臨床試驗設(shè)計原則

1、 臨床試驗設(shè)計原那么 設(shè)置對照，研究對象隨機分組和盲法是臨床試驗設(shè)計的三項原那么。 一、設(shè)置對照 有比擬才能鑒別。某種治療措施只有與其他治療方法比擬，才能了解其優(yōu)劣。因而，設(shè)置 對照是科學(xué)地評價一項治療措施必不可少的。 一設(shè)置對照的意義 1 .科學(xué)地評定藥物療效臨床醫(yī)學(xué)雖較前有了長足的進展， 目前依然有不少疾病 尤其是慢性 病的自然史不能預(yù)測，而判斷某一患者的預(yù)后尤為困難。臨床醫(yī)生正是運用疾病自然史和預(yù) 后來評價療效的。如在某些急性自限性疾病，像上呼吸道感染或胃腸炎等，患者即使不治療也 可因其自然轉(zhuǎn)歸，病癥可消失而自愈。在慢性非自限性疾病時，其自然史也會出現(xiàn)緩解、復(fù)發(fā)、 緩解和活動的交替過程，

2、如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，在用藥物治療該病時，假設(shè)未設(shè)對照組，那么極易將 疾病的緩解誤認(rèn)為是藥物的療效。 2 .排除非研究因素對療效的影響臨床試驗中， 除研究因素外， 研究對象所具備的其他因素如 年齡、性別、疾病類型、病程、嚴(yán)重程度和治療經(jīng)歷等均可影響療效。研究人員欲排除上述各 種非研究因素對療效的影響，進而確定研究因素的真實療效，只有設(shè)置對照才能做到。 3 .確定治療的毒副反響的可靠方法藥物臨床試驗中， 局部患者出現(xiàn)不同程度的異常反響是常 見的。臨床醫(yī)師應(yīng)能正確地判斷上述的反響是疾病本身的表現(xiàn)，還是藥物的毒副作用，這只有 與對照組比擬才能做到。國外學(xué)者曾開展一項研究以觀察安妥明、煙酰胺等降脂藥對冠心

3、病患 者長期療效。服藥過程中一局部患者出現(xiàn)心律失常?？墒茄芯咳藛T僅根據(jù)上述資料無法判斷異 常病癥是疾病的自然現(xiàn)象，還是藥物的副作用，因未同時設(shè)置對照。設(shè)置后那么發(fā)現(xiàn)服上述兩種 降脂藥組與對照藥組心律失常發(fā)生率分別為 33.3%、 32.7%和 28.2%。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理顯示前兩種 藥心律失常發(fā)生率與對照藥的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。顯然，只有設(shè)置對照組才能確定降脂藥的副 作用。因此，未設(shè)對照的臨床試驗報告的毒副作用，我膠有理由對其待疑心態(tài)度。 二對照的類型 臨床上常用對照類型如下： 1 .隨機又t照randomized control按隨機化方法將研究對象分為研究組和對照組，同時分別 給他們規(guī)定的治療措

4、施和撫慰劑或不給予任何措施。觀察一定期限后，比擬多和分析兩組的療 效，作出試驗的結(jié)論。 這種對照類型的優(yōu)點首先從理論上講可使研究組和對照組外的因素，如臨床特征、預(yù)后和 其他因素在兩組間可比。其次是能消除研究人員或患者在患者分組上的主觀因素，即消除了選 擇偏倚。第三是應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)方法來比擬兩組療效時，這種類型更適宜于作卡方檢驗和 t 檢驗， 而不需要用其他方法來校正。這種對照類型的缺點是一項試驗需要較多的患者，因有一半患者 充當(dāng)對照。此外，還涉及醫(yī)德問題。 應(yīng)當(dāng)說明，并不是所有的臨床療效評價都要隨機對照這種方法。如多年來已在臨床實踐中 證實其療效的療法，如闌尾炎手術(shù)切除治療，雖未經(jīng)隨機對照證實，也

5、不再需用此法加以評價。 另外，某些罕見病，困難以收集足夠多的患者以及某些致死性疾病均不宜且此法來評價療效。 2 .非隨機同期對照non-randomized concurrent contrcol這種類型的臨床試驗設(shè)計是由主管的 醫(yī)師實施分配，或在協(xié)作科研中按不同醫(yī)院加以分組，即一所醫(yī)院作為對照組，依然實施現(xiàn)行 療法，而另一所醫(yī)院作為研究組推行新療法。經(jīng)過一段時間后比擬兩組的療效。這種設(shè)置對照 的方法簡便易行，也易為患者和醫(yī)師接受。主要缺點是不同醫(yī)院收治的患者在根本臨床特征與 主要預(yù)后因素分布上不均衡，缺乏可比性，致使臨床試驗的結(jié)論產(chǎn)生偏倚。 在國外， 有人曾組織 22所醫(yī)院對長期爭論未決的抗

6、凝劑能否降低急性心肌堵塞病死率問題 進行研究。 共有 2330名患者參加。 根據(jù)醫(yī)師的臨床判斷將患者分為接受和不接受抗凝劑治療組。 研究人員發(fā)現(xiàn)前者病死率較后者低，即 8.3%比27.3% P 0.001。說明抗凝劑治療可能有效。 后經(jīng)查閱研究資料， 發(fā)現(xiàn)未接受抗凝劑治療的患者組年齡較大， 60歲以上的患者占該組的 65%， 而接受組中同年齡的患者僅為 43%.未接受抗凝劑患者住院后 48 小時預(yù)計抗凝劑尚未發(fā)揮作 用病死率高 12.2%比 1.9%。說明未接受組患者病情較重。從而說明上述兩組除是否接受抗 凝劑外，在預(yù)后因素上存在系統(tǒng)誤差。這樣，運用此型對照來解決這個爭論問題難以獲得正確 的結(jié)

7、論。 3歷史性又1照historical control此型對照是一組患者研究組接受新療法，將其療效與 以前某個時間用某種方法治療的同類型患者對照組的療效加以比擬。這是一種非隨機、非 同期的對照研究。如某病于一段時間內(nèi)，自然病程、診斷方法、診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療水平比擬穩(wěn)定 或變化不大，并注意兩組患者在臨床特征、主要預(yù)后因素等保持均衡，采用此型對照評價一種 療法的療效還是可以的。這種對照的資料來自文獻和醫(yī)院歷資料。 此型對照的優(yōu)點是：易為患者接受，也符合醫(yī)德；省錢、省時間。其缺點是：不少 文獻資料缺乏研究對象有關(guān)特征的記載，有的醫(yī)院病歷資料殘缺不全，難以判斷比照兩組是否 可比；由于科學(xué)的進展，診斷手段

8、的改良，使得一些輕型或不典型患者得到早期診斷，再加 上護理技術(shù)的進步，使得比照兩組療效上的差異并不完全反映不同療法的差異，從而使研究結(jié) 論不正確。因此，對自然病程非常清楚，不治療必死無疑的疾病用此型對照較為適宜。此外， 還應(yīng)了解，所用的歷史性對照資料與當(dāng)前研究工作的時間間隔越久，可靠性就越差。 4.交叉設(shè)計cross over design整個設(shè)計分為兩個階段。先將研究對象隨機分為研究組 A 組和對照組 B 組。第一階段研究組接受治療，對照組接受撫慰劑。此階段結(jié)束后，兩組整理可編輯 患者均休息(洗脫，停藥)一段時間。之后再進入試驗第二階段，但兩組在接受治療措施上對 調(diào)；如圖31-1所示。 這種

