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文檔簡介

1、臨床營養(yǎng)支持的目的臨床營養(yǎng)支持的目的維護細胞正常代謝支持組織器官功能調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能參與機體生理功能修復組織器官機構維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定(內(nèi)穩(wěn)態(tài)) 作用作用 內(nèi)源性蛋白合成內(nèi)源性蛋白合成 synthetizing of endogenous protein 氧化分解氧化分解 oxygenolysis: 合成含氮合成含氮 代謝產(chǎn)物代謝產(chǎn)物 synthetizing of metabolites: Fat: 20% 25%BW 最大的能源最大的能源 EFA: 亞油酸, 亞麻酸, 花生四烯酸 細胞膜的重要組分細胞膜的重要組分 磷脂 + 游離膽固醇 甾體和性激素的前體甾體和性激素的前體 - 膽固醇 人

2、體內(nèi)轉(zhuǎn)運人體內(nèi)轉(zhuǎn)運 - 各種脂蛋白(CM, VLDL, LDL, HDL) Glucose 肝糖原肝糖原 (hepatic glycogen) 200g , 肌糖原肌糖原(muscle glycogen) 300g 24小時饑餓即可把肝糖原耗盡小時饑餓即可把肝糖原耗盡 正常時正常時 腦、腎髓質(zhì)和一些血細胞直接利用血中葡萄糖,腦、腎髓質(zhì)和一些血細胞直接利用血中葡萄糖,肌肉和其他許多組織可以從脂肪酸代謝獲得能量肌肉和其他許多組織可以從脂肪酸代謝獲得能量 最低需要量最低需要量: 100 150 g/dv基礎能量代謝消耗基礎能量代謝消耗v食物的特殊動力作用食物的特殊動力作用v靜息代謝能量消耗靜息代謝能

3、量消耗v體力活動能量消耗體力活動能量消耗v總能量消耗總能量消耗v呼吸商呼吸商基礎能量代謝消耗基礎能量代謝消耗 Basal Metabolic Energy Expenditure, BMEE定義定義 清醒、極度安靜。不受肌肉活動、環(huán)境溫度、食物、精神緊張清醒、極度安靜。不受肌肉活動、環(huán)境溫度、食物、精神緊張等因素的影響等因素的影響與個體的體細胞群(體細胞總量)直接相關與個體的體細胞群(體細胞總量)直接相關測量測量Harris-Benedict公式公式 BEE = 66.5 + 13.8W + 5.0H - 6.8A male BEE = 655 + 9.5W + 1.8H - 4.7A fem

4、ale BEE = 22.1 + 31W + 1.16A 嬰兒嬰兒 能量測定儀(代謝車能量測定儀(代謝車 )食物的特殊動力作用食物的特殊動力作用 Specific dynamic action ,SDA 定義定義 攝食之后額外增加的熱量需要(攝食之后額外增加的熱量需要(caloric requirement) 因素因素 1 食物的性質(zhì)食物的性質(zhì)cibarian nature 混合膳食時占總熱量的混合膳食時占總熱量的10% 2 體力活動體力活動physical work靜息代謝能量消耗靜息代謝能量消耗 Resting Metabolic Energy Expenditure, BMEE 定義定義

5、 餐后餐后2h以上、合適溫度、平臥以上、合適溫度、平臥30min后的后的能量消耗能量消耗 因素因素 體細胞總量體細胞總量 total body cell 食物的性質(zhì)食物的性質(zhì) 體力活動體力活動食物的特殊動力作用食物的特殊動力作用 基礎能量代謝消耗基礎能量代謝消耗靜息代謝能量消耗靜息代謝能量消耗 REE=BEE應激因素應激因素 無并發(fā)癥的大手術無并發(fā)癥的大手術 1.0 1.1 中等創(chuàng)傷中等創(chuàng)傷(中等腹膜炎中等腹膜炎) 1.25 嚴重損傷嚴重損傷.感染感染.器官衰竭器官衰竭 1.3 1.6 燒傷面積燒傷面積體表面積的體表面積的40% 2.0體力活動能量消耗體力活動能量消耗 Active Metab

