(nèi)使用2%莫匹羅星軟膏，聯(lián)用或不聯(lián)用葡萄糖酸氯己定沐浴液。5、已知鼻腔內(nèi)攜帶金黃色葡萄球菌患者進行其他類型手術(shù)時，應(yīng)在圍手術(shù)期間鼻內(nèi)使用2%莫匹羅星軟膏，聯(lián)用或不聯(lián)用葡萄糖酸氯己定沐浴液。 推薦等級: 強烈推薦 證據(jù)等級: 中等為什么要去除鼻部金葡菌？ 金黃色葡萄球菌是世界各地醫(yī)院中最重要的衛(wèi)生保健相關(guān)病原體，可引起手術(shù)部位感染、醫(yī)院獲得性肺炎和導管相關(guān)性菌血癥，多為患者之間的交叉?zhèn)鬟f。 多項研究顯示，金黃色葡萄球菌醫(yī)院感染的致病菌（術(shù)后感染約為80%）大多來自患者滋生的菌群。如何去除鼻部金葡菌？1、手術(shù)前篩查金葡菌攜帶2、莫匹羅星軟膏可從入院當天使用直到手術(shù)當天，每天使用2次。3

8、、莫匹羅星軟膏也可在手術(shù)前使用5-7天，每天使用2次。方法1、研究對象均來源于成年患者，本建議不適用于兒科患者；2、專家組將使用莫匹羅星定為可能產(chǎn)生耐藥性的重要潛在危害；3、應(yīng)考慮莫匹羅星的潛在過敏反應(yīng)。注意6 & 7. 機械性腸道準備與口服抗生素 推薦等級: 條件推薦 證據(jù)等級: 中等6、專家委員會建議腸道外科擇期手術(shù)應(yīng)于手術(shù)前口服抗炎藥物，同時進行機械性腸道準備以降低成年患者手術(shù)部位感染的風險。（推薦機械性腸道準備與口服腸道不吸收的抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用）7、專家委員會不推薦機械性腸道準備單獨用于降低成年人腸道手術(shù)后手術(shù)部位感染（不推薦單獨應(yīng)用機械性腸道準備） 推薦等級: 強烈推薦 證據(jù)

9、等級: 中等8. 關(guān)于去除毛發(fā)WHO推薦：1.準備接受任何手術(shù)的患者，不應(yīng)去除手術(shù)部位的毛發(fā)2.如果有明顯需要，只能使用剪刀3.任何情況下，強烈反對使用剃刀去除毛發(fā)，無論是在手術(shù)前或在手術(shù)室中 推薦等級: 強烈推薦 證據(jù)等級: 中等在我國：1.除非手術(shù)必需，一般無需去除毛發(fā)；2.確需去除毛發(fā)，避免使用剃刀；3.術(shù)前備皮手術(shù)當日進行；4.備皮應(yīng)在手術(shù)室外進行（病房、家）。9 & 10. 外科抗生素預防最佳時機是手術(shù)前 推薦等級：強烈推薦 證據(jù)等級：低等9、建議必要時在手術(shù)切皮前執(zhí)行抗生素預防用藥（具體根據(jù)手術(shù)類型）10、建議在手術(shù)切皮前120分鐘內(nèi)執(zhí)行抗生素預防用藥，并考慮抗菌藥物的半衰

10、期 推薦等級：強烈推薦 證據(jù)等級：低等9 & 10. 外科抗生素預防最佳時機是手術(shù)前給藥方法：1.給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。2.靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.51小時內(nèi)或麻醉開始時給藥，在輸注完畢后開始手術(shù)，保證手術(shù)部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術(shù)過程中沾染細菌的藥物濃度。3.萬古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長時間，應(yīng)在手術(shù)前12小時開始給藥。預防用藥維持時間：1.抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程。2.手術(shù)時間較短（2小時）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次即可。3.手術(shù)時間超過3小時或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術(shù)中應(yīng)

