病歷書寫質(zhì)量管理制度

1、 浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院 病歷書寫質(zhì)量管理制度 一、病歷書寫及質(zhì)量管理暫行規(guī)定 為貫徹落實(shí)衛(wèi)生部?醫(yī)院管理評價(jià)指南?的通知要求，建立健全病歷全程質(zhì) 量監(jiān)控、評價(jià)和反應(yīng)制度，提高病歷質(zhì)量。我院對病歷質(zhì)量管理將實(shí)行臨床治療 組負(fù)責(zé)制，現(xiàn)就病歷質(zhì)量管理作如下規(guī)定： 一 根本要求 臨床醫(yī)師在執(zhí)業(yè)的不同階段，需要根據(jù)其職責(zé)范圍，完成一定數(shù)量的病歷書寫 并到達(dá)規(guī)定的質(zhì)量要求。 1、 病歷質(zhì)量要求：各級醫(yī)師在各自職責(zé)范圍內(nèi)的病歷，年總病歷質(zhì)量 甲級率 95%。 2、 病歷管理職責(zé)范圍： 1 住院醫(yī)師：負(fù)責(zé)入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、首頁等病 歷資料的書寫及質(zhì)量，以及對實(shí)習(xí)生病歷書寫的檢查、指導(dǎo)。 2 主

2、治醫(yī)師：除把握全面病歷質(zhì)量外，重點(diǎn)負(fù)責(zé)醫(yī)療制度落實(shí)包 括病例討論、會(huì)診及抗生素合理使用等。 3 主任副主任醫(yī)師：除把握全面病歷質(zhì)量外，重點(diǎn)負(fù)責(zé)疾病診 斷正確性、治療合理性、醫(yī)療知情同意等。 二 管理根本流程 1、自我登記：住院醫(yī)師在各自治療組內(nèi)，對自己書寫和負(fù)責(zé)的出院病歷， 根據(jù)醫(yī)院病歷書寫登記本進(jìn)行完整登記。 其他各級醫(yī)師可以參照住院醫(yī)師的方式 進(jìn)行登記。 2、 自我評估：主治醫(yī)師在各自治療組內(nèi)，用醫(yī)院住院病歷檢查評分表 對治療組內(nèi)住院醫(yī)師登記的出院病歷進(jìn)行評分并記錄。 3、 住院醫(yī)師及主治醫(yī)師每季度將病歷書寫登記本、評分表交醫(yī)務(wù)科核 實(shí)備案。 4、 醫(yī)務(wù)科每季度對上述病歷及其它歸檔病歷進(jìn)行

3、抽查評估，并記錄在 案。 5、 各級醫(yī)師在晉升申報(bào)時(shí)，醫(yī)院組織病歷考核評估小組對其提交的聘 任期內(nèi)登記病歷資料按要求進(jìn)行評估。 三處分細(xì)那么： 凡被查病歷屆乙級或丙級病歷，都將被納入醫(yī)療效勞質(zhì)量管理考核，同 時(shí) 根據(jù)各級醫(yī)師職責(zé)與轉(zhuǎn)正、定級、晉升、聘任及個(gè)人獎(jiǎng)金掛鉤： 1、 新分配住院醫(yī)師：在其職責(zé)范圍內(nèi)一年出現(xiàn)三份乙級病歷，或一年 內(nèi)出現(xiàn)一份丙級病歷者，延緩1年轉(zhuǎn)正、定級；同時(shí)扣發(fā)當(dāng)月獎(jiǎng)金。每出現(xiàn)一份 乙級病歷扣100元、一份丙級病歷扣300元。 2、 住院醫(yī)師 晉升主治醫(yī)師前 及主治醫(yī)師 晉升副高醫(yī)師前 ：其 職責(zé)范圍內(nèi)一年出現(xiàn)三份乙級病歷或出現(xiàn)一份丙級病歷者，延緩一年晉升和聘 任；同時(shí)扣

4、發(fā)當(dāng)月獎(jiǎng)金。每發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷扣 100元、一份丙級病歷扣300 元。 3、 副主任醫(yī)師晉升主任醫(yī)師前：一年內(nèi)出現(xiàn)乙級及丙級病歷占其 職責(zé)范圍內(nèi)的病歷數(shù)5%或以上的，延緩一年晉升和聘任；同時(shí)扣發(fā)當(dāng)月獎(jiǎng)金。 每出現(xiàn)一份乙級病歷扣50元、一份丙級病歷扣150元。 4、 主任醫(yī)師：出現(xiàn)乙級病歷或丙級病歷者，扣發(fā)當(dāng)月獎(jiǎng)金，每發(fā)現(xiàn)一 份乙級病歷扣50元、一份丙級病歷扣150元。 5、 進(jìn)修醫(yī)師：在其書寫的病歷中，一年內(nèi)出現(xiàn)三份乙級病歷者，不發(fā) 結(jié)業(yè)證。假設(shè)查到丙級病歷者，那么取消其進(jìn)修資格，改為參觀學(xué)習(xí)。 二、 各項(xiàng)病歷記錄完成時(shí)限、書寫責(zé)任人 經(jīng)治醫(yī)師 1、首次病程記錄在8小時(shí)內(nèi)完成。 2、 主治醫(yī)師