9、設(shè)計不僅有組問對照，而且有自身前后對照，從而降低了兩組的變異度，提高了評價 療效的效率，同時也可用較少的樣本完成試驗。 但采用交叉設(shè)計必須有一個嚴(yán)格的前提，即進入第二階段之前，兩組患者的病情均與進入 第一階段時相同。這對許多臨床試驗來說是難以做到的，從而限制了這種研究設(shè)計的使用。 5序貫試驗(sequential tria)與一般臨床試驗不同，序貫試驗設(shè)計可事前先不規(guī)定樣本量, 而是試驗一個或一對研究對象后，即進行分析，決定下一步試驗，到可以作出結(jié)論時即可停止 試驗。這樣就可以防止由于不切實際地增加樣本量或研究對象數(shù)量過小造成的缺陷。 r 例H! H! R R RMRM翎星 4M IO4M I

10、O IlHIlH 圖31-1觀察硫氮 酮對肥厚型心肌病的療效 資料來源：曹家琪，臨床醫(yī)學(xué)研究方法學(xué)，第一版，北京醫(yī)科大學(xué)，中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián) 合出版社，北京1993 序貫試驗有開放型和閉鎖型。前者先不規(guī)定樣本量，后者那么規(guī)定。不管是那一型，序貫試 驗均可分為單向或雙向試驗。前者得出新藥是否優(yōu)于老藥的結(jié)論，后者那么除上述外，還要得出 老藥是否優(yōu)于新藥的結(jié)論，序貫試驗按資料性質(zhì)分為質(zhì)反響和量反響兩類。序貫試驗也可配對 以縮小誤差，可自身前后配對，也可用條件相同的兩個個體配對。在設(shè)計時還要規(guī)定觀察指標(biāo) 整理可編輯 的有效和無效水平，以及假陽性率和假陰性率。再查閱序貫試驗邊界系數(shù)表附表 31-4繪制

11、序貫試驗邊界圖，后者包括接受界限U和拒絕界限L o試驗開始后，實驗在邊界圖內(nèi)游 動，直至接觸U界限時，表示接受試藥，試驗結(jié)束。假設(shè)接觸 L界限時，表示拒絕試藥，試驗也 結(jié)束。假設(shè)實驗線不接觸U或L界限時，表示尚不能得出確切的結(jié)論，試驗尚須繼續(xù)，如圖 31-2 所示。 SF數(shù)+SF數(shù) 圖31-2冠心寧perhexiline對心絞痛療效的序貫試驗圖 資料來源：耿貫一，流行病學(xué)，第二版，1984 序貫試驗的優(yōu)點是：適合于臨床應(yīng)用；節(jié)省研究對象人數(shù)；計算方便。缺點是： 只適用于單指標(biāo)試驗；不適用于大樣本試驗和慢性病療效觀察。 二、隨機化分組這項原那么的目的將研究對象隨機分配到研究組和對照組。這是設(shè)置理

12、想均衡對照的方法。 理論上，它可使和未知的影響療效的因素在兩組間均衡分布。具體的隨機化方法請參閱第 四篇有關(guān)章節(jié)。 三、盲法 blindness 整理可編輯 開展臨床試驗的目的是為了正確評價一項治療措施的療效，用以指導(dǎo)臨床實踐。這就需要 防止各種因素對正確評價的影響，即防止這些因素產(chǎn)生的偏倚。隨機化方法可在很大程度上消 除選擇偏倚，而要消除觀察偏倚就要運用盲法原那么。這項原那么的做法是臨床醫(yī)師、研究對象和 試驗設(shè)計人員中的一個、兩個或三個都不知道研究對象接受什么治療措施。臨床試驗中盲法主 要分為： 一非盲試驗 在這種試驗中， 臨床醫(yī)師、 研究人員和研究對象本人均知道分組情況和接受什么治療措施。

13、 有些臨床試驗只能是非盲的，如探討改變生活習(xí)慣對冠心病發(fā)病的影響。這是非盲臨床試驗結(jié) 論常不可靠的原因。此法的另一缺點是分配到對照組的患者因多種原因退出試驗的事例并非少 見。 二單盲試驗 在這種臨床試驗中，研究對象不知道所接受措施的具體內(nèi)容，從而防止了他們主觀因素對 療效造成的偏倚。臨床醫(yī)師了解這些措施。這樣可使研究對象在臨床試驗過程中的平安有了保 證。但此法不能防止臨床醫(yī)師主觀因素對療效判斷的影響。另外，有時要真正“盲患者也很 困難。 三雙盲試驗 在這種類型的試驗中，患者和臨床醫(yī)師均不知患者分組情況和接受治療措施具體內(nèi)容。這 樣就極大地減少了兩者主觀因素對判斷研究結(jié)果的影響。 這是此法的優(yōu)點

14、。 但此法設(shè)計較復(fù)雜， 實施也較困難。還要有第三者負(fù)責(zé)監(jiān)督試驗全過程包括毒副反響的檢查以保證研究對象的 平安。此外，在藥品制作、采購、分發(fā)和觀察療效等方面要有一套嚴(yán)格制度，并教育工作人員 切實遵守。還應(yīng)認(rèn)識到，在試驗過程中要“盲臨床醫(yī)師確實困難。 四撫慰劑效應(yīng) placebo effect 多數(shù)藥物既有特異作用，也有非特異作用。因而，研究對象使用撫慰劑后會出現(xiàn)某種反響， 稱作撫慰劑效應(yīng)。如本章案例中分配到對照組的消化性潰瘍患者服撫慰劑兩周后也呈現(xiàn)一定比 例的臨床治愈率。 撫慰劑對照研究的目的不只是確定一項措施有無臨床價值，更重要的是要判斷某項措施的 效應(yīng)是否超過撫慰劑所到達的。通過比照，就可知

15、道一項治療措施的特異的和非特異的作用程 度。這對一項治療措施的臨床應(yīng)用將起著指導(dǎo)意義。 設(shè)計臨床科研試驗的主要原那么 關(guān)鍵詞 臨床科研 原那么 隨著醫(yī)學(xué)的開展，新的藥物和治療方法不斷涌現(xiàn)，在這些新藥物和治療方法中，有的有效， 有的無效，有的甚至對人體有害。醫(yī)生要為病人選擇療效好和副作用少的藥物和方法，必須了 解新藥臨床試驗的概況，掌握療效評價的原那么。 臨床試驗是一種醫(yī)學(xué)研究的方法，屬于實驗性研究的范疇。通過成功的臨床試驗?zāi)芸茖W(xué)的 評價藥物、 療法和預(yù)防性干預(yù)措施的效果及副作用， 并使試驗結(jié)果外推到總體病人或總體人群。 整理可編輯整理可編輯 現(xiàn)從臨床流行病學(xué)角度談?wù)勗O(shè)計臨床試驗的主要原那么。

16、一、新藥臨床試驗分期 1期臨床試驗是在人體進行的新藥試驗的起始期， 主要是觀察藥物的平安性，確定用于臨 床的平安有效劑量和給藥方案，包括藥物耐受性試驗，藥代動力學(xué)和生物利用度研究的小規(guī)模 臨床試驗。 2期臨床試驗是通過隨機對照臨床試驗評價藥物的療效和平安性。 3.田期臨床 試驗為擴大臨床試驗，是多中心的，在較大的范圍內(nèi)進一步評價新藥的療效、適應(yīng)證、不良反 應(yīng)、藥物相互作用等。 4.IV期臨床試驗為上市后的監(jiān)察，目的是對已在臨床廣泛應(yīng)用的新藥進行社會性的考察， 著 重于新藥的不良反響監(jiān)察，其次為研究和鑒定藥物的遠期療效和新的適應(yīng)證。 我國的R期臨床試驗分兩個階段，相當(dāng)于國外的R期和田期試驗；我國

