慢性腎衰竭新描述

1、第五篇 泌尿系統(tǒng)疾病 第十一章 慢性腎衰竭 尹應(yīng)芳尹應(yīng)芳 學(xué)時數(shù)：學(xué)時數(shù)：2 2學(xué)時學(xué)時 講授目的和要求 1、掌握慢性腎衰竭的分期標(biāo)準(zhǔn)、臨床表現(xiàn)及其發(fā)生機(jī)制。掌握慢性腎衰竭的診斷依據(jù)、治療原則 2、熟悉慢性腎衰竭的病因、發(fā)病機(jī)制、促使病情惡化的因素、透析療法 講授主要內(nèi)容 概述 病因與發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診斷 治療 概 述 定義： 慢性腎衰竭(chronic renal failure ，)是常見的臨床綜合征。它發(fā)生在各種慢性腎臟病的基礎(chǔ)上，緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭 中國中國CRF的分期方法的分期方法 分期： Ccr(ml/min) Scr(mol/L) 癥狀 腎功能代償期 50-80 1

2、33-177 無 腎功能失代償期 20-50 186-442 輕度貧血 夜尿增多 腎功能衰竭期 10-20 451-707 貧血、酸中毒、 （尿毒癥早期） 消化道癥狀 尿毒癥期 10 707 各種尿毒癥癥狀 慢性腎臟病分期 ?分期 特征 GFR 防治目標(biāo)-措施 ? （ml/min.1.73m2） 1 GFR正?；蛏?90 CKD診治，保護(hù)腎功能 2 GFR輕度降低 60-89 延緩CKD進(jìn)展，降低CVD風(fēng)險 3a GFR輕-中度降低 45-59 3b GFR中-重度降低 30-44 延緩CKD進(jìn)展，評估治療并發(fā)癥 4 GFR重度降低 15-29 綜合治療，透析前準(zhǔn)備 5 ESRD 15或透析

3、 出現(xiàn)尿毒癥，及時替代治療 國際K/DOQI指南慢性腎病定義 ?腎損害或GFR60ml/min1.73m2持續(xù)三個月以上 腎損害指出現(xiàn)病理改變或損害指標(biāo) ,或者血或尿檢查異常,或者影像學(xué)異常 國際K/DOQI指南慢性腎病分期 分期 說明 GFRml/(min1.73m2) 1 腎損害；GFR正?；?90 2 腎損害伴GFR輕度 60-90 3 中度GFR 30-59 4 重度GFR 15-29 5 腎衰竭 15(或透析) 講授主要內(nèi)容 概述 病因與發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診斷 治療 病因與發(fā)病機(jī)制 常見病因 ?腎小球腎炎(49.9%) 糖尿病腎病(14.5%) 高血壓腎病(9.6%) 多囊腎(2.

4、8%) 其他(23.2%) 慢性腎衰的發(fā)病機(jī)制慢性腎衰的發(fā)病機(jī)制 慢性腎衰進(jìn)展的發(fā)生機(jī)制 腎單位高濾過 腎單位高代謝 腎組織上皮細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化的作用 某些細(xì)胞因子生長因子的作用 其他 ?尿毒癥癥狀的發(fā)生機(jī)制 尿毒癥毒素的作用 體液因子的缺乏 營養(yǎng)素的缺乏 ?一、腎小球高濾過學(xué)說一、腎小球高濾過學(xué)說： ?20世紀(jì)80年代由Brenner提出 5/6腎切除后，殘余腎臟存在單個腎單位三高現(xiàn)象三高學(xué)說 ?高濾過腎小球濾過率增高 ?高灌注血漿流量增高 ?高壓力毛細(xì)血管跨膜壓增高 腎小球高濾過是促使腎功能惡化的重要原因 腎小球高濾過學(xué)說腎小球高濾過學(xué)說 ?主要機(jī)制是殘余單位入球動脈較出球動脈動脈擴(kuò)張更加顯著

5、 三高結(jié)果： ?腎小球上皮細(xì)胞足突融合，系膜細(xì)胞和基質(zhì)顯著增生，腎小球肥大，硬化 ?腎小球內(nèi)皮細(xì)胞損傷，誘發(fā)血小板聚集，導(dǎo)致微血栓形成，促進(jìn)腎小球硬化 ?腎小球通透性增加，尿蛋白增加損傷腎小管間質(zhì) 腎小球高濾過學(xué)說腎小球高濾過學(xué)說 健存腎單位健存腎單位 腎小球腎小球 高血糖，高血壓高血糖，高血壓 慢性腎衰慢性腎衰 球內(nèi)高壓球內(nèi)高壓(P? ?) 高灌注高灌注(Q? ?) 高濾過高濾過(SNGFR? ?) 系膜細(xì)胞增殖系膜細(xì)胞增殖 細(xì)胞外基質(zhì)增加細(xì)胞外基質(zhì)增加 微動脈瘤的形成微動脈瘤的形成 內(nèi)皮細(xì)胞損傷內(nèi)皮細(xì)胞損傷 血小板集聚增加血小板集聚增加 炎性細(xì)胞浸潤炎性細(xì)胞浸潤 腎小球硬化腎小球硬化? ?

