重度子癇前期

1、 *Tzlfc事 *子癇前期一：概念1妊娠期高血壓病：BP 140/90mmHg孕前或孕20周前或孕20周后首次診斷并 持續(xù)至產(chǎn)后12周后，無蛋白尿等癥狀。2輕度子癇前期：妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓140mmHgffi (或)舒張壓90mmHg 伴蛋白尿0.3g/24、時或隨機尿蛋白 ( + ),不伴或伴有上腹部不適及頭疼等癥3重度子癇前期：子癇前期患者出現(xiàn)下述任一不良情況可診斷為重度子癇前期： 血壓持續(xù)升高：收縮壓160mmH球口(或)舒張壓110mmHg蛋白尿2.0g/24 小時或隨機蛋白尿(+);血清肌酊1.2mg/dL除非已知之前就已升高； 血小板100,000/ML (100X10A9/

2、L);微血管病性溶血 一LDH升高；血清 轉氨酶水平升高一ALT或AS;,持續(xù)頭痛或其他大腦或視覺障礙；持續(xù)上 腹部疼痛。4子癇：子癇是子癇前期基礎上發(fā)生抽搐或伴昏迷。二病因病理：好發(fā)因素：寒冷季節(jié)、精神緊張、年前或高齡初產(chǎn)婦、慢性高血壓腎炎糖尿病的 孕營養(yǎng)不良、體型矮胖者、子宮張力過高(羊水過多胎等)、有高血壓的家族史。病因?qū)W說：1滋養(yǎng)細胞侵襲異常：可能是子癇前期發(fā)病的重要因素。2免疫調(diào)節(jié)功能異常：母體對于父親來源的胎盤和胎兒抗原的免疫耐受缺失或者失調(diào)，是子癇前期病因的重要組成部分。3血管內(nèi)皮損傷：氧化應激、抗血管生成和代謝性因素，以及其他炎癥介質(zhì)可導致血管內(nèi)皮損傷而引發(fā)子癇前期。 4 遺傳

3、因素：子癇前期是一種多因素多基因疾病，有家族遺傳傾向。5營養(yǎng)因素：缺乏維生素 C、鈣、鋅等可增加子癇前期 -子癇發(fā)病的危險性病理：全身小動脈痙攣。內(nèi)皮細胞功能障礙，全身各系統(tǒng)靶器官血流灌注減 少而造成損害出現(xiàn)不同的臨床征象。包括心血管、血液、腎臟、肝臟、腦 和子宮胎盤灌流等。三臨床表現(xiàn)1、高血壓 血壓升高140/90mmHg是妊娠期高血壓疾病的臨床表現(xiàn)特點。血壓緩慢升高時患者多無自覺癥狀，于體檢時發(fā)現(xiàn)血壓增高，或在精神緊張、情緒激動、勞累后，感頭暈、頭痛等；血壓急驟升高時，患者可出現(xiàn) 劇烈頭痛、視力模糊，心悸氣促，可引起心腦血管意外。重度子癇前期患 者血壓繼續(xù)升高，出現(xiàn)嚴重高血壓 160/11

4、0mmHgo2、蛋白尿 尿蛋白可隨著血管痙攣的變化在每一天中有所變化。重度子癇前期患者尿蛋白繼續(xù)增加，出現(xiàn)大量蛋白尿，尿蛋白定性 (+),或24小 時尿蛋白定量2g3、水月中 可表現(xiàn)為顯性水月中和隱性水月中。顯性水月中多發(fā)生于踝部及下肢， 也可表現(xiàn)為全身水月中。特點為休息后不消失，或突然出現(xiàn)，迅速波及全身 甚至出現(xiàn)包括腹腔、胸腔、心包腔的漿膜腔積液。隱性水月中是指液體潴留 于組織間隙，主要表現(xiàn)是體重的異常增加(每周超過1斤)。4、器官損害表現(xiàn)及常見嚴重并發(fā)癥心臟：心率代償性增加可表現(xiàn)為竇性心動過速；心肌缺血缺氧可表現(xiàn)/*+*MMM為ST段下移、T波低平或倒置、心律失常，心肌酶異常升高，甚至發(fā)生