17、的田期臨床試驗相 當(dāng)于國外的IV期臨床試驗。 另外，早期的臨床試驗常不分期。例如，有的制藥廠研制出治療腦血栓的新藥，在動物實 驗中療效顯著，制成針劑在臨床應(yīng)用，其給藥方案和劑量參照國外“同類產(chǎn)品。而醫(yī)生在應(yīng) 用此類產(chǎn)品時，進行了嚴(yán)格的血液學(xué)指標(biāo)的監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)和國外“同類產(chǎn)品并不相同，存在著 潛在的不平安因素。此類藥物未經(jīng)完善的臨床試驗而用于臨床是值得我們關(guān)注的。 二、臨床試驗中的關(guān)鍵設(shè)計 一 設(shè)立對照組 整理可編輯 早期臨床療效研究多是病案分析性質(zhì)的臨床經(jīng)驗總結(jié)，不設(shè)對照組，也不管疾病是否有自 愈傾向，根據(jù)治療后病情的變化用治愈率表示療效。此后，有的設(shè)計根據(jù)醫(yī)生或病人的主觀愿 望先確立治療組，然

18、后隨意選擇同期或不同期，在同一醫(yī)院或不同醫(yī)院，應(yīng)用不同治療方法的 同類病人為對照，并非確立了研究對象后，將他們隨機分配到治療組和對照組中。雖然有的論 文報道臨床試驗采用隨機對照，但沒有描述二組治療前均衡性檢驗的結(jié)果。這些方法 無對照、 無隨機對照或無證據(jù)說明進行了隨機對照 都不能真實地反映所研究藥物的療效。影響臨床試驗 的因素很多，包括： 1治療措施； 2疾病的特征 不同的疾病有不同的病理發(fā)生期和臨床期特征 和結(jié)局，同一種疾病在不同的病人中表現(xiàn)的類型、病程、嚴(yán)重程度、試驗前的治療、并發(fā)癥和 預(yù)后也不一樣；如腦血管病有自愈的傾向，變性病呈慢性進行性開展直至死亡 ； 3撫慰劑效應(yīng) 根據(jù)報道撫慰劑對

19、臨床多種疾病的有效率達 30%； 4霍桑效應(yīng) 某些疾病的病人， 因迷信或厭惡 某醫(yī)生或醫(yī)院而產(chǎn)生一種心理效應(yīng)，對療效產(chǎn)生正負(fù)兩方面的影響 ； 5其他因素 對象的選擇， 觀察測量的指標(biāo)和方法，以及受試者的失訪率等 。由此可見，在接受某種治療的實驗組中，在 研究終點時所統(tǒng)計出來的“療效，往往是多種因素的效應(yīng)交織在一起的綜合作用，成功的臨 床試驗研究應(yīng)能將不同效應(yīng)區(qū)分開，使治療措施的效應(yīng)客觀的暴露出來，即通過比照鑒別研究 因素和非研究因素所產(chǎn)生的效應(yīng)，消除和減少研究的誤差。 臨床試驗采用的對照方法如下。 1 .隨機對照： 隨機不同于隨意和隨便， 有特定的含義和實施方法。 隨機是指通過不同的方法 簡單

20、、分層、區(qū)組隨機 ，使研究對象有均等的時機被分配到試驗組或?qū)φ战M，使除研究因素以 外的非研究因素 包括和未知的 ，在兩組間分布均衡，保證試驗組和對照組的可比性，如果 在研究結(jié)束時無其他方面的偏倚，那么可以把兩組間療效差異歸因于治療方法的不同。此外，很 多統(tǒng)計學(xué)處理方法建立在隨機原那么根底上，隨機分組是統(tǒng)計學(xué)分析的根底。 整理可編輯 2 .隨機的自身對照和交叉的自身對照： 此類對照是隨機對照的特殊方式。 自身前后對照是受 試者接受前后兩個階段的治療，分別應(yīng)用兩種不同的處理措施，并分別對其效果進行觀察和對 比分析。兩階段之間通常有一個間隔時間，即洗脫期，以消除前階段用藥對后階段的影響。洗 脫期約為

21、所用藥的 5 個半衰期，多用于慢性疾病，如高血壓、神經(jīng)系統(tǒng)變性病。交叉試驗是用 隨機的方法把病人分為兩組，一組先用甲藥試驗，后用乙藥對照；另一組先用乙藥試驗后用甲 藥對照。 試驗與對照間有洗脫期， 實施此類對照的條件是原有的治療作用在間歇期內(nèi)被洗脫掉。 第二階段開始前兩組病例的根本情況應(yīng)與第一階段開始時完全一樣。 3 .歷史性對照：不同病例前后對照研究，又稱歷史性對照研究，以過去療法為對照組，以現(xiàn) 在的新療法為試驗組。歷史性對照比擬方便，節(jié)省人力物力，但偏倚往往很大，因為隨時間的 遷移，診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療條件、醫(yī)務(wù)人員水平都在改變，因此兩組病人很難有可比性。為了增加 可比性，宜將兩組病例的主要特征

22、進行配對；不同時間的兩組病人應(yīng)是同一醫(yī)療機構(gòu)，由同一 批醫(yī)生進行；歷史對照應(yīng)是最近臨床試驗的研究對象，并具備和試驗組同樣的診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入 標(biāo)準(zhǔn)、療效評價指標(biāo)和方法等。此外，所研究疾病的自然史 發(fā)病原因、機理、臨床過程、并發(fā) 癥及自然轉(zhuǎn)歸等 必須明確。 4 .無對照組研究：除治療措施外，多種因素都將影響臨床試驗的結(jié)果。因此，無對照組的研 究結(jié)果通常很難說明問題。對于隨機事件的抽樣研究必須設(shè)有對照組。如果使不可能的事件變 成可能，甚至成為必然，這種突破性研究無需對照，如腎移植手術(shù)。 二控制假陽性a 和假陰性B 錯誤，使臨床試驗真實可靠 假陽性率是用某藥 研究因素 治療某種疾病 研究疾病 實際無效，

23、而研究結(jié)果卻判為有效的 錯誤概率，也稱a值，第I類錯誤概率。假陰性率是有效的研究因素判為無效的錯誤概率，也 稱B值，第R類錯誤。設(shè)立對整理可編輯 照組和將研究對象進行隨機化分組是控制混雜偏倚，減少這兩類 錯誤的重要環(huán)節(jié)。此外，必須考慮以下幾方面。 1 .正確地估計樣本量， 防止抽樣誤差， 以便在計算治愈率時能得出差異有顯著性的結(jié)果。 樣 本過小，往往造成研究結(jié)果的假陰性。 2 .選擇研究對象要有確切具體的診斷標(biāo)準(zhǔn)、 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)， 防止因選擇的受試病人不能代 表總體，而僅代表局部病人所產(chǎn)生的選擇偏倚。例如在缺血性腦血管病的靜脈溶栓治療的臨床 設(shè)計中，選擇病人入組條件之一是發(fā)病到治療時間限于