6、olic Energy Expenditure, AMEE 某活動持續(xù)時間某活動持續(xù)時間 (分鐘)(分鐘)每分鐘的能量消耗每分鐘的能量消耗 總能量消耗總能量消耗 Total Metabolic Energy Expenditure, TMEE =靜息代謝能量消耗靜息代謝能量消耗 + 體力活動能量消耗體力活動能量消耗呼吸商呼吸商Respiratory Quotient , RQRQ = VCO2 / VO2: 營養(yǎng)成分營養(yǎng)成分 脂肪脂肪0.71 糖糖1.0 混合食物混合食物0.85: 分析三大營養(yǎng)物質(zhì)一定時間內(nèi)氧化分解量分析三大營養(yǎng)物質(zhì)一定時間內(nèi)氧化分解量和相對比例和相對比例v目的 營養(yǎng)不良的診

7、斷;營養(yǎng)不良的診斷; 營養(yǎng)支持的效果;營養(yǎng)支持的效果; 代謝的改變;代謝的改變; 營養(yǎng)支持的預后營養(yǎng)支持的預后v方法主觀主觀 ;客觀;客觀靜態(tài)靜態(tài) ;動態(tài);動態(tài)人體測量;實驗室測定人體測量;實驗室測定脂肪貯備;蛋白貯備(內(nèi)臟蛋白,軀體蛋白)脂肪貯備;蛋白貯備(內(nèi)臟蛋白,軀體蛋白)營養(yǎng)評定的方法軀體測量1肱三頭肌皮膚褶折厚度肱三頭肌皮膚褶折厚度(Thickness of skin-fold,TSH)目的目的 判斷脂肪存儲量判斷脂肪存儲量(能量貯備(能量貯備, energy conservation)方法方法 肩峰肩峰尺骨鷹嘴中點。特制卡尺,測尺骨鷹嘴中點。特制卡尺,測3次次正常正常 男男 12.

8、3 mm 女女 16.5 mm軀體測量2 上臂肌肉周徑上臂肌肉周徑(臂肌圍,(臂肌圍,mid-arm muscle circumference,MAMC);); 上臂周徑上臂周徑( mid-arm circumference, MAC) MAMC = MAC 3.14 TSH 正常正常 男男 24.8 cm,女,女 21.0 cm 體重下降程度體重下降程度: 理想體重;近期體重;平常體重理想體重;近期體重;平常體重 肥胖;水腫肥胖;水腫不精確;與總體氮相關較差;敏感性差不精確;與總體氮相關較差;敏感性差生化指標血清白蛋白(血清白蛋白(serum-albumin,ALB)轉(zhuǎn)鐵蛋白(轉(zhuǎn)鐵蛋白(tr

9、ansferrin,TFN)甲狀腺結合前蛋白甲狀腺結合前蛋白(thyroxine binding prealbumin,TBPA)視黃醇結合蛋白視黃醇結合蛋白retinol binding protein,RBA半衰期半衰期20天天 長長8天天2天天12h 短短敏感性敏感性低低高高意義意義 反映臟器蛋白反映臟器蛋白 尿肌苷(尿肌苷(carnine)排泄率)排泄率 肌苷身高指數(shù)(肌苷身高指數(shù)(CHI)= 24h尿肌苷尿肌苷/預計值預計值 或或 理想值理想值 3-甲基組氨酸(甲基組氨酸(3-methylhistidine,3-MT) 肉毒堿肉毒堿 (carnitine)尿排泄率尿排泄率總體鉀總體鉀

