兒童癲癇治療

1、兒童癲癇治療兒童癲癇治療兒童癲癇的流行病學(xué)n兒童癲癇是小兒神經(jīng)系統(tǒng)的常見病和可治療疾病n兒童時期的癲癇發(fā)生率相當于成年人時期的1015倍癲癇的流行病學(xué)75%80%的癲癇病人在兒童期起病發(fā)病率高：起病年齡在18歲以前尤其在4歲內(nèi)起病最高兒童癲癇臨床表現(xiàn)n兒童癲癇的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，在國內(nèi)外癲癇分類上，眾多的癲癇發(fā)作類型、癲癇及癲癇綜合征，幾乎都可在兒童期見到兒童癲癇的治療n兒童癲癇的患病率高n臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣n診斷具有一定的難度兒童癲癇的治療n而經(jīng)過合理、規(guī)范治療，80%的兒童癲癇可以控制及治愈n對兒童癲癇的診斷和治療給予足夠的重視兒童癲癇治療的必要性無論持續(xù)或短暫癲癇發(fā)作均可引起腦部神經(jīng)元喪失

2、（包括壞死及凋亡）兒童癲癇治療的必要性n神經(jīng)元喪失嚴重程度與發(fā)作程度有關(guān) 頻繁發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)多產(chǎn)生壞死性神經(jīng)元喪失 不太嚴重或不頻繁的發(fā)作則引起凋亡性神經(jīng)元喪失兒童癲癇治療的必要性n癲癇發(fā)作無規(guī)律可循因此無法采取預(yù)防措施n難以預(yù)料的發(fā)作?？稍斐蓢乐氐囊馔鈧ι踔了劳鰞和d癇治療的必要性n近年來廣為人們所關(guān)注的癲癇病人突然意外的死亡（SUDEP）也是癲癇應(yīng)及時治療的重要原因n反復(fù)的癲癇發(fā)作損害患者的身心健康給患者造成巨大的心理壓力和沉重的經(jīng)濟負擔治療目標治療目標“治療的目標應(yīng)該是完全控制驚厥,沒有或只有輕微的副作用,保持正常生活方式.”Fast Facts: EpilepsyHealth P

3、ress, 2005. p. 38Martin Brodie, Steve Schachter, Patrick Kwan兒童癲癇治療目標治療目標完全控制發(fā)作提高生活質(zhì)量無藥物不良反應(yīng)三.癲癇治療的必要性控制癲癇發(fā)作的方法控制癲癇發(fā)作的方法n藥物治療 對絕大多數(shù)癲癇病人來說藥物治療仍是主要的手段n調(diào)整生活模式控制癲癇發(fā)作的方法控制癲癇發(fā)作的方法n外科治療 小腦刺激 迷走神經(jīng)刺激 微電極定位手術(shù) 立體定向放射治療n生酮飲食 控制發(fā)作的主要手段仍然是藥物治療。如何對癲癇兒童進行合理化的治療，以達到治療的目的，是癲癇藥物治療中的關(guān)鍵一環(huán)，又是治療成功的關(guān)鍵。臨床醫(yī)生對此必須引起高度重視癲癇藥物治療原

4、則n 確診為癲癇 n 評估是否需要藥物治療n 盡量明確發(fā)作類型和綜合征癲癇藥物治療原則n 根據(jù)癲癇發(fā)作類型、AEDs的藥理特性、患者的耐受性和藥物的相互作用選用藥物n 根據(jù)治療效果調(diào)整個體化的用藥劑量n 如癲癇發(fā)作仍持續(xù)（1）換用另一種藥物治療（2）加用另一種藥物聯(lián)合治療一一.正確的診斷是治正確的診斷是治療療 的指南的指南 n 癲癇的特征：反復(fù)發(fā)作，引起腦功能短暫性障礙n 抗癲癇藥物（AEDs）的合理應(yīng)用始于正確的診斷，n 而正確的診斷又基于詳盡的完整的病史和體格檢查，腦電圖的規(guī)范操作和正確判斷正確的診斷是合理化治療的根本保證二二.評估何時開始治療評估何時開始治療 治療的目標是控制發(fā)作，同時控

