中醫(yī)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎策略

1、中醫(yī)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎策略陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院楚向東膝骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）是一種嚴(yán)重危害病人生活質(zhì)量的慢性、退行性關(guān)節(jié)疾病。臨床上以膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬和活動(dòng)受限為主要表現(xiàn)。多見于中老年人，發(fā)病率較高，且發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)而升高。根據(jù) 60歲以上的成人中總計(jì)有10%- 15%T不同程度的骨性關(guān)節(jié)炎。此病與心血管疾病、創(chuàng)傷并列前3 位 , 每年需手術(shù)治療者達(dá)幾十萬(wàn)人。由此產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展有很大影響。隨著目前我國(guó)已進(jìn)入人口老齡化社會(huì)，結(jié)合實(shí)際，在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中積極探討、尋找有效的治療骨關(guān)節(jié)炎的方法很有意義。目前該病的中醫(yī)藥可謂是百家爭(zhēng)鳴、百花齊放，針對(duì)本病，在病因病機(jī)、治療方面，我院有自己

2、一些獨(dú)特的認(rèn)識(shí)及治療方法，現(xiàn)介紹如下，并由此淺談一點(diǎn)中醫(yī)治療本病的策略。一、病因病機(jī)認(rèn)識(shí)1. 肝腎虧虛為本祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為膝骨性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“痹證”、 “骨痹”范疇， 素問(wèn) . 痹論曰： “風(fēng)、寒、濕三氣雜至合而為痹也。 ”但是我們認(rèn)為膝骨性關(guān)節(jié)炎并非普通意義上的痹癥，嚴(yán)格意義上講應(yīng)跳出 “痹癥” 的范疇， 因?yàn)橄ス切躁P(guān)節(jié)炎是因 “虛”致病， 導(dǎo)致膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病的根本原因是肝腎虧虛，而并非風(fēng)寒濕侵襲。這和一般痹癥有著本質(zhì)的區(qū)別。膝骨性關(guān)節(jié)炎好發(fā)于中老年人，且發(fā)病率非常高。這是因?yàn)槿诉M(jìn)入中老年后，隨著年齡的增長(zhǎng)，各項(xiàng)生理機(jī)能逐漸退化。如素問(wèn),陰陽(yáng)應(yīng)象大論謂：“年四十而陰氣自半也?！彼貑?wèn)上古天真論

3、中說(shuō)，女子 “五七，陽(yáng)明脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)櫋?”男子“五八，腎氣衰，發(fā)墮齒稿。 ”“丈 夫七八肝氣衰，筋不能動(dòng)”。一方面，肝腎虧虛，氣血不能化精生髓而充骨養(yǎng)骨，致使骨本身發(fā)生退變；另一方面，肝主筋、 腎主骨 , 肝腎虧虛則筋骨不健, 腠理空虛，風(fēng)寒濕邪易于侵入，留滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)而致氣血瘀滯, 痰濕夾雜，經(jīng)脈閉阻，閉阻不通 , 從而引起肢體關(guān)節(jié)疼痛、麻木 , 或關(guān)節(jié)積液，久則骨質(zhì)畸形。所以我們認(rèn)為肝腎虧虛、精血虧損是膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病的根本原因。2. 瘀血痹阻為標(biāo)我們認(rèn)為瘀血痹阻是是導(dǎo)致膝骨性關(guān)節(jié)炎疾病發(fā)生的主要因素, 是貫穿始終的特征性病機(jī)。那么瘀血是怎么來(lái)的呢，瘀血的形成有以下幾方面的原因：1、

4、肝腎虧虛，氣血生化無(wú)源，精虧血少，筋脈空虛，同時(shí)腎陽(yáng)虛衰失去溫煦推動(dòng)作用，經(jīng)脈滯澀，血?dú)膺\(yùn)行不暢形成瘀血。2、風(fēng)寒濕侵襲，寒性凝滯，主收引，寒邪入經(jīng)，則經(jīng)脈滯澀，氣血不通。如素問(wèn)舉痛論謂：“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通。 ”濕性重濁、黏滯，入侵經(jīng)脈易致氣血運(yùn)行不暢形成瘀血，同時(shí)難以消散，遷延日久，纏綿難愈。我們?cè)谂R床上?？梢姷皆S多病人長(zhǎng)期關(guān)節(jié)腫痛，遇寒受涼則加重，遇熱得溫則減輕，就充分證明了風(fēng)寒濕可導(dǎo)致膝部氣血受阻而發(fā)??；3、關(guān)節(jié)周圍的急慢性損傷，導(dǎo)致經(jīng)脈受損，氣血失其約束，不循經(jīng)而行，溢于脈外，形成瘀血。臨床許多KOAW人,追問(wèn)病史既往均有膝部受傷史或過(guò)度勞損病