6、 殘余腎單位喪失殘余腎單位喪失? ? 二、腎單位高代謝學(xué)說 ?CRF健存單位的腎小管代償性高代謝狀態(tài) ?導(dǎo)致腎小管耗 氧量增加 ?氧自由其產(chǎn)生增多 ?腎小管細(xì)胞產(chǎn)銨顯著增加 ?小管內(nèi)液Fe+的生成 ?代謝性酸中毒 引起腎小管損害、間質(zhì)纖維化，導(dǎo)致腎單位功能喪失 腎小管高代謝學(xué)說腎小管高代謝學(xué)說 腎小管腎小管 氧耗增加氧耗增加 氧自由基增多氧自由基增多 ATP合成增加合成增加 補(bǔ)體旁路補(bǔ)體旁路 (C3途經(jīng)途經(jīng)) 激活激活 膜攻擊復(fù)合物膜攻擊復(fù)合物(C5b-9)形成形成 小管內(nèi)液小管內(nèi)液 Fe+的生成的生成 間質(zhì)淋巴間質(zhì)淋巴-單核細(xì)胞浸潤單核細(xì)胞浸潤 釋放某些細(xì)胞因子釋放某些細(xì)胞因子 和生長因子和

7、生長因子 刺激間質(zhì)成纖維細(xì)胞刺激間質(zhì)成纖維細(xì)胞 腎小管萎縮腎小管萎縮 間質(zhì)纖維化間質(zhì)纖維化 腎單位進(jìn)行性損壞腎單位進(jìn)行性損壞 三、腎組織上皮細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化的作用 腎小管上皮細(xì)胞 肌成纖維細(xì)胞 腎小球上皮細(xì)胞 腎間質(zhì)成纖維細(xì)胞 腎間質(zhì)纖維化 局灶節(jié)段性或球性腎小球硬化 四、某些細(xì)胞因子生長因子的作用 某些生長因子（如TGF、 IL-1、單核細(xì)胞趨化蛋白-1等）在腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化過程中起到重要的作用。 五、其它 ?細(xì)胞凋亡 醛固酮：參與腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化過程。尿蛋白 蛋白尿?qū)δI單位的損傷作用蛋白尿?qū)δI單位的損傷作用 腎腎 臟臟 病病 變變 腎小球損傷腎小球損傷 系膜細(xì)胞系膜細(xì)胞 增殖、

8、凋亡增殖、凋亡 細(xì)胞外基質(zhì)細(xì)胞外基質(zhì)? ? 蛋蛋 白白 尿尿 小管梗阻小管梗阻 小管內(nèi)小管內(nèi)Fe+ ? ? 氨生成增多氨生成增多 C C3 3激活激活 C C5b-9 5b-9 ? ? 細(xì)胞因子細(xì)胞因子 生長因子生長因子 腎單位腎單位 損害損害 AIIAII活性增強(qiáng)活性增強(qiáng) 核因子核因子kBkB激活激活 尿毒癥癥狀的發(fā)生機(jī)制尿毒癥癥狀的發(fā)生機(jī)制 尿毒癥毒素的來源： ?是由于絕大部分腎實(shí)質(zhì)破壞，因而不能排泄多種代謝廢物和不能降解某些內(nèi)分泌激素，致使其積蓄在體內(nèi)而起毒性作用，引起某些尿毒癥癥狀 尿毒癥癥狀的發(fā)生機(jī)制 尿毒癥毒素： ?小分子5000d：激素、多肽、小分子蛋白質(zhì) 尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機(jī)

9、制 ?尿素是蛋白質(zhì)的代謝產(chǎn)物，亦是檢測腎功能和透析充分性的常用指標(biāo)，與許多器官功能不全有關(guān) 胍類是內(nèi)源性及外源性蛋白質(zhì)的代謝產(chǎn)物，抑制腎小管線粒體1a羥化酶的活性，造成1，25(OH)2D3產(chǎn)生減少，參與繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn) 尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機(jī)制 增高的甲狀旁腺激素水平與尿毒癥的許多癥狀有關(guān)，特別是心肌病變和轉(zhuǎn)移化鈣化 2微球蛋白的蓄積與尿毒癥的神經(jīng)病變、腕管綜合征等有關(guān) 晚期糖基化產(chǎn)物與尿毒癥心血管并發(fā)癥有關(guān) ?講授主要內(nèi)容 概述 病因與發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診斷 治療 一、水、電解質(zhì)及酸堿失調(diào) ?代謝性酸中毒 ?高鉀血癥 ?水潴留 ?低鈣血癥 ?高磷血癥 ?高鎂血癥 水、電解質(zhì)代謝紊亂

