01第一節(jié)-呼吸系統(tǒng)疾病常見癥狀體征的護(hù)理

1、第一節(jié) 呼吸系統(tǒng)疾病常見癥狀體征的護(hù)理 上呼吸道 呼吸道 下呼吸道 肺上呼吸道鼻腔喉咽下呼吸道12021/8/6第一節(jié) 呼吸系統(tǒng)疾病常見癥狀體征的護(hù)理1.呼吸道： 上呼吸道：鼻、咽、喉，對吸入氣體有加溫、加濕、過濾作用。 下呼吸道：從氣管至終末呼吸性細(xì)支氣管末端氣道。2.肺： 支氣管及各級分支、肺泡、肺間質(zhì)組成，進(jìn)行氣體交換的重要器官。22021/8/6第一節(jié) 呼吸系統(tǒng)疾病常見癥狀體征的護(hù)理 呼吸系統(tǒng)通過正常的呼吸功能不斷吸入氧氣和呼出二氧化碳，為各種生命活動(dòng)提供保障。 呼吸系統(tǒng)直接與外界相通，易受大氣污染、吸煙等理化因素和生物因素的影響，使呼吸系統(tǒng)疾病成為臨床上常見病、多發(fā)病。32021/8

2、/6第一節(jié) 呼吸系統(tǒng)疾病常見癥狀體征的護(hù)理呼吸系統(tǒng)常見的癥狀體征咳嗽咳痰紫紺肺源性呼吸困難胸痛咯血42021/8/6咳嗽、咳痰的護(hù)理一.定義 咳嗽是呼吸道黏膜受刺激引起的一種反射性防御動(dòng)作，借以清楚呼吸道內(nèi)的分泌物及氣道內(nèi)異物。 咳痰是指借助咳嗽將氣管、支氣管內(nèi)分泌物或肺泡內(nèi)的分泌物從口腔排出體外的動(dòng)作。52021/8/6咳嗽、咳痰的護(hù)理二.護(hù)理評估1.發(fā)病因素 氣道疾?。貉恃?、喉炎、支氣管炎、支氣管哮喘、氣管受壓或阻塞。 肺實(shí)質(zhì)和胸膜疾?。悍窝?、肺結(jié)核、胸膜炎、自發(fā)性氣胸。 理化因素：灰塵、異物、刺激性氣體、過冷過熱空氣刺激。 心血管疾?。憾獍戟M窄、左心衰竭、心包炎、肺動(dòng)脈栓塞。 其他：反

3、流性食管炎、腦炎、腦膜炎、神經(jīng)精神因素、藥物不良反應(yīng)。62021/8/6咳嗽、咳痰的護(hù)理二.護(hù)理評估2.身體狀況 咳嗽的性質(zhì)：干性咳嗽見于急性咽喉炎、支氣管異物；濕性咳嗽見于支氣管擴(kuò)張，肺膿腫。 咳嗽的時(shí)間與節(jié)律：突發(fā)咳嗽見于吸入刺激性氣體、氣管異物、急性上呼吸道感染；長期慢性咳嗽見于慢性支氣管炎、支氣管哮喘；發(fā)作性咳嗽見于百日咳、支氣管肺癌；晨起咳嗽加劇見于慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張；夜間咳嗽明顯見于肺結(jié)核、左心衰竭。72021/8/6咳嗽、咳痰的護(hù)理二.護(hù)理評估2.身體狀況 咳嗽的音色：嘶啞樣咳嗽見于聲帶炎、喉癌；犬吠樣咳嗽。常見于會厭、咽喉部疾病或受壓；金屬樣咳嗽見于縱膈腫瘤、主動(dòng)脈瘤壓迫

4、氣道；刺激性嗆咳見于肺癌、肺結(jié)核早期。 痰的性狀和量：大量黃濃痰見于肺膿腫、支氣管擴(kuò)張；鐵銹色樣痰見于肺炎球菌肺炎（大葉性肺炎）；紅棕色膠凍樣痰見于肺炎克雷白桿菌；粉紅色泡沫樣痰見于急性肺水腫；果醬樣痰見于肺吸血蟲??；灰黑色痰見于吸煙、矽肺；痰液帶惡臭見于厭氧菌感染。 82021/8/6咳嗽、咳痰的護(hù)理二.護(hù)理評估3.心理社會狀況 頻繁、劇烈咳嗽，尤其夜間咳嗽或大量咳痰者，常感疲乏、失眠、煩躁不安、抑郁、焦慮、注意力不集中，影響正常生活。4.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 血常規(guī)、胸部X線、痰涂片、痰培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)、肺功能檢查等有無異常。92021/8/6咳嗽、咳痰的護(hù)理三.護(hù)理問題護(hù)理診斷護(hù)理診斷相關(guān)因素