10、 total potassium 與機體細胞總數(shù)(與機體細胞總數(shù)(BCM)直線相關,也與總)直線相關,也與總體氮(體氮(TBN)相關)相關 人體鉀主要存在于非脂肪組織中,脂肪組織基人體鉀主要存在于非脂肪組織中,脂肪組織基本不含鉀。本不含鉀。 體脂體脂總量總量 = 體重體重 (總體鉀(總體鉀 /68.1) 測定測定 同位素稀釋技術;同位素稀釋技術;-中子激活分析技術中子激活分析技術比較日攝入氮量與排出氮量,是判定營養(yǎng)支持效比較日攝入氮量與排出氮量,是判定營養(yǎng)支持效果的重要指標果的重要指標攝入攝入 與與 排出氮量排出氮量 基本相等基本相等蛋白質(zhì)合成與分解蛋白質(zhì)合成與分解代謝平衡代謝平衡排出氮排出氮

11、 攝入氮攝入氮負氮平衡,負氮平衡, pr分解多于合成分解多于合成 攝入氮量攝入氮量 = 輸入氨基酸液總量輸入氨基酸液總量 + 腸道攝入氮量腸道攝入氮量 24 h 排氮量(排氮量(g) = 24 h 尿素氮尿素氮 + 2(糞、汗氮糞、汗氮) + 2 (其它尿氮其它尿氮) 氮平衡(氮平衡(g/d)= 攝入氮量(攝入氮量(g/d)-尿中尿素氮尿中尿素氮(g/d)+3.5 蛋白蛋白-熱量營養(yǎng)不良熱量營養(yǎng)不良(消瘦型營養(yǎng)不良;(消瘦型營養(yǎng)不良;Marasmus)l低蛋白血癥型營養(yǎng)不良低蛋白血癥型營養(yǎng)不良 惡性營養(yǎng)不良惡性營養(yǎng)不良 (kwashiorkor-like )l混合型營養(yǎng)不良混合型營養(yǎng)不良(Ma

12、rasmic Kwashiorkor) 蛋白蛋白- 熱量營養(yǎng)不良熱量營養(yǎng)不良 外觀消瘦外觀消瘦 , 體重及人體測量值體重及人體測量值 血清蛋白血清蛋白 及及 免疫功能免疫功能 基本正?;菊?低蛋白血癥型營養(yǎng)不良低蛋白血癥型營養(yǎng)不良 急性應激狀態(tài)下的重癥患者急性應激狀態(tài)下的重癥患者 外觀外觀 及及 人體測量值人體測量值 基本正?;菊?低蛋白血癥、低蛋白血癥、免疫功能免疫功能 明顯受損明顯受損l混合型營養(yǎng)不良(混合型營養(yǎng)不良(Marasmic Kwashiorkor)慢性消耗性疾病合并應激慢性消耗性疾病合并應激 預測術后并發(fā)癥的發(fā)生和死亡率預測術后并發(fā)癥的發(fā)生和死亡率 單項;雙項;多項單項

13、;雙項;多項 預后性營養(yǎng)指數(shù)(預后性營養(yǎng)指數(shù)(prognostic nutritional index, PNI)= 158 1.66ALB 0.78TSF 20 TEN5.8 DH(%)Enteral Nutrition , EN營養(yǎng)及代謝支持的模式營養(yǎng)及代謝支持的模式 營養(yǎng)支持途徑的演變60s 腸外營養(yǎng)占主導地位腸外營養(yǎng)占主導地位80 s中期中期 認識到認識到 腸粘膜有屏障功能腸粘膜有屏障功能 腸內(nèi)營養(yǎng)能促進腸粘膜細胞增生修復腸內(nèi)營養(yǎng)能促進腸粘膜細胞增生修復 營養(yǎng)物質(zhì)由小腸吸收經(jīng)門靜脈流入肝臟符合生理要求營養(yǎng)物質(zhì)由小腸吸收經(jīng)門靜脈流入肝臟符合生理要求 TPN 營養(yǎng)不全,并發(fā)癥較多營養(yǎng)不全,

