急性致命性胸痛的鑒別診斷描述

1、急性致命性胸痛的鑒別診斷和處置 威海市立醫(yī)院 鄭艷杰 2014.9.17 前前 言言 急性胸痛病人是急診內(nèi)科最常見(jiàn)的患病人群，約占急急性胸痛病人是急診內(nèi)科最常見(jiàn)的患病人群，約占急診內(nèi)科病人的診內(nèi)科病人的5%20%，三級(jí)醫(yī)院約占，三級(jí)醫(yī)院約占20%30%。北京地區(qū)的研究顯示，在未收住院的胸痛患者中北京地區(qū)的研究顯示，在未收住院的胸痛患者中 30 d隨訪發(fā)現(xiàn)，高達(dá)隨訪發(fā)現(xiàn)，高達(dá)25%的患者出現(xiàn)院外死亡。而若把預(yù)的患者出現(xiàn)院外死亡。而若把預(yù)后良好的非心源性胸痛誤診為嚴(yán)重的心源性胸痛則會(huì)后良好的非心源性胸痛誤診為嚴(yán)重的心源性胸痛則會(huì)造成患者不必要的心理壓力和經(jīng)濟(jì)損失。造成患者不必要的心理壓力和經(jīng)濟(jì)損失

2、。 致命性胸痛臨床變異性大、治療時(shí)效性強(qiáng)、致死致殘致命性胸痛臨床變異性大、治療時(shí)效性強(qiáng)、致死致殘率高的特點(diǎn)。早期識(shí)別和早期治療可明顯降低死亡率、率高的特點(diǎn)。早期識(shí)別和早期治療可明顯降低死亡率、改善遠(yuǎn)期預(yù)后，反之則帶來(lái)災(zāi)難性后果。改善遠(yuǎn)期預(yù)后，反之則帶來(lái)災(zāi)難性后果。 準(zhǔn)確診斷及鑒別診斷是急診處理的難點(diǎn)和重點(diǎn)。準(zhǔn)確診斷及鑒別診斷是急診處理的難點(diǎn)和重點(diǎn)。 胸痛的常見(jiàn)原因 胸痛 心原性 肺原性 消化道 其他原因 缺血性 非缺血性 肺栓塞、氣胸、 肺炎、胸膜炎 返流性食管炎、 賁門(mén)失弛緩、 食管裂孔疝 胸壁組織、 神經(jīng)官能癥、 X綜合癥等 ACS缺血性 心臟病 心包炎 主動(dòng)脈夾層 根據(jù)我國(guó)的研究資料顯示

3、，急診就診的胸痛患者中，ACS 高居致命性胸痛病因的首位。急性肺栓塞與主動(dòng)脈夾層雖然發(fā)生率較低，但臨床中容易漏診及誤診。因此，本次講座對(duì)這三種致命性胸痛疾病作重點(diǎn)敘述。 急性致命性胸痛 急性冠脈綜合征 主動(dòng)脈夾層 肺栓塞 急性冠脈綜合征的概念 ACS通常是不穩(wěn)定的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊侵蝕、破裂及伴隨的血小板聚焦、血栓形成，從而導(dǎo)致急性、亞急性心肌缺血、壞死的一組嚴(yán)重進(jìn)展性疾病。 急性冠脈綜合征 （Acute Coronary Syndromes, ACS） ST段抬高的 不穩(wěn)定 非ST段抬高的 心肌梗死 心絞痛 心肌梗死 STEMI UAP NSTEMI 非ST段抬高型ACS ACS的病理基礎(chǔ)

4、的病理基礎(chǔ)-不穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊 血栓形血栓形成成 有裂縫的有裂縫的 薄纖維帽薄纖維帽 脂池脂池 典型的心絞痛 胸骨后，呈壓榨性、緊縮感、憋悶或燒灼感等，可放射至頸部、下頜、上腹部、肩部或左前臂，一般持續(xù)2 -10 min，休息或含服硝酸甘油后3-5 min 內(nèi)可緩解。誘發(fā)因素包括勞累、運(yùn)動(dòng)、飽餐、寒冷、情緒激動(dòng)等。 UA的診斷 UA 胸痛誘因與性質(zhì)同前述，但是患者活動(dòng)耐量下降，或在靜息下發(fā)作，胸痛持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，程度加重，發(fā)作頻率增加。 變異型心絞痛可表現(xiàn)一過(guò)性的ST 段抬高。aVR 導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高超過(guò)0.1 mV，提示左主干或三支血管病變。 NSTEMI的診斷 典型缺血性胸痛30min 心

