手術(shù)部位感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表

1、XXX醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表使用說明為識(shí)別、控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)醫(yī)院感染重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的預(yù)防與控制，強(qiáng)化并完 善醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)管理，感染管理科設(shè)計(jì)了各臨床醫(yī)技科室醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)管理相關(guān)表格，并獲得感染管理委員會(huì)委員 修訂審核通過?，F(xiàn)就如何使用各風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表及其附件說明如下：1. 科室成立醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估小組，要求包括醫(yī)院感染監(jiān)控員在內(nèi)的3 人以上。2. 評(píng)估小組成員根據(jù)科室自身實(shí)際情況，針對(duì)表一內(nèi)所列“待評(píng)估的高危因素”逐一打分。3. 風(fēng)險(xiǎn)的可能性（ P）：測(cè)定風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性，分為 3 個(gè)等級(jí)：高、中、低，對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)為 3，2，1。4. 風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重性（ S）：主要針對(duì)如果風(fēng)

2、險(xiǎn)發(fā)生潛在的嚴(yán)重性，嚴(yán)重程度分為 3 個(gè)等級(jí)：高、中、低，對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)為 3，2，15. 風(fēng)險(xiǎn)的可測(cè)性（ D）：分為 3 個(gè)等級(jí)：低、中、高，對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)為 3，2，1。6. 風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先系數(shù)（RPN的計(jì)算：風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先系數(shù)（RPN二風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生可能性（P）x風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的嚴(yán)重性（S）x風(fēng)險(xiǎn)的可測(cè)性（D）。7. 風(fēng)險(xiǎn)水平：RPN 18風(fēng)險(xiǎn)水平評(píng)定為高；9 RPW 18風(fēng)險(xiǎn)水平評(píng)定為中；RPW 9風(fēng)險(xiǎn)水平評(píng)定為低。8. 系數(shù)越大、風(fēng)險(xiǎn)水平越高，即成為需要優(yōu)先解決的醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)因素。科室需要根據(jù)評(píng)估結(jié)果，針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)水平高的因素制定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)管理措施，并填寫表二。 （措施可參考附件：常見醫(yī)院感染高危因素干預(yù)措施）

3、9. 科室制定風(fēng)險(xiǎn)管理措施后需要對(duì)措施的落實(shí)情況進(jìn)行自查，并填寫表三。10. 本評(píng)估表一式 2 份，一份交感染管理科，一份科室留存。11. 本評(píng)估表在評(píng)估結(jié)束后立即上交感染管理科。表一：XXX醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（手術(shù)部位感染）序 號(hào)待評(píng)估的咼危因素風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生可能性（P）X風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的嚴(yán)重性（S）X風(fēng)險(xiǎn)的可測(cè)性（D）風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先系數(shù)（RPN風(fēng)險(xiǎn)水 平高中1低高r中低低1中高3213213211患者皮膚準(zhǔn)備2手術(shù)人員攜帶病原菌3手衛(wèi)生措施落實(shí)不到位4未落實(shí)圍手術(shù)期抗菌藥 物管理5手術(shù)室環(huán)境清潔不達(dá)標(biāo)6無菌操作不嚴(yán)格7植入物污染8深靜脈置管導(dǎo)致感染9切口護(hù)理不規(guī)范注：RPN18風(fēng)險(xiǎn)水平評(píng)定為高；9 RPNK

4、 18風(fēng)險(xiǎn)水平評(píng)定為中；RPNK 9風(fēng)險(xiǎn)水平評(píng)定為低感染管理科制表表二：醫(yī)院感染高風(fēng)險(xiǎn)因素的風(fēng)險(xiǎn)管理措施:高危因素采取措施負(fù)責(zé)人日期執(zhí)行情況整改措施科室自查人員感控督查人員表三：醫(yī)院感染高危因素風(fēng)險(xiǎn)管理措施落實(shí)情況督查表評(píng)估科室：評(píng)估小組成員簽名：評(píng)估日期： 年 月 日感染管理科簽收人:簽收日期： 年 月 日附件XXX醫(yī)院感染高危因素的風(fēng)險(xiǎn)管理推薦措施風(fēng)險(xiǎn)米取措施手衛(wèi)生1科內(nèi)對(duì)手衛(wèi)生落實(shí)情況進(jìn)行檢杳（洗手液、快速手消毒及干手設(shè)施等）2.科至內(nèi)部扌曰疋專人考核3.曰傳手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)、制度、扌日施4.每月進(jìn)行手衛(wèi)生督查及整改多重耐藥菌1.科內(nèi)舉辦多重耐藥菌防控知識(shí)培訓(xùn)2.加強(qiáng)多重耐藥菌定植菌篩查，

