醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表

1、醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表科室：主管醫(yī)師：經(jīng)治醫(yī)師：病人姓名：住院號：得分:項目分值檢查要求評分講明扣分及理由病歷首頁2各項目填寫完整、正確、規(guī)范。有一處不符要求扣0.5分。過敏史不準確扣1分。入院記錄一樣項目1姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時刻、記錄時刻、病史陳述者等準確、規(guī)范。姓名、年齡、性別、入院時刻中有一項不準確、不規(guī)范或缺，扣1分。其它項目有缺或不準確或不規(guī)范，扣0.5分/項。主訴2八、分），簡明扼要，不超過20個字，能導(dǎo)出»診斷。京則不用診斷名稱，病理確診再入院a.在病史中發(fā)覺有癥狀而未寫或不能導(dǎo)出第一診斷，扣1分。b.無近況描述扣0.5分。C.時刻

2、不準確扣0.5分。現(xiàn)病史71）發(fā)病情形。2）要緊癥狀特點及其進展變化情形。3）相伴癥狀。4）有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征。5）發(fā)病以來診治通過及結(jié)果。6）發(fā)病以來一樣情形。7）與此次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情形。a.發(fā)病的時刻、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀，可能的緣故不清晰，扣0.5頃。b.按發(fā)生的先后順序描述要緊癥狀的部位、性質(zhì)、連續(xù)時刻、程度以及演變進展情形與相伴癥狀。缺扣0.5分/項。c.記錄入院前，在院內(nèi)、外同意檢查、治療的詳細通過及成效，缺扣0.5分/項?；颊咛峁┑乃幟?、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“力以示區(qū)別。d.發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情形，缺扣0.5

3、分/項。e.現(xiàn)病史與主訴、不相符扣2分。完全拷貝首次病程錄內(nèi)容，扣5分。既往史21）既往一樣健康情形，心腦血管、肺、肝、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史。2）手術(shù)、外傷史，傳染病史，輸血史。a.重要臟器疾病史缺或不具體扣0.5分。b.缺食物、藥物過敏史，扣2分。c.手術(shù)史、外傷史、傳染病史、輸血史缺一項扣0.5分。史史人育/%21）個人史（出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及后尢煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及啟尢工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史）。2）婚育史（婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、啟龍于女等）、月經(jīng)史。a.個人史及婚育史缺扣1分，不規(guī)范扣0.5分。b.女性患者記錄初潮年齡、

4、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時刻（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情形，不規(guī)范扣0.5分/處。家族史11）父母、兄弟、姐妹健康狀況。2）有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。不規(guī)范扣0.5分/項，缺家族史扣1分。體格檢查51）項目填寫完整、準確、規(guī)范。2）與該病癥鑒別診斷有關(guān)的體檢項目完整。3）?？茩z查情形完整、準確、規(guī)范。a.頭頸、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)未查扣2分/處；缺項：0.5分/項（生命體征缺項：1分/處）。b.體表、腹內(nèi)腫塊、擴大心界、腫大肝脾應(yīng)圖示，缺扣0.5分。c.腫瘤或診斷需鑒別者耒記錄有關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)，扣2分。d.?？茩z查/、全、不準確，或缺應(yīng)后的鑒別診斷體征扣12分

5、/處。輔助檢查1記錄入院前所作的與此次疾病有關(guān)的要緊檢查及其結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。未記錄輔助檢查與結(jié)果，扣0.51分。診斷21）初步診斷合理（病史中有相應(yīng)的依據(jù)）、主次分明、全面。2）修正診斷、補充診斷，應(yīng)由修正、補充者簽名和時刻。同時在病程錄中有相應(yīng)診斷依據(jù)的記錄。a.初步診斷缺一項、或不準確、不規(guī)范或排序后缺陷，扣1分/項。對診斷待查病例未列出可能性較大的診斷，扣2分。b.修正診斷、補充診斷不規(guī)范或病程錄中無相應(yīng)記錄，扣1分/項。簽名完成時限1）入院記錄應(yīng)有書寫者簽名，執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核與簽名。2）入院記錄在24小時內(nèi)完成。a.無書寫者或執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名的各扣

