終末期腎臟病臨床路徑概要

1、慢性腎功能衰竭門診臨床路徑一、慢性腎功能衰竭臨床路徑標準門診流程（一）適用對象。第一診斷為慢性腎功能衰竭（二）診斷依據(jù)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會編著的臨床診療指南 -腎臟病學(xué)分冊和臨床 技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊進行診斷。1 .有或無慢性腎臟病史。2 .實驗室檢查：GFR減少至正常的10-25%,血肌酊顯著升高（約為 450-707umol/L）,貧血較為嚴重，夜尿增多及水電解質(zhì)失調(diào)，可有輕度胃腸道、心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。（三）進入路徑標準。1 .第一診斷必須符合慢性腎功能衰竭。2 .當患者同時具有其他疾病診斷，但在門診期間不需要特殊處理也不影響第一診 斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路

2、徑。（四）詢問病史及體格檢查，完成門診病歷書寫，1-2天（工作日）完善檢查。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）、鐵代謝、iPTH ;（3）胸片、心電圖、超聲心動圖；（五）轉(zhuǎn)歸：1 .達到慢性腎臟病4期，但尿量不少、營養(yǎng)良好、沒有癥狀，預(yù)計 1年內(nèi)不會 進入透析者，門診口服藥物治療。2 .達到慢性腎臟病4期，但尿量少、營養(yǎng)不良、貧血較為嚴重，夜尿增多及水 電解質(zhì)失調(diào)，有胃腸道、心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀患者，收住院。（六）變異及原因分析。1 .有緊急透析指征的慢性腎臟病患者，需要緊急透

3、析，不進入本路徑。2伴有合并癥時，需要進行相關(guān)的診斷和治療。主要診療工作：0據(jù)、終末期腎臟病的臨床路徑表單、詢問病史及體格檢查*完成病歷書寫要、人上級醫(yī)師查房與術(shù)前評診估療口初步確定內(nèi)瘦建立部位工和日期作口向患者及其家屬或委托人交待病情適用對象：第一診斷為終末期腎臟病（ICD-10: N18.0）行自體動脈-靜脈內(nèi)瘦成型術(shù)（ICD-9-CM-3: 39.27患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日10-14大住院第3-8天住院第1天住院第2-7天（手術(shù)日）、詢問病史及體格檢王查要口完成病歷書寫診口上級醫(yī)師查房與術(shù)療前評估工初步確定內(nèi)瘦建立部位和日期作 一

4、向患者及其家屬或 上級醫(yī)師查房 完成術(shù)前準備與 術(shù)前評估 根據(jù)彩超檢查結(jié) 果確定手術(shù)方案 完成必要的相關(guān) 科室會診 完成病歷書寫 手術(shù) 術(shù)者完成手術(shù) 記錄 住院醫(yī)師完成 術(shù)后病程記錄 上級醫(yī)師查房 向患者及家屬 交代病情及術(shù)后注意委托人交待病情簽署手術(shù)知情同事項 意書、自費用品協(xié)議書 向患者及家屬交 待圍手術(shù)期注意事項長期醫(yī)囑： 腎臟病護理常規(guī) 二級護理 低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白低 磷低喋吟飲食 患者既往的基礎(chǔ)用低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白 低磷低喋吟飲食 一級或二級護 理重臨時醫(yī)囑：點 口血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 醫(yī) 肝腎功能、電解 囑質(zhì)、血糖、血脂、血型、 凝血功能、感染性疾病篩 查、鐵代謝、iPTH 胸片、心電

5、圖、超 聲心動圖 雙上肢動脈、深靜 脈彩超 淺靜脈DSA、 MRA或CTA （必要時）長期醫(yī)囑： 腎臟病護理常規(guī) 二級護理 患者既往基礎(chǔ)用 藥臨時醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑：1常規(guī)準備明日在局麻下 行上肢動脈-靜脈內(nèi)瘦成 型術(shù)2藥品及物品準備 備術(shù)前抗菌藥物 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 自體動脈-靜脈 內(nèi)瘦成型術(shù)后護理常 規(guī) 低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋 白低磷低喋吟飲食 明日恢復(fù)因手 術(shù)停用的藥物 抗菌藥物臨時醫(yī)囑： 其他特殊醫(yī)囑士 介紹病房環(huán)境、設(shè) 要 施和設(shè)備宣教、備皮等術(shù) 前準備觀察患者病情 變化術(shù)后心理與生護 口入院護理評估活護理原因:情1.2.?？谟?，原因:1.2.E匚有，原因:1.2.護 土簽 名醫(yī) 師簽 名