5、制藥物毒性和可能出現(xiàn)的副作用。 抗癲癇藥物治療，何時給予治療取決以下因素： n 癲癇的正確診斷n 癲癇反復(fù)發(fā)作的機會及抗癲癇治療改善這些機會的程度 n 長期AEDs治療的潛在毒性反應(yīng) n 個人因素 n 誘發(fā)因素 癲癇的正確診斷診斷必須正確，對可疑病例給抗癲癇藥物試驗性治療是不正確的如果不能確診，應(yīng)有足夠的時間隨訪觀察錯誤的診斷常導(dǎo)致治療失敗評估癲癇反復(fù)發(fā)作的機會及抗癲癇治療改善這些機會的程度只有反復(fù)發(fā)作的危險性超過藥物在醫(yī)學(xué)及社會心理上的危險性時，用藥才是合理的。應(yīng)遵循個體化的治療原則評估癲癇反復(fù)發(fā)作的機會及抗癲癇治療改善這些機會的程度首次發(fā)作后一般情況下暫不進行藥物治療，但必須隨診存在明確的

6、誘發(fā)因素，不需要積極治療評估癲癇反復(fù)發(fā)作的機會及抗癲癇治療改善這些機會的程度首次發(fā)作后即需要開始用藥的情況：發(fā)病年齡小，尤其伴有神經(jīng)系統(tǒng)異?；颊撸X癱、精神運動發(fā)育遲滯）患有先天遺傳代謝?。≒UK、Sturge-Weber綜合征、結(jié)節(jié)性硬化）評估癲癇反復(fù)發(fā)作的機會及抗癲癇治療改善這些機會的程度首次發(fā)作后即需要開始用藥的情況：首次發(fā)作為持續(xù)狀態(tài)或成簇發(fā)作：失神癲癇、肌陣攣性癲癇、強直性癲癇和失張力性癲癇等發(fā)作頻繁。一旦這些發(fā)作形式得以確認，應(yīng)即刻開始治療評估癲癇反復(fù)發(fā)作的機會及抗癲癇治療改善這些機會的程度首次發(fā)作后即需要開始用藥的情況：某些癲癇綜合征： 延誤治療會有毀滅性影響，減少良好控制的機會

7、 臨床及臨床下癲癇活動的繼續(xù)發(fā)展會中斷性干擾認知發(fā)育 對兒童認知功能發(fā)育造成破壞性后果 如West S, Ohtahara S,LGS,LKS，慢波睡眠持續(xù)棘波癲癇和相關(guān)疾病等評估癲癇反復(fù)發(fā)作的機會及抗癲癇治療改善這些機會的程度首次發(fā)作后即需要開始用藥的情況：頭顱CT、MRI明顯異常，尤其是局灶性異常EEG明顯異常：有局灶或全面性棘波發(fā)放的睡眠中出現(xiàn)發(fā)作的病例復(fù)發(fā)率高，應(yīng)盡早用藥評估癲癇反復(fù)發(fā)作的機會及抗癲癇治療改善這些機會的程度多次發(fā)作的處理： 如間隔時間不長，應(yīng)給予單藥治療 如發(fā)作間隔時間長于一年或有明確誘發(fā)因素（藥物、高熱驚厥、反射性刺激等）仍可繼續(xù)觀察病因治療病因治療病因治療n 癲癇發(fā)

