麻醉中知曉的監(jiān)測(cè)與預(yù)防1課件

麻醉中知曉的監(jiān)測(cè)與預(yù)防

2005年10月美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）通過了“關(guān)于術(shù)中知曉和腦功能監(jiān)測(cè)的指導(dǎo)意見”（PracticeAdvisoryforIntraoperativeAwarenessandBrainFunctionMonitoring）。ASA批準(zhǔn)這個(gè)指導(dǎo)意見，表明ASA對(duì)在臨床麻醉中監(jiān)測(cè)腦功能的重要作用和有關(guān)術(shù)中發(fā)生知曉的問題的高度重視。

這個(gè)指導(dǎo)意見建議麻醉醫(yī)生在實(shí)施全身麻醉前要評(píng)價(jià)和判斷每一個(gè)病人發(fā)生知曉的危險(xiǎn)程度。被認(rèn)為術(shù)中知曉高危險(xiǎn)性的病人術(shù)前應(yīng)告之術(shù)中有發(fā)生知曉的可能性。指導(dǎo)意見強(qiáng)調(diào)用多種監(jiān)護(hù)方法-臨床技術(shù)、常規(guī)監(jiān)測(cè)、腦功能監(jiān)測(cè)-去判斷麻醉深度，減少術(shù)中知曉的發(fā)生。一、避免術(shù)中知曉的流程圖

A.術(shù)前評(píng)價(jià)病人可能發(fā)生知曉的危險(xiǎn)因素1以往有過術(shù)中知曉的發(fā)生史2已知對(duì)阿片類或鎮(zhèn)靜藥耐藥3認(rèn)定或已知有困難氣道4認(rèn)定或已知有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定5外科手術(shù)有增加知曉發(fā)生的危險(xiǎn)

B.麻醉管理計(jì)劃中可能發(fā)生知曉的危險(xiǎn)因素1麻醉維持期用肌肉松弛藥2肌肉松弛期間減少了麻醉劑量3全靜脈麻醉4N2O—阿片麻醉

C.對(duì)病人有無發(fā)生知曉的危險(xiǎn)因素做出判斷？D.如果有：1告之病人術(shù)中有發(fā)生知曉的可能性2預(yù)防性地使用苯二氮卓類藥3用多種方法監(jiān)測(cè)麻醉深度以減少知曉發(fā)生

E麻醉深度監(jiān)測(cè)方法（一）臨床體征：體動(dòng)、流淚、出汗

存在問題：1．肌松藥可以掩蓋軀體體征2．缺少研究證據(jù)表明可以減少知曉的發(fā)生3．不用肌松藥并不能防止知曉發(fā)生（三）腦功能監(jiān)測(cè)只有BIS有資料證實(shí)可以使知曉發(fā)生率降低80%存在問題：1.目標(biāo)：BIS＜60—非麻醉藥因素可以影響B(tài)IS2.有報(bào)道BIS監(jiān)測(cè)＜60仍發(fā)生術(shù)中知曉

二、BIS的臨床評(píng)價(jià)

1.原理：BIS是在腦電功率譜分析的基礎(chǔ)上，通過測(cè)定腦電圖的線性部分（包括頻率和功率）和非線性部分（包括位相和諧波）得出的參數(shù)。其分析的信息包括爆發(fā)腦電抑制﹑常用麻醉藥的腦電圖變化﹑通過結(jié)合大量的麻醉病人和志愿者的臨床反應(yīng)（如體動(dòng)﹑血流動(dòng)力學(xué)變化﹑藥物濃度）和腦電圖而得出的有價(jià)值的結(jié)果以及通過傅立葉分析產(chǎn)生的最理想的腦電可利用成分。BIS各數(shù)值段的意義如下：100-85：清醒；85-65：鎮(zhèn)靜；65-40：合適的全麻深度；40-30：深度睡眠；30-0：腦電爆發(fā)性抑制。（3）知曉和回憶：BIS監(jiān)測(cè)有助于減少知曉的發(fā)生，但并不能完全避免。目前為止，有超過100萬例手術(shù)病人應(yīng)用BIS監(jiān)測(cè)知曉的發(fā)生情況。結(jié)果術(shù)中知曉的發(fā)生率為0.003%,這其中有50%的病人BIS數(shù)值超過65。沒有一個(gè)單一的BIS數(shù)值能保證所有病人在所有的情況下都不發(fā)生知曉，即使BIS的數(shù)值在50以下，仍然不能完全避免知曉的發(fā)生。但是，從整體上講，在BIS值低于70時(shí)，病人有外顯記憶的發(fā)生率是很低的，在60以下時(shí)，病人很少存在意識(shí)。（4）其它方面：用BIS持續(xù)測(cè)量麻醉藥的作用可以對(duì)每個(gè)病人給予更理想化的給藥。一些大的多中心研究表明，以BIS為參考用藥時(shí)，麻醉藥的用量顯著減少，病人從麻醉中蘇醒和恢復(fù)的速度非?？?。BIS也可以監(jiān)測(cè)麻醉狀態(tài)下的腦損傷，在頸動(dòng)脈夾閉或低心輸出量的情況下BIS值顯著降低。BIS能監(jiān)測(cè)ICU病人的意識(shí)狀態(tài)，與Apache和Glasgow評(píng)分的相關(guān)性良好。3.BIS監(jiān)測(cè)的局限性（2,12,13）（1）信號(hào)干擾肌電圖信號(hào)、起搏器以及電刀電凝等設(shè)備會(huì)對(duì)EEG信號(hào)造成干擾，從而導(dǎo)致BIS數(shù)值估算錯(cuò)誤。（2）特殊情形