5、妊 娠高血壓性心臟病、心力衰竭及肺水月中。肝臟：患者可出現(xiàn)上腹部不適，特別是右上腹不適，惡心嘔吐，肝區(qū) 叩痛。肝功能異常，轉氨酶水平升高。患者在肝酶升高時出現(xiàn)血小板減少 和微血管溶血又稱為 HELLP綜合征。腦：可出現(xiàn)持續(xù)嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，可發(fā)生子癇，或高血壓腦 病和腦血管意外：如頭痛、視覺障礙、失明、精神狀態(tài)改變等，甚至昏迷； 廣泛腦水月中、顱壓升高甚至急性腦疝危及生命。腎臟：血漿尿酸濃度通常升高，可出現(xiàn)血清肌酊1.2mg/dL、少尿甚至無尿等腎臟功能損害。血液：可出現(xiàn)血小板減少(140/90mmHg 的非重度高血壓患者可使用降壓治療。血壓應平穩(wěn)下降，且不應低于 130/80mmHg

6、,以保證子宮胎盤血流灌注。常用口服降壓藥物有：拉貝洛爾、硝苯地平短效或緩釋片。如口服藥 物血壓控制不理想，可使用靜脈用藥，常用有：拉貝洛爾、尼卡地平、酚 妥拉明。難治性高血壓：亞寧定。硫酸鎂防治子癇硫酸鎂是子癇治療的一線藥物，也是重度子癇前期預防子癇發(fā)作的預防用藥。對于非重度子癇前期患者也可考慮應用硫酸鎂。 31 .用法：（1）控制子癇：負荷劑量硫酸鎂 2.55g,溶于10%GS 20ml靜推（15 20分鐘），或者5%GS 100ml快速靜滴，繼而12g/時靜滴維持。24小時硫 酸鎂總量2530g,療程2448小時。（2）預防子癇發(fā)作（適用于子癇前期和子癇發(fā)作后）：負荷和維持劑量同控制子癇。

7、用藥劑量及時間根據(jù)病情而定，一般每天靜滴612小時，24小時總量不超過 25g。2 .注意事項：使用硫酸鎂必備條件：膝腱反射存在；呼吸16$：/分；尿量25ml/ 時或600ml慶；備有10%葡萄糖酸鈣。鎂離子中毒時停用硫酸鎂并靜脈 緩慢推注（510分鐘）10%葡萄糖酸鈣10ml o如患者同時合并腎功能不全、 心肌病、重癥肌無力等，則硫酸鎂應慎用或減量使用。擴容療法擴容療法可能導致肺水月中、腦水月中等嚴重并發(fā)癥。因此，除非有嚴重的液體丟失（如嘔吐、腹瀉、分娩失血） ，一般不推薦擴容治療。鎮(zhèn)靜藥物的應用可以緩解孕產(chǎn)婦精神緊張、焦慮癥狀，改善睡眠，預防并控制子癇。藥物有：1 .地西泮（安定）：口服

8、2.55.0mg, 23次/天，或者睡前服用。地西 泮10mg肌注或者靜脈注射（2分鐘）可用于控制子癇發(fā)作和再次抽搐。2 .苯巴比妥：鎮(zhèn)靜時口服劑量為30mg/次，3次/天?？刂谱影B時肌肉注射 0.1g。3 .冬眠合劑：冬眠合劑由氯丙嗪（ 50mg）,哌替噬（杜冷丁， 100mg）和 異丙嗪（50mg）組成，有助于解痙、降壓、控制子癇抽搐。通常以 1/31/2 量肌注，僅應用于硫酸鎂治療效果不佳的患者。促胎肺成熟孕周34周的子癇前期患者產(chǎn)前均應接受糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療。孕周不足34周，預計1周內(nèi)可能分娩的妊娠期高血壓患者也應接受促胎肺 成熟治療。用法：地塞米松 5mg,肌內(nèi)注射，每12小時

9、1次，連續(xù)2天；或倍他 米松12mg,肌內(nèi)注射，每天1次，連續(xù)2天；或羊膜腔內(nèi)注射地塞米松 10mg 1次。不推薦反復、多療程產(chǎn)前給藥。分娩時機和方式子癇前期患者經(jīng)積極治療母胎狀況無改善或者病情持續(xù)進展的情況 下，終止妊娠是唯一有效的治療措施。*知識就是力量1 .終止妊娠時機：小于孕26周的重度子癇前期經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠。孕2628周的重度子癇前期根據(jù)母胎情況及當?shù)貒谀竷涸\治能力 決定是否可以行期待治療。孕2834周的重度子癇前期，如病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療2448小時病情仍加重，應終止妊娠；如病情穩(wěn)定，可以考慮期待治療，并建議轉 至具備早產(chǎn)兒救治能力的醫(yī)療機構。孕34周后的重度

