中東呼吸綜合征病例診療方案版

1、附件2中東呼吸綜合征病例診療方案（2015年版）一、前言2012年9月沙特首次報(bào)告了 2例臨床表現(xiàn)類似于 SARS勺新型冠狀病毒 感染病例。2013年5月23日，世界衛(wèi)生組織（WHO將這種新型冠狀病毒 感染疾病命名為“中東呼吸綜合征”（Middle East Respiratory Syndrome,MERS）截至2015年6月10日，全球共有25個(gè)國(guó)家累計(jì)報(bào)告 MERSO僉室 確診病例1231例，其中死亡451例，病死率37.0%。韓國(guó)自2015年5月20 日確診首例輸入性病例，截至6月10日，累計(jì)報(bào)告確診病例108例，其中死亡9例。根據(jù)WHOS報(bào)的MERSS情，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)中東呼吸綜合

2、征病例 診療方案（2014年版）進(jìn)行修訂。二、病原學(xué)中東呼吸綜合征冠狀病毒（ MERS-CoV屬于冠狀病毒科，B類冠狀病毒 的2c亞群，是一種具有包膜、基因組為線性非節(jié)段單股正鏈的RNA病毒。病毒粒子呈球形，直徑為 120-160 nm?；蚪M全長(zhǎng)約 30kb。病毒受體為二 肽基肽酶 4 （Dipeptidyl peptidase 4, DPP4,也稱為 CD26 ,該受體與 ACE2 類似，主要分布于人深部呼吸道組織，可以部分解釋 MERS缶床癥狀嚴(yán)重性。2014年分別從沙特地區(qū)一個(gè) MERS-CoVg染病人及其發(fā)病前接觸過的單峰駱 駝體內(nèi)分離由基因序列完全相同的MERS-CoV同時(shí)在埃及、

3、卡塔爾和沙特其他地區(qū)的駱駝中也分離到和人感染病例分離病毒株相匹配的病毒，并在非洲和中東的駱駝中發(fā)現(xiàn) MERS-CoVt體，因而駱駝可能是人類感染來源。但 不排除蝙蝠或其他動(dòng)物也可能是中東呼吸綜合征冠狀病毒的自然宿主。該病毒被病原學(xué)特征仍不完全清楚，病毒結(jié)構(gòu)、性狀、生物學(xué)和分子生 物學(xué)特征還有待于進(jìn)一步的研究。三、流行病學(xué)截至2015年6月10日，中東呼吸綜合征已在中東地區(qū)（10個(gè)：沙特、阿聯(lián)酋、約旦、卡塔爾、科威特、阿曼、也門、埃及、黎巴嫩和伊朗）、歐洲（8個(gè)：法國(guó)、德國(guó)、意大利、英國(guó)、希臘、荷蘭、奧地利和英國(guó)）、非洲（2個(gè)：突尼斯和阿爾及利亞）、亞洲（4個(gè)：馬來西亞、菲律賓、韓國(guó)、 中國(guó)）與

4、美洲（1個(gè)：美國(guó)）等25個(gè)國(guó)家報(bào)告。自 MER至現(xiàn)以來，包括沙 特、韓國(guó)、阿聯(lián)酋、英國(guó)、法國(guó)等在內(nèi)的國(guó)家報(bào)告了至少10起聚集病例，多發(fā)生在醫(yī)院和家庭。此次韓國(guó)中東呼吸綜合征疫情的多數(shù)病例為醫(yī)院感染。根據(jù)目前已知的病毒學(xué)、 臨床和流行病學(xué)資料，中東呼吸綜合征冠狀病 毒已具備一定的人傳人能力，雖然大多數(shù)第二代病例發(fā)生在醫(yī)務(wù)人員、在院的其他病人或探視的家屬，尚無證據(jù)表明該病毒具有持續(xù)人傳人的能力，但應(yīng)警惕社區(qū)傳播的可能性。MERS-CoV勺確切來源和向人類傳播的準(zhǔn)確模型尚不清楚。從現(xiàn)有的資 料看，單峰駱駝可能為 MERS-CoV勺中間宿主。人可能通過接觸含有病毒的 單峰駱駝的分泌物、排泄物（尿、便）