6、住院第4-9天住院第5-10大住院第10-14天（術(shù)后第1日）（術(shù)后第2日）（出院日）口上級醫(yī)師查房, 進行手術(shù)及傷口評估， 確定有無手術(shù)并發(fā)癥和 切口愈合不良情況，明 確是否出院口完成出院記錄、 病案首頁、出院證明書主 口上級醫(yī)師查房， 注意病情變化要 ，、“、一 一» ,一 口住院醫(yī)師完成病診為書寫療 口注意觀察體溫、 血壓、動脈靜脈內(nèi)瘦部位口上級醫(yī)師查房口住院醫(yī)師完成病 歷書寫口換藥工血管雜音等長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑:自體動脈-靜脈內(nèi) 瘦成型術(shù)后護理常規(guī)自體動脈-靜脈 內(nèi)瘦成型術(shù)后護理常規(guī) 一級或二級護理重口低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白/氐磷低喋吟飲食k患者既往基礎(chǔ)用囑臨時醫(yī)囑： 止痛（根據(jù)情

7、況） 抗菌藥物（根據(jù) 情況） 二級護理 低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白 低磷低喋吟飲食 患者既往基礎(chǔ)用 藥臨時醫(yī)囑： 換藥 向患者交代出院 后的注意事項出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨診 拆線重點護理護理觀察患者病情術(shù)后心理與生活,指導(dǎo)術(shù)后患者功 作能鍛煉 觀察患者病情 術(shù)后心理與生活 護理 指導(dǎo)術(shù)后患者功 能鍛煉 指導(dǎo)患者辦理出 院手續(xù)病口無Dt,原因:情變異記1.錄 2.E匚有，原因:1.2.E匚有，原因:1.2.醫(yī) 師簽 名狼瘡性腎炎行腎穿刺活檢臨床路徑（2009年版）一、狼瘡性腎炎行腎穿刺活檢臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴腎病綜合征、慢性腎炎綜合征或急進性腎炎綜合 征病理診

8、斷為狼瘡性腎炎（ICD-10: M32.1+N08.5*）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會編著或修訂的臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊、臨床技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊和繼發(fā)性腎小球疾病的診斷及其分 類標準進行診斷。1 .臨床表現(xiàn)為多系統(tǒng)損害，符合1997年美國風(fēng)濕病學(xué)會制定的SLE診斷標 準。2 .不同程度的蛋白尿或鏡下血尿，蛋白尿可達腎病綜合征程度，亦可見肉眼血 尿或白細胞尿和管型尿，可伴有高血壓和不同程度腎功能減退。3 .腎活檢病理診斷為狼瘡性腎炎。（三）標準住院日為12-16天。（四）進入路徑標準。1 .第一診斷必須符合系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴腎病綜合征、慢性腎炎綜合征或急進性 腎炎綜合征

9、，病理診斷為狼瘡性腎炎（ICD-10: M32.1+N08.5*）。2 .當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一 診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入本路徑。（五）住院后1-7天（指工作日）完善檢查。1 .必需的檢查項目：（1）血常規(guī)+網(wǎng)織紅細胞計數(shù)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、外周血涂片；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、肌酶、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病篩查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）；（3）抗核抗體、抗dsDNA抗體、抗心肌磷脂抗體、抗 Sm抗體、ENA多肽 抗體譜，補體 C3、C4,免疫球蛋白（包括IgG、IgA、IgM） , RF、CRP、ESR、 ASO,直接和間接抗人