5、相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)清理呼吸道無效與痰液粘稠、胸痛、意識障礙引起的無效咳嗽有關(guān)能有效咳嗽、痰液易咳出有窒息的危險(xiǎn)與血液或分泌物可能阻塞大氣道、意識障礙、無力排痰有關(guān)呼吸道通暢、無窒息發(fā)生焦慮與頻率、劇烈的咳嗽影響休息有關(guān)有效咳嗽，降低咳嗽頻率、程度，使不影響休息102021/8/6咳嗽、咳痰的護(hù)理四.護(hù)理措施1.一般護(hù)理： 環(huán)境：整潔、舒適，溫度18-22，濕度50-60。 避免誘因：煙塵、冷熱、劇烈運(yùn)動(dòng)。 飲食：三高（高蛋白、高熱量、高維生素）、清淡飲食，補(bǔ)水1500mLd，禁油膩、辛辣食物。2.藥物治療： 按醫(yī)囑使用抗生素、止咳化痰等藥物，注意觀察藥物不良反應(yīng)，排痰困難者不能自行服用強(qiáng)

6、力鎮(zhèn)咳藥。112021/8/6咳嗽、咳痰的護(hù)理四.護(hù)理措施3.促進(jìn)有效排痰有效深呼吸咳嗽： 適應(yīng)癥：神志清醒能自主咳嗽咳痰患者。 體位：坐位或臥位， 方法：于深吸氣末屏氣3-5S，繼而咳嗽2-3次，然后停止咳嗽，縮唇將余氣盡量呼出。連做2-3次。 122021/8/6咳嗽、咳痰的護(hù)理四.護(hù)理措施3.促進(jìn)有效排痰翻身、扣背： 適應(yīng)癥：久病體虛、長期臥床、排痰無力的患者。 禁忌癥：咯血、低血壓、肺水腫、未經(jīng)引流的氣胸、肋骨骨折及有病理骨折史者。 方法：半握拳、自下而上、由外向內(nèi)，每側(cè)反復(fù)1-3分鐘，每分鐘120-180次。 132021/8/6咳嗽、咳痰的護(hù)理四.護(hù)理措施3.促進(jìn)有效排痰濕化氣道：

7、有超聲霧化和蒸汽霧化。 適應(yīng)癥：痰液黏稠難以咳出者。 注意：防止窒息、避免降低吸入氧的濃度、避免濕化過度（10-20分鐘為宜）、控制濕化溫度（35-37）、防止感染、觀察各種吸入藥物的副作用。142021/8/6咳嗽、咳痰的護(hù)理四.護(hù)理措施3.促進(jìn)有效排痰體位引流：利用重力作用使肺、支氣管內(nèi)的分泌物排出體外，又稱重力引流。 適應(yīng)癥：肺膿腫、支氣管擴(kuò)張等痰多排出不暢者。 禁忌癥：嚴(yán)重的心血管疾?。ǜ哐獕?、心功能-級）、肺水腫、近1-2周有大咯血或年老體弱不能耐受者。152021/8/6咳嗽、咳痰的護(hù)理四.護(hù)理措施3.促進(jìn)有效排痰體位引流： 引流原則：病灶處于高處，引流支氣管開口向下。 注意：餐前

8、進(jìn)行，1-3次/天，15-20分/次，觀察病人反應(yīng)，如有臉色蒼白、發(fā)紺、心悸、呼吸困難等異常應(yīng)立即停止。 162021/8/6咳嗽、咳痰的護(hù)理四.護(hù)理措施3.促進(jìn)有效排痰機(jī)械吸痰： 適應(yīng)癥：痰多黏稠、無力咳痰、意識不清或排痰困難者。 注意：吸痰前解釋、每次吸引時(shí)間不超過15S，兩次抽吸間 隔時(shí)間一般在3min鐘以上， 進(jìn)去時(shí)不要吸、邊退邊吸；吸痰前后可先提高吸入氧濃度；吸痰管大小合適，抽吸壓力要適當(dāng)。插入15-20cm；嚴(yán)格無菌操作，吸痰包每日更換；定時(shí)吸痰，使用呼吸機(jī)每1-2h吸痰一次；觀察痰液性質(zhì)和病人反應(yīng)。172021/8/6咳嗽、咳痰的護(hù)理四.護(hù)理措施4.心理護(hù)理 幫助患者熟悉環(huán)境、了