11、追加一次。4.清潔手術(shù)的預防用藥時間不超過24小時，心臟手術(shù)可視情況延長至48小時。5.清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預防用藥時間亦為24小時，污染手術(shù)必要時延長至48小時。6.過度延長用藥時間并不能進一步提高預防效果，且預防用藥時間超過48小時，耐藥菌感染機會增加。 根據(jù)我國抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)2015（43）號附件)，圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性應(yīng)用給藥方案為:11. 術(shù)者手部準備 推薦等級：強烈推薦 證據(jù)等級：中等WHO推薦：戴無菌手套之前，須用合適的抗菌肥皂和流動水進行刷洗或者使用合適的含乙醇的速干消毒劑進行外科手消毒11. 術(shù)者手部準備外科手消毒應(yīng)遵循“先洗手，后消毒”的原則

12、：12. 手術(shù)部位皮膚準備 推薦等級：強烈推薦 證據(jù)等級：中等WHO推薦：葡萄糖酸氯己定-乙醇溶液可以用于手術(shù)患者手術(shù)部位的皮膚準備13. 抗菌皮膚密封劑 推薦等級：條件推薦 證據(jù)等級：極低WHO推薦：建議在手術(shù)部位皮膚準備完畢后，不以減少SSI為目的而使用抗菌貼膜13. 抗菌皮膚密封劑幾點說明：1、除了對抗菌敷貼過敏的患者，包括兒童在內(nèi)的所有患者均可使用。2、抗菌敷貼的目的是保持手術(shù)部位清潔及預防手術(shù)部位周圍皮膚術(shù)后的脂肪液化情況。3、沒有顯著的數(shù)據(jù)說明其可以降低SSI，大多數(shù)研究證明抗菌敷貼可以降低手術(shù)部位的皮膚細菌量，但缺乏手術(shù)后手術(shù)部位感染情況的調(diào)查。術(shù)中及術(shù)后防控措施1.關(guān)于圍術(shù)期吸

13、氧 推薦等級：強烈推薦 證據(jù)等級：中等WHO推薦：全麻氣管插管的成年手術(shù)患者，應(yīng)在術(shù)中給予FiO2 80%，如果可行，術(shù)后立即給予吸氧2-6小時2. 保持正常體溫 推薦等級：條件推薦 證據(jù)等級：中等WHO推薦：在手術(shù)室和手術(shù)中使用保溫設(shè)備來維持患者正常體溫來降低SSI 圍手術(shù)期低溫：中心溫度低于36C 幾乎所有全身麻醉患者都會發(fā)生低溫。1.幾乎所有全身麻醉患者都會發(fā)生低溫。圍手術(shù)期低溫：中心溫度低于36C。2.低溫降低皮下組織血流，減少毛細血管在組織中的氧釋放，造成局部組織缺氧。3.抑制中性粒細胞的氧化殺傷能力，降低機體對SSI防御能力，增加SSI風險。為什么需要保溫設(shè)備來維持正常體溫？3.

14、加強圍手術(shù)期血糖控制 推薦等級：條件推薦 證據(jù)等級：低等WHO推薦：無論患者是否伴有糖尿病，均建議采取措施加強圍術(shù)期血糖監(jiān)測和管理3. 加強圍手術(shù)期血糖控制l手術(shù)刺激可使機體發(fā)生應(yīng)激產(chǎn)生應(yīng)激性高血糖癥，高血糖刺激促炎性細胞因子釋放，抑制免疫系統(tǒng)，增加機體對細菌感染的易感性。l圍手術(shù)期高血糖是SSI獨立危險因素。l圍手術(shù)期血糖控制在11.2mmol/L，無論HbA1C水平如何，但不推薦強化降糖（4.5-6mmol/L)。l“美國拯救10萬生命運動（2006） ”將體溫和血糖控制作為主要干預措施之一。4. 圍手術(shù)期液體管理 推薦等級：條件推薦 證據(jù)等級：低等WHO推薦：術(shù)中目標導向性液體治療（GD