體溫每降低1℃，BIS降低1.12。對(duì)有神經(jīng)功能疾病的病人，BIS值與意識(shí)水平的關(guān)系不是非常明確，如癲癇發(fā)作后電休克療法，BIS可以意外降低或升高。（3）兒科病人麻醉時(shí)BIS與年齡的關(guān)系尚不明確，成人BIS的數(shù)值可能不適用于小兒。

三、減少知曉發(fā)生的策略1術(shù)前階段

判斷危險(xiǎn)性（病史、手術(shù)、麻醉方法）告之高危狀態(tài)

2術(shù)中階段術(shù)前應(yīng)用遺忘作用的術(shù)前藥采用多種方法來判斷麻醉深度：臨床體征常規(guī)監(jiān)測(cè)腦功能監(jiān)測(cè)一旦意外地出現(xiàn)了有意識(shí)狀態(tài)，及時(shí)使用遺忘作用藥物。3術(shù)后階段分析病人的知曉報(bào)告提供適當(dāng)?shù)男g(shù)后隨訪和治療向質(zhì)控部門報(bào)告這里面最關(guān)鍵的是腦功能監(jiān)測(cè)，ASA指導(dǎo)意見指出：“腦功能監(jiān)測(cè)可以明確地評(píng)價(jià)麻醉藥對(duì)大腦的作用，為麻醉醫(yī)生提供有關(guān)滿意麻醉深度的附加信息”。ASA成員對(duì)腦功能監(jiān)測(cè)作用的態(tài)度：強(qiáng)烈贊成21%贊成48%不肯定19%反對(duì)10%強(qiáng)烈反對(duì)1%這兩項(xiàng)研究中各有2例病人術(shù)中發(fā)生知曉，分析證實(shí)都發(fā)生在有明顯傷害性刺激期間，如：氣管插管，硬質(zhì)支氣管鏡、胸骨劈開，而且都伴有BIS接近或超過60。重要的是都是由于研究人員正在關(guān)注其他問題期間發(fā)生的短暫BIS升高。這提醒我們?cè)诎l(fā)生傷害性刺激期間，要特別關(guān)注BIS的變化。如果接近60，及早干預(yù)。SebelPS的研究也證明BIS＜60，沒有知曉的病例發(fā)生，進(jìn)一步證實(shí)BIS維持在60以下可以實(shí)質(zhì)性地減少知曉的危險(xiǎn)性。但是也有個(gè)別報(bào)道，BIS＜60仍發(fā)生術(shù)中知曉。

結(jié)論：1.對(duì)每一例全麻病人都應(yīng)做出判斷是否需要用腦功能監(jiān)測(cè)。2.對(duì)知曉高危的病人應(yīng)該常規(guī)用腦功能監(jiān)測(cè)。3.術(shù)前未發(fā)現(xiàn)有知曉危險(xiǎn)因素的病人，由于某些變化和/或術(shù)中未知的情況仍可能發(fā)生知曉。4.盡管有了ASA這個(gè)指導(dǎo)意見，對(duì)某一個(gè)具體病人決定用否腦功能監(jiān)測(cè)仍是較復(fù)雜的，因?yàn)榇嬖谠S多變量因素。5.希望ASA這個(gè)流程圖能夠減少知曉發(fā)生的危險(xiǎn)性。3.麻醉藥氯胺酮可以增加BIS值。氟烷可導(dǎo)致比等效劑量的異氟烷和七氟烷更高的BIS值。4.臨床情況某些嚴(yán)重的臨床狀況可以伴有低的BIS值：心跳驟停、低血容量、腦缺血、低血糖、低溫。用抗驚厥藥的病人在低BIS值下發(fā)生知曉有神經(jīng)功能障礙的病人要慎重解釋BIS值。