10、子癇前期患者，胎兒成熟后可考慮終止妊娠。孕3436周的輕度子癇前期患者，期待治療的益處尚無定論。孕37周后的子癇前期可考慮終止妊娠。子癇控制2小時后可考慮終止妊娠。2 .終止妊娠的方式：妊娠期高血壓疾病患者，如無產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征， 原則上考慮陰道試產(chǎn)。但如果不能短時間內(nèi)陰道分娩、病情有可能加重， 可考慮放寬剖宮產(chǎn)指征。3 .分娩期間注意事項：應繼續(xù)降壓治療并將血壓控制在0 160/110 mmHg積極預防產(chǎn)后出血產(chǎn)時不可使用任何麥角新堿類藥物。產(chǎn)后處理1 .產(chǎn)褥期處理(產(chǎn)后6周內(nèi))重度子癇前期產(chǎn)后應繼續(xù)使用硫酸鎂2448小時預防產(chǎn)后子癇。子癇前期患者產(chǎn)后36天，高血壓、蛋白尿等癥狀仍可能反復出現(xiàn)

11、甚至加重， 如血壓160/110mmHg應繼續(xù)給予降壓治療。 子癇前期患者產(chǎn)前臥床休息時 間超過4天或剖宮產(chǎn)術后 24小時，可酌情使用阿司匹林、低分子肝素或者 中草藥如丹參等抗凝藥物以預防血栓形成。2 .遠期隨訪(產(chǎn)后6周后)患者產(chǎn)后6周血壓仍未恢復正常應于產(chǎn)后12周再次復查血壓排除慢性高血壓。五護理措施(.1) 一般護理：1臥床休息，左側臥位，將患者安排于安靜的光線較暗的病 室，盡量集中進行醫(yī)護活動，避免因外部刺激誘發(fā)抽搐。睡眠效果不好者可遵醫(yī) 囑服少量鎮(zhèn)靜劑，如定定、苯巴比妥。2給予間斷吸氧或每天吸氧3次，每次半 小時，注意數(shù)胎動。3飲食：高鈣低鹽飲食。(2)健康指導和心理支持：給予患者心

12、理支持。理解、同情患者的感受。耐心 傾聽患者的訴說，對患者及其家屬進行適當?shù)陌参?，告訴患者只要積極配合治療 與護理，此病的預后是比較理想的；在治療護理過程中給予患者適當?shù)男畔ⅲ?如 病情得到控制，血壓穩(wěn)定，胎心音正常等，使其對病情有所了解，以增加患者的 安全感。測體重；記24h出入水量；正確留取尿標本(晨尿、24h尿)，監(jiān)測尿量、 尿蛋白定性定量及尿比重等；監(jiān)測血壓變化及水月中減輕的程度；注意詢問患者的 主訴，如出現(xiàn)頭暈、頭痛、目眩等自覺癥狀或自覺癥狀加重，則應提高警惕，防 止子癇的發(fā)生，并準備下列物品：呼叫器，置于患者隨手可及之處；放好床欄， 防止患者墜床、受傷；急救車、吸引器、壓舌板、開口

13、器等，以備隨時使用；急 救藥品，如硫酸鎂、葡萄糖酸鈣、甘露醇、硝酸甘油、酚妥拉明、硝普鈉等；約 束帶；并予以患者氧氣吸入，定時聽胎心音，加強胎兒監(jiān)護，注意產(chǎn)兆，在觀察 過程中發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)師，并協(xié)助盡快處理。(4)用藥護理：1硫酸鎂用藥護理在進行硫酸鎂治療時應嚴密觀察其毒性作用，并認真控制硫酸鎂的入量。通 常主張硫酸鎂的滴注速度以1g/h為宜，不超過2g/h。毒性作用首先表現(xiàn)為膝腱 反射消失，隨濃度的增加進而發(fā)展全身肌張為減退和呼吸抑制，嚴重時心跳停止，所以每次用藥前和用藥期間均應檢測以下指標：膝腱反射必須存在；呼吸每分鐘不少于16次，尿量每小時不少于25ml,尿少則提示腎排泄功能受到抑制

14、，鎂離 子易積聚中毒。由于鈣離子可與鎂離子爭奪神經(jīng)細胞上的同一受體，阻止鎂離子的繼續(xù)結合，故應隨時準備好10%葡萄糖酸鈣注射液，以便在出現(xiàn)不良反應時及 時予以解毒。2降壓藥的用藥護理靜脈使用降壓藥應嚴密觀察血壓變化情況， 根據(jù)血壓調(diào)整藥液滴數(shù)，以維持 舒張壓90100mmHg,若降壓藥是硝普鈉，還應避光處理以防藥物見光分解降 低降壓作用及效果。3血壓的觀察使用冬眠合劑時亦需要嚴密觀察血壓變化，醫(yī)學教育 網(wǎng)搜集整理尤其是靜 脈注射時應囑患者必須臥床，以免起立后發(fā)生直立性低血壓，摔倒而發(fā)生意外， 密切監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況。4利尿藥用藥護理用藥過程中應嚴密監(jiān)測患者的水電解質(zhì)平衡情況以及藥物的不良反應，發(fā)