9、解疾病相關(guān)知識，避免焦慮等不良情緒。182021/8/6咯血的護(hù)理一.定義 咯血是指喉及喉以下的呼吸道任何部位的出血經(jīng)口腔排出。臨床可分為痰中帶血、少量咯血、中等量咯血、大量咯血。 大咯血容易導(dǎo)致窒息和休克，必須搶救及時(shí)才能挽救生命。192021/8/6咯血的護(hù)理一.定義咯血和嘔血的區(qū)別咯血嘔血病因肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺膿腫、肺癌、肺炎、二尖瓣狹窄、血液病等消化性潰瘍、肝硬化、急性糜爛性出血性胃炎、膽道出血等出血前癥狀喉部瘙癢、胸悶、咳嗽等上腹部不適、惡心、嘔吐等出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血色鮮紅棕黑、暗紅、有時(shí)鮮紅血中混有物痰、泡沫食物殘?jiān)⑽敢汉诒銢]有柏油樣大便出血后癥狀常有血痰數(shù)日無痰202

10、021/8/6咯血的護(hù)理二.護(hù)理評估1.發(fā)病因素 最常見的是肺結(jié)核、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌。 呼吸系統(tǒng)疾?。悍谓Y(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺炎、支氣管肺癌； 心血管疾?。猴L(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄和左心衰竭； 其他：白血病、血小板減少性紫癜等血液病；流行性出血熱等急性傳染??；DIC等。212021/8/6咯血的護(hù)理二.護(hù)理評估2.身體狀況 咯血量： 咯血的顏色和性狀：鮮紅色伴有痰液和泡沫。 先兆癥狀：咽癢、喉部作響、胸部發(fā) 熱、聽診水泡音。 每次每次每日每日小量50ml100ml中等量50 200ml100 500ml大量300ml500ml222021/8/6咯血的護(hù)理二.護(hù)理評估

11、2.身體狀況 并發(fā)癥：休克、窒息、肺不張、肺部感染。 窒息： 先兆表現(xiàn)：精神緊張、面色晦暗、坐臥不安、噴射性咯血突然中止、咯血不暢、喉部有痰鳴音、 窒息表現(xiàn)：咯血減少或終止、張口瞠目、胸悶氣促、表情恐怖、兩手亂抓、大汗淋漓、唇指發(fā)紺、甚至意識喪失。 232021/8/6咯血的護(hù)理二.護(hù)理評估3.心理社會狀況 初次咯血往往比較緊張；反復(fù)咯血或大咯血易出現(xiàn)恐懼心理。4.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 血常規(guī)、胸部X線、CT、纖維支氣管鏡等有助于病情判斷。242021/8/6咯血的護(hù)理三.護(hù)理問題護(hù)理診斷相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)有窒息的危險(xiǎn)與大咯血時(shí)血液不能及時(shí)排出引起氣道阻塞有關(guān)呼吸道通暢、無窒息發(fā)生焦慮與精神緊張有關(guān)

12、精神安慰，消除緊張情緒252021/8/6咯血的護(hù)理四.護(hù)理措施1.一般護(hù)理 休息與體位：小量咯血應(yīng)靜臥休息，大量咯血需絕對臥床休息；平臥時(shí)頭偏向一側(cè)；肺結(jié)核患者取患側(cè)臥位；有窒息征象應(yīng)采取頭低腳高位，輕怕背部排出血塊。 飲食：大咯血暫禁食，小咯血可進(jìn)少量溫涼流食；多粗纖維食物，多飲水，保持大便暢通，避免用力排便誘發(fā)咯血。 其他：保持口腔清潔，防止口腔異味誘發(fā)咯血；咯血不能屏氣，避免血塊排出不暢而窒息。262021/8/6咯血的護(hù)理四.護(hù)理措施2.藥物治療的護(hù)理： 保證靜脈輸液通暢，注意藥物不良反應(yīng)及禁忌癥。大咯血時(shí)使用垂體后葉素需控制滴速，高血壓、冠心病、心力衰竭和孕婦禁用。煩躁不安者適當(dāng)選