14、并發(fā)癥較多 90s 腸外營養(yǎng)進入合理使用腸外營養(yǎng)進入合理使用腸內(nèi)營養(yǎng)備受關注腸內(nèi)營養(yǎng)備受關注目前共識目前共識v條件允許盡可能經(jīng)腸道進行營養(yǎng)支持條件允許盡可能經(jīng)腸道進行營養(yǎng)支持v腸外營養(yǎng)支持要求的營養(yǎng)不高,腸外營養(yǎng)支持要求的營養(yǎng)不高, 周圍靜脈條件良周圍靜脈條件良好時應先選擇周圍靜脈支持好時應先選擇周圍靜脈支持v腸外營養(yǎng)支持的同時,應設法恢復腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)支持的同時,應設法恢復腸內(nèi)營養(yǎng)v腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)可先后或同時進行腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)可先后或同時進行概念概念腸內(nèi)營養(yǎng)素的成分腸內(nèi)營養(yǎng)素的成分腸內(nèi)營養(yǎng)配方的種類和選擇腸內(nèi)營養(yǎng)配方的種類和選擇不同危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)配方特點不同危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)配方特點腸內(nèi)營

15、養(yǎng)配方的輸入途徑和方式腸內(nèi)營養(yǎng)配方的輸入途徑和方式危重病人的腸內(nèi)營養(yǎng)支持危重病人的腸內(nèi)營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥 定義定義 經(jīng)胃腸道或管飼含有經(jīng)胃腸道或管飼含有各種營養(yǎng)物質(zhì)成分的各種營養(yǎng)物質(zhì)成分的液體配方飲食的一種液體配方飲食的一種營養(yǎng)支持方式營養(yǎng)支持方式 優(yōu)點優(yōu)點 營養(yǎng)全面營養(yǎng)全面 易于消化吸收易于消化吸收 抗原性弱抗原性弱 方法簡便方法簡便 價格低價格低 比腸外營養(yǎng)并發(fā)癥少比腸外營養(yǎng)并發(fā)癥少 安全安全腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點 營養(yǎng)因子經(jīng)門靜脈進入肝臟營養(yǎng)因子經(jīng)門靜脈進入肝臟符合生理符合生理 局部營養(yǎng)和促進腸上皮修復的作用局部營養(yǎng)和促進腸上皮修復的作用促進腸蠕動增進門靜脈系

16、統(tǒng)的血流促進釋放胃腸道激素保護腸道生物和免疫屏障,減少腸道細菌易位 減少腸道炎性介質(zhì)的合成減少腸道炎性介質(zhì)的合成腸內(nèi)營養(yǎng)應用準則腸內(nèi)營養(yǎng)應用準則When the gut works, and can be used safely, use it當腸道有功能并能安全利用時,當腸道有功能并能安全利用時,就應當利用它就應當利用它腸內(nèi)營養(yǎng)素的成分腸內(nèi)營養(yǎng)素的成分來源:天然蛋白;蛋白分解產(chǎn)物;結晶氨基酸低滲淀粉、糊精長鏈/中鏈脂肪酸按需供給經(jīng)腸營養(yǎng)用膳食選擇標準經(jīng)腸營養(yǎng)用膳食選擇標準病人年齡病人年齡胃腸道功能胃腸道功能蛋白質(zhì)變應性蛋白質(zhì)變應性脂肪吸收情況脂肪吸收情況對糖耐受的情況對糖耐受的情況病人疾病狀

17、況病人疾病狀況腸內(nèi)營養(yǎng)膳食的分類腸內(nèi)營養(yǎng)膳食的分類 要素膳要素膳 (Elemental diet) 由營養(yǎng)素、單體氨基酸或短肽、GS、脂肪乳、電解質(zhì),微量元素、Vit等組成 勻漿飲食勻漿飲食 由天然事物加工混合勻漿化而成由天然事物加工混合勻漿化而成 混合奶混合奶腸內(nèi)營養(yǎng)途徑腸內(nèi)營養(yǎng)途徑 鼻胃管鼻胃管 鼻十二指腸鼻十二指腸 鼻空腸管鼻空腸管 胃造口胃造口 腸造口腸造口腸內(nèi)營養(yǎng)投給方法腸內(nèi)營養(yǎng)投給方法 一次性投入一次性投入 用注射器經(jīng)胃管緩注用注射器經(jīng)胃管緩注 間歇重力滴注間歇重力滴注 用吊瓶經(jīng)輸液管慢滴用吊瓶經(jīng)輸液管慢滴 持續(xù)重力滴注持續(xù)重力滴注 用吊瓶經(jīng)輸液管慢滴用吊瓶經(jīng)輸液管慢滴 連續(xù)機械輸

