北京地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)門急診病歷手冊

1、附件 1 ：北京地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)門急診病歷手冊書寫內(nèi)容及要求一、一般項目：患者姓名、性別、出生年月、就診醫(yī)院、科別、就診日期和時間。二、主訴、現(xiàn)病史、既往史、藥物過敏史、特殊需要須記錄個人史及家族史、 體格檢查、 輔助檢查、 入院初步診斷、處置意見和醫(yī)師簽名。（一） 體格檢查： 根據(jù)病情需要測體溫 （ T） 、 脈搏 （ P ） 、血壓（ Bp ）及一般情況、心、肺、胸、腹、脊柱、四肢、?？魄闆r。重點書寫與本次疾病相關(guān)的陽性體征和有鑒別意義的陰性體征。（二）初步診斷：診斷明確的要寫明疾病的全稱，診斷須用中文書寫，英文診斷要有中文對照，如診斷為“XX待查”須在“XX待查”下面寫由臨床首先考慮的疾病診

2、斷。（三）處置：記錄檢查項目及治療措施；藥物治療要有藥物名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量；有創(chuàng)檢查須簽署知情同意書；操作要有記錄；重要病情要有交代病情的記錄；開據(jù)診斷證明及休假證明時應(yīng)記錄在案。（四） 醫(yī)師簽全名且清晰可辨。 必須有上級醫(yī)師簽名時，應(yīng)在醫(yī)師簽名左上方“/ ”簽有上級醫(yī)師簽名。三、化驗檢查報告單粘貼要求（一）檢查報告單應(yīng)在化驗檢查粘貼頁內(nèi)粘貼。（二）粘貼單表頭內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡。（三）檢查報告單應(yīng)疊瓦式粘貼，每張報告單頁眉間隔0.5 cm。（四）在檢查報告單的最上方標(biāo)出檢查日期和項目。如為陽性結(jié)果須在項目前標(biāo)注紅色“ A ”。（五）檢查報告單的粘貼必須整齊，不得超出粘貼頁

3、的邊緣。四、復(fù)診與初診的門診病歷書寫要求一致，可以省略既往史，單純?nèi)∷幍拈T診病歷可省略病史及體格檢查。附件 2 ：北京地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)門急診病歷手冊印刷質(zhì)量要求一、印刷規(guī)格北京地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)門急診病歷手冊成品尺寸203 x138mm ，左側(cè)騎馬釘裝訂。 封皮雙面均為四色印刷， 包括封 面、封頁（封二、封三） 、封底；內(nèi)心為單黑印刷，包括病歷記錄頁 34 頁碼和化驗檢查粘貼頁 6 頁碼。二、質(zhì)量要求（一）紙張的要求1. 封面、封頁、封底紙張的要求157 克特級雙面銅板紙類產(chǎn)品控制標(biāo)準(zhǔn)如下：厚度A139微米、白度A 88 （%）、粗糙度0.8微米、挺 度10、光澤度A82%、不透明度A 98%。2. 病

4、歷記錄頁和化驗檢查粘貼頁紙張的要求70. 克膠版紙類產(chǎn)品控制標(biāo)準(zhǔn)如下：定量70至.5 g/ M、厚度A85微米、平滑度（別克法、正 反面均） 35Sec/10cc、正反平滑差w 35.0%、白度98%、 抗張強度A平板紙 29.0/卷筒紙（縱向）39.0 N.m/g、水分4.0-8.6g/ m 吸水性能 30.0 ±0.0g/ m 橫向耐折度A 15次、 印刷表面強度（正反面均）*.0 m/S、橫向伸縮率W 3.5%、不 透明度A84%、橫幅定量差W 6%。（二）印制質(zhì)量的要求. 成品不能缺頁，頁碼要正確；2. 成品顏色與樣本不可有色差；3. 裝訂不能缺釘；4. 印刷字跡清楚，不脫色、不脫墨，不丟項；5. 成品尺寸公差± .5mm 。（三）包裝的要求對合格產(chǎn)品要本著便于搬運、保護印刷品不受損壞的基本要求，全封閉包裝后進行存儲或配送。三、成品樣本備案定點印刷配送企業(yè)將北京地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)門急診病歷手冊每版成