8、作的病人如有明確的病因，應(yīng)首先針對病因進行治療n 特別應(yīng)注意對已知與癲癇有關(guān)的可逆性代謝異常狀態(tài)的治療，如低血糖、低血鈉、高血壓、藥物撤退（酒精、巴比妥類）或毒品依賴或撤退、鼠藥中毒n 顱內(nèi)占位性病變需考慮手術(shù)治療n 感染、外傷等的基礎(chǔ)病的治療充分考慮長期AEDs治療的潛在毒性反應(yīng) 不良反應(yīng)分類不良反應(yīng)分類A類 可預(yù)測的、和劑量相關(guān)B類 不可預(yù)測的、特異性的C類 遠期反應(yīng)：為慢性神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)。常在多年以后才能獲得D類 遲發(fā)反應(yīng)：所有的AEDs都存在致畸的可能性；有些藥物已肯定；其它的目前還不清楚個人因素也是決定開始治療的重要條件n病人及家屬對治療的態(tài)度也很重要n重要的是要對病人及家屬說明有

9、關(guān)治療的 必要性、可能的毒副作用、正規(guī)依從的重要性、血藥濃度監(jiān)測的意義、治療的社會及心理影響、與藥物之間的相互作用等部分病人的發(fā)作存在明確的誘發(fā)因素，就不需要積極的治療。三、盡量明確發(fā)作類型和綜合征癲癇發(fā)作的國際分類(ICES)ILAE.1981 部分性發(fā)作 單純部分性 局限性 運動性 感覺性 意識障礙 植物神經(jīng)性 精神性起始癥狀 復(fù)雜部分性 精神運動性 開始即有意識障礙 開始為單純性 部分性發(fā)作繼發(fā)性泛化 泛化性發(fā)作 強直-陣攣性發(fā)作 大發(fā)作 強直性 陣攣性 肌陣攣性 小發(fā)作或 失神 典型 小發(fā)作變異 非典型 失張力 癲癇及癲癇綜合癥分類（CE-2001） 11 特發(fā)性嬰兒和兒童局灶性癲癇

10、良性嬰兒癲癇發(fā)作（非家族性） 伴中央顳區(qū)棘波的良性兒童癲癇 良性早發(fā)性兒童枕葉癲癇 遲發(fā)性兒童枕葉癲癇 12 家族性（常染色體顯性遺傳）局灶性癲癇 良性家族性新生兒癲癇發(fā)作 良性家族性嬰兒癲癇發(fā)作 常染色體顯性夜發(fā)性額葉癲癇 家族性顳葉癲癇 不同部位的家族性局灶癲癇癲癇及癲癇綜合癥分類（CE-2001）13 癥狀性（或可能為癥狀性）局灶性癲癇n邊緣葉癲癇 伴海馬硬化的顳葉內(nèi)側(cè)癲癇 根據(jù)特定病因確定的顳葉內(nèi)側(cè)癲癇 根據(jù)部位和病因確定的其它類型n新皮層癲癇 Rasmussen綜合癥 偏側(cè)抽搐偏癱綜合癥 表現(xiàn)根據(jù)部位和病因確定的其他的類型 嬰兒游走性局灶性發(fā)作*癲癇及癲癇綜合癥分類（CE-2001）

11、2.1 特發(fā)性泛化性癲癇 良性嬰兒肌陣攣性癲癇 伴肌陣攣猝倒發(fā)作的癲癇 兒童失神性癲癇 伴有肌陣攣失神的癲癇 伴不同表型的特發(fā)性泛化性癲癇 青少年失神癲癇 青少年肌陣攣癲癇 僅有泛化性強直陣攣性發(fā)作的癲癇 伴熱性癲癇發(fā)作的泛化性癲癇2.2 癲癇性腦病 早發(fā)性肌陣攣性腦病 大田原(Ohtahara)綜合癥 West綜合癥 Dravet綜合癥（嬰兒嚴重肌陣攣癲癇） 非進行性腦病中的肌陣攣持續(xù)狀態(tài) Lennox-Gastaut綜合癥 Landan-Kleffner綜合癥 慢波睡眠中持續(xù)棘慢復(fù)合波的癲癇2.3 進行性肌陣攣性癲癇 見具體的疾病癲癇及癲癇綜合癥分類（CE-2001）3 反射性癲癇 特發(fā)性