5、史，查體時(shí)可見局部瘀斑、周圍韌帶陳舊性損傷、甚至有陳舊性骨折塊在關(guān)節(jié)內(nèi)形成游離體，關(guān)節(jié)內(nèi)有陳舊性半月板損傷或交叉韌帶損傷等等。二、治療方法1. 辨證內(nèi)治肝腎虧虛是膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病基礎(chǔ)，是根本原因。 “治病必求于本”，所以治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的 “本” 就是補(bǔ)益肝腎。而瘀血痹阻是導(dǎo)致膝骨性關(guān)節(jié)炎疾病發(fā)生疼痛的主要因素，是貫穿始終的特征性病機(jī)。所以在補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋健骨治本的基礎(chǔ)上，活血逐瘀、通絡(luò)止痛以治標(biāo)，方是治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的基本治則。再根據(jù)外邪性質(zhì)不同，應(yīng)用相應(yīng)的祛風(fēng)、散寒、除濕、清熱、化痰等方法。1.1 內(nèi)治法肝腎虧虛型- 癥見膝關(guān)節(jié)隱隱作痛，反復(fù)發(fā)作，關(guān)節(jié)變形，腰膝酸軟，活動(dòng)不利，伴少氣懶言

6、、頭暈耳鳴目眩。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)或弱。治宜滋補(bǔ)肝腎，補(bǔ)益氣血。方用壯骨蠲痹湯加減。具體方藥：淫羊霍 15g、肉欣蓉12g、骨 碎補(bǔ)15g、熟地黃12g、牛膝10g、當(dāng)歸12g、黃黃15g、白芍12gb枸力5子12g、 甘草6g。此型常見于膝骨性關(guān)節(jié)炎中后期，肝腎虧虛，氣血不足，筋脈失養(yǎng)。方中淫羊藿溫腎壯陽(yáng)、強(qiáng)筋骨，溫補(bǔ)而不滋膩；肉蓯蓉補(bǔ)腎陽(yáng)、益精血，兩者共為君藥，以補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨。當(dāng)歸、熟地滋陰補(bǔ)血、益精添髓；牛膝、骨碎補(bǔ)補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)壯筋骨；枸杞子滋補(bǔ)肝腎，滋陰明目；生黃芪補(bǔ)氣固表，五者共為臣藥，以助補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，并發(fā)揮益氣血之功；白芍養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛，平抑肝陽(yáng)，常配甘草緩急止痛，

7、治療陰血虛筋脈失養(yǎng)而致手足攣急作痛，即芍藥甘草湯（ 傷寒論） 。因其性微寒，能制君藥溫燥，防止溫補(bǔ)太過(guò)而傷陰，故為佐藥。甘草補(bǔ)脾益氣，緩急止痛，調(diào)和諸藥為使藥。加減法：偏腎陰虛加龜板15g, 偏腎陽(yáng)虛加巴戟天15g, 偏氣虛加黨參15g, 偏血虛加阿膠15g, 寒濕勝加桂枝10g, 澤瀉 30g, 濕熱偏盛加黃柏15g, 薏苡仁30g。寒濕痹阻型-癥見膝部腫脹，沉重酸困，活動(dòng)不便，疼痛纏綿，陰雨寒濕天氣加重。舌質(zhì)淡紅，苔薄白膩，脈濡緩。治宜滋補(bǔ)肝腎，散寒除濕。方用獨(dú)活寄生湯加減。具體方藥：淫羊霍15g,狗脊20g,桑寄生21g,獨(dú)活12g,牛膝18g, 當(dāng)歸12g,熟地黃24g,白芍15g,烏

8、梢蛇30g,熟附子15g （先煎，細(xì)辛3g、茯苓 10g澤瀉10g。風(fēng)寒濕侵襲是膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病的常見外部因素，風(fēng)寒濕之邪趁虛入侵機(jī)體，痹阻經(jīng)脈，經(jīng)脈滯澀，血?dú)膺\(yùn)行不暢，不通則痛，故關(guān)節(jié)腫痛。方中桑寄生、獨(dú)活除濕祛風(fēng)、通絡(luò)行痹, 桑寄生還有補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨的作用；細(xì)辛、烏梢蛇發(fā)散陰經(jīng)風(fēng)寒、搜利筋骨風(fēng)濕, 淫羊藿、牛膝、狗脊補(bǔ)肝腎、兼祛風(fēng)濕、強(qiáng)筋骨；當(dāng)歸、地黃、白芍養(yǎng)血和血、榮筋濡骨；熟附子溫經(jīng)散寒止痛；茯苓、澤瀉利濕消腫。諸藥合用，使風(fēng)濕得祛、寒邪得除、氣血得充、肝腎得補(bǔ)。加減法：風(fēng)邪偏盛者（行痹），膝痛游走不定，加防風(fēng)10g、威靈仙10g;（寒邪偏盛 者（痛痹），膝痛較劇烈，得熱痛減，遇寒加重