18、注連續(xù)機械輸注(推薦方法)(推薦方法) 輸注泵輸注泵 腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥 機械性機械性 脫出、堵塞、刺激 感染性感染性 制劑污染 ;吸入性肺炎 胃腸道胃腸道 惡心、嘔吐、反流、腹脹、腹瀉、胃潴留、便秘 代謝性代謝性 (少見)不同危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)配方不同危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)配方 減少芳香族AA含量,增加支鏈AA含量 只供EAA,減少尿素氮蓄積 高脂肪含量,減少糖含量 增加支鏈AA含量,減少蛋白質(zhì)分解危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)的幾個概念危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)的幾個概念(nutritional pharmacology),近),近年來多稱為年來多稱為(immunonutrition) 將某些特異性營養(yǎng)物添

19、加于標準腸內(nèi)營養(yǎng)或腸將某些特異性營養(yǎng)物添加于標準腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)中,以達到增強免疫功能和調(diào)節(jié)炎性反外營養(yǎng)中,以達到增強免疫功能和調(diào)節(jié)炎性反應,保護胃腸黏膜屏障功能等作用。應,保護胃腸黏膜屏障功能等作用。 危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)的幾個概念危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)的幾個概念 在傳統(tǒng)營養(yǎng)支持治療的基礎上補充腸道有益菌群,利在傳統(tǒng)營養(yǎng)支持治療的基礎上補充腸道有益菌群,利用腸道內(nèi)有意菌群的生物拮抗作用減少致病菌的過度用腸道內(nèi)有意菌群的生物拮抗作用減少致病菌的過度生長,同時提高腸道細菌的酵解,改善腸道內(nèi)環(huán)境,生長,同時提高腸道細菌的酵解,改善腸道內(nèi)環(huán)境,最達到維護腸道微生態(tài)及腸道功能,改善機體營養(yǎng)狀最達到維護腸道微生

20、態(tài)及腸道功能,改善機體營養(yǎng)狀態(tài),降低危重病人之目的。態(tài),降低危重病人之目的。危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)的幾個概念危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)的幾個概念 在免疫營養(yǎng)支持治療的基礎上,增加應用以益生合劑在免疫營養(yǎng)支持治療的基礎上,增加應用以益生合劑為主的生態(tài)制劑以增強營養(yǎng)支持的效果,減少與為主的生態(tài)制劑以增強營養(yǎng)支持的效果,減少與EN有有關的并發(fā)癥及降低危重病人感染率,改善病人預后。關的并發(fā)癥及降低危重病人感染率,改善病人預后。 與傳統(tǒng)腸內(nèi)免疫營養(yǎng)制劑相比,增加了以與傳統(tǒng)腸內(nèi)免疫營養(yǎng)制劑相比,增加了以為主的益生菌和以為主的益生菌和以為主的膳食纖維,能保證各種為主的膳食纖維,能保證各種營養(yǎng)素充分利用的同時,促進應激個體免

21、疫功能的改營養(yǎng)素充分利用的同時,促進應激個體免疫功能的改善及腸道微生態(tài)的穩(wěn)定。善及腸道微生態(tài)的穩(wěn)定。(Total Parenteral Nutrition ,TPN) 概念 適應證 TPN成分 TPN配制輸注 TPN輸入途徑 并發(fā)癥證證 腸功能障礙腸功能障礙消化道梗阻、穿孔、大出血、其它不能行腸內(nèi)營養(yǎng)的情況消化道梗阻、穿孔、大出血、其它不能行腸內(nèi)營養(yǎng)的情況 重癥胰腺炎重癥胰腺炎 高代謝狀態(tài)的危重癥人高代謝狀態(tài)的危重癥人 嚴重營養(yǎng)不良嚴重營養(yǎng)不良 大劑量化療、放療或骨髓移植病人大劑量化療、放療或骨髓移植病人TPN中中適應適應證證 腸外瘺腸外瘺 炎性腸道疾病炎性腸道疾病 大手術創(chuàng)傷的圍手術期營養(yǎng)治