12、光敏性枕葉癲癇 其它視覺敏感性癲癇 原發(fā)性閱（朗）讀性癲癇 驚嚇性癲癇4 可不診斷為癲癇的癲癇發(fā)作 良性新生兒癲癇發(fā)作 高熱癲癇發(fā)作 反射性發(fā)作 酒精戒斷性發(fā)作 藥物或其它化學(xué)物質(zhì)誘發(fā)的發(fā)作 外傷后即刻或早發(fā)性發(fā)作 單次發(fā)作或單次簇性發(fā)作 極少反復(fù)的發(fā)作(Oligoepileps)癲癇發(fā)作類型和癲癇綜合征的診斷時應(yīng)結(jié)合以下因素：n發(fā)病年齡n發(fā)作類型 n發(fā)作的頻率 n其他因素 發(fā)病年齡n 有些發(fā)作類型具有年齡相關(guān)性，甚至有固定的年齡，并會在特定年齡緩解n 在嬰兒期發(fā)病，隨著年齡的增加，發(fā)作可轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌C合癥（嬰兒痙攣、大田原綜合癥）n 在幼年發(fā)病，在青春期消失的癲癇綜合征（Rolandic癲癇、

13、兒童失神癲癇、嬰兒良性肌陣攣性癲癇）發(fā)病年齡n 在幼年發(fā)病并會持續(xù)存在的癲癇綜合癥（Lennox-Gastauts綜合癥（LGS、 Dravet綜合癥）n 幼年發(fā)病可能持續(xù)到成年，這些相當大的比例是癥狀性或隱源性癲癇n 如發(fā)現(xiàn)在年齡界限外的發(fā)作，應(yīng)重新評估臨床病史發(fā)作類型兒童期發(fā)病的癲癇包含了所有已知發(fā)作類型：n 癲癇驚攣癥n 典型和不典型的失神發(fā)作n 肌陣攣癲癇n 強直發(fā)作n 非強直發(fā)作n 強直-陣攣發(fā)作和部分發(fā)作性癲癇 發(fā)作的頻率n癲癇發(fā)作的頻率，至少是某些綜合征，也有年齡依賴n癲癇發(fā)作不僅是幫助確定病變嚴重程度的一個因素，也可以確定正確診斷癲癇類型： 發(fā)作的頻率 如一個診斷為失神發(fā)作的癲

14、癇患兒 ，每天可經(jīng)歷多次失神發(fā)作，如患兒一周僅有幾次失神發(fā)作，則可能是大多數(shù)的發(fā)作被忽視或是診斷錯誤。 其他的癲癇發(fā)作類型，如肌陣攣癲癇、癲癇性痙攣或失張力性發(fā)作同樣要考慮 這個問題其他因素 完整的病史 誘發(fā)因素 家族史 神經(jīng)系統(tǒng)檢查的陽性體征 腦電圖均有助于發(fā)作類型和綜合征診斷四四.抗癲癇藥物的選抗癲癇藥物的選擇擇藥物因素藥物因素作用譜療效耐受性安全性藥物相互作用藥代動力患者因素患者因素發(fā)作分類年齡性別體重其他疾病其他藥物理想的抗癲癇藥治療理想的抗癲癇藥治療針對患者選藥針對患者選藥Brodie MJ and Kwan P. CNS Drugs 2001;15:1-12傳統(tǒng)一線抗癲癇藥n苯巴比

15、妥 Phenobarbital PB （魯米那Luminal）n撲咪酮 Primidne PRM (去氧苯巴比妥Desoxyphenobarbital)麥蘇林n苯妥英 Phenytoin PHT (大侖丁Dilantin)n酰胺咪嗪 Carbamazepine CBZ (痛可定Tegretal、痛痙寧、卡馬西平)n乙琥胺 Ethosuximide (柴倫丁 Zarontin)n苯二氮卓類 氯硝西泮 Clonazepam CZPn丙戊酸 Valproic VPA 鈉鹽（抗癲靈Depakine）、鎂鹽 、 丙頡草酰胺 Valpramide(癲健安)(1)Loscher W.Basic pharma