9、，加制川烏10g、肉桂0.5g （煽）； 濕邪偏盛者（著痹），膝痛酸沉重著，以月中脹為主，加防己10g、川單薜18g,秦 蘇6g。正虛不盛者，可減狗脊、仙茅、淫羊霍。痰瘀互結(jié)型- 癥見膝關(guān)節(jié)腫脹刺痛，痛處不移。關(guān)節(jié)畸形，活動(dòng)不利，面色晦暗，舌體胖，舌質(zhì)紫暗，舌苔膩，脈濡細(xì)或澀。治宜滋補(bǔ)肝腎，化痰祛瘀。方用自擬方。具體方藥：雞血藤10g、仙靈脾10g、牛膝12g、杜仲12g、制南星 12g、地龍10g、羌活10g、炒白術(shù)10g、當(dāng)歸10g、丹參10g、慧四仁15g、白扶 苓12g、生甘草10g、三七10g。方中雞血藤行血補(bǔ)血，舒筋活絡(luò)；仙靈脾又名 淫羊藿，補(bǔ)腎壯陽(yáng)，祛風(fēng)除濕。牛膝能活血通經(jīng)，補(bǔ)肝

10、腎，強(qiáng)筋骨，并能引血下行，寓補(bǔ)于通；杜仲性味甘溫，歸肝腎經(jīng)，能補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，為治療骨痹之上選；炒白術(shù)補(bǔ)氣健脾；制南星燥濕化痰，祛風(fēng)止痙；地龍性寒清熱，又有通利經(jīng)絡(luò)的功效；羌活祛風(fēng)除濕；薏苡仁、 白茯苓利水除濕化痰；當(dāng)歸、 丹參活血通絡(luò)；三七活血化瘀而消腫定痛，止血而不留瘀，化瘀而不傷正；甘草調(diào)和諸藥。全方共奏利濕化痰，祛瘀通絡(luò)止痛之功。臨證加減：月中脹較重，則加澤瀉10g、防己 g;疼痛較重加乳香10g、沒藥10g、白芍24g。濕熱流注型- 癥見膝關(guān)節(jié)疼痛，腫脹，皮溫較高，關(guān)節(jié)內(nèi)有積液，活動(dòng)不便。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。治宜滋補(bǔ)肝腎，清熱利濕，消腫止痛。方用四妙勇安湯加減。具體方藥：黃柏12

11、g、蒼術(shù)12g、金銀花15g、當(dāng)歸10g、慧四仁12g、 牛膝10g、骨碎補(bǔ)15g、續(xù)斷10g、狗脊10g、熟地12g、甘草9g。此型常見于急性發(fā)作期，肝腎虧虛，感受濕熱之邪或寒濕之邪日久化熱，濕熱流注關(guān)節(jié)，痹阻經(jīng)脈。急則治其標(biāo)，在滋補(bǔ)肝腎的基礎(chǔ)上，重用清熱利濕之品以治其標(biāo)。方中黃柏、蒼術(shù)清熱除濕，以利下焦?jié)駸?；金銀花清熱解毒；薏苡仁除濕消腫；當(dāng)歸、熟地滋陰補(bǔ)血；牛膝、 骨碎補(bǔ)、 續(xù)斷、 狗脊滋補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋健骨；甘草調(diào)和諸藥。臨證加減：月中脹較甚者加威靈仙10g;大便干結(jié)加生大黃10后下；小便短赤加萹蓄10g。1.2 熱敷散外用熱敷散是我院前輩們研制的治療頸肩腰腿痛非常有效的外用方劑，已使用多