24、3 小時以內(nèi)。另一種情況，患者清晨醒 來發(fā)現(xiàn)偏癱。如果把發(fā)現(xiàn)時間當(dāng)做發(fā)病時間來計算治療時間窗，有可能因?qū)嶋H的時間窗超過 3 小時而出現(xiàn)降低療效，增加出血的危險。因此，必須制定排除標(biāo)準(zhǔn)，把不能肯定確切發(fā)病時間 者除外。臨床試驗中通常把具有以下情況的患者，作為排除對象： 1同時患有另一種影響本次 科研效果的疾??； 2同時患其他嚴(yán)重疾病者； 3對藥物有不良反響者。此外，選擇研究對 象應(yīng)選能服從試驗安排的依從性好的患者，否那么會影響研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。 3 .采用盲法收集資料， 控制信息偏倚。 如果研究對象知道自己， 研究人員知道研究對象的分 組情況，那么將產(chǎn)生觀察性偏倚。分在對照組的受試者往往對治療失

25、去信心而中途退出。被 試者可能會因入治療組受益而報告不真實的結(jié)果。研究者希望自己的研究得出陽性結(jié)果，有可 能歪曲觀察結(jié)果。為了防止這種偏倚，最可靠的方法是使上述兩者均不了解分組情況，即謂之 “盲法原那么。 4 .確定統(tǒng)一的治療方案、 觀察指標(biāo)和方法， 使兩組得到同樣的處理和觀察， 以取得較為真實 的結(jié)果。 觀察指標(biāo)是衡量療效的主要內(nèi)容， 無論是主觀指標(biāo) 臨床病癥和體征 ， 還是客觀指標(biāo) 臨 床實驗室檢查 的觀察，其測量的可靠程度都影響“療效。主觀指標(biāo)易受研究對象和研究人員 整理可編輯 的心理狀態(tài)，啟發(fā)暗示和感官差異的影響，因此在測量時應(yīng)將這類臨床的定性測量進行量化處 理 量表法、 測量工程分級

26、化和加權(quán)以及形象排列分級 ， 試驗中盡量用有客觀測量數(shù)據(jù)的指標(biāo)作 為評價指標(biāo) 如死亡或儀器測量數(shù)據(jù) 。這是控制信息偏倚的另一個重要環(huán)節(jié)。 醫(yī)學(xué)論文摘要的寫作技巧 為了便于讀者快速了解論文的有關(guān)情況，醫(yī)學(xué)期刊常會在文前刊登論文摘要，除了中文搞要， 許多醫(yī)學(xué)期刊還刊登英文搞要。據(jù)中國科學(xué)技術(shù)期刊編輯學(xué)會醫(yī)學(xué)分會 2002年對全國 700余種 醫(yī)學(xué)期刊的調(diào)查結(jié)果顯示，在統(tǒng)計的 591 種學(xué)術(shù)類、技術(shù)類和綜合類醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)期刊中， 95.5有 英文摘要?？梢姡S著國內(nèi)外學(xué)術(shù)交流的需要，醫(yī)學(xué)期刊已經(jīng)十分重視論文的中英文摘要的作 用。 摘要是醫(yī)學(xué)論文的窗口，亦可供各類文搞和數(shù)據(jù)庫采用。一篇醫(yī)學(xué)論文能否吸引讀者

27、，摘 要起著十分重要的作用。因此，作者在撰寫醫(yī)學(xué)論文之前，應(yīng)該學(xué)會如何寫好論文摘要。 不同醫(yī)學(xué)期刊對論文摘要的寫法有不同的要求，目前中華醫(yī)學(xué)系列雜志采用的是結(jié)構(gòu)式摘 要，即摘要包括目的objective、方法methocd、結(jié)果result:和結(jié)論conclusion四部 分。現(xiàn)就結(jié)構(gòu)式摘要的書寫方法和考前須知簡要介紹如下。 結(jié)構(gòu)式摘要的書寫方法 目的：應(yīng)簡要說明研究的目的和意義，一般用 I-2 句話簡要說明即可，不必太過冗長。目的 局部的文字最好不是對文題的簡單重復(fù)。 方法：應(yīng)簡述研究的材料對象、方法、設(shè)計方案、觀察的指標(biāo)、資料的收集處理和統(tǒng) 計學(xué)分析方法等。 結(jié)果：應(yīng)簡要列出主要的結(jié)果，包

28、括陽性結(jié)果和陰性結(jié)果，描述結(jié)果要盡量用具體數(shù)據(jù)， 整理可編輯 而不要過于籠統(tǒng)。 結(jié)論：應(yīng)根據(jù)研究的目的和結(jié)果，得出適當(dāng)?shù)慕Y(jié)論，并指出研究的價值和今后有待探討的 同題。 書寫摘要考前須知 字?jǐn)?shù)要得當(dāng)書寫論文摘要的主要目的是為了便于讀者用最短的時間了解研究的主要信息。 字?jǐn)?shù)少了難以說明問題，字?jǐn)?shù)多了又無必要，故論文摘要的字?jǐn)?shù)應(yīng)該適當(dāng)。一般而言，中文搞 要在 250字左右即可，英文搞要可適當(dāng)長一些，因為英文摘要主要是給非漢語國家和地區(qū)讀者 看的，他們一般沒有能力閱讀中文全文。 描述要具體應(yīng)明確說明采用的材料對象和使用的方法。在結(jié)果局部，要盡量用具體數(shù) 據(jù)說明，而盡可能不用“高于、“低于、“大于、“小

29、于等籠統(tǒng)字眼，應(yīng)用具體數(shù)字 說明是多高或多低，并注明統(tǒng)計學(xué)分析結(jié)果，如 t 值、 F 值、 p 值等。 p 值現(xiàn)在更傾向于列出具 體值，如“ P= 0.002 ，而不用 “ P0.05 或 “ p0.01 等。 下結(jié)論要客觀作者要采取科學(xué)的態(tài)度，根據(jù)研究結(jié)果客觀地下結(jié)論，結(jié)果提示什么，就下 什么樣的結(jié)論。既要防止妄下結(jié)論，也不要不敢下結(jié)論，“妄下結(jié)論是指有些作者喜歡下言 過其實的結(jié)論，人為夸大自己研究的重要性，使結(jié)論和結(jié)果不符?！安桓蚁陆Y(jié)論是指有些作 者存在盲目崇洋和自卑心理，當(dāng)自己的研究結(jié)果與國外的不一玫時，常不敢根據(jù)自己的結(jié)果下 結(jié)論。有時甚至為了與國外的研究結(jié)果一致，不惜違背職業(yè)道德，擅

30、自更改試驗數(shù)據(jù)。這兩種 做法都是不可取的，需要克服。 英文摘要需描述準(zhǔn)確對于一般國人而言，要寫出地道的英文摘要確實非常困難，要求過高 不太現(xiàn)實。但起碼得用詞造句準(zhǔn)確，不至于讓國外讀者讀后產(chǎn)生歧義。因此，在寫英文摘要時， 除了要比中文摘要更具體外，還需字斟句酌，爭取讓國外讀者能準(zhǔn)確理解論文的主要信息。英 文好的作者，可以多花一些時間。英文差一些的作者，最好請英文好的幫助。 整理可編輯 英文摘要的書寫技巧 英文摘要的內(nèi)容要求與中文摘要一樣，包括目的、方法、結(jié)果和結(jié)論四局部。但是，英文有其 自身特點，最主要的是中譯英時往往造成所占篇幅較長，同樣內(nèi)容的一段文字，假設(shè)用英文來描 述，其占用的版面可能比中