5、 、未煮熟的乳制品或肉而感染。而人 際間主要通過飛沫經(jīng)呼吸道傳播，也可通過密切接觸患者的分泌物或排泄物而傳播。由于我國(guó)與中東地區(qū)、韓國(guó)等疫情發(fā)生地存在商務(wù)、宗教交流、旅游等 人員往來，不能排除疫情輸入風(fēng)險(xiǎn)。盡管輸入性疫情引發(fā)我國(guó)境內(nèi)大范圍播散的風(fēng)險(xiǎn)較低，但仍應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測(cè)可能來自疫情發(fā)生地的輸入性病例。四、發(fā)病機(jī)制和病理MERS勺發(fā)病機(jī)制可能與 SARSW相似之處，可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征 和急性腎功能衰竭等多器官功能衰竭。冠狀病毒入侵首先通過表面的S蛋白和（或）HE蛋白與宿主細(xì)胞的表面受體相結(jié)合。第一群冠狀病毒（HCoV-229B能特異地與人類氨肽酶N（aminopeptidase）結(jié)合。第二

6、群冠狀病毒（如HCoV-NL63和SARS-CoV與ACE2結(jié)合，還可同時(shí)與9-O-乙酰神經(jīng)氨酸分子 結(jié)合。中東呼吸綜合征冠狀病毒的受體則為DPP4病理主要表現(xiàn)為：肺充血和炎性滲生、雙肺散在分布結(jié)節(jié)和間質(zhì)性肺炎。從目前中東呼吸綜合征病 例的發(fā)展進(jìn)程來看，可能存在過度炎癥反應(yīng)。 具詳細(xì)機(jī)制仍有待于在臨床實(shí) 踐和基礎(chǔ)研究中進(jìn)一步闡明。五、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查（一）臨床表現(xiàn)。1 .潛伏期。該病的潛伏期為 2-14天。2 .臨床表現(xiàn)。早期主要表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒、乏力、頭痛、肌痛等，隨后 由現(xiàn)咳嗽、胸痛、呼吸困難，部分病例還可由現(xiàn)嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。 重癥病例多在一周內(nèi)進(jìn)展為重癥肺炎，可發(fā)生急性呼吸窘

7、迫綜合征、 急性腎功能衰竭、甚至多臟器功能衰竭。年齡大于65歲，肥胖，患有其它疾?。ㄈ绶尾考膊?、心臟病、腎病、 糖尿病、免疫功能缺陷等），為重癥高危因素。部分病例可無臨床癥狀或僅表現(xiàn)為輕微的呼吸道癥狀，無發(fā)熱、腹瀉和肺炎。（二）影像學(xué)表現(xiàn)。發(fā)生肺炎者影像學(xué)檢查根據(jù)病情的不同階段可表現(xiàn)為單側(cè)至雙側(cè)的肺 部影像學(xué)改變，主要特點(diǎn)為胸膜下和基底部分布，磨玻璃影為主，可由現(xiàn)實(shí) 變影。部分病例可有不同程度胸腔積液。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查。1 .一般實(shí)驗(yàn)室檢查。（1）血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)一般不高，可伴有淋巴細(xì)胞減少。（2）血生化檢查：部分患者肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨 酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酊等升高

8、。2 .病原學(xué)相關(guān)檢查。主要包括病毒分離、病毒核酸檢測(cè)。病毒分離為實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的 “金標(biāo)準(zhǔn)”； 病毒核酸檢測(cè)可以用于早期診斷。及時(shí)留取多種標(biāo)本（咽拭子、鼻拭子、鼻 咽或氣管抽取物、痰或肺組織，以及血液和糞便）進(jìn)行檢測(cè)，其中以下呼吸道標(biāo)本陽性檢出率更高。（1）病毒核酸檢測(cè)（PCR。以 RT-PCR （最好采用 real-time RT-PCR ）法檢測(cè)呼吸道標(biāo)本中的 MERS-Co股酸o（2）病毒分離培養(yǎng)?？蓮暮粑罉?biāo)本中分離由 MERS-CoVg一般在細(xì)胞 中分離培養(yǎng)較為困難。六、臨床診斷（一）疑似病例?；颊叻狭餍胁W(xué)史和臨床表現(xiàn)，但尚無實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)依據(jù)。1 .流行病學(xué)史。發(fā)病前 14天內(nèi)有中東

9、地區(qū)和疫情暴發(fā)的地區(qū)旅游或居 住史；或與疑似/臨床診斷/確診病例有密切接觸史。2 .臨床表現(xiàn)。難以用其他病原感染解釋的發(fā)熱，伴呼吸道癥狀。（二）臨床診斷病例。1 .滿足疑似病例標(biāo)準(zhǔn)，僅有實(shí)驗(yàn)室陽性篩查結(jié)果（如僅呈單靶標(biāo)PCR或單份血清抗體陽性）的患者。2 .滿足疑似病例標(biāo)準(zhǔn)，因僅有單份采集或處理不當(dāng)?shù)臉?biāo)本而導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)室 檢測(cè)結(jié)果陰性或無法判斷結(jié)果的患者。（三）確診病例。3 備下述4項(xiàng)之一，可確診為中東呼吸綜合征實(shí)驗(yàn)室確診病例：1 .至少雙靶標(biāo)PCR僉測(cè)陽性。2 .單個(gè)靶標(biāo)PCRffl性產(chǎn)物，經(jīng)基因測(cè)序確認(rèn)。3 .從呼吸道標(biāo)本中分離由 MERS-CoV4 .恢復(fù)期血清中MERS-CoVt體較急性期