13、用鎮(zhèn)靜劑，禁用嗎啡、哌替啶，以免抑制呼吸。272021/8/6咯血的護(hù)理四.護(hù)理措施3.窒息搶救及護(hù)理 窒息時(shí)采取頭低足高位，維持呼吸道通暢，輕叩背部，排出血塊。必要時(shí)用吸引器抽吸或行氣管插管或氣管直視下吸取血塊。給予高流量吸氧或遵醫(yī)囑應(yīng)用呼吸中樞興奮劑。密切觀察，警惕窒息再發(fā)生。4.心理護(hù)理 精神安慰，消除緊張。282021/8/6胸痛的護(hù)理一.定義 胸痛：由于胸腔內(nèi)臟或胸壁組織病變引起的胸部疼痛。其范圍和嚴(yán)重程度與病變和程度不完全一致。292021/8/6胸痛的護(hù)理二.護(hù)理評估1.發(fā)病因素 胸壁疾?。盒乇谕鈧?、肋骨骨折、胸肌勞損、帶狀皰疹。 呼吸系統(tǒng)疾?。悍窝?、肺結(jié)核、肺癌、胸膜炎、氣胸。

14、 心血管疾?。盒慕g痛、心肌梗死、心肌炎。 其他：縱膈疾病、食管疾病、腹部疾病誘發(fā)。302021/8/6胸痛的護(hù)理二.護(hù)理評估2.身體狀況 疼痛部位：胸壁疾病引起的疼痛固定于病變部位，局部有壓痛，深呼吸、咳嗽時(shí)加??；胸膜和肺疾病引起的疼痛是單側(cè)，無壓痛，多伴咳嗽、咳痰、呼吸困難；心絞痛和心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前區(qū)，向左肩、左前臂放射。 疼痛的性質(zhì)和程度：性質(zhì)可表現(xiàn)為刺痛、絞痛、脹痛、燒灼痛、刀割痛、壓榨痛；程度可描述為隱痛、鈍痛、劇痛。如心絞痛、急性心肌梗死多為壓榨樣疼痛，食管炎多為燒灼痛，胸膜炎、心包炎多為刺痛。 312021/8/6胸痛的護(hù)理二.護(hù)理評估2.身體狀況 疼痛持續(xù)時(shí)間：心

15、絞痛一般持續(xù)1-5min，不超過15min；急性心肌梗死一般持續(xù)1h以上。 疼痛的誘因及緩解因素：心絞痛常于活動(dòng)、精神緊張、情緒激動(dòng)時(shí)誘發(fā)，休息、舌下含服硝酸甘油可緩解；胸壁疾病引起的疼痛常因深呼吸或咳嗽加重。 疼痛伴隨癥狀：壓榨樣疼痛伴窒息感見于急性心肌梗死；胸痛伴吞咽困難見于食管炎、食管癌；胸痛伴咯血見于支氣管肺癌；胸痛伴呼吸困難見于肺炎、胸腔積液。322021/8/6胸痛的護(hù)理二.護(hù)理評估3.心理社會狀況 疼痛可產(chǎn)生煩躁、焦慮、失眠等不良情緒4.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 血常規(guī)、胸部X線、CT、痰涂片、痰培養(yǎng)、藥敏實(shí)驗(yàn)、心電圖等有無異常。332021/8/6胸痛的護(hù)理三.護(hù)理問題 護(hù)理診斷相關(guān)因

16、素護(hù)理目標(biāo)疼痛與胸壁病變、胸腔內(nèi)臟器疾病有關(guān)疼痛程度、頻率減輕，能有效的休息、活動(dòng)焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān) 說明病因、癥狀、治療、預(yù)后，取得信任，保持情緒穩(wěn)定。342021/8/6胸痛的護(hù)理四.護(hù)理措施1.一般護(hù)理 環(huán)境：整潔、舒適，溫度18-22 ，濕度50-60 。 體位：舒適體位避免加重疼痛，胸膜炎患者取側(cè)臥位。2.緩解疼痛 限制呼吸幅度：胸部活動(dòng)引起疼痛，在呼氣末用15cm寬膠帶固定患側(cè)，膠帶長度超過前后正中線，以減小患側(cè)呼吸幅度，減輕疼痛。 352021/8/6胸痛的護(hù)理四.護(hù)理措施2.緩解疼痛 理療及藥物止痛：冷敷、熱敷、針灸、按摩或肋間神經(jīng)封閉療法止痛。遵醫(yī)囑適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛劑、鎮(zhèn)靜劑