31、文多一倍。因此，撰寫英文摘要更應(yīng)注意簡潔明了，力爭用最短的 篇幅提供最主要的信息。第一，對所掌握的資料進行精心篩選，不屬于上述“四局部的內(nèi)容 不必寫入摘要。第二，對屬于“四局部的內(nèi)容，也應(yīng)適當(dāng)取舍，做到簡明扼要，不能包羅萬 象。比方“目的，在多數(shù)標(biāo)題中就已初步說明，假設(shè)無更深一層的目的，摘要完全不必重復(fù)敘 述；再如“方法，有些在國外可能早已成為常規(guī)的方法，在撰寫英文摘要時就可僅寫出方法 名稱，而不必一一描述其操作步驟。 中英文摘要的一致性主要是指內(nèi)容方面的一致性，目前對這個問題的認(rèn)識存在兩個誤區(qū)， 一是認(rèn)為兩個摘要的內(nèi)容差不多就行，因此在英文摘要中隨意刪去中文摘要的重點內(nèi)容， 或隨意增補中文摘

32、要所未提及的內(nèi)容，這樣很容易造成文摘重心轉(zhuǎn)移，甚至偏離主題；二是認(rèn) 為英文摘要是中文摘要的硬性對譯，對中文摘要中的每一個字都不敢遺漏，這往往使英文摘要 用詞累贅、重復(fù)，顯得拖沓、冗長。英文摘要應(yīng)嚴(yán)格、全面的表達中文摘要的內(nèi)容，不能隨意 增刪，但這并不意味著一個字也不能改動，具體撰寫方式應(yīng)遵循英文語法修辭規(guī)那么，符合英文 專業(yè)術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)，并照顧到英文的表達習(xí)慣。 選擇適當(dāng)?shù)臅r態(tài)和語態(tài)，是使摘要符合英文語法修辭規(guī)那么的前提。通常情況下，摘要中謂 語動詞的時態(tài)和語態(tài)都不是通篇一律的，而應(yīng)根據(jù)具體內(nèi)容而有所變化，否那么容易造成理解上 的混亂。但這種變化又并非無章可循，其中存在著如下一些規(guī)律： 1、時態(tài)：

33、大體可概括為以下幾點。 1表達研究過程，多采用一般過去時。 2在采用一般過去時表達研究過程當(dāng)中提及在此過程之前發(fā)生的事，宜采用過去完成時。 整理可編輯 3說明某課題現(xiàn)已取得的成果，宜采用現(xiàn)在完成時。 4摘要開頭表示本文所“報告或“描述的內(nèi)容，以及摘要結(jié)尾表示作者所 認(rèn)為 的觀 點和 建議 的做法時，可采用一般現(xiàn)在時。 2、語態(tài)：在多數(shù)情況下可采用被動語態(tài)。但在某些情況下，特別是表達作者或有關(guān)專家的 觀點時，又常用主動語態(tài)，其優(yōu)點是鮮明有力。 掌握一定的遣詞造句技巧的目的是便于簡單、準(zhǔn)確的表達作者的觀點，減少讀者的誤解。 1、用詞力求簡單，在表達同樣意思時，盡量用短詞代替長詞，以常用詞代替生僻詞

34、。但是 當(dāng)描述方法、步驟時，應(yīng)該用狹義詞代替廣義詞。例如，英文中有不少動詞， do， run， get， take 等，雖簡單常用，但其意義少那么十幾個，多那么幾十個，用這類詞來描述研究過程，讀者難免產(chǎn) 生誤解， 甚至?xí)恢疲?這就要求根據(jù)具體情況， 選擇意義相對明確的詞， 諸如 perform， achieve 等，以便于讀者理解。 2、造句 1)熟悉英文摘要的常用句型：盡管英文的句型種類繁多，豐富多彩，但摘要的常用句型卻 很有限，而且形成了一定的規(guī)律，大體可歸納為： (1)表示研究目的， 常用在摘要之首 In order to . This paper describes . The

35、purpose study is . ( 2)表示研究的對象與方法 The curative effect/sensitivity/function of certain drug/kit/organ 。was observed/detected/studied (3)表示研究的結(jié)果：The result showed/It proved/The authors foundthat . (4) 表示結(jié)論、觀點或建議： The authors suggest/conclude/consider that 2)盡量采用-ing分詞和-ed分詞作定語，少用關(guān)系代詞 which , who等引導(dǎo)的定語

36、從句。由 整理可編輯 于摘要的時態(tài)多采用一般過去時，使用關(guān)系代詞引導(dǎo)的定語從句不但會使句式變的復(fù)雜，而且 容易造成時態(tài)混亂(因為定語和它所修飾的主語、賓語之間有時存在一定的“時間差，而過 去完成時、過去將來時等往往難以準(zhǔn)確判定)。采用-ing分詞和-ed分詞作定語，在簡化語句的 同時，還可以減少時態(tài)判定的失誤。 以上所述只是撰寫英文摘要時應(yīng)注意的問題中的一小局部，尚有許多問題，需要進一步探 討?？傊?，英文摘要作為醫(yī)學(xué)論文的重要組成局部，其修改和完善是永無止境的。 醫(yī)學(xué)論文結(jié)果局部的寫作技巧 結(jié)果局部是醫(yī)學(xué)論文的核心，是研究成果的總結(jié)，也是立論和實際應(yīng)用的依據(jù)。報告研究的結(jié) 果，應(yīng)圍繞研究的主題

37、，用文字或圖表有邏輯地、有層次地逐一列出，讓讀者清楚地了解作者 的意圖，研究所反映的問題，及其理論或?qū)嵱脙r值。 報告結(jié)果要圍繞主題 一項研究特別是一項大型研究，研究者可能會想通過周密的思考和設(shè)計，得出幾個甚至多 個方面的結(jié)果和結(jié)論，以便從不同角度寫出幾篇甚至多篇論文，但具體就某一篇論文而言，一 般只能有一個主題，除了主題之外，也可以有其他內(nèi)容，但其他內(nèi)容相對于主題而言都是次要 的。 為了讓讀者了解研究的主旨，不誤解作者的意圖，作者在一篇論文中報告研究的結(jié)果時， 要緊扣主題，切忌面面俱到，什么都想說，結(jié)果很可能什么都說不清楚。 在實際工作中，筆者有時會聽到審稿人這樣抱怨：“我把這篇文章看了好幾遍

38、，可就是不 明白作者到底想干什么，“這篇文章內(nèi)容很豐富，但不知作者主要想說明什么問題等。從 審稿人的這類反響不難看出，有些作者報告結(jié)果時沒有很好地圍繞主題，讓人讀后不知所云。 連期刊的審稿專家都有這樣的感覺，普通讀者恐怕就更有可能丈二和尚摸不著頭腦了。 整理可編輯 報告結(jié)果要分清主次 如上所言，一篇論文往往只有一個主題，盡管結(jié)果指標(biāo)可能有多個，但根據(jù)其與主題的關(guān) 系，應(yīng)有主次之分，即一篇論文的結(jié)果有主要結(jié)果( primaTy Outcome和次要結(jié)果(secondary outcome)。主要結(jié)果是預(yù)定的最重要的結(jié)果，常決定樣本量的大小。一些試驗可能會有一個以 上的主要結(jié)果，但不宜提倡，因分析