5.BIS計(jì)算方法是否適用于中國人？一項(xiàng)多中心大樣本臨床研究表明5，國人丙泊酚靶控輸注下意識(shí)消失界點(diǎn)對(duì)應(yīng)的丙泊酚血漿和效應(yīng)室EC50分別是3.8和2.2μg·ml-1。50%患者意識(shí)消失的BIS是58.4。Kenny研究小組報(bào)道的白種人意識(shí)消失的丙泊酚血漿和效應(yīng)室ED50分別為5.2和2.8μg·ml-1，50%患者意識(shí)消失的BIS是70.9。國人意識(shí)消失界點(diǎn)對(duì)應(yīng)的丙泊酚效應(yīng)室和血漿ED50明顯低于國外白種人相同實(shí)驗(yàn)條件下的結(jié)果。國人達(dá)到意識(shí)消失時(shí)的BIS值也明顯比白種人低。

6.雷米芬太尼對(duì)BIS的影響一項(xiàng)臨床研究表明，以臨床濃度(0-8ng.mL-1)單純靶控輸注雷米芬太尼，不同患者對(duì)雷米芬太尼反應(yīng)有較大差異。約41％（9/22）患者輸注雷米芬太尼時(shí)出現(xiàn)明顯的鎮(zhèn)靜催眠效應(yīng)和BIS值下降，BIS值與雷米芬太尼靶控濃度相關(guān)。另外約45％（10/22）患者未觀察到明顯鎮(zhèn)靜效應(yīng)和BIS值變化。雷米芬太尼是否對(duì)BIS產(chǎn)生影響取決于它是否對(duì)患者產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用。臨床麻醉中應(yīng)用雷米芬太尼時(shí)使用BIS監(jiān)測(cè)麻醉鎮(zhèn)靜深度應(yīng)該充分考慮到患者的個(gè)體差異。靶控輸注臨床麻醉濃度雷米芬太尼對(duì)患者AEPI沒有明顯影響。

7.血液稀釋對(duì)BIS的影響急性超容血液稀釋使丙泊酚的麻醉作用增強(qiáng)，表現(xiàn)為維持丙泊酚TCI效應(yīng)室濃度不變，但血液稀釋后BIS和AAI均明顯降低。五、如何看待當(dāng)前監(jiān)測(cè)麻醉深度的神經(jīng)電生理指標(biāo)

近年發(fā)展起來的眾多神經(jīng)電生理指標(biāo)，如腦電功率譜、腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）、聽覺誘發(fā)電位(AEP)、腦電非線性動(dòng)力學(xué)分析參數(shù)、腦功能狀態(tài)指數(shù)（CSI）等。許多新技術(shù)幾乎與國外同步，是十分可喜的現(xiàn)象。然而多數(shù)研究是用這些神經(jīng)電生理指標(biāo)與模擬的（TCI）麻醉藥血藥濃度、鎮(zhèn)靜程度（OAA/S評(píng)分）以及意識(shí)狀態(tài)（僅局限于指令反應(yīng)）進(jìn)行比較。這些神經(jīng)電生理指標(biāo)之間并無太大差別，都與鎮(zhèn)靜程度之間有良好的相關(guān)性，包括國產(chǎn)腦電監(jiān)測(cè)儀的“BIS”。由于麻醉中知曉的發(fā)生率較低，國際上為0.13%（然而，如此低的發(fā)生率，在美國每年就有26000麻醉病人發(fā)生術(shù)中知曉。國內(nèi)至今尚無大樣本的調(diào)查。僅從一個(gè)小樣本的研究，就發(fā)現(xiàn)國內(nèi)知曉的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國外10多倍，達(dá)2%）,因此要驗(yàn)證一個(gè)神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)指標(biāo)預(yù)防知曉是否有效，需要上萬的樣本量。術(shù)后調(diào)查用語就是國際上通用的5句話（針對(duì)外顯記憶）：

1.Whatisthelastthingyourememberedbeforeyouwenttosleep?2.Whatisthefirstthingyourememberedwhenyouwokeup?3.Canyourememberanythingbetweenthesetwoperiods?4.Didyoudreamduringyouroperation?5.Whatwastheworstthingaboutyouroperation?應(yīng)該在國內(nèi)開展大樣本、多中心的麻醉中知曉發(fā)生率的調(diào)查，同時(shí)臨床驗(yàn)證和比較目前使用的這些神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)指標(biāo)在預(yù)防知曉發(fā)生上的價(jià)值。從另一個(gè)側(cè)面來看，盡管神經(jīng)電生理技術(shù)日新月異，從單純的腦電功率譜分析發(fā)展到腦電雙頻譜分析，又進(jìn)而發(fā)展到腦電非線性動(dòng)力學(xué)分析，出現(xiàn)了熵指數(shù)，但是畢竟只是分析手段的變化，而并未跳出腦電波活動(dòng)的范疇。一個(gè)理想的監(jiān)測(cè)麻醉深度的指標(biāo)，應(yīng)該與麻醉藥物（鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛）的血