6、10分。非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的病歷，以執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核后簽名時刻為準。b.不按時完成的扣10分。備注：1.本表依據(jù)衛(wèi)生部、本省的規(guī)范制訂。2.對病歷書寫中嚴峻不符合規(guī)范處，而本檢查表未能涉及的，可講明理由直截了當(dāng)扣分。3.本表適用于三、二級各等醫(yī)院，?？漆t(yī)院參照執(zhí)行。4.另自訂病歷書寫規(guī)范不予承認；與本表不一，按本表要求評。5.打印病歷應(yīng)符合本規(guī)范內(nèi)容。6.總分為100分按檢查要求與評分講明分別評分。7.再入院、入院不足24小時出院或死亡記錄按“規(guī)范”要求評分。項目分值檢查要求評分講明扣分及理由首次病程錄41）病例特點：對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特點，包括陽性發(fā)覺和具

7、有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2）擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：按照病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。3）診療打算：提出具體的檢查及治療措施安排。4）必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫與簽名。a.未歸納出病史特點扣2分，無鑒別診斷與依據(jù)扣2分。完全拷貝入院記錄內(nèi)容的，扣5分。b.單純外（燒）傷、骨折，有病理結(jié)果，生理妊娠及同病1年內(nèi)再次入院者，可免寫鑒別診斷。c.診療打算小全或無具體檢查或治療措施，扣1分。d.非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫或未在入院后8小時內(nèi)完成，扣10分。e.打印病歷無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名扣5分。病程記錄上級醫(yī)師查房記錄61）主診大夫（醫(yī)療組長

8、）對新病人、危重、疑難病人、搶救病人及時查房。2）主治大夫首次查房于患者入院48小時內(nèi)完成，記錄主治醫(yī)師對病史后尢補充、查體有無新發(fā)覺、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療打算；每周必須有2次主治醫(yī)師查房的記錄。3）每周必須有1次副高或以上大夫（或科主任）查房的記錄。4）查房診療意見明確、具體，副高以上大夫查房應(yīng)有對疾病的擬診討論（診斷依據(jù)與鑒別診斷分析）及診療打算和注息事項。5）疑難病例討論記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。a.上級醫(yī)師查房記錄未標示或未簽名扣1分。缺主治醫(yī)師48小時內(nèi)查房記錄，扣5分；具內(nèi)容小規(guī)范扣12分。b.對診斷未明

9、或療效不確切者，一周內(nèi)未會診、討論，扣2分。c.上級醫(yī)師查房如為他人冒簽，一處超扣5分，代簽名，扣0.5分。d.對危重疑難及搶救患者的上級醫(yī)師查房記錄須注明時、分，不規(guī)范扣2分。e危重患者缺上級醫(yī)師查房記錄或請示、匯報記錄，扣10分。f.疑難患者缺上級醫(yī)師查房、科室討論記錄，扣10分。g.上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄內(nèi)容缺項或不規(guī)范，扣1分/項。應(yīng)有的查房次數(shù)缺1次扣2分。日常病程記錄101）病人癥狀、體征、病情改變應(yīng)記錄及分析其緣故，有針對性觀察并記錄所采取的處理措施和成效。2）按規(guī)定書寫病程記錄，入院、術(shù)后或轉(zhuǎn)科后至少要連記3天，病危隨時記至少每天1次，病重至少每2天記1次，病情穩(wěn)固

10、至少每3天1次。3）重要化驗、專門檢查、病理檢查等的結(jié)果要有記錄和分析其臨床意義，有處理措施、成效觀看。4）記錄所米取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更換的埋由、注意事項及成效。5）記錄住院期間向患者或家屬告知的重要事項及具意愿，專門是危重、疑難患者，必要時有患方簽名。6）交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、時期小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時刻內(nèi)完成。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替時期小結(jié)。7）搶救記錄應(yīng)在搶救終止后6小時內(nèi)完成。搶救記錄應(yīng)書寫記錄時刻、病情變化情形、搶救時刻及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱。搶救記錄內(nèi)容與開具的搶救醫(yī)囑相一致。8）出院前應(yīng)有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄。9）非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的，須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師修正、審

11、核、簽字。a.病程記錄內(nèi)容應(yīng)客觀、真實，18項中記錄不規(guī)范或缺，扣0.5分/處。后缺、/、真實扣1分。b.病情變化、新的陽性發(fā)覺須有處理記錄，缺一扣2分，可累計扣分，太簡者酌情扣12分。缺搶救記錄一次或不及時，超扣10分并可累計。c.未按時記錄、或缺應(yīng)后的查房記錄，扣2分/次。d.用抗生素前須有祥必采，送培養(yǎng)，不符扣2分；用或更換抗生素須有理由，無扣2分。無劑量用法扣1分。手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗生素不規(guī)范扣2分；e.使用、更換重要治療藥物（如激素、升壓藥等、癌癥病人是否化療、放療）、診療措施，無記錄分別扣2分。f.手術(shù)難度大、多科、新開展手術(shù)無討論記錄超扣5分。g.病理報告無記錄扣1分，無或延遲報告應(yīng)