16、cology of valproate: a review after 35 years of clinical use for the treatment of epilepsy. CNS Drugs 2002;16(10):669(2) Elger CE, et al. Aggravation of focal epileptic seizures by antiepileptic drugs. Epilepsion 1998;39(53):S15-8SyndromesSeizure typePHBPHTCBZOXCLTGTPMGBPESMFocal epilepsies and synd

17、romesGeneralised epilepsies and syndromesSymptomatic and idiopathicSymptomatic and idiopathic consciousness impairment secondary generalisationTonicAtonicGTCSMyoclonic AbsencesIndicatedDepakineVPA抗癲癇藥的選擇發(fā)作類型發(fā)作類型首選單藥治療首選單藥治療其他對此型發(fā)作有效的藥物其他對此型發(fā)作有效的藥物*全面性全面性 強直陣攣強直陣攣 VPA、 PHT、 CBZCLB、 GBP、 LTG、 PB、 PRM、

18、 TGM、 TPM、 VGB 失神失神VPA、 ESM AZM、 CLB、 FBM、 LTG 、TPM 肌陣攣肌陣攣VPAAZM、 CLB、 CBZ、 FBM、 LTG、 TPM 失張力失張力VPACLB、 FBM、 LTG、 TPM部分性部分性 單純、復(fù)雜單純、復(fù)雜CBZ、 VPA、 PHTCLB、 GBP、 LTG、 PB、 PRM 有有/無繼發(fā)全面性無繼發(fā)全面性TGB、 TPM、 VGB、LEV綜合征綜合征 良性外側(cè)裂癲癇良性外側(cè)裂癲癇VPACBZ、 CLB、 GBP、 PHT JMEVPACLB、 LTG、 TBM LGSVPACLB、 CZP、 FBM、 LTG、 TPM、LEV、

19、VGB WESTACTH 、VPA、 TPMCLB、 CZP、 LTG、 VGB *按字母順序排列，JME：青少年肌陣攣癲癇，LGS：LENNOX-GASTAUT綜合征，WEST：嬰兒痙攣，ACTH：促腎上腺皮質(zhì)激素，AZM：乙酰唑胺，CBZ：卡馬西平，CLB：氯巴占(氧異安定)，CZP：氯硝西泮，ESM：乙琥胺，F(xiàn)BM：非胺酯，GBP：加巴噴丁，LTG：拉莫三嗪，PB：苯巴比妥，PHT：苯妥英，PRM：撲米酮，TGB：噻加賓，TPM：托比酯，VGB：氨己烯酸，VPA：丙戊酸。五五.熟悉抗癲癇藥物熟悉抗癲癇藥物的藥代動力學(xué)，指導(dǎo)的藥代動力學(xué)，指導(dǎo)合理用藥合理用藥每種每種AEDsAEDs都有其的

20、半衰期都有其的半衰期半衰期可用于：估計AEDs達到穩(wěn)定血濃度時間VPA、CBZ達穩(wěn)定血濃度為3天PB則約20天才能達到穩(wěn)定血濃度 每種每種AEDsAEDs都有其的半衰期都有其的半衰期半衰期可用于：指導(dǎo)每日用藥次數(shù)CBZ、VPA最好一天3次，控釋片可每日2次；PB半衰期長達96小時，可每日1次用藥；但受到個體及藥物相互作用。嬰兒期PB半衰期在47小時，而在年長兒則為9612小時；每種每種AEDsAEDs都有其的半衰期都有其的半衰期半衰期可用于：指導(dǎo)每日用藥次數(shù)PB與VPA合用時，VPA使PB半衰期延長至142小時，清除率降低，使血中的PB濃度升高；肝酶誘導(dǎo)性AEDs，CBZ、PHT、PB等可使T