10、球蛋白試驗；（4） 24小時尿蛋白定量、尿沉渣檢查；（5） B超（雙腎、肝膽脾胰）、胸片、心電圖、超聲心動圖。2 .根據(jù)患者病情，必要時檢查：（1）外周血CD4+和CD8+細胞、ANCA、抗GBM抗體、血清蛋白電泳、甲 狀腺功能；（2）雙腎血管彩超、頭顱 MRI、骨髓穿刺、骨盆平片、肌電圖、腦電圖、眼 底檢查等。3 .對系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動性指數(shù)（SLE-DAI ）進行評分。4 .如患者無禁忌，應(yīng)行腎活檢病理檢查，明確病理類型，以指導(dǎo)治療，估計預(yù) 后。（六）腎穿前用藥。1 .控制系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動，可使用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑。2 .根據(jù)病情，積極糾正水、電解質(zhì)、酸堿紊亂（可使用利尿劑、堿劑

11、或擴容治 療）。3 .控制血壓，保護腎功能。4 .加強對癥支持治療：必要時酌情使用促紅細胞生成素、粒細胞落刺激因子或 他汀類降脂藥。5 .腎穿刺術(shù)前停用抗凝藥物。6 .必要時抗感染治療。（七）腎穿刺病理檢查。如果患者入院前已完成穿刺前的檢查和準備，住院后即可進行腎活檢。如果患 者住院后開始安排腎活檢前的檢查和準備，則在完成評估后行腎活檢。1 .麻醉方式：局麻。2 .術(shù)前準備：停用一切抗凝藥物后，復(fù)查凝血功能正常；血色素 8g/dl以上, 血小板8萬/mm3;血壓控制在140/90mmHg以下。3 .術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4 .取材方式：經(jīng)皮腎活檢。5 .輸血：視術(shù)中情況而定。6 .組織病理：

12、冰凍切片行免疫熒光檢查、石蠟切片光鏡檢查及電鏡檢查，并對 腎組織活動性指數(shù)（AI）、慢性指數(shù)（DI）進行評分。（八）穿刺后用藥。1 .腎穿刺術(shù)后根據(jù)情況選擇性使用止血藥。2 .根據(jù)臨床情況可選擇性使用無腎毒性抗菌藥物，按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo) 原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。3 .根據(jù)腎活檢病理診斷，確定病理類型后實施治療方案：（1）重型狼瘡性腎炎，疾病明顯活動者，可考慮大劑量激素靜脈沖擊治療， 環(huán)磷酰胺沖擊治療或霉酚酸酯、普樂可復(fù)治療；如伴免疫功能缺陷可以考慮大劑量 丙種球蛋白沖擊治療或血漿置換；（2）病情相對穩(wěn)定，無明顯狼瘡活動者，可考慮激素聯(lián)合雷公藤多甘、硫唾 喋吟或來氟米特等治療；（

13、3）在腎穿刺7天后，無活動性出血，可酌情予抗凝藥、抗血小板藥治療 （促纖維蛋白溶解藥慎用）；（4）保護腎功能、對癥支持治療。（九）出院標準。1 .沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥2 .腎穿刺傷口愈合好。3 .臨床癥狀（血壓、蛋白尿、血尿和腎功能）穩(wěn)定或者好轉(zhuǎn)。（十）變異及原因分析。1 .出現(xiàn)腎功能急劇惡化、惡性高血壓等嚴重并發(fā)癥，需要在住院期間處理。2 .新出現(xiàn)其他系統(tǒng)合并癥，如血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀需要住院治療。3 .出現(xiàn)治療相關(guān)的并發(fā)癥如感染、血糖升高或腎穿刺并發(fā)癥，需要住院期間處理。4 .雖然診斷為狼瘡性腎炎，但出現(xiàn)持續(xù)少尿、急性腎衰或存在慢性腎功能不全，需 要替代治療的患者，以及伴

14、有嚴重感染、心功能衰竭的患者，不適合本途徑。二、狼瘡性腎炎行腎穿刺活檢臨床路徑表單適用對象：第一診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴腎病綜合征、慢性腎炎綜合征或急進性腎 炎綜合征，病理診斷為狼瘡性腎炎（ICD-10: M32.1+N08.5*）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院第2-7天住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日12-16大時間 住院第1天主口詢問病史及體格檢查要口完成病歷'書寫診口開化驗單療口及時處理各種臨床危重情況（如嚴重水、電解質(zhì)、酸堿失衡，工 高血壓等）上級醫(yī)師查房，根據(jù)初步的檢 查結(jié)果制訂下一步診療方案口觀察病情變化，及時與患方溝 通對SLE-DAI進行評分口根據(jù)情