39、的多樣性(multiplicity)可影響結(jié)果的解釋。研究感興趣的 其他結(jié)果為次要結(jié)果。 既然結(jié)果有主有次，報告時自然應(yīng)該有重有輕、有先有后。一般而言，應(yīng)該用較多的文字 報告主要結(jié)果，次要結(jié)果可簡要介紹，一些無關(guān)的結(jié)果可不做介紹。在報告的先后次序上，也 應(yīng)先報告主要結(jié)果，后報告次要結(jié)果。 報告結(jié)果要客觀 作者在報告結(jié)果時，要持科學(xué)、務(wù)實的態(tài)度，是什么結(jié)果就報告什么結(jié)果，而不要受人為 因素的影響。是作者希望或預(yù)期的結(jié)果，應(yīng)該報告；與研究假設(shè)或與研究者的主觀愿望相違的 結(jié)果，也應(yīng)如實報告，不能隨意取舍。不理想的或意想不到的結(jié)果可能反映研究的設(shè)計和方法 存在缺陷，也可能會孕育新的發(fā)現(xiàn)和認(rèn)識。因此，報

40、告結(jié)果要客觀，實事求是。而不可隨意。 據(jù)筆者所知，許多作者似乎更愿意發(fā)表陽性結(jié)果，而不太愿意發(fā)表陰性結(jié)果。所謂“陽性 結(jié)果一般是指肯定的結(jié)果，比方某種新藥療效好于老藥、某種新的診斷方法的敏感性和特異 性優(yōu)于舊的診斷方法等。一方面是作者的原因，有些作者認(rèn)為只有陽性結(jié)果才是 “真正或 “希望的結(jié)果，陰性結(jié)果那么往往被認(rèn)為是一種“失敗或“不理想；另一方面可能與一些 醫(yī)學(xué)期刊更愿意發(fā)表陽性結(jié)果有關(guān)。 其實陽性和陰性結(jié)果都是結(jié)果，只要研究設(shè)計合理，陽性和陰性結(jié)果都是有價值的。筆者 沒有看到國內(nèi)對。陰陽性結(jié)果的態(tài)度方面的資料，但據(jù)美國醫(yī)學(xué)會雜志 JAMA編輯的研究結(jié) 果，該刊陽性和陰性結(jié)果的發(fā)表時機和出版

41、時滯相近，差異沒有顯著性。筆者認(rèn)為，要想解決 陰陽性結(jié)果；問題，需要作者和編者的共同努力。身為作者，要切記如實報告結(jié)果；而作為編 整理可編輯 者和期刊，不要小視陰性結(jié)果，應(yīng)給陰陽性結(jié)果同樣或相近的發(fā)表時機。 圖表和文字不要重復(fù) 為了使結(jié)果更直觀、簡潔，論文中常用到圖和表。但作者應(yīng)注意一個問題，就是圖表所示 內(nèi)容與文字表述盡量不要重復(fù)。 如果某些內(nèi)容圖表巳經(jīng)有所表示， 作者一般無須再用文字表述， 以免給人以繁瑣、多余之感。 醫(yī)學(xué)論文的引言 引言前言、導(dǎo)言、緒言、序言是正文的引子，相當(dāng)于演說中的開場白。國內(nèi)刊物引言局部 不需另立標(biāo)題。引言應(yīng)當(dāng)對正文起到提綱挈領(lǐng)和引導(dǎo)閱讀興趣的作用。在寫引言之前首先

42、應(yīng)明 確幾個根本問題：你想通過本文說明什么問題？它是否值得說明？本文將在什么雜志發(fā)表或本 文的讀者是什么人？在寫引言乃至整篇論文時都應(yīng)注意這幾個問題。 引言在內(nèi)容上應(yīng)包括：為什么要進行這項研究？立題的理論或?qū)嵺`依據(jù)是什么？擬創(chuàng)新點 何在？理論與或?qū)嵺`意義是什么？告訴讀者你為什么要進行這項研究是引言的主要內(nèi)容和 目的，這其中也包括說明這項研究的理論和或?qū)嵺`意義。 語句要簡潔、開門見山，如“重型繼發(fā)性腦室出血臨床表現(xiàn)嚴(yán)重，預(yù)后差，病死率高。本 文著重探討用雙側(cè)側(cè)腦室穿剌交替引流尿激酶溶解血凝塊沖洗結(jié)合腰穿腦脊液置換的方法治療 重型繼發(fā)性腦室出血。 有時我們研究的工程是別人從未開展過的， 這時創(chuàng)新性

43、是顯而易見的， 如“左旋咪唑所至腦病患者的臨床與 CT 表現(xiàn)國內(nèi)陸續(xù)有報道但未見磁共振成像的研究。 大部 分情況下，我們所研究的工程是前人開展過的，這時說明你的研究與別人的研究的本質(zhì)區(qū)別和 創(chuàng)新點是至關(guān)重要的，如“已有數(shù)項研究探討了阿斯匹林在缺血性腦卒中的應(yīng)用，但這些研究 均是小規(guī)模、非雙盲對照的。本研究那么采用雙盲對照的方法，樣本大、觀察時間長。在引言 中對與本文相關(guān)的研究作一簡要的回憶是十分必要的。在研究開始以前就應(yīng)該對與本研究相關(guān) 的內(nèi)容作一系統(tǒng)的回憶，在引言中可以將回憶的結(jié)果作簡要的概括。 整理可編輯 引言的寫作在包括上述內(nèi)容的同時要注意以下事項：內(nèi)容切忌空泛，篇幅不宜過長?；?顧歷史

44、擇其要點“背景動態(tài)只要概括幾句即可引用參考文獻不宜過多。 根據(jù)以往的經(jīng)驗，一篇30005000字的論文引言字?jǐn)?shù)在150250字較為恰當(dāng)。不必強調(diào) 過去的工作成就?；貞涀髡咭酝墓ぷ髦皇菫榱私淮舜螌懽鞯母缀蛣訖C，而不是寫總結(jié)。 評價論文的價值要恰如其分， 實事求是， 慎用“首創(chuàng)、 “首次發(fā)現(xiàn)、 “到達國際一流水平、 “填補了國內(nèi)空白等提法。因為首創(chuàng)必須有確切的資料。對此，可以用相對較委婉的說法表 達，如“就所查文獻，未見報道等。不要重復(fù)教科書或眾所周知的內(nèi)容。如在討論維生素 D是否能預(yù)防骨質(zhì)疏松的文章中，沒有必要再說明什么是維生素 D,什么是骨質(zhì)疏松。引言 只起引導(dǎo)作用，可以說明研究的設(shè)計，

45、但不要涉及本研究的數(shù)據(jù)、結(jié)果和結(jié)論，少與提要和正 文重復(fù)。結(jié)果是通過實驗或臨床觀察所得，而結(jié)論是在結(jié)果的根底上邏輯推理提升的見解。在 引言中即對結(jié)論加以肯定或否認(rèn)是不合邏輯的。引言一般不另列序號及標(biāo)題。 撰寫醫(yī)學(xué)綜述類論著應(yīng)具備的根本知識和方法 目前，許多醫(yī)務(wù)工作者、甚至剛從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)的大學(xué)生都熱衷于撰寫醫(yī)學(xué)文獻綜述。其中的 原因可能與其臨床實踐時間短，寫經(jīng)驗類論著積累太少，搞科研課題難度大有關(guān)系。總結(jié)歸納 業(yè)已公開發(fā)表的醫(yī)學(xué)綜述類文獻，我們認(rèn)為其中存在許多問題，如：選題沒有新意，觀點陳舊； 資料收集少，引用文獻少，陳述論點片面；概括性太差，論著僅為簡單的資料輯錄；只進行了 某一階段的動態(tài)報