21、PM半衰期從15-20小時縮短為7.5小時；每種每種AEDsAEDs都有其的半衰期都有其的半衰期半衰期可用于：指導(dǎo)每日用藥次數(shù)VPA可使LTG半衰期由25小時延長為59小時；CBZ使LTG半衰期從25小時降低為14小時。這些在聯(lián)合用藥時應(yīng)加以重視為了保證有效的治療癲癇，必須保持穩(wěn)定的血藥濃度，為此目的，必須按半衰期定時給藥，做到不漏藥、不間斷，堅持不懈的服藥。這一點必須與病人及家屬很好溝通六六.單藥治療及合理單藥治療及合理的的 聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥單藥治療n 1985年以來，大樣本隨機對照研究亦表明，新診斷的癇單藥治療具有良好的療效。因此 近 20多年來，單藥治療已成為癲癇治療的金標準單藥治療：是

22、癲癇治療的最佳選擇n20世紀70年代末至80年代初提出單藥治療的原則。其優(yōu)點在于：病人對較有效的AEDs能耐受較高劑量而較少不良反應(yīng)；方案簡單，依從性好；長期用藥毒性少；無AEDs間的相互作用，與其它藥物的相互作用的危險性較??；致畸危險性小 單藥治療：是癲癇治療的最佳選擇n多藥治療則存在下列的問題：（1）多藥治療綜合作用（如兩種同類化學(xué)結(jié)構(gòu)藥物 的副作用相加，或不同藥物，但有相同副作用 相加）所導(dǎo)致的慢性中毒（2）多藥相互作用是引起增加中毒的重要因素，相 互作用還可以引起血藥濃度下降而減低療效單藥治療是癲癇治療的最佳選擇多藥治療則存在下列的問題： （3）多藥治療有時可引起發(fā)作增加（4）病人依從

23、性差；（5）病人費用較大。因 此 ， 目前 臨 床 主張 單 藥 治療 ， 尤 其是 對 新 診斷的病人。 單藥治療：是癲癇治療的最佳選擇單藥更換的原則 應(yīng)按先加后減的原則，根據(jù)更換藥的半衰期，達到有效劑量及穩(wěn)態(tài)血濃度（約5-7個半衰期）后，交叉3-5天后，再逐漸減原用藥的劑量（也根據(jù)改藥半衰期）。如用第二種藥仍無效，可按此方法改用第三種藥物。合理的聯(lián)合用藥 n 雖然強調(diào)單藥治療的重要性。但由于有不少病人屬于難治性癲癇或治療困難，而需要聯(lián)合治療n AEDs根據(jù)其對肝酶的影響，分為肝酶誘導(dǎo)性AEDs，與肝酶抑制性AEDs。n 肝酶誘導(dǎo)性AEDs有：CBZ、PTH、PB、OXC；n 肝酶抑制性AE

24、Ds有：VPA；n 對肝酶無影響的多為新的AEDs，如LTG、PTM、LEV等 合理的聯(lián)合用藥 在排除某些因素：劑量不足、選藥錯誤、服藥不規(guī)則、足夠的觀察時間等，而確認單藥治療無效后，方可加用第2種AEDs癲癇治療中的藥物相互作用n可分為兩類： 1、藥代動力學(xué)相互作用(pharmacokinetic interactions)： 一種藥物干擾了另一種藥物的體內(nèi)過程（包括吸收、分布、代謝和排泄），改變了作用部位的藥濃度癲癇治療中的藥物相互作用 可分為兩類： 2、藥效學(xué)相互作用 (pharmacodynamic interactionspharmacodynamic interactions) ：

25、 兩種藥物具有相似或相反的藥理作用機制，而藥物或/和其代謝產(chǎn)物的血漿濃度沒有改變，如CPZ+VPA, CBZ+VPA, VPA+LTGCPZ+VPA, CBZ+VPA, VPA+LTG可使藥效增強AEDs-AEDsAEDs-AEDs間相互作用VPAPBPHTCBZVPA+PBCBZ+PBLTG+VPA濃度降低濃度降低濃度升高濃度升高游離濃度游離濃度不變不變VPAVPA抑制抑制CBZCBZ還氧還氧化物的代謝，化物的代謝，CBZCBZ還氧化物濃還氧化物濃度升高度升高PBPB誘導(dǎo)誘導(dǎo)CBZCBZ代謝而使代謝而使CBZCBZ血濃度下降血濃度下降CBZ+LTGCBZ+PHT濃度下降濃度下降PHT+PB低