15、況調(diào)整基礎(chǔ)用藥完成進行腎穿刺活檢的術(shù)前評口簽署各種必要的知情同意書、 自費用品協(xié)議書長期醫(yī)囑：口患者既往基礎(chǔ)用藥口酌情使用降壓、利尿藥口酌情使用抗菌藥物口對癥支持治療（維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn) 定、控制血壓、保護腎功能、改善貧 血、降低血脂等）臨時醫(yī)囑：口腎穿刺前停用抗凝和抗血小板 藥口24小時尿蛋白定量外周血涂片口監(jiān)測腎功能、電解質(zhì)血 CD4#口 CD8+田月fi、 ANCA 蛋白電泳、甲狀腺功能，雙腎血管彩 超、頭顱MRk骨髓穿刺、骨盆平 片、肌電圖、腦電圖、眼底檢查等（必要時）其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口腎臟病護理常規(guī)口一級護理口低鹽飲食記出入量口監(jiān)測血壓口既往基礎(chǔ)用藥 重臨時醫(yī)囑： 點口血常規(guī)+網(wǎng)織紅

16、細胞計數(shù)、尿 醫(yī) 常規(guī)、大便常規(guī)、外周血涂片囑口肝腎功能、電解質(zhì)、肌酶、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾 病篩查、抗核抗體、抗dsDN刖 體、抗心肌磷脂抗體、抗 SmK體、 ENAI；肽抗體譜，補體C3 C4,免 疫球蛋白、RR CRP ESR ASO抗 人球蛋白試驗口24小時尿蛋白定量、尿沉渣 檢查口B超、胸片、心電圖、超聲心 動圖主要口入院宣教口腎穿刺宣教護理介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備口狼瘡性腎炎健康知識宣教工作口入院護理評估E 口有，原因:1.2.病情E at,原因:變異1.記錄2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第8-10大住院第11-15大住院第12-16天（出院日）口完成狼瘡性腎 炎及其合并癥

17、（糖尿病、股骨 頭壞死等）的診口上級醫(yī)師查 房，結(jié)合病理診 斷和臨床表現(xiàn)， 提出具體的治療口完成出院記 錄、出院證明 書、出院病歷等里向患者交代出診療工作斷2完成腎穿刺和 疝理診斷萬案口完成必要的其 他?？茣\院后的注意事項口腎外合并癥、 并發(fā)癥的治療口觀察病情變 必及時與患方 溝通口評估一般情 濟、腎功能,并 發(fā)癥或合并癥、 治療副作用等二明確出院時間長期醫(yī)囑:口根據(jù)并發(fā)癥的 診斷給予相應(yīng)的 治療口繼續(xù)對癥支持 治療長期醫(yī)囑：口根據(jù)病情給予 相應(yīng)的免疫抑制 治療口處理腎活檢相重應(yīng)并發(fā)癥點臨時醫(yī)囑：口繼續(xù)對癥支持 治療出院醫(yī)囑:臨時醫(yī)囑：口預(yù)約門診醫(yī)口開具腎穿刺醫(yī)囑（完善檢查囑后）必要時復(fù)查血

18、 常規(guī)、凝血功 能、電解質(zhì)、腎 功能，肝功能口尿蛋白定量， 尿沉渣鏡檢口復(fù)查入院時結(jié) 果明顯異常的檢 查項目和血壓、 腎功能24小時尿蛋白 定量及尿沉渣檢 查口重要的?？茩z 查項目口出院醫(yī)囑。出院帶藥口隨訪化驗單主要口其他特殊醫(yī)囑口觀察患者病情口特殊治療宣教口指導(dǎo)患者辦理護理變化口避免感染出院手續(xù)工作2腎穿刺手術(shù)后護理口心理與生活護加病情 E at,原因： E at,原因：at,原因:變異1.1.1.記錄2.2.2.護士簽名醫(yī)師簽名急性腎損傷臨床路徑（2009年版）一、急性腎損傷臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為急性腎功能不全（急性腎損傷）（ICD-10: N17）、急性腎功能衰