15、FT）能夠降低SSI的風險5&6. 關(guān)于洞巾/切口貼膜使用 推薦等級：強烈推薦 證據(jù)等級：低到極低等5、術(shù)中不管是使用無菌的一次性無紡布還是可重復利用的洞巾和手術(shù)衣都可以預防SSI6、不應(yīng)以降低SSI為目的，使用抗菌/不抗菌切口膜 推薦等級：條件推薦 證據(jù)等級：中到極低等7. 關(guān)于切口保護套的使用WHO推薦：在清潔污染切口（II類）、污染切口（III類）和感染切口（IV類）（CDC切口等級）的腹部手術(shù)時，考慮使用切口保護套 推薦等級：條件推薦 證據(jù)等級：極低等8&9. 關(guān)于切口沖洗 推薦等級：條件推薦 證據(jù)等級：低等8、考慮在關(guān)閉切口前，使用聚維酮碘水溶液沖洗，特別是在I類切口

16、和II類切口中9、不應(yīng)以降低SSI為目的，在關(guān)閉切口前使用抗生素溶液沖洗；目前尚無足夠證據(jù)支持或反對僅使用生理鹽水沖洗手術(shù)切口 推薦等級：條件推薦 證據(jù)等級：低等10. 預防性應(yīng)用負壓傷口引流WHO推薦：在高風險一期縫合切口，建議預防性使用負壓傷口引流（pNPWT） 推薦等級：條件推薦 證據(jù)等級：低等11. 抗菌縫線WHO推薦：在各類手術(shù)中推薦使用含抗菌劑（三氯生），縫線，以降低SSI 推薦等級：條件推薦 證據(jù)等級：中等12. 手術(shù)室層流通風系統(tǒng)WHO推薦：在全髖/膝關(guān)節(jié)成形術(shù)（THA/TKA）中，不建議以降低SSI為目標使用層流通風系統(tǒng) 推薦等級：條件推薦 證據(jù)等級：低等13&14.

17、 抗菌藥物預防應(yīng)用與切口引流移除時機 推薦等級：條件推薦 證據(jù)等級：極低等13、不能因為存在切口引流，就延長圍手術(shù)期預防性抗生素的使用以預防SSI14、應(yīng)根據(jù)臨床實際情況，拔除切口引流。為預防SSI而拔除切口引流的合適時機尚無證據(jù)，故無法推薦 推薦等級：條件推薦 證據(jù)等級：低等15. 切口敷料WHO推薦：就預防SSI而言，在一期縫合的切口上，沒有任何一種新型敷料，優(yōu)于目前的標準切口敷料 推薦等級：條件推薦 證據(jù)等級：低等16. 術(shù)后延長預防性應(yīng)用抗生素（SAP）的使用時間WHO推薦：手術(shù)結(jié)束后，不應(yīng)以預防SSI為目的繼續(xù)預防性應(yīng)用抗生素（SAP） 推薦等級：強烈推薦 證據(jù)等級：中等總結(jié) WHO

18、強烈推薦或中等證據(jù)：術(shù)前使用/不使用抗菌皂液沐浴鼻內(nèi)應(yīng)用莫匹羅星去除金黃色葡萄球菌定植推薦機械性腸道準備與口服腸道不吸收的抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用不應(yīng)去除手術(shù)部位的毛發(fā)，如果有明顯需要，只能使用剪刀外科抗生素預防最佳時機是手術(shù)前術(shù)前外科手消毒葡萄糖酸氯己定-乙醇溶液可以用于手術(shù)患者手術(shù)部位的皮膚準備圍手術(shù)期吸氧保持正常體溫推薦使用含抗菌劑（三氯生）縫線手術(shù)結(jié)束后，不應(yīng)以預防SSI為目的繼續(xù)預防性應(yīng)用抗生素（SAP）術(shù)前術(shù)中及術(shù)后1. 免疫抑制劑2. 加強營養(yǎng)支持3. 術(shù)前沐浴4 & 5. 鼻內(nèi)應(yīng)用莫匹羅星6 & 7. 機械性腸道準備與口服抗生素8. 關(guān)于去除毛發(fā)9 & 10. 外科抗生素預防最佳時機是手術(shù)前11. 術(shù)者手部準備12. 手術(shù)部位皮膚準備13. 抗菌皮膚密封劑1. 圍手術(shù)期吸氧2. 保持正常體溫3. 加強圍手術(shù)期血糖控制4. 保持充足循環(huán)容量5. 一次性無紡布與重復使用的鋪巾和手術(shù)衣6. 粘性切割洞巾/手術(shù)薄膜7. 切口保護器材8.