26、濃度低濃度PBPB刺激肝酶代謝，刺激肝酶代謝，PHTPHT濃度降低；高濃度濃度降低；高濃度PBPB與與PHTPHT競競爭肝酶，爭肝酶，PHTPHT濃度下降濃度下降抑制抑制LTGLTG代謝，代謝， 延長半衰期延長半衰期303059 h59 h，增加，增加LTGLTG血濃度。藥血濃度。藥效學(xué)有協(xié)同作用，故兩藥均應(yīng)減量效學(xué)有協(xié)同作用，故兩藥均應(yīng)減量合理的聯(lián)合用藥 其基本原則為：v 選用化學(xué)結(jié)構(gòu)和作用機制不同的AEDs，如VPACBZ；而不選用化學(xué)結(jié)構(gòu)及作用機制相似的AEDs，如PBPRMv 選用藥物相互作用無或很少的AEDs，如CBZGBP；相互作用大的AEDs，如均為肝酶誘導(dǎo)性AEDs，PBCBZ

27、不宜聯(lián)合使用合理的聯(lián)合用藥 其基本原則為：v 有較高的治療指數(shù)，如VPALTG，CBZTPM；v 聯(lián)合用藥副反應(yīng)少或抵消部分副反應(yīng)，如VPATPM；而毒副反應(yīng)相同或可能出現(xiàn)特殊反應(yīng)者不宜聯(lián)合使用；v 易于使用合理的聯(lián)合用藥 當兩種AEDs達到最高可耐受的血濃度，而發(fā)作控制仍不滿意時，仍可按上述原則進行多藥治療。但必須注意：v由多藥控制發(fā)作的改善所得到的好處是否超過由于增加藥物所產(chǎn)生的毒副作用v控制發(fā)作的改善是否對總體生活質(zhì)量有影響v這種影響是否持續(xù)長時間，也就是其的長期不良反應(yīng) 七七. AEDs應(yīng)用的安全性應(yīng)用的安全性AEDsAEDs應(yīng)用的安全性n 抗癲癇藥物在控制癲癇發(fā)作的同時，藥物本身的副

28、作用還是嚴重影響了患者的生活質(zhì)量n 在選擇抗癲癇藥物時，除了要考慮控制發(fā)作外，另一個需首要考慮的問題是藥物的副作用n 尤其是抗癲癇藥物對認知功能的影響和由此引起對生活質(zhì)量的影響 AEDsAEDs應(yīng)用的安全性n 在控制癲癇發(fā)作的同時，應(yīng)最大限度的減少AEDs的不良反應(yīng)，提高AEDs應(yīng)用的安全性。n AEDs的不良反應(yīng)分為：n 可預(yù)測的，和劑量相關(guān)n 不可預(yù)測的，特異性的n 遠期反應(yīng)n 遲發(fā)反應(yīng) 傳統(tǒng)AEDsAEDs的安全性 藥 物 作用機制 不良反應(yīng)（劑量相關(guān)） 特異反應(yīng) 苯妥英 鈉離子通路 胃腸道癥狀，毛發(fā)增多，齒齦增生， 骨髓、肝、心損害（PHT） 面容粗糙，小腦征，復(fù)視，精神癥狀 皮疹 卡