46、道，讀者不能系統(tǒng)的了解這一課題；間接文獻多，轉(zhuǎn)引資料多，參考文獻不 標(biāo)準(zhǔn)等。 針對以上情況， 作者就如何寫好醫(yī)學(xué)綜述類論著及應(yīng)具備的根本知識和方法論述如下： 1、選題和收集資料 1.1 選題 醫(yī)學(xué)文獻綜述并不是文獻的簡單羅列和組合，而是一個全新的創(chuàng)作。綜述的選 題必須建立在客觀需要、自我優(yōu)勢的根底上來選定題名。選題要新穎，要選擇進展較快、知識 尚未普及、原始報道積累較多、意見不一致而存在爭論的新課題，一般是自己熟悉的專業(yè)課題。 整理可編輯 另外，綜述的題名要準(zhǔn)確地反映文章的內(nèi)容，要恰如其分地反映學(xué)科研究范圍和學(xué)術(shù)深度。 1.2 收集資料 主要通過平時積累和突擊收集這兩種方法。平時積累也就是人們

47、平日閱讀 文獻時的隨手而記，比擬廣泛、分散而零碎，但有 匯流成河 的意義；突擊收集是在選定題目 后，短時間內(nèi)集中精力突擊查找資料，比擬專一，針對性強。搜集資料總的要求是齊全、標(biāo)準(zhǔn)、 可靠最好是知名雜志的第一手資料，并嚴(yán)格挑選、不斷更新。 2、資料整理和組成文稿 2.1 資料整理 運用邏輯和統(tǒng)計方法對廣泛收集到的資料進行篩選、鑒別、分類、歸納等 處理。通過閱讀題錄、文摘，瀏覽標(biāo)題、作者、出版單位、附錄文獻來識別文獻資料與本綜述 選題的相關(guān)性和可靠性，以確定具有實用意義的資料。分類的目的是使資料內(nèi)容單元化，可從 大到小逐層逐級地劃分。歸納的意義是使資料內(nèi)容系統(tǒng)化并產(chǎn)生初步的判斷，可依時間順序、 價

48、值屬性等不同情況分別進行統(tǒng)計?？茖W(xué)合理的文獻檢索、有序的整理好資料，就等于完成了 編寫任務(wù)的一半。 2.2 組成文稿 這是撰寫綜述的中心環(huán)節(jié)， 是運用技巧把經(jīng)過處理的資料編撰成文的過程。 一般從歷史背景、目前狀況、開展趨勢 3 個方面加以表達。通常分為兩步走，第 1 步是撰寫提 綱，第 2 步是按編寫提綱將素材成文。如何把素材有機的組織起來，是寫好綜述的關(guān)鍵，有 3 種素材的撰寫方法可供參考：以時間順序為經(jīng)，以個例事實為緯，由遠而近概括介紹課題研 究的開展經(jīng)過和概況，條理十分清楚；以學(xué)科領(lǐng)域為綱，以研究成果為目的的方法適宜于撰 寫交叉學(xué)科、 專業(yè)技術(shù)應(yīng)用等方面的課題； 以不同研究方向或不同層次

49、為線， 以研究單位 國 家、機構(gòu)或個人、方法、結(jié)果及結(jié)論為珠，由淺入深，縱橫集合，串成一體，要注意整篇文 章的完整連貫，事實之間的過渡要確保自然，語意流暢，使全文富有生氣。 3、參考文獻 參考文獻是綜述性文章的重要組成局部。因為綜述的根底是參考文獻，讀者閱讀綜述的目 的在于按圖索驥，在綜述所列的參考文獻指引下去查找原文，以便做進一步研究。假設(shè)參考文獻 整理可編輯 標(biāo)寫不標(biāo)準(zhǔn)或有缺項就會造成查找困難。參考文獻的列入只限于作者親自閱讀過并在論文中引 用過、而且是正式發(fā)表的出版物或?qū)＠墨I。私人通信、內(nèi)部講義及未發(fā)表的著作一般不宜作 為參考文獻著錄。參考文獻的著錄格式可參照我國文獻工作標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員

50、會制訂的國家標(biāo)準(zhǔn) GB7714 87?文后參考文獻著錄規(guī)那么?進行著錄。 4、討論 撰寫醫(yī)學(xué)綜述要論著主要涉及選題能力、文獻檢索能力、資料整理和編撰成文的能力，如 果在這幾項工作中能很好的掌握，即具備了撰寫醫(yī)學(xué)綜述類論著的根本條件。 醫(yī)學(xué)論文寫作要點和技巧 1、醫(yī)學(xué)論文的產(chǎn)生過程 選題階段：論文的選題，也即是科研的選題，有時一項科研可產(chǎn)生多篇論文。選題過程一 般可分為三步： 1.1 初擬題目：在這項工作之前必須手中有信息、資料和設(shè)想，當(dāng)然可以是前瞻性研究或回 顧性總結(jié)，大致可有以下幾個方面：臨床遇到的罕見病和疑難病例；危重病人的診治經(jīng)驗； 閱讀國內(nèi)外文獻、參加學(xué)術(shù)會議受到的啟發(fā)，進行技術(shù)和方法

51、的移植研究；新藥、新儀器 的臨床應(yīng)用，新的診斷方法及治療經(jīng)驗；上級布置或招標(biāo)的題目。在初步考慮擬選題目之后， 應(yīng)進行全面的文獻檢索，防止題目類同、結(jié)論陳舊和不符合客觀事實。在別人研究成果根底上 尋找尚未解決的問題作為自己的研究題目。 1.2 實驗研究階段：這包括應(yīng)用國外或國內(nèi)的先進手段、藥物、手術(shù)方法、檢測等進行臨床 試用、觀察和隨訪調(diào)查，并用動物或正常人作對照試驗，要求詳細記錄各種數(shù)據(jù)及資料，作為 論證和評價成果的依據(jù)。 1.3 整理、分析資料和總結(jié)階段：對以上資料進行統(tǒng)計分析，繪制圖表，臨床分析和比擬， 得出顯效、有效和生存率、死亡率、發(fā)病率等結(jié)論，并分析其相互關(guān)系，引證文獻作比照。分 整

52、理可編輯 析成功和失敗的原因及制約因素，并對病因?qū)W、流行病學(xué)、發(fā)病機制進行論證，包括預(yù)后的估 價。最后對論文作出自我評價，提出有待進一步探討的問題。 1.4 撰寫論文階段：該詳那么詳，該簡那么簡，文字簡練，用語準(zhǔn)確，恰如其分，切忌浮夸和虛 構(gòu)。當(dāng)然，在產(chǎn)生論文以前，每位作者必須學(xué)會文獻檢索，統(tǒng)計學(xué)的根底知識的 X2 檢驗、 T 檢 驗、 F 檢驗、相關(guān)分析、回歸運算、如何選擇樣本大小等，努力閱讀醫(yī)學(xué)情報信息和文獻積累， 在實踐中不斷總結(jié)，逐步提高寫作水平，這樣才能水到渠成寫出真正好的論文 2、醫(yī)學(xué)論文撰寫中的常見問題 2.1 科研設(shè)計的選題與立題問題 2.1.1 標(biāo)題太長，主題不突出。 2.1

53、.2 標(biāo)題與內(nèi)容不符，或題目太大而內(nèi)容貧乏。 2.1.3 標(biāo)題單調(diào)，主題不明確關(guān)于題目要求：可檢索性；特異；明確；簡短。命題 方法：方法；結(jié)論；探討。 2.2 關(guān)于把“構(gòu)成比當(dāng)“率的概念問題。在醫(yī)學(xué)文獻中，我們發(fā)現(xiàn)有些作者對患病率、 發(fā)病率、死亡率、感染率等概念混淆不清。 2.3 關(guān)于療效確實切評價問題 2.3.1 只有觀察組沒有對照組：有比擬才能有鑒別，醫(yī)學(xué)研究結(jié)果如無適當(dāng)?shù)膶φ毡葦M，就 難結(jié)論。即使有了對照組，假設(shè)兩者之間沒有可比性，同樣不能得出確切的結(jié)論。 以上可見，對照組與實驗組一定在性別、年齡、病情、病期、病型、部位、療程等條件大 致相同的情況下，才有可比性，其結(jié)果才有科學(xué)價值。 2