5、預(yù)防與控制臨床耐藥菌3.評(píng)價(jià)多重耐藥菌感染患者的抗菌藥物使用合理性4.每月進(jìn)行自評(píng)、整改手術(shù)部位感染（SSI）1.落實(shí)手術(shù)部位相關(guān)感染的SOP2.科室學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、考核相關(guān)知識(shí)3.做好術(shù)前皮膚準(zhǔn)備（淋浴、去除毛發(fā)等）、血糖控制、腸道準(zhǔn)備等4.每月對(duì)措施施行情況自查并反饋VAP、UTI、CRBSI相關(guān)感染1.按 VAP、UTI、CRBSI 的 SOP 實(shí)施2.對(duì)科室組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)、考核相關(guān)知識(shí)3.針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估因素，每天監(jiān)測(cè)評(píng)估4.每周、每月、每季對(duì)ICU進(jìn)行該項(xiàng)目的實(shí)施情況督查并反饋新生兒相關(guān)感染1 .提咼醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染的防范意識(shí)2.嚴(yán)格執(zhí)仃消毒隔離扌日施，做好保護(hù)性隔離3.重視手衛(wèi)生4.合理用藥

6、5.減少侵入性操作醫(yī)療廢物處置1每月科室必須自查符合規(guī)范要求2.每季度接受院感染科檢杳，加強(qiáng)整改3.科室應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)標(biāo)本送檢1.自評(píng)本科室使用抗菌藥物病原學(xué)送檢情況，督促達(dá)標(biāo)2.了解本科室前五位病原菌3.加強(qiáng)院感相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)及宣教4.在科會(huì)上反饋，通報(bào)檢查結(jié)果，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)一次性無菌物品1.所有一次性物品須從資產(chǎn)管理部庫房領(lǐng)取2.每月自查一次性無菌用品的使用情況，是否規(guī)范3.庫房環(huán)境清潔、陰涼、干燥，通風(fēng)，物品置于物架上， 離地20cm 離墻5cm,離天花板50cm4.小包裝存放于科室無菌柜中，在有效期內(nèi)使用醫(yī)院感染暴發(fā)1.學(xué)習(xí)掌握醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急預(yù)案及上報(bào)流程2.制定提咼應(yīng)對(duì)

7、風(fēng)險(xiǎn)的管理措施3.加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)及宣教、開展多形式培訓(xùn)4.反饋存在問題及提出整改措施嚴(yán)格認(rèn)真落實(shí)職業(yè)暴露1.按全院職業(yè)防護(hù)的管理制度具體實(shí)施2.加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)的知識(shí)培訓(xùn)及宣教、不定期考核相關(guān)人員3.備齊各類防護(hù)用品，定期檢查是否齊全4.出現(xiàn)職業(yè)暴露時(shí)及時(shí)正確處置和上報(bào)環(huán)境衛(wèi)生1.按要求，執(zhí)行監(jiān)測(cè)項(xiàng)目、監(jiān)測(cè)頻次2.對(duì)采樣的監(jiān)測(cè)結(jié)果，分析原因，加強(qiáng)整改3.發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)與環(huán)境衛(wèi)生學(xué)相關(guān)時(shí)，應(yīng)及時(shí)采樣無菌技術(shù)操作1.嚴(yán)格執(zhí)仃無菌技術(shù)操作及監(jiān)督無菌技術(shù)操作的執(zhí)仃2.定期進(jìn)行理論及技能考核3.加強(qiáng)培訓(xùn)，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)消毒隔離1感染監(jiān)控護(hù)士，彳檢杳督促消毒隔離工作| 2 .消毒隔離管理嚴(yán)彳格參照衛(wèi)生部矢院感染規(guī)范及本規(guī)范有天科室管理?xiàng)l文執(zhí)行3.進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院內(nèi)感染有關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)消毒滅菌1.按要求，進(jìn)行監(jiān)測(cè)項(xiàng)目測(cè)頻次2.對(duì)不