29、馬西平 鈉離子通路 胃腸道癥狀，小腦征，復(fù)視，嗜睡， 骨髓與肝損害，皮（CBZ ） 體重增加 疹 苯巴比妥 GABA 嗜睡，小腦征，復(fù)視，認知與行為異 甚少見（PB ） 常 撲米酮 同苯巴比妥 同苯巴比妥（PMD) 丙戊酸鈉 鈉離子通道 肥胖，震顫，毛發(fā)減少，踝腫脹，嗜 骨髓與肝損害，胰 （VPA ） GABA 睡，肝功能異常 腺炎 乙琥胺 鈣離子通路 胃腸道癥狀，嗜睡，小腦癥狀，精神 少見，骨髓損害（ESM) 異常新型AEDsAEDs的不良反應(yīng) 藥 物 作用機制 不良反應(yīng)（劑量相關(guān)） 特異反應(yīng) 加巴噴丁 增強GABA 胃腸道癥狀，頭暈，體重增加，步 （GBP） 態(tài)不穩(wěn)，動作增多 拉莫三嗪 阻

30、滯鈉離子 頭暈，嗜睡，惡心，神經(jīng)癥狀（與 兒童多見（LTG） 通道 卡馬西平合用時出現(xiàn)) 非氨酯 增強 GABA 頭痛，頭暈，失眠，體重減輕，胃 較多見，骨髓（FBM） 抑制EAA 道癥狀 與肝損害氨已烯酸 增強GABA 頭痛，鎮(zhèn)靜，體重增加，視野縮小，（VGB) 精神異常（少見） 托吡酯 多重機制 震顫，頭痛，頭暈，小腦征，腎結(jié)（TPM） 石，胃腸道癥狀，體重減輕，認知 或精神癥狀 AEDsAEDs應(yīng)用的安全性n 臨床上應(yīng)注意觀察和隨訪必要的化驗n CBZ、PB、PHT均可引起選擇性IgA下降，對容易感染的病人應(yīng)避免使用，尤其是此類藥物聯(lián)合使用；n 苯二氮卓類及PB可引起嗜睡，兩者聯(lián)合使用加

31、重嗜睡 n 肝功能損害的病人盡可能不用肝酶誘導(dǎo)性AEDs，而選用對肝酶不誘導(dǎo)也不抑制的AEDs AEDsAEDs應(yīng)用的安全性n 臨床上應(yīng)注意觀察和隨訪必要的化驗 VPA基礎(chǔ)上加用LTG時易發(fā)生皮疹，LTG添加的速度宜慢且劑量要小 肝酶誘導(dǎo)性AEDs使維生素D的代謝加速而易引起代謝性骨病，在此類藥物聯(lián)合應(yīng)用時更應(yīng)注意代謝性骨病發(fā)生的可能性增加AEDsAEDs應(yīng)用的安全性 臨床上應(yīng)注意觀察和隨訪必要的化驗 TPM與唑尼沙胺可引起腎結(jié)石，應(yīng)避免與碳酸酐酶抑制劑合用 較多的AEDs可引起藥疹，特別是CBZ的藥疹嚴重且多伴發(fā)膽汁淤積性肝炎，同時易于與PHT、PB有交叉過敏的現(xiàn)象。此時應(yīng)選用其他的AEDs

32、AEDsAEDs應(yīng)用的安全性關(guān)注癲癇兒童的認知功能，尤其要關(guān)注抗癲癇藥物對癲癇兒童的認知功能的影響提高癲癇兒童的生活質(zhì)量AEDsAEDs應(yīng)用的安全性 抗癲癇藥物可減低細胞膜的興奮性，加強突觸后抑制或改變神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的同步化，這樣可以減少癲癇發(fā)生時神經(jīng)元的過度興奮 減低神經(jīng)元的興奮性的常見不良反應(yīng)有運動和精神運動的速度減慢，注意力下降和輕度記憶損害AEDsAEDs應(yīng)用的安全性 與成人不同的是，在兒童中發(fā)生的認知不良反應(yīng)會干擾其正常的認知和精神社會功能的發(fā)育，在兒童中作出的治療決定可能會影響其一生 曾經(jīng)在兒童期患過癲癇的成年人更易出現(xiàn)以下的情況：AEDsAEDs應(yīng)用的安全性 受到教育的機會較少 就業(yè)率較低 從事較低水平的工作 結(jié)婚率低