12、年?，F(xiàn)已成我院骨科使用最多的外用制劑。用法： 每劑藥加入蔥白小段30g, 用食用醋250ml 拌勻 , 用 2個(gè)紗布袋包好（要求寬松 , 便于包裹膝關(guān)節(jié)）, 放鍋內(nèi)蒸熱20min, 然后放于膝關(guān)節(jié)表面熱敷（ 為了防止?fàn)C傷局部, 開始時(shí) , 可于膝關(guān)節(jié)表面墊一條毛巾, 直至藥物溫?zé)釙r(shí), 可去掉； 為防止藥物散熱過(guò)快, 敷藥后 , 局部可裹一小棉被）,2 個(gè)藥袋可交替使用, 每次 1 小時(shí) ,早晚各1次，每劑藥可用23d。功效：溫經(jīng)散寒，活血化瘀，舒筋活絡(luò)，消月中止痛。方中川芎、紅花、伸筋草活血通絡(luò)止痛；劉寄奴、獨(dú)活、秦艽散風(fēng)除濕,蠲痹止痛；川烏、草烏、白附子、干姜溫陽(yáng)祛寒、通絡(luò)止痛, 且川烏與樟

13、腦還有麻醉止痛作用, 對(duì)風(fēng)濕痹證損傷疼痛尤良；樟腦、冰片、黃丹多能消腫止痛殺菌祛腐 , 且能透藥深入3 , 適于治療勞損和風(fēng)濕痹證。加入蔥白具有散寒解表、溫通陽(yáng)氣之功, 可助藥效。加之中藥局部熱敷, 利于局部治療, 藥物通過(guò)皮膚直接滲透到病變部位而發(fā)揮作用, 收效也快。需要注意的是，熱敷散對(duì)于寒已化熱，濕熱流注造成的關(guān)節(jié)積液，關(guān)節(jié)皮溫較高的患者不宜使用，以免加重病情。1.3 小針刀療法小針刀療法是中醫(yī)針灸學(xué)一部分, 因具有行氣活血、通經(jīng)活絡(luò)之功效, 對(duì)疼痛、腫脹具有較好的效果。導(dǎo)師本法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎, 取穴原則多是 “以痛為俞”痛點(diǎn)定位，痛點(diǎn)又稱“阿是穴”，位于髕周邊內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙、脛骨結(jié)節(jié)、

14、窩等部位 , 這些穴位實(shí)際都是軟組織炎癥聚集部位。針?lè)ㄖ饕郧写毯涂v剝?yōu)橹? 深至骨面但盡量不進(jìn)入關(guān)節(jié)腔, 避免引起局部出血, 以切刺剝離炎癥增生的滑膜翳和肌腱附著部位的炎癥包塊, 可以打破炎癥的惡性循環(huán), 改善軟組織的血液代謝, 緩解或消除局部炎癥。從嚴(yán)格意義上說(shuō), 小針刀治療膝骨性關(guān)節(jié)炎并非屬于病因治療,但具有一定的緩解膝部軟組織炎癥的作用。因此, 在臨床上具有積極的作用。1.4 手法按摩推拿按摩療法具有改善局部組織供血, 促進(jìn)局部炎癥物質(zhì)吸收, 促進(jìn)軟骨新陳代謝 , 解除肌肉、關(guān)節(jié)囊等組織痙攣, 矯正膝關(guān)節(jié)不正常的解剖結(jié)構(gòu)等功效，是中醫(yī)外治法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的重要手段。手法的療效有時(shí)超過(guò)

15、藥物的療效。歸納起來(lái)，主要以痛點(diǎn)穴位按壓、膝周圍軟組織松解、提拿揉骸、拉伸關(guān)節(jié)等手法為主。單純手法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎具有痛苦小、副作用少、費(fèi)用低、易于普及推廣、患者易接受等優(yōu)點(diǎn)，具有推廣應(yīng)用價(jià)值。三、治療策略1. 辨證施治：要病證結(jié)合，靈活施治辨證施治是中醫(yī)診治疾病的基本方法， “病”是疾病整個(gè)過(guò)程所反映的主要矛盾。“證”是“病”某一階段所表現(xiàn)出來(lái)的癥狀與體征，所以，辨“病”是從全過(guò)程、特征性上認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)。辨“證”是認(rèn)識(shí)疾病當(dāng)前階段證候的病位與性質(zhì)。 只有辨病與辨證相結(jié)合，才能構(gòu)成疾病完整的診斷體系。在辨病的基礎(chǔ)上辨證， 既抓住了疾病當(dāng)前的主要矛盾，又把握住了疾病的基本矛盾，這樣在治療時(shí)，才