17、。3.心理護(hù)理 及時(shí)向患者說明病因及所需采取的醫(yī)護(hù)措施，同情、關(guān)心患者，取得信任，保持情緒穩(wěn)定，配合治療。362021/8/6肺源性呼吸困難的護(hù)理一.定義 肺源性呼吸困難：患者主觀上感到空氣不足、呼吸費(fèi)力，客觀表現(xiàn)為呼吸頻率、節(jié)律與深度的異常。凡有呼吸系統(tǒng)疾病引起的呼吸困難統(tǒng)稱肺源性呼吸困難。 由于呼吸系統(tǒng)疾病引起的通氣、換氣功能障礙，發(fā)生缺氧和或二氧化碳潴留。 372021/8/6肺源性呼吸困難的護(hù)理一.定義 呼吸困難分3種： 吸氣性呼吸困難吸氣性呼吸困難-上氣道阻塞上氣道阻塞：炎癥異物腫瘤，如：支氣管：炎癥異物腫瘤，如：支氣管肺癌肺癌 喉、氣管、大支氣管狹窄、梗阻發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制呼吸深而慢

18、、吸氣費(fèi)力，時(shí)間延長，嚴(yán)重者出現(xiàn)“三凹癥”，伴有干咳、高調(diào)吸氣性喉鳴音特點(diǎn)特點(diǎn) 喉炎、喉水腫、氣管或支氣管異物等病因病因382021/8/6肺源性呼吸困難的護(hù)理一.定義 呼吸困難分3種： 呼氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難-下呼吸道梗阻、痙攣，下呼吸道梗阻、痙攣，如：慢支、支如：慢支、支哮、阻塞性肺氣腫哮、阻塞性肺氣腫發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制小小支氣管痙攣狹窄、支氣管痙攣狹窄、肺肺組織彈性組織彈性減弱、減弱、炎癥阻塞炎癥阻塞特點(diǎn)特點(diǎn)呼氣費(fèi)力，時(shí)間呼氣費(fèi)力，時(shí)間延長，伴延長，伴哮鳴音哮鳴音病因病因支氣管哮喘、慢性支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫、急阻塞性肺氣腫、急性支氣管炎性支氣管炎392021/8/6肺源性呼吸

19、困難的護(hù)理一.定義 呼吸困難分3種： 混合性呼吸困難混合性呼吸困難-吸氣也困難、呼氣也困難，如：重癥吸氣也困難、呼氣也困難，如：重癥肺炎、胸腔積液肺炎、胸腔積液發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制肺肺呼吸面呼吸面積減少，影積減少，影響肺換氣響肺換氣特點(diǎn)特點(diǎn)吸氣、吸氣、呼氣均費(fèi)力，呼氣均費(fèi)力，呼吸呼吸快而快而淺，伴病淺，伴病理性呼吸音。理性呼吸音。病因病因肺纖維化、肺纖維化、大面積肺不張大面積肺不張、重癥肺炎重癥肺炎、大量、大量胸腔積液胸腔積液和積和積氣。氣。402021/8/6肺源性呼吸困難的護(hù)理二.護(hù)理評估1.發(fā)病因素 呼吸道阻塞：急性喉炎、氣管和支氣管異物或腫瘤、支氣管哮喘。 肺部疾?。悍谓Y(jié)核、肺炎、肺不張、

20、慢性阻塞性肺氣腫。 胸壁、胸廓、胸膜疾?。盒乇谕鈧?、胸廓畸形、胸腔積液。 膈肌活動(dòng)受限：大量腹水、腹腔巨大腫瘤。 412021/8/6肺源性呼吸困難的護(hù)理二.護(hù)理評估2.身體狀況 性質(zhì)：急性、慢性 誘因：接觸過敏物質(zhì)、活動(dòng)、過度用力或屏氣 年齡、性別：青年人：肺結(jié)核、胸膜疾??；老年人：肺癌、COPD 422021/8/6肺源性呼吸困難的護(hù)理二.護(hù)理評估2.身體狀況 程度： 輕度-能與相同年齡的健康人同樣地行走，但不能同樣地登高或上臺階。 中度-能在平地上行走，可按自己的速度行走或步行中需要不斷休息，但不能與相同年齡健康的人同樣地行走。 重度-說話、脫衣也感到呼吸困難，不能外出活動(dòng)。432021/8/6肺源性呼吸困難的護(hù)理二.護(hù)理評估3.心理社會狀況 瀕死感、精神緊張、注意力不集中、疲乏、失眠、抑郁、焦慮、恐懼；悲觀、沮喪，對治療失去信心。4.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 X線、CT有助于病因判斷；動(dòng)脈氣血分析可判斷呼吸衰竭類型，缺氧和二氧化碳潴留程度；肺功能檢查了解肺功能的狀態(tài)。 442021/8/6肺源性呼吸困難的護(hù)理三.護(hù)理問題 護(hù)理診斷護(hù)理診斷相關(guān)因素相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)氣體交換受損與支氣管痙攣引起的通