5、首次查房記錄48小時(shí)內(nèi)完成。 3、 搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)己。 4、 術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后即刻書寫完成。 5、 死亡討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成。 6、 入院記錄、再次或?qū)掖稳朐河涗?、出院記錄、死亡記錄?24小時(shí)內(nèi) 完成。 7、 手術(shù)記錄由術(shù)者于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。 三、 病程記錄、上級醫(yī)師查房間隔時(shí)間 1、 對危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少一次，記錄 時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘； 2、 對病重患者，至少2天記錄一次； 3、 對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次； 4、 對病情穩(wěn)定的慢性病患者,至少 5天記錄一次； 5、 新病人入院48小時(shí)，術(shù)前、術(shù)后至少記錄一次上

6、級醫(yī)師查房記錄； 6、 主治醫(yī)師日常查房間隔時(shí)間視病情和治療情況而定； 7、高級職稱醫(yī)師以上醫(yī)師的查房記錄每周至少一次。 四、 甲級病歷十五個(gè)單項(xiàng)否決 1、 主訴表達(dá)嚴(yán)重錯(cuò)誤；診斷嚴(yán)重不標(biāo)準(zhǔn)或診斷描述錯(cuò)誤 2、 入院記錄的主要病癥、時(shí)間、體檢與首次病程記錄有嚴(yán)重不一致 3、 首程：診斷不明或疑似疾病無鑒別診斷分析 4、 電子病歷書寫出現(xiàn)亂碼或拷貝錯(cuò)誤，造成內(nèi)容失真 5、 首頁空白醫(yī)師填寫局部 6、 傳染病漏報(bào) 7、 缺入院記錄包含轉(zhuǎn)入記錄 8、 學(xué)生書寫的入院記錄缺上級醫(yī)師修改簽名 9、 缺出院錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、討論記錄已討論之一 10、 患者死亡后缺死亡當(dāng)日病程記錄或臨終搶救記錄 11

7、、 危重患者缺高級職稱醫(yī)師查房記錄或缺請示上級、匯報(bào)記錄。 12、 缺各種知情同意書包括知情同意書患者方未簽名、以及缺告知書、授 權(quán)書 13、 如在重要部位涂改，如：診斷、各種知情同意書、手術(shù)記錄、麻醉記錄、 搶救記錄 14、 缺整貞病歷記錄造成病歷資料不完整 15、 病歷中出現(xiàn)其他病人的各種記錄單或輔助檢查報(bào)告單 五、 病案管理制度 1、病案室負(fù)責(zé)集中管理全院的住院病案資料。 2、 病員出院后，由經(jīng)管醫(yī)師詳細(xì)填寫“病歷首頁各欄，病案室一周 內(nèi)收回，填寫分類卡片，進(jìn)行整理、核對、裝訂，并根據(jù)首頁上的診斷、手術(shù)名 稱，寫上相應(yīng)的ICD-10編碼按順序號(hào)存檔。 3、 本院醫(yī)師因科研或撰寫論文需要，

8、每次借閱時(shí)間一個(gè)月為限，必要 時(shí)可辦理續(xù)借手續(xù)，續(xù)借期為2周。再借時(shí)，須歸還前方可。 4、 實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師因考核或參考需要，需由帶教老師簽字，經(jīng)醫(yī)務(wù)科 批準(zhǔn)后可借少量病歷，獨(dú)立撰寫論文的不得借閱我院病歷資料。 5、 再次入院病人，需調(diào)閱老病歷時(shí)，必須由經(jīng)管醫(yī)師憑借條注明老 住院號(hào)和新住院病歷首頁到病案室辦理借閱手續(xù)， 病員出院時(shí)，新老病歷一并 歸還病案室。 6、 復(fù)印病歷的，醫(yī)務(wù)科依據(jù)?醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定?嚴(yán)格把關(guān)，經(jīng) 醫(yī)務(wù)科審核同意并蓋章前方可復(fù)印。復(fù)印工作由病案室負(fù)責(zé)執(zhí)行。 7、 住院病案不得外借。如有特殊需要司法機(jī)關(guān)、合法鑒定組織案情 鑒定需要等確需提供病歷原件的，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科主任同意。