5、電圖僅有ST段壓低或T波倒置 反映心肌壞死的特異標(biāo)記物CK-MB cTNT，cTNI水平升高（ 高限兩倍） UA和NQMI在得到特異性心肌壞死標(biāo)志前很難鑒別。 STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn) 必須至少具備以下三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條： 缺血性胸痛持續(xù)時(shí)間常 30 min，硝酸甘油無(wú)法有效緩解，可伴有惡心、嘔吐、大汗、呼吸困難等表現(xiàn)。 心電圖的動(dòng)態(tài)演變 心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度升高并且動(dòng)態(tài)演變 ACS危險(xiǎn)分層 對(duì)于患者的預(yù)后判斷和治療策略選擇具有重要價(jià)值。 STEMI 患者具備如下危險(xiǎn)因素：高齡、女性、收縮壓100 次/min、肺部啰音、Killip 分級(jí)一級(jí)，心房顫動(dòng)、前壁心肌梗死、cTn 顯著升高、既往心

6、肌梗死史、糖尿病等預(yù)示死亡風(fēng)險(xiǎn)增高。 UA及NSTEMI的危險(xiǎn)分層 UA及NSTEMI的危險(xiǎn)分層項(xiàng)目 高危（至少符合以下1項(xiàng)） 缺血癥狀在48h內(nèi)惡化 長(zhǎng)時(shí)間靜息時(shí)胸痛（20min） 缺血引起的肺水腫 新發(fā)二尖瓣返流雜音或原有雜音加重 第三心音、新發(fā)肺部啰音或原有啰音加重 低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、心動(dòng)過(guò)速 年齡75歲 靜息心絞痛伴一過(guò)性ST段改變0.05mV，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mV 中危（無(wú)高危特征低位（無(wú)中、高危但至少符合以下1項(xiàng)）特征，但至少符合 以下1項(xiàng)） 既往心肌梗死、腦血管疾病、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后或使用阿司匹林 曾有長(zhǎng)時(shí)間靜息時(shí)胸痛（20min），或可通過(guò)休息及舌下硝酸甘油緩解中

7、度或高度可疑ACS所致夜間心絞痛過(guò)去2周內(nèi)新發(fā)或惡化的CCS級(jí)心絞痛，但無(wú)長(zhǎng)時(shí)間靜息時(shí)胸痛（20min） 無(wú) 過(guò)去2周2月內(nèi)新發(fā)的心絞痛 心絞痛可由較低的負(fù)荷誘發(fā) 心絞痛頻率、程度或時(shí)間延長(zhǎng) 無(wú) 正?；驘o(wú)變化 正常 病史 胸痛表現(xiàn) 臨床征象 心電圖 心肌損傷標(biāo)志物 所有ACS 的患者，均可采用GRACE 積分系統(tǒng)，對(duì)其在院內(nèi)及院外的死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià) GRACE積分與患者住院期間 預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)分類 出院6個(gè)月 GRACE積分 病死率（%） CRACE積分 病死率（%） 低位 中危 高危 108 109140 140 1 13 8 88 89118 118 3 38 8 急性冠脈綜合征 總體治療方案

8、確認(rèn)確認(rèn)ACS ST段抬高段抬高 盡快再灌注治療盡快再灌注治療 溶栓溶栓30分鐘內(nèi)開(kāi)始分鐘內(nèi)開(kāi)始 PCI 90分鐘內(nèi)開(kāi)始分鐘內(nèi)開(kāi)始 再灌注時(shí)間窗再灌注時(shí)間窗12小時(shí)小時(shí) ST段不抬高段不抬高 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 高危、中危高危、中危 早期介入早期介入 低危低危 保守治療保守治療 收入收入CCU，病情穩(wěn)定進(jìn)行后期評(píng)估，病情穩(wěn)定進(jìn)行后期評(píng)估 急診室反復(fù)評(píng)估急診室反復(fù)評(píng)估 急性主動(dòng)脈夾層 主動(dòng)脈夾層（Aortic Dissection ，AD） 是主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，血液沿著撕裂的內(nèi)膜滲入主動(dòng)脈壁中層，使得中層一分為二，形成夾層血腫并沿著主動(dòng)脈壁延伸剝離的嚴(yán)重心血管急癥。 流行病學(xué) ? AD的平均年發(fā)病率