12、講緣故；有記出無分析扣0.5分。h.非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的各記錄，無執(zhí)業(yè)大夫?qū)徍?、簽字?處扣2分，重要部分可扣5分，可累計扣分。有創(chuàng)診療操作記錄41）有患者知情選擇同意書。2）應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時刻、操作步驟、結(jié)果有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項，操作醫(yī)師簽名。3）操作后回病室應(yīng)由醫(yī)囑、注意事項、啟美體征的記錄。a.未按時記錄，缺患者知情選擇同后書或記錄，扣10分/次。b.操作記錄中內(nèi)容不規(guī)范，扣1分/項（處）。c.操作后醫(yī)囑、注意事項記錄不全扣1分/處，無有關(guān)體征記錄扣2分。1）非手術(shù)病人72h內(nèi)知情告知記錄及時，內(nèi)容符合規(guī)范。外科入院/、擬手術(shù)的，須有72h內(nèi)談話。由于

13、診斷未明、手術(shù)方案未定、基礎(chǔ)疾病未操縱等緣故使入院后手術(shù)預(yù)備時刻超過5天，須行知T青告知記錄。2）知情談話包括專門檢查、專門治療、體質(zhì)專門可能有的診療措施風(fēng)險、病人200兒材料使用、貴重、自費藥品使用等。專門檢查、專門治療、手術(shù)等的告知書中要有醫(yī)療替代方案。知情同總書153）入院后對診斷治療與病情有重大變化應(yīng)有有關(guān)知情告知的記錄，病危者要及時發(fā)病危通知，均要有患方的簽名及時刻。4）自動出院、選擇或舍棄搶救措施應(yīng)有患者或法定代理人、近親屬簽署意見并簽名。5）非患者本人簽署的醫(yī)療文書，要有患者簽署授權(quán)托付書，患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字并要注明與患者的關(guān)系。a.放化療、大劑

14、量（甲基強的松龍500mg/天）或療程5天的激素治療、72h病情等知情告知書缺1次扣10分。b.知情書中記錄不規(guī)范或缺項，扣0.5分/項（處）；無患方簽名的視作缺失。無患方簽署時刻扣1分。c.病危者無病危通知書扣10分，無患方簽名的視作缺失。病重患者須有病重知情告知記錄，缺5分/次。d.自動出院、選擇或舍棄搶救措施無患方簽名的各扣10分。e.非患者或法定代理人簽署的各種醫(yī)療文書，缺授權(quán)托付書的，扣3分。f.專門檢查、專門治療、手術(shù)等的告知書中要有醫(yī)療替代方案，缺扣2分。圍手術(shù)期記錄151）術(shù)前須有主刀查房記錄（急診手術(shù)，術(shù)前預(yù)備門診完成且由主刀接診、入院24h內(nèi)手術(shù)的可不要求）；2）術(shù)前小結(jié)內(nèi)

15、容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，手術(shù)者術(shù)前查看患者有關(guān)情形等。3）術(shù)前討論記錄（病情較重或手術(shù)難度較大時）內(nèi)容包括術(shù)前預(yù)備情形、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能顯現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。4）手術(shù)知情同意書內(nèi)容符合規(guī)范（包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能顯現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名、簽署時刻等）。5）凡置入內(nèi)置物術(shù)前談話中應(yīng)記明可能選擇的類型。200元材料使用等。6）術(shù)中改變預(yù)定術(shù)式，須有術(shù)中談話記錄。7）手術(shù)記錄：術(shù)者書寫，第一助手書

16、寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名，術(shù)后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括一樣項目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)一樣情形、手術(shù)通過、術(shù)中發(fā)覺（含冰凍病理結(jié)果）及處理、切下標本處理等。8）手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)風(fēng)險評估內(nèi)容完整、有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽j09）術(shù)后首次病程錄手術(shù)后即時完成、內(nèi)容符合規(guī)范（術(shù)中所見、病人回病房時一樣情形、術(shù)后處理與注意點；術(shù)后病情告知書；患方、主刀或一助醫(yī)師簽名）。術(shù)后首次病程錄可與術(shù)后談話合并書寫。術(shù)后48小時內(nèi)必須有主刀大夫查房的記a.110項中內(nèi)容不規(guī)范或缺項，扣0.51分/處。b.無主刀術(shù)前查房記錄扣2分，缺術(shù)前小