9、 8、 使用病案時(shí)，由病案管理人員負(fù)責(zé)提供和歸檔。 9、 保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防喪失工作。 10、 嚴(yán)守病案資料保密制度。 11、 住院病案原那么上要永久保存。 六、 病歷質(zhì)量控制制度 1、病案室每日收回的病案進(jìn)行檢查整理、裝訂、核對、編碼、錄入、統(tǒng)計(jì)、 上架。對存在問題的病歷進(jìn)行登記，上報(bào)醫(yī)務(wù)科，通知科室到病案室或醫(yī)務(wù)科修 改。審修好的病歷定時(shí)定期送回病案室。 2、 醫(yī)務(wù)科要定期或不定期進(jìn)行病歷或報(bào)告單質(zhì)量查房，每次查假設(shè)十個(gè) 科室，針對平時(shí)病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取隨機(jī)抽查病歷 報(bào)告單 形式，指出存在問題的病歷 報(bào)告單 ，指導(dǎo)科室人員病歷 報(bào)告 書寫，以提高病 歷質(zhì)

10、量。 3、 各科室質(zhì)控小組要切實(shí)做好病歷質(zhì)控工作，定期檢查。其內(nèi)容包括 臨床病歷書寫、護(hù)理病歷書寫、醫(yī)技報(bào)告書寫等。 4、 每個(gè)季度抽查一次歸檔病歷，由“臨床病歷質(zhì)量檢查小組、“護(hù) 理病歷質(zhì)量檢查小組、“醫(yī)技質(zhì)量檢查小組進(jìn)行病歷內(nèi)涵質(zhì)量檢查。 5、 凡查到丙級歸檔病歷，與該組的醫(yī)師包括高、中、初醫(yī)師職稱晉 升掛鉤，延緩一年晉升。 6、 由于病歷書寫不真實(shí)造成醫(yī)療糾紛或影響醫(yī)院聲譽(yù)，按情節(jié)給予相 應(yīng)的紀(jì)律處分。 7、 將定期、不定期的病歷質(zhì)量檢查分?jǐn)?shù)納入醫(yī)療效勞質(zhì)量考核，與科 室獎(jiǎng)金掛鉤。 七、 科室二級出院病歷質(zhì)控制度 1、 每個(gè)治療組每月自查三月份出院病歷，并將自查得分予以登記： 2、 各科

11、住院總醫(yī)師對出院病歷質(zhì)控進(jìn)行總結(jié)包括病歷書寫中主要存在問題 及整改措施； 3、 醫(yī)務(wù)科對各科自查病歷進(jìn)行不定期的抽查核對； 4、 對抽查核對發(fā)現(xiàn)的問題如未自查、自查得分不真實(shí)、自查住院號(hào)對不上, 納入醫(yī)療效勞質(zhì)量考核； 5、 醫(yī)務(wù)科對各科未自查病歷同時(shí)進(jìn)行抽查評分，并科室自查評分比擬，如 評 分相差率超出3%比例，要在院周會(huì)上通報(bào)批評； 6、每月5號(hào)前，住院總醫(yī)師將本月的自查評分表及登記本，送醫(yī)務(wù)科檢查 備案。 八、 術(shù)前必備醫(yī)療文書制度 1、急診手術(shù)必備醫(yī)療文書： (1) 首次病程記錄。 (2) 血常規(guī)、出凝血、血糖、電解質(zhì)等檢查單。 (3) 急診手術(shù)疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單 (如B超

12、、拍片、CT、 MRI等報(bào)告單或穿刺檢驗(yàn)報(bào)告單)。 (4) 術(shù)前小結(jié)、手術(shù)同意書(包括主刀簽名和患方簽名)。 (5) 其他所須的各種知情同意談話單。 2、擇期手術(shù)必備醫(yī)療文書： (1) 入院記錄。 (2) 首次病程記錄。 (3) 術(shù)前上級醫(yī)師查房記錄。 (4) 手術(shù)醫(yī)囑。 (5) 血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、出凝血、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、心 電圖、胸片、傳染病四項(xiàng)(HBsAG、抗HCV、愛滋病抗體、梅蠹 RPR試驗(yàn))、 60歲以上患者心臟彩超、肺功能等檢查單。 (6) 擇期手術(shù)疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單 (如B超、拍片、CT、 MRI、胃鏡、氣管鏡等報(bào)告單)。 (7) 術(shù)前小結(jié)、手術(shù)同意書(包括主刀簽名和患方簽名)。 (8) 其他所須的各種知情同