15、現(xiàn)異常及時與醫(yī)師聯(lián)系，并予以糾正。4.擴容藥的用藥護理擴容時需在解痙的基礎上進行，擴容時應嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸和尿量， 防止發(fā)生肺水月中和心力衰竭。(5)終止妊娠*知識就是力量妊娠合并高血壓疾病是孕婦特有的疾病， 終止妊娠后病情可自行好轉，故適 時結束妊娠對母兒均有利。其指征為：先兆子癇治療2448h無明顯好轉者。分 娩方式應根據(jù)母兒的情形而定，對決定經(jīng)陰道分娩者，護理人員應認真做好接生 前和母兒搶救的準備；決定剖宮產(chǎn)者，應配合醫(yī)師做好術前準備。（6）產(chǎn)時護理如決定經(jīng)陰道分娩，在第一產(chǎn)程中應注意患者的自覺癥狀、血壓、脈搏、尿 量、胎心、宮縮及產(chǎn)程進展的情況；指導孕婦用減輕疼痛的技巧（如深呼

16、吸、按 摩下腹部等）來減輕宮縮所引起的疼痛；必要時遵醫(yī)囑靜滴硫酸鎂；宮縮稀弱者, 給予靜滴縮宮素加強宮縮；必要時給予肌注度冷丁（潛伏期）、安定（活躍期） 鎮(zhèn)靜、在第二產(chǎn)程中盡量縮短產(chǎn)程，避免產(chǎn)婦用力，可行會陰側切并用產(chǎn)鉗或吸 引器助產(chǎn)。在第三產(chǎn)程中需預防產(chǎn)后出血，在胎兒娩出前肩后立即靜脈推注縮宮 素，及時娩出胎盤并按摩子宮，觀察血壓變化，重視患者的主訴。宮縮乏力者禁 用麥角，病情較重者于分娩開始即需開放靜脈。在產(chǎn)房留觀2h,如病情穩(wěn)定方可送回病房。（7）產(chǎn)后護理產(chǎn)后24h5日內(nèi)仍有發(fā)生子癇的可能，故不可放松治療及護理。產(chǎn)后仍需 繼續(xù)監(jiān)測血壓，產(chǎn)后48h內(nèi)應至少每4h測量1次血壓，產(chǎn)后48h內(nèi)仍

17、應繼續(xù)硫 酸鎂治療、護理。使用大量硫酸鎂的孕婦易發(fā)生宮縮乏力、惡露較常人多，因此, 應嚴密觀察子宮復舊及陰道流血情況， 嚴防產(chǎn)后出血。還應謹防宮縮痛、腹部傷 口疼痛誘發(fā)子癇，故應密切觀察并及時處理疼痛。 如產(chǎn)后血壓穩(wěn)定，應鼓勵產(chǎn)婦 參與新生兒喂養(yǎng)及護理，告訴他們下次妊娠不一定再發(fā)此病，但她們屬高危人群， 因此要提醒她們在下次妊娠時予以重視， 定期進行產(chǎn)前檢查，以便及早發(fā)現(xiàn)和及 早治療。六：子癇發(fā)作的急救和護理：（1）控制抽搐：首先選用硫酸鎂，必要時用地西泮、苯妥英鈉或冬眠合劑控制 抽搐。1.地西泮（安定）：地西泮10mg肌注或者靜脈注射（2分鐘）可用于 控制子癇發(fā)作和再次抽搐。2.苯巴比妥0.1g肌肉注射。3.冬眠合劑：冬眠合劑由氯丙嗪（50mg）,哌替噬（杜冷丁，100mg）和異內(nèi)嗪（50mg）組 成，有助于解痙、降壓、控制子癇抽搐。通常以 1/31/2量肌注。（2）專人護理，防止受傷 首先迅速解開衣領，用吸引器吸出喉部黏液防黏液 吸入呼吸道,保持呼吸道通暢,并立即給予氧氣吸入6L/min,病人取平臥位，頭偏向一側，用包有紗布的開口器置于患者上下臼齒之間，防止抽搐時咬傷舌唇，用包有紗布的舌鉗將舌拉出