16、能準(zhǔn)確立法、靈活施治。我們認(rèn)為膝骨性關(guān)節(jié)炎屬本虛標(biāo)實(shí)證，肝腎虧虛是其本，經(jīng)脈不通是其標(biāo)，而風(fēng)寒濕侵襲是發(fā)病的誘發(fā)因素。其治療當(dāng)從虛而治，以補(bǔ)益肝腎、活血逐瘀貫穿始終，結(jié)合不同時(shí)期，感受外邪性質(zhì)的不同，分別采取相應(yīng)的祛風(fēng)、散寒、除濕、清熱、化痰、活血等方法。 “病” “證”結(jié)合，精確診斷，合理立法，有效組方，靈活施治，臨床才能取得了良好的療效2. 臨證用藥：要標(biāo)本兼治、攻補(bǔ)兼施、內(nèi)外結(jié)合根據(jù)膝骨性關(guān)節(jié)炎本虛標(biāo)實(shí)的特點(diǎn)，治療應(yīng)以滋補(bǔ)肝腎藥物治本為主，常用藥物有淫羊藿、枸杞、寄生、牛膝、狗脊、骨碎補(bǔ)、熟地等，同時(shí)又要結(jié)合具體癥候， 分別應(yīng)用相應(yīng)的祛風(fēng)、散寒、 除濕、 清熱、 化痰、 活血等藥物，標(biāo)本

17、兼治，攻中有補(bǔ)，補(bǔ)中有攻，攻補(bǔ)兼施，方能取得良好效果。同時(shí)在辨證內(nèi)治的基礎(chǔ)上，對(duì)于風(fēng)寒痹阻、痰瘀互結(jié)型結(jié)合溫經(jīng)散寒、活血通絡(luò)之中藥熱敷散外用，內(nèi)外結(jié)合，效果倍增。3. 治療方法：要注重個(gè)體化方案，采用綜合治療手段治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，在辨證施治的基礎(chǔ)上，應(yīng)根據(jù)病人年齡、性別、體重、體質(zhì)狀況、病程長(zhǎng)短、疼痛程度、關(guān)節(jié)退變程度等等，用藥及具體治療方案偏重不盡相同，注重個(gè)體化方案，采用綜合治療手段。譬如有些急性期患者，關(guān)節(jié)紅腫熱通， 關(guān)節(jié)積液，則治療時(shí)，應(yīng)先行關(guān)節(jié)穿刺，抽出積液，以二妙散、三妙散、四妙散為基礎(chǔ)方治療。一些病程較長(zhǎng)，關(guān)節(jié)退變較重、關(guān)節(jié)變形、關(guān)節(jié)囊攣縮，功能活動(dòng)受限明顯的患者，在滋補(bǔ)肝腎藥物

18、內(nèi)服結(jié)合溫經(jīng)通絡(luò)藥物外用的基礎(chǔ)上，重視手法按摩松解，改善局部組織供血，促進(jìn)局部炎癥物質(zhì)吸收，促進(jìn)軟骨新陳代謝，解除了肌肉、關(guān)節(jié)囊等組織痙攣，矯正膝關(guān)節(jié)不正常的解剖結(jié)構(gòu)。對(duì)于一些痛點(diǎn)固定、腫脹、 關(guān)節(jié)攣縮的患者采用小針刀治療可以行氣活血、通經(jīng)活絡(luò)、松解粘連，改善關(guān)節(jié)功能。4. 治療時(shí)機(jī)：治療宜早，療程宜長(zhǎng)膝骨性關(guān)節(jié)炎是一種慢性、漸進(jìn)性發(fā)展的疾病，隨著年齡的增長(zhǎng)，生理機(jī)能的退化，關(guān)節(jié)的退變也會(huì)越來(lái)越重。退變?cè)街?，治療難度也越大，許多患者最終走上了關(guān)節(jié)置換這條路。所以對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療一定要盡早，及時(shí)。 及早用藥可有效干預(yù)關(guān)節(jié)的退變，減少膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。素問(wèn) . 四氣調(diào)神大論篇云 “是故圣人不治已病治未病， 不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎”。膝骨性關(guān)節(jié)炎的這種慢性、 漸進(jìn)性、 復(fù)雜性的特點(diǎn)決定了其治療也是一個(gè)漫長(zhǎng)而系統(tǒng)的過(guò)程，要系統(tǒng)、規(guī)律、持久，不可急于求成。5. 調(diào)護(hù)特點(diǎn)：要?jiǎng)屿o結(jié)合，筋骨并重有許多患者認(rèn)為得了膝骨關(guān)節(jié)炎應(yīng)積極行走鍛煉，這樣可以改善關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的程度，還有人認(rèn)為通過(guò)每天走長(zhǎng)路，可以將骨刺磨平。我們臨床了解到許多患者平均每天行走30min 以