10、血清抗體水平陽轉(zhuǎn)或呈4倍以上升高。七、鑒別診斷主要與流感病毒、SARSB狀病毒等呼吸道病毒和細(xì)菌等所致的肺炎進(jìn)行 鑒別。八、治療(一)基本原則1 .根據(jù)病情嚴(yán)重程度評(píng)估確定治療場(chǎng)所：疑似、臨床診斷和確診病例應(yīng) 在具備有效隔離和防護(hù)條件的醫(yī)院隔離治療；危重病例應(yīng)盡早入重癥監(jiān)護(hù)室 (ICU)治療。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中嚴(yán)格采取隔離防護(hù)措施。2 . 一般治療與密切監(jiān)測(cè)。(1)臥床休息，維持水、電解質(zhì)平衡，密切監(jiān)測(cè)病情變化。(2)定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、血?dú)夥治觥⒀靶夭坑跋瘛?3)根據(jù)氧飽和度的變化，及時(shí)給予有效氧療措施，包括鼻導(dǎo)管、面 罩給氧，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行無創(chuàng)或有創(chuàng)通氣等措施。3 .抗病毒治療。目前尚無明

11、確有效的抗MERS冠狀病毒藥物。體外試驗(yàn)表明，利巴韋林和干擾素 -a聯(lián)合治療，具有一定抗病毒作用，但臨床研究 結(jié)果尚不確定?？稍诎l(fā)病早期試用抗病毒治療，使用過程中應(yīng)注意藥物的副 作用。4 .抗菌藥物治療。避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，加強(qiáng)細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)， 由現(xiàn)繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)應(yīng)用抗菌藥物。5 .中醫(yī)中藥治療。依據(jù)文獻(xiàn)資料，結(jié)合中醫(yī)治療“溫病，風(fēng)溫肺熱”等 疾病的經(jīng)驗(yàn)，在中醫(yī)醫(yī)師指導(dǎo)下辨證論治：(1)邪犯肺衛(wèi)。主癥：發(fā)熱，咽痛，頭身疼痛，咳嗽少痰，乏力倦怠，納食呆滯等治法：解毒宣肺，扶正透邪 推薦方劑：銀翹散合參蘇飲。常用藥物：銀花，連翹，荊芥，薄荷，蘇葉，前胡，牛芳子，桔梗，西洋參，甘草等。推薦中成

12、藥：連花清瘟顆粒(膠囊)，清肺消炎丸，疏風(fēng)解毒膠囊，雙黃連口服液等。(2)邪毒壅肺。主癥：高熱，咽痛，咳嗽痰少，胸悶氣短，神疲乏力，甚者氣喘，腹脹便秘等治法：清熱瀉肺，解毒平喘推薦方劑：麻杏石甘湯、宣白承氣湯合人參白虎湯。常用藥物：麻黃，杏仁，生石膏，知母，浙貝母，桑白皮，西洋參等。加減：腑實(shí)便秘者合桃仁承氣湯?？筛鶕?jù)病情選用中藥注射液：熱毒寧注射液，痰熱清注射液，血必凈注 射液，清開靈注射液等。(3)正虛邪陷。主癥：高熱喘促，大汗由，四末不溫，或伴見神昏，少尿或尿閉。治法：回元固脫，解毒開竅推薦方劑：生脈散合參附湯加服安宮牛黃丸。常用藥物：紅參，麥冬，五味子，制附片，山萸肉等?？筛鶕?jù)病情選用中藥注射液：生脈注射液，參附注射液，參麥注射液。(4)正虛邪戀。主癥：乏力倦怠，納食不香，午后低熱，口干咽干，或咳嗽。治法：益氣健脾，養(yǎng)陰透邪推薦方劑：沙參麥門冬湯合竹葉石膏湯。常用藥物：沙參，麥冬，白術(shù)，茯苓，淡竹葉，生石膏，山藥，陳皮等。 (二)重癥病例的治療建議。重癥和危重癥病例的治療原則是在對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，防治并發(fā)癥，并 進(jìn)