19、竭（急性腎損傷，衰竭期）（ICD-10: N17）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會編著的臨床診療指南 -腎臟病學(xué)分冊 和臨 床技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊進行診斷。1 .突發(fā)腎功能減退（在48小時內(nèi)）。2 .急性腎損傷1期（危險期）：血清肌酊升高 論3mg/dL （26.4 gol/L或為基 線值的1.5-2倍；或者尿量 0.5ml/kg/h ,持續(xù)6小時。3 .急性腎損傷2期（損傷期）：血清肌酊升高至基線值的 2-3倍；或者尿量 0.5ml/kg/h ,持續(xù)12 小時。4 .急性腎損傷3期（衰竭期）：血清肌酊升高至基線值的3倍或在血清肌酊4mg/dl（354 Mmol/l基礎(chǔ)上急性增

20、力口 0.5mg/dL（44叩ol/L ）;或者尿量 0.3 ml/kg/h持續(xù) 24小時或無尿持續(xù) 12小時。（三）治療方案的選擇和依據(jù)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會編著的臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊和臨床技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊進行治療。1.腎臟替代治療：內(nèi)科保守治療無效或經(jīng)評估預(yù)計無效的嚴重水、電解質(zhì)、酸堿紊 舌L氮質(zhì)血癥（具體替代治療方案根據(jù)病情決定）。2.對癥治療：給予適當營養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。3.腎臟穿刺活組織檢查：原因不明的急性腎損傷（包括腎小球腎炎、系統(tǒng)性血管 炎、急進性腎炎及急性間質(zhì)性腎炎等），其他經(jīng)評估認為需要腎穿刺活組織檢查 的情況，并征得患者或其代理人的同意。（

21、四）標準住院日7-21天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10: N17疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診 斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院后2-7天（指工作日）。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)（嗜酸細胞+網(wǎng)織紅細胞計數(shù)）、尿常規(guī)、大便常規(guī);(2)肝腎功能、電解質(zhì)(包括鈣、磷、鎂、HCO3二或CO2CP)、血糖、血型、感染性疾病篩查(乙型、丙型、HIV、梅毒等)、凝血功能、血氣分析、免疫指標(ANA譜、ANCA、抗GBM抗體、免疫球蛋白、補體、 CRP、ASO、RF、ESR、iPTH);(3) 24小時尿蛋白定

22、量、尿電解質(zhì)、尿肌酊、尿紅細胞位相、尿白細胞分類、尿 滲透壓或自由水消除率；(4)腹部超聲、胸片、心電圖。2.根據(jù)患者病情，必要時檢查：(1) NGAL、KIM-1、IL-18、抗流行性出血熱病毒抗體；(2)血和尿輕鏈定量、血培養(yǎng)、月中瘤標志物、凝血功能及纖溶指標、血和尿免疫 固定電泳；(3)超聲心動圖、雙腎動靜脈彩超、同位素骨掃描、逆行性或下行性腎盂造影、 腎血管造影、CT、MRI ;(4)骨髓穿刺、腎臟穿刺活檢等。(七)選擇用藥。1 .糾正原發(fā)病因和可逆因素，預(yù)防再次損傷。2 .根據(jù)病情，積極糾正水、電解質(zhì)、酸堿紊亂。3 .如果需要腎穿刺，則通常入院7日之內(nèi)完成評估。4 .腎穿刺術(shù)前停用抗

23、凝藥物，術(shù)后酌情使用止血藥。5 .必要時腎臟替代治療。6 .必要時抗感染治療。7.酌情使用抗凝藥、溶栓藥、腎上腺糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗氧化劑、堿劑及 其他藥物。(八)如果需要腎穿刺，則手術(shù)日為入院第 7日之內(nèi)。1.麻醉方式：局麻。2.術(shù)前準備：術(shù)前停用一切抗凝藥物(包括具有活血化瘀作用的中藥)，復(fù)查凝血 功能正常。3術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4 .輸血：視術(shù)中情況而定。5 .病理：冰凍切片行免疫熒光檢查、石蠟切片光鏡檢查、電鏡檢查。（九）術(shù)后用藥。根據(jù)臨床情況可使用無腎毒性的抗菌藥物，按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。（十）出院標準。1 .腎功能逐漸恢復(fù)（不必等待