17、結(jié)扣2分。c.手術(shù)知情同意書內(nèi)容應(yīng)有患者本人或由其授權(quán)的托付人簽字，缺患方簽名視作缺手術(shù)知情同意書，扣10分。疑難手術(shù)審批內(nèi)容缺項或不規(guī)范，扣2分/處。d.手術(shù)記錄的內(nèi)容缺項或不規(guī)范，扣2分/處。一助書寫的無主刀大夫簽字扣2分，二助及以下大夫書寫手術(shù)記錄的扣5分。手術(shù)記錄中內(nèi)置物無記錄，產(chǎn)品合格證、編號標識未粘貼各扣35分須。缺手術(shù)記錄、必要的術(shù)中談話記錄，各扣10分。e.術(shù)后首次病程錄缺生命體征和專門注意事項，扣2分/處。未按時記錄或缺、無術(shù)后談話，扣10分。f.缺主刀醫(yī)師術(shù)后48小時內(nèi)查房記錄或未按時查房扣2分。（主刀醫(yī)師是主治醫(yī)師、查房記錄可合并）。g.手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)風(fēng)險評估缺一

18、方簽字每處扣2分。無各扣10分h.麻醉記錄、手術(shù)清點記錄缺項或不規(guī)范，扣2分/處。i.無麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)清點記錄各扣10分，麻醉知情同意書無患方簽名扣10分。如內(nèi)容不規(guī)范，扣12分/處。會診記錄21）常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診終止后即刻完成會診記錄。2）申請會診記錄簡要載明患者病情及診療情形、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。3）會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時刻及會診醫(yī)師簽名等。4）病程記錄中要記錄會診意見執(zhí)行情形。a.會診單不規(guī)范

19、或缺項，扣1分/項。b.急會診1次未按時扣10分，一般會診1次扣1分。c.病程記錄中未記錄會診意見執(zhí)行情形，扣1分/次。輸血、血制品使用21）輸血或使用血液制品有知情同后書，手術(shù)患也在術(shù)前兀成。2）有輸血前化驗檢查（急診術(shù)前留標本供術(shù)后補查）。3）當(dāng)天病程中應(yīng)有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應(yīng)a.記錄不規(guī)范或缺項，扣1分/項（處）。b.未按時記錄，缺患者知情選擇同后書，扣10分/次。出院（死亡）記錄51）于患者出院（死亡）24小時內(nèi)完成，記錄內(nèi)容包括：主訴、入院情形、入院診斷、診療通過、出院情形、出院（死亡）診斷、出院醫(yī)囑及注息事項。死亡記錄內(nèi)谷同上述要求外，應(yīng)記錄病情演變、

20、搶救通過、死亡緣故、死亡時刻具體到分。2）出院診斷依據(jù)充分、診斷明確、全面。3）死亡病例討論記錄患者死亡1周內(nèi)完成，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。a.13項記錄不規(guī)范，扣1分須（處）。b.未按時記錄、缺記錄、無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名各扣10分。出院藥物醫(yī)囑不具體，扣1分，須復(fù)診的時刻不明確，扣0.5分；注息事項不全扣1分。c.死亡記錄中無死亡緣故和時刻，扣2分。d.死亡病例討論記錄不規(guī)范扣1分，缺扣5分。e.診斷不明且住院時刻7天者缺出院前疑難病例討論（會診）記錄，扣2分。住院期間輔助檢查21）住院48小時以上要有血、尿常規(guī)化驗結(jié)果。2）須輸血病例應(yīng)有輸血前九項檢查報告單或化驗結(jié)果記錄。3）手術(shù)病例術(shù)前完成常規(guī)檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、肝功、腎功、凝血功能、心電圖、胸片、腹部超聲等，小型（微創(chuàng)）、?？剖中g(shù)等可視病情而定）。4）輔助檢查報告單、化驗單等粘貼整齊規(guī)范，結(jié)果有標記。5）住院期間檢查報告單完整無遺漏。a.各輔助檢查單M規(guī)范，扣1分做（處）。b.有醫(yī)囑一樣檢查缺1次報告單且病程錄中無講明，扣2分/次。c.對診斷與治有重要價值的檢查（CT、MRI