9、為0.51/10萬(wàn)人口，最常發(fā)生在5070歲的男性，男女性別比約 3：1，40歲以下的比較罕見(jiàn)，應(yīng)除外家族史及馬凡綜合征或先天性心臟病等。 主動(dòng)脈夾層病因及高危因素 有半數(shù)主動(dòng)脈夾層由高血壓引起，尤其是急進(jìn)型及惡性高血壓，或者長(zhǎng)期未予控制及難以控制的頑固性高血壓。 主動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)膜的破潰。 遺傳性血管病變?nèi)珩R方綜合征、主動(dòng)脈瓣二瓣畸形、家族性主動(dòng)脈瘤 血管炎癥性疾病包括Takayasu 動(dòng)脈炎、白塞病、梅毒等均是引起主動(dòng)脈夾層的高危因素。 其他如醫(yī)源性因素包括導(dǎo)管介入診療術(shù)、心臟瓣膜及大血管手術(shù)損傷， 健康女性妊娠晚期也是導(dǎo)致本病的原因。 主動(dòng)脈夾層篩查量表 主動(dòng)脈夾層篩查量表病史及體征

10、 評(píng)分 1分 病史滿足以下任意1項(xiàng)：馬方綜合 征，主動(dòng)脈疾病家族史，主動(dòng)脈瓣疾 病，近期主動(dòng)脈手術(shù)，胸主動(dòng)脈瘤 胸痛特點(diǎn)滿足以下任1項(xiàng)：驟然出 現(xiàn)，劇烈疼痛，撕裂樣疼痛 1分 體征滿足以下任1項(xiàng)：灌注不足表現(xiàn) 1分 （脈搏短絀、雙側(cè)收縮壓不對(duì)稱、局 灶性神經(jīng)功能缺損），新發(fā)主動(dòng)脈瓣 關(guān)閉不全雜音，低血壓或休克狀態(tài) 注：評(píng)分0分為低度可疑，1分為中度可疑，23分為高度可疑結(jié)果為中度或高度可疑的患者，需再行影像學(xué)檢查確診。 臨床特點(diǎn) 驟然發(fā)生的劇烈胸痛為主訴，疼痛性質(zhì)多為刀割樣、撕裂樣或針刺樣的持續(xù)性疼痛，程度難以忍受，可伴有煩躁、面色蒼白、大汗、四肢厥冷等休克表現(xiàn)。胸痛的部位與夾層的起源部位密切

11、相關(guān)，隨著夾層血腫的擴(kuò)展，疼痛可隨之向近心端或遠(yuǎn)心端蔓延。 其他伴隨癥狀及體征也與夾層累及的部位相關(guān)。 輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查 、心電 圖無(wú)特異性表現(xiàn)。 胸部X線平片 可在 60% 以上的AD患者中 發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈影增寬。 。 超聲心動(dòng)圖及多普勒 顯示主動(dòng)脈根部情況，但降主動(dòng)脈夾層超聲診斷的應(yīng)用受到限制，假陽(yáng)性率也相對(duì)較高。 （AD經(jīng)食道 超聲圖像） I: intimal flap 內(nèi)膜片 T: true lumen 真腔 F: false lumen 假腔 強(qiáng)化CT掃描 可觀察到夾層隔膜將主動(dòng)脈分割為真假兩腔，是目前最常用的術(shù)前影象學(xué)評(píng)估方法，其敏感性達(dá)90%以上，其特異性接近 100%。其主要缺