24、恢復(fù)到正常）。2 .沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。3 .腎穿刺傷口愈合好。（十一）變異及原因分析。1 .有嚴重腎外合并癥或嚴重急性腎損傷并發(fā)癥，需要在住院期間處理。2. 斑出現(xiàn)其他系統(tǒng)合 并癥，需要住院治療。3. 3.他能逐漸恢復(fù)、但出現(xiàn)治療相關(guān)的并發(fā)癥、 需要住院期間處理。二、急性腎損傷的診斷臨床路徑表單適用對象：第一診斷為急性腎損傷（ICD-10: N17）住院完成急性腎損傷的診斷、病因診斷、確定治療方案及初步治療患者姓名：_性別：-年齡：_門診號：一住院號：住院日期：_年_月一日出院日期：_年_月一日標準住院日7-21天時間住院第1天住院第2天詢問病史及體格檢查主口完成病歷書寫要

25、口上級醫(yī)師查房診口及時處理各種臨床危重情況（如嚴重水、電解質(zhì)、酸堿失衡療等）工初步確定是否需要腎臟替代，并制訂診療方案向患方交待病情 上級醫(yī)師查房 完成必要的相關(guān)科室會診 確定是否需要腎活檢 簽署各種必要的知情同意書、 自費用品協(xié)議書、輸血同意書、 臨時中心靜脈置管同意書、腎臟 替代同意書等（根據(jù)情況） 觀察病情變化，及時與患方溝 通 對癥支持治療長期醫(yī)囑： 腎臟病護理常規(guī) 一級或二級護理 優(yōu)質(zhì)蛋白飲食 記出入液量臨時醫(yī)囑： 急查腎功能和電解質(zhì)，必要 時血氣分析 血常規(guī)（嗜酸和網(wǎng)織細胞計 數(shù)）、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、 血型、凝血功能、血氣分析析、 免疫指標長期醫(yī)囑： 腎臟病

26、護理常規(guī) 一級或二級護理 患者既往基礎(chǔ)用藥 記出入量 藥物治療臨時醫(yī)囑： 開具腎穿刺醫(yī)囑（根據(jù)情況） 開具腎臟替代醫(yī)囑（根據(jù)情況） 監(jiān)測腎功能、電解質(zhì)其他特殊醫(yī)囑主要護理工作 24小時尿蛋白定量、尿電解 質(zhì)、尿肌酊、尿紅細胞位相、尿 白細胞分類、尿滲透壓或自由水 清除率 超聲、胸片、心電圖 雙腎超聲檢查介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護理評估必要時查 NGAL、KIM-1、IL- 18、抗流行性出血熱病毒抗體、 感染性疾病篩查（乙型和丙型肝 炎病毒、HIV、梅毒等）、超聲心 動、雙腎動靜脈彩超、血和尿免 疫固定電泳、血和尿輕鏈定量、 血培養(yǎng)等宣教病情變 口無匚有，原因：口無匚有，原因:異t己錄護士

27、簽名醫(yī)師簽名住院第7-21大時間住院第3-6天 上級醫(yī)師查房，評估一股情 況、腎功能，明確是否出院 病情穩(wěn)定后可出院 完成出院記錄、病案首頁、出 院證明書等（出院日）主 口繼續(xù)對癥支持治療要 口必要時腎臟穿刺診 口必要時使用其他藥物等療 口必要時繼續(xù)腎臟替代治療，每次治療前后評估是否可停止向患者交代出院后的注意事項 腎外合并癥、并發(fā)癥的治療出院醫(yī)囑：出院帶藥門診隨診長期醫(yī)囑： 腎臟病護理常規(guī) 一級或二級護理 患者既往基礎(chǔ)用藥 記出入液量 藥物治療臨時醫(yī)囑： 監(jiān)測電解質(zhì)、腎功能 其他特殊醫(yī)囑指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)主要口觀察患者病情變化護理工作心理與生活護理病情變異記錄E匚有，原因:口無，口有，原因