22、療大手術創(chuàng)傷的圍手術期營養(yǎng)治療 嚴重營養(yǎng)不良的腫瘤病人嚴重營養(yǎng)不良的腫瘤病人 重要臟器功能不全病人重要臟器功能不全病人禁忌證禁忌證1.GI功能正常、并可充分利用者功能正常、并可充分利用者2.預計預計TPN利處利處TPN應提供29種營養(yǎng)素: AA Fat() 糖糖 (葡萄糖葡萄糖) 各種礦物質(zhì)各種礦物質(zhì) 維生素維生素 水水TPN脂肪乳劑的特點脂肪乳劑的特點容量小、熱量高,便于總液量和總熱量調(diào)整容量小、熱量高,便于總液量和總熱量調(diào)整與血液滲透壓相當,可經(jīng)外周靜脈輸注與血液滲透壓相當,可經(jīng)外周靜脈輸注含大量的必需脂肪酸和足夠的膽堿含大量的必需脂肪酸和足夠的膽堿可作為脂溶性可作為脂溶性Vit載體,有利

23、于機體吸收利用載體,有利于機體吸收利用不經(jīng)腎排泄,不存在經(jīng)腎消耗能量的問題不經(jīng)腎排泄,不存在經(jīng)腎消耗能量的問題能能控制速度和總量控制速度和總量 輸注高濃度和大劑量液體輸注高濃度和大劑量液體 減少反復靜脈穿刺的疼痛減少反復靜脈穿刺的疼痛 需要熟練的置管技術,嚴格的需要熟練的置管技術,嚴格的無菌條件無菌條件 容易導致氣胸、導管敗血癥等容易導致氣胸、導管敗血癥等并發(fā)癥并發(fā)癥解剖特點解剖特點 較粗(約較粗(約12cm),持續(xù)開放不易塌陷),持續(xù)開放不易塌陷兩種途徑:兩種途徑: 鎖骨上入路鎖骨上入路 優(yōu)點:路徑近,成功率高;術中麻醉醫(yī)師便于操作。優(yōu)點:路徑近,成功率高;術中麻醉醫(yī)師便于操作。 缺點:不易

24、固定;不易保持局部無菌。缺點:不易固定;不易保持局部無菌。 鎖骨下入路鎖骨下入路 優(yōu)點:好固定;不易感染,胃腸外營養(yǎng)最常用的途徑;優(yōu)點:好固定;不易感染,胃腸外營養(yǎng)最常用的途徑;缺點:氣胸危險性較大缺點:氣胸危險性較大右側頸內(nèi)靜脈更容易被接受右側頸內(nèi)靜脈更容易被接受解剖特點解剖特點與無名靜脈幾乎成直線;與無名靜脈幾乎成直線;右側胸膜頂較左低;右側胸膜頂較左低;無胸導管;無胸導管;穿刺更方便。穿刺更方便。優(yōu)點優(yōu)點:并發(fā)癥少且相對較輕;并發(fā)癥少且相對較輕;一側失敗還可在一側失敗還可在對側穿刺對側穿刺缺點缺點:肥胖、頸部粗短者標志不清;肥胖、頸部粗短者標志不清;導管的護導管的護理和固定困難;理和固定困難;頸部動脈瘤和出血傾向為禁忌癥頸部動脈瘤和出血傾向為禁忌癥 代謝支持代謝支持(metabolic support) 單純的營養(yǎng)支持并不能滿足病人的機體代謝需要 嚴重創(chuàng)傷病人的分解代謝嚴重紊亂,

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