54、.3.2 病例資料經(jīng)過有意無意的挑選： 有些論文， 對所謂“資料不全、 “療程未滿、 “未 隨訪到的病例剔除不計，這樣所得的結(jié)果往往比實際療效高，因為假設(shè)如此剔除，其結(jié)果的科 整理可編輯 學(xué)性必然成問題。更有甚者，對一些數(shù)據(jù)，主觀臆斷地以某種原因為理由加以剔除，完全失去 了這次研究的意義 2.3.3 考核方法和考核指標(biāo)的科學(xué)性不夠。無明確的客觀指標(biāo)、僅憑患者主訴進行考核; 觀察、研究人員的主觀偏面性；考核標(biāo)準(zhǔn)過低；數(shù)據(jù)未經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理；考核方法不夠 科學(xué)。統(tǒng)計學(xué)分析的過失。對照組的設(shè)立隨機同期對照、歷史性對照、不同地區(qū)或醫(yī)院的 對照交叉對照；隨機化分組簡單、區(qū)組、分；盲法非盲、雙盲。 以上資料，

55、說明了在考核療效時一定要注意：病例資料的可比性；客觀數(shù)據(jù)要經(jīng)統(tǒng)計 學(xué)處理；考核指標(biāo)要有嚴(yán)格的科學(xué)性可比性、指標(biāo)不能過低，不能有主觀偏面性等。圖 表的應(yīng)用問題： 圖表是表達研究數(shù)據(jù)， 使之一目了然的最簡潔方法。 一般來說“圖是從“表 來的，可以使讀者從圖中看出一個大概趨勢和實驗內(nèi)容。在圖表應(yīng)用上，可用文字表達的就盡 可能不用圖表，必需用的也不宜過多，一般在 4 幅以內(nèi)。 3、寫作技巧問題 論文要使讀者喜愛就必須求“新、“精、“全 . 文字簡練到達“量體裁衣的水平， 力爭到達“少一句不夠，多一句嫌羅嗦的要求。一般論著字?jǐn)?shù)在 250g5000字左右，摘要在 150g2000字左右，病例報告在1000

56、字左右。字跡要端正。簡化字要標(biāo)準(zhǔn)，不用自選字及自選 簡化字。各種符號亦要符合標(biāo)準(zhǔn)。其他當(dāng)有醫(yī)學(xué)名詞、藥物名詞、數(shù)字、統(tǒng)計學(xué)符號、縮略語、 基金資助、著作權(quán)法等問題，一切均按國家及中華醫(yī)學(xué)會規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。計量單位請按法定 計量單位書寫。 臨床試驗設(shè)計中一些陷阱 臨床試驗設(shè)計中的一些陷阱隨訪的時間長短亦至關(guān)重要。例如，假設(shè)某種制劑早期就有明顯的效 應(yīng)，但時間較長時效療未見增加，事件發(fā)生數(shù)漸多時早期的效應(yīng)就逐漸消失，例如絕對的益處 假設(shè)為 2.0%， 指終點從 8%降至 6%， 等于相對危險減少 25%， 假設(shè) 6個月后， 絕對裨益維持在 2.0%， 整理可編輯 而積累的事件率已增至 16%及 1

57、4%， 相對危險減少， 只 12.5%。 用于急性冠脈綜合癥的一些短作 用制劑的益處一般出現(xiàn)于滴注時段，遠期隨訪就會降低臨床試驗反映益處的性能因為治療已不能影響事件的發(fā)生 需要考慮的最后問題是觀察的人群。一般認(rèn)為最高危人群獲益最大。因為他們最可能出現(xiàn)不 良終點，所以一種做法是將選入標(biāo)準(zhǔn)限制在危險較高的病人，或至少將選入標(biāo)準(zhǔn)定得嚴(yán)格些， 排除一些不肯定是本病的患者。與此相反，一些大規(guī)模的臨床試驗采用的一種做法是較松的選 入標(biāo)準(zhǔn)，排除標(biāo)準(zhǔn)少，以利征集到大的樣本。這后一做法不但簡化了大樣本的選入，還能使試 驗的結(jié)果能應(yīng)用于正常的臨床診療中。它的缺點是由于選入了一些不大受益的病人，所以會將 一種治療的

58、明顯益處縮至極少。但所觀察到的治療效果很可能與 “真正治療中一樣。 一項隨機化臨床試驗的關(guān)鍵是盡量減少偏倚。已發(fā)表的一些研究資料，觀察性研究可能占 90%。雖然有了先進的復(fù)雜統(tǒng)計學(xué)方法，這些觀察性研究仍然存在著相當(dāng)大量的偏倚。減少偏 倚的關(guān)鍵在于比擬對照但與治療組的隨機化臨床試驗。它平衡一項臨床試驗中的和未知變 量。觀察性研究統(tǒng)計時可以標(biāo)化年齡、糖尿病等一些危險因子，但社會階層傳統(tǒng)地未列 為危險因子，但可能起重要作用等未知變量，只能通過隨機化的方法給予平衡。盲的分組治 療方法是消除來自研究者的偏倚的重要措施，醫(yī)護人員了解分組情況，可能影響預(yù)后和終點的 評估，死亡率等終點的評估雖不致受影響，但主

59、觀成份較大的終點，如頑固性心絞痛等的評估, 很需要有盲的設(shè)計，如果要作亞組分析，應(yīng)事先作好規(guī)定，以減少解釋的偏倚。一般，解釋應(yīng) 著重于證據(jù)的總體。 為什么需要大規(guī)模的臨床試驗？因為隨著樣本的增大，生物學(xué)變異性而致的隨機誤差就減至 最小。中等程度的療效就可以察出。這些小的絕對差異應(yīng)用于常見的的嚴(yán)重情況，人群群眾的 保健就將有大影響，表1列出每年事件發(fā)生率為15%的百萬人群每年可能防止的不良事件。 ARR=絕對危險減少RRR=相對危險減少NNT=需人治療的例數(shù)1/ARR *假設(shè)治療年事件率為15%的100萬人 大樣本減少隨機誤差，可以反映出有臨床意義的療效，所以樣本大小的計算，亦非小事，簡單 的計

60、算如下： 整理可編輯 本例中 n= 90X 10+95 X 5 X 1/90 2X 10.5=577.5 設(shè)定 2P0 0.05 90%Powe6 試當(dāng)為 2arms 事件率很小的出入或療效很小的出入都會大大影響樣本大小的估計，要降低 10%危險所需的樣 本要比降低30%危險大10倍，樣本大小的判斷雖常不夠準(zhǔn)確、較小的預(yù)試驗或較小試驗的薈萃 分析可能有助于評估療效。 10-15年來，證明治療有效的標(biāo)準(zhǔn)或條件已日趨嚴(yán)謹(jǐn)，我們只有取信于大規(guī)模的、隨機化臨床試 驗。心血管病的臨床試驗始于ISIS協(xié)作組開展的大規(guī)模的簡單臨床試驗 (ISIS1collaborativegroup.Lancet1986;