12、點(diǎn)是不利于撕裂口的位置以及動(dòng)脈分支血管情況的判斷，對(duì)主動(dòng)脈是否存在返流也不能作出判定 。 主動(dòng)脈夾層CT圖像 intimal flap (I) 內(nèi)膜片 true lumen (T) 真腔 false lumen (F) 假腔 MRI MRI無(wú)創(chuàng)，可從任意角度顯示 AD真、假腔和累及范圍，其診斷AD的準(zhǔn)確性和特異性均接近100%，有替代動(dòng)脈造影成為 AD診斷金標(biāo)準(zhǔn)的趨勢(shì)。 其缺點(diǎn)是掃描時(shí)間較長(zhǎng)，用于循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定的急診病人有一定限制。 主動(dòng)脈造影 盡管無(wú)創(chuàng)診斷技術(shù)發(fā)展迅速，主動(dòng)脈 DSA仍然 保留著診斷夾層“金標(biāo)準(zhǔn)”的地位。 目前多采用經(jīng)動(dòng)脈逆行插管造影的方法，最大優(yōu)點(diǎn)是能證實(shí)內(nèi)膜撕裂的入口和出

13、口、明確主動(dòng)脈分支受累情況、估測(cè)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的嚴(yán)重程度等，其缺點(diǎn)是有創(chuàng)性，特別是對(duì)極危重的急性患者術(shù)中有一定危險(xiǎn)性 。 主動(dòng)脈造影（DSA） 30 10/28/2018 診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) ?高血壓患者突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣痛 ,鎮(zhèn)痛劑不能緩解 。 疼痛伴休克樣證候 ,而血壓反而升高或正?；蛏越档?。 短期內(nèi)出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和 (或)二尖瓣關(guān)閉不全的體征 ,可伴有心力衰竭 。 突發(fā)急性腹痛、神經(jīng)系統(tǒng)障礙、急性腎衰竭或急性心包填塞等 。 胸片顯示主動(dòng)脈增寬或外形不規(guī)則 。 本病確診有賴于影像學(xué)診斷技術(shù)。 治療治療 手術(shù) 藥物治療 血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療 原則是封閉撕裂的入口，治療因夾層所造成的

14、并發(fā)癥。 治療原則 對(duì)于升主動(dòng)脈夾層（A型），雖經(jīng)過(guò)有效抗高血壓內(nèi)科治療，其發(fā)生主動(dòng)脈破裂或心包填塞等致命性并發(fā)癥的危險(xiǎn)性仍相當(dāng)高（約 90%）。目前主張一經(jīng)確診，條件允許情況下應(yīng)首選及時(shí)手術(shù)治療。 由于B型主動(dòng)脈夾層發(fā)生破裂的危險(xiǎn)性相對(duì)較低，且降主動(dòng)脈手術(shù)具有很高的死亡率，在手術(shù)期間，主動(dòng)脈鉗夾所致的急性缺血可造成截癱、急性腎衰等嚴(yán)重并發(fā)癥。有資料證明手術(shù)治療與保守治療療效相當(dāng)。 主動(dòng)脈夾層的藥物治療 主要是防止主動(dòng)脈夾層的擴(kuò)展，內(nèi)科藥物治療主要側(cè)重兩個(gè)方面：降低收縮壓； 降低左室射血速度（dp/dt）。 早期治療的目的是及時(shí)把收縮壓降至 100110mmHg或降至能足夠維持心、腦、腎等重要

15、器官灌注量的最低水平。 均應(yīng)給予-阻滯劑或有負(fù)性肌力作用的 CCB，使心率控制在6065次/分，以減低動(dòng)脈dp/dt。 急性期硝普納是控制血壓最有效的藥物。 鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜，通便。 介入治療 由于近年無(wú)創(chuàng)性診斷技術(shù)的提高，對(duì)III型夾層動(dòng)脈瘤剝離內(nèi)膜可準(zhǔn)確定位，血管內(nèi)支架已廣泛用于降主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的治療。一般認(rèn)為只要瘤體距離左鎖骨下動(dòng)脈超過(guò)2cm，動(dòng)脈瘤本身無(wú)過(guò)度迂曲，介入通路通暢就可以考慮采用覆膜支架介入治療。 主動(dòng)脈夾層支架置入 肺栓塞肺栓塞 流行病學(xué) 改變觀念，非少見(jiàn)??！ 美國(guó)：DVT1，PTE0.5，年發(fā)病60萬(wàn)人 法國(guó)：年發(fā)病數(shù)10萬(wàn) 英國(guó)：住院PTE6.5萬(wàn)/年 未經(jīng)治療的肺栓塞病死