28、:護士簽名醫(yī)師簽名IgA腎病行腎穿刺活檢臨床路徑（2009年版）一、IgA腎病行腎穿刺活檢臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為慢性腎炎綜合征、復(fù)發(fā)性或持續(xù)性血尿，病理診斷為IgA腎病（ICD-10: N02.801）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會編著或修訂的臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊、臨床技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊和原發(fā)性腎小球疾病的診斷及其分類標準進行診斷。1 .起病緩慢，病程遷延，患病時間超過 3個月，部分患者急性起病，病程較 短。2 .血尿以畸形紅細胞尿為主，常有不同程度的蛋白尿，可伴有高血壓和腎功能 減退。3 .腎活檢病理診斷為IgA腎病。4 .排除繼發(fā)性因素。

29、（三）標準住院日為10-14天。（四）進入路徑標準。1 .第一診斷必須符合慢性腎炎綜合征、復(fù)發(fā)性或持續(xù)性血尿，病理診斷為 IgA 腎?。↖CD-10: N02.801）疾病編碼。2 .當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入本路徑。（五）住院后3-7天（指工作日）需完成的檢查項目。1.住院后必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、蛋白電泳、CRP、ESR、免疫指標（ANA譜、IgG、IgA、IgM、C3、C4、RF、ASO）、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV等）；（3） 2

30、4小時尿蛋白定量、尿紅細胞位相；（4） B超（雙腎形態(tài)大小、輸尿管和膀胱）、胸片、心電圖。2.如無禁忌，必須行腎活檢病理檢查，明確診斷及病理類型，以指導(dǎo)治療，估 計預(yù)后。腎活檢前必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝腎功能、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、 HIV等）；（3） 24小時尿蛋白定量；（4） B超（雙腎形態(tài)大小、輸尿管和膀胱）。3.根據(jù)患者病情，必要時檢查： ANCA、抗GBM抗體、HLA-27、超聲心動圖、腹部超聲、雙腎血管彩超、甲狀腺功能、尿 B城球蛋白、尿N-乙酰-B氨 基葡萄糖甘酶（NAG）、血和尿免疫固定電泳、血和尿輕鏈定量、月中瘤標志 物、電測聽、眼

31、底鏡和裂隙燈檢查等。（六）選擇用藥。L控制血壓、減少尿蛋白、保護腎功能藥：血管緊張素酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）（必要時）。2如果腎穿刺前使用了抗凝藥或抗血小板藥，宜提前 7天停用抗血小板藥（包括具有活血化瘀作用的中藥）、提前3_天停用抗凝藥。（七）腎穿刺病理檢查。如果患者入院前已完成穿刺前的檢查和準備，住院后即可進行腎活檢。如果患者住院后開始安排腎活檢前的檢查和準備，則在完成評估后行腎活檢。L麻醉方式：局麻。2術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。3取材方式：經(jīng)皮腎活檢。4組織病理：石蠟切片行光鏡檢查，冰凍切片行免疫熒光檢查，必要時電鏡檢查。（八）穿刺后用藥。±腎穿刺術(shù)后

32、根據(jù)情況選擇性使用止血藥。2根據(jù)臨床情況可選擇性使用無腎毒性抗菌藥物，按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原 則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。3根據(jù)腎活檢病理診斷（分級或分型）結(jié)合臨床表現(xiàn)，確定治療方案，必要時合理 使用ACEI、ARB、腎上腺皮質(zhì)激素或/和免疫抑制劑、抗凝藥、抗血小板藥、促纖 維蛋白溶解藥、降脂藥等。（九）出院標準。1.臨床診斷和病理診斷明確。2臨床表現(xiàn)（血壓、尿蛋白、血尿、腎功能）穩(wěn)定或者好轉(zhuǎn)。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十）變異及原因分析。L出現(xiàn)腎功能急劇惡化、惡性高血壓等嚴重并發(fā)癥，需要在住院期間處理。2新出現(xiàn)其他系統(tǒng)合并癥，需要住院治療。3.出現(xiàn)治療相關(guān)的并發(fā)癥，或腎穿刺并發(fā)癥，需要住院期間處理。4.雖然病理診斷是IgA腎病，但臨床診斷不是慢性腎炎綜合征、復(fù)發(fā)性或持續(xù)性血 尿的患者，不進入本臨床路徑。二、IgA腎病行腎穿刺活檢的診斷臨床路徑表單適用對象