16、率2530% 漏診率和誤診率普遍偏高 臨床表現(xiàn) 多種多樣，缺乏特異性 最常見(jiàn)癥狀：呼吸困難及氣促是肺栓塞患者最常見(jiàn)的癥狀，見(jiàn)于80% 的肺栓塞患者。嚴(yán)重者可出現(xiàn)煩躁不安、驚恐甚至瀕死感，可能與患者低氧血癥有關(guān)；暈厥或意識(shí)喪失可以是肺栓塞的首發(fā)或唯一癥狀。 肺梗死三聯(lián)征：呼吸困難、胸痛、咯血同時(shí)出現(xiàn)不足30%患者。 體征 呼吸頻率增快是最常見(jiàn)的體征，可伴有口唇發(fā)紺 循環(huán)系統(tǒng)的體征主要為急性肺動(dòng)脈高壓、右心功能不全及左心室心搏量急劇減少。 常見(jiàn)心動(dòng)過(guò)速、肺動(dòng)脈瓣第二心音 (P2) 亢進(jìn)或分裂、頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)、三尖瓣反流產(chǎn)生的心臟雜音、右心奔馬律、肝大、肝頸靜脈回流征、下肢浮腫等體征。 血壓下

17、降、休克提示大面積肺栓塞。 患者下肢腫脹、雙側(cè)周徑不對(duì)稱、腓腸肌壓痛提示患者合并深靜脈血栓形成。 D二聚體 D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物，為特異性的纖溶過(guò)程標(biāo)志物，主要提示體內(nèi)凝血及纖溶系統(tǒng)的激活，敏感性高，但特異性差。 肺栓塞 主動(dòng)脈夾層、ACS均可導(dǎo)致D-二聚體升高，此外，炎癥、腫瘤等也可致其升高。 D-二聚體陰性排除診斷價(jià)值高，D二聚體2.8m/s ?右心衰竭表現(xiàn)：頸右心衰竭表現(xiàn)：頸V充盈，肝大，外周與中心靜脈壓充盈，肝大，外周與中心靜脈壓 ?低危（低危（low risk；非大面積；非大面積PTE，non-massive PTE） 基于危險(xiǎn)分層的處理方案

18、PTE相關(guān)期相關(guān)期 休克或休克或 右心功右心功 心肌心肌 可能的可能的 死亡風(fēng)險(xiǎn)死亡風(fēng)險(xiǎn) 低血壓低血壓 能不全能不全 損傷損傷 治治 療療 高危高危15% + + + 溶栓或血溶栓或血 栓清除術(shù)栓清除術(shù) 非非 中危中危 - + + 高高 315% + - 住院治療住院治療 危危 - + 低危低危 - - - 早出院或早出院或 1% 家庭治療家庭治療 56 關(guān)于關(guān)于PTE診斷的診斷的“灰區(qū)灰區(qū)” 何為何為PTEPTE診斷的診斷的“灰區(qū)灰區(qū)”(gray zone) (gray zone) - - 臨床高度懷疑臨床高度懷疑 - - 缺乏確診依據(jù)缺乏確診依據(jù) 處理原則處理原則 - - “寧信其有，勿信其無(wú)寧信其有，勿信其無(wú)” - - 沒(méi)有禁忌證，就是抗凝的適應(yīng)證沒(méi)有禁忌證，就是抗凝的適應(yīng)證 57 急性急性PTEPTE的手術(shù)和介入治療的手術(shù)和介入治療 ?肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)肺動(dòng)脈血栓切除術(shù) ?介入治療：介入治療： ?經(jīng)肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓經(jīng)肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓 主要適用于溶栓治療禁忌證者主要適用于溶栓治療禁忌證者 腔靜脈濾器腔靜脈濾器 指征待作進(jìn)一步評(píng)價(jià)指征待作進(jìn)一步評(píng)價(jià) -近端近端DVTDVT而抗凝禁忌或有出血并發(fā)癥而抗凝禁忌或有出血并發(fā)癥 充分抗凝后仍反復(fù)發(fā)生充分抗凝后仍