10、 ? 1.腎小管性酸中毒：即正常陰離子間隙的高氯血癥性代謝性酸中毒是由于部分患代謝性酸中毒：輕度無癥狀，但 HCO3-15mmol/L則有明顯癥狀 者腎小管分泌氫離子障礙或腎小管 HCO3-的重吸收能力下降 2.尿毒癥性酸中毒：即高陰離子間隙的高氯血癥性或正氯血癥性代謝性酸中毒 ?水鈉代謝紊亂：主要表現(xiàn)水鈉儲留，可致高血壓左、心功能不全和腦水腫。 ?臟驟停。其原因有如下 1.GFR 下降低于20-25ml/min 腎排鉀能力 2.鉀攝入過多 3.酸中毒 4.感染 5.消化道出血 6.輸血 也可表現(xiàn)低血鉀，多因鉀丟失、鉀攝入不足或使用排鉀利尿劑。 ?鈣磷代謝紊亂 ：主要表現(xiàn)高磷低鈣，一般 GFR

11、 20ml/min即腎衰中晚期出現(xiàn) 1.GFR 尿排磷 血磷 2.鈣攝入不足、 1，25-（OH)2D3 、高磷血癥及代謝性酸中毒鈣 鉀代謝紊亂：主要表現(xiàn)高血鉀， EKG提示T波高尖，當(dāng) K+6.5mmol/L可出現(xiàn)心二、心血管癥狀 ?高血壓 ?心力衰竭 ?心律紊亂 ?尿毒癥性心肌炎、心包炎（分 尿毒癥性或透析相關(guān)性） ?血管鈣化和動脈粥樣硬化 （1）高血壓和左心室肥厚 大部分患者有不同程度高血壓（水鈉潴留、腎素-血管緊張素、舒張血管因子釋放）、左心室肥厚（高血壓、貧血、血透用的內(nèi)瘺） （2）心力衰竭 常見死亡原因之一。其原因大都與鈉、水潴留及高血壓有關(guān)，但亦有部分病例可能與尿毒癥心肌病有關(guān)。

12、在尿毒癥時常有心肌病表現(xiàn)，如心臟擴(kuò)大、持續(xù)性心動過速、奔馬律、心律失常等。有時可表現(xiàn)為急性左心衰。 （3）尿毒癥性心肌病 與毒素蓄積和貧血有關(guān)。各種心律失常的出現(xiàn)與心肌損傷、缺氧、電解質(zhì)紊亂、尿毒素蓄積有關(guān)。EKG無特異性。 （4）心包炎 與尿毒癥毒素蓄積、低蛋白血癥、心力衰竭等因素有關(guān)。 可分為尿毒癥性或透析相關(guān)性。前者已極少見，后者可見于透析不充分者，其臨床表現(xiàn)與一般心包炎相同，唯心包積液多為血性，可能是毛細(xì)血管破裂所致。 （5）血管鈣化和動脈粥樣硬化 高磷、鈣分布異常和血管保護(hù)蛋白缺乏引起血管鈣化 本病動脈粥樣硬化進(jìn)展迅速，冠心病是主要死亡原因之一。腦動脈和全身周圍動脈亦同樣發(fā)生動脈粥樣

13、硬化。主要是由高脂血癥和高血壓所致。 三、肺部癥狀 ?非心源性肺水腫 1.毒素誘發(fā)肺泡毛血管滲透性增加、肺充血引起尿毒癥肺水腫 2.水鈉潴留心功能不全引起肺水腫 ?肺炎 1.免疫力低下易感染 2.尿毒性肺炎 ?胸膜炎 胸腔積液 四、血液系統(tǒng)表現(xiàn) ?貧血（正常色素性正細(xì)胞性貧血） ?出血傾向 ?白細(xì)胞異常 1. 貧血發(fā)生的機(jī)制： EPO生成減少 CRF時潴留的毒性物質(zhì)抑制RBC的生成 RBC破壞加速 *毒物作用于RBC膜，ATP酶的活性，鈉泵失靈，的脆性，易于破壞 *腎血管內(nèi)纖維蛋白沉著，RBC流動，機(jī)械損傷 出血 鐵和葉酸的缺乏 鋁中毒 RBC膜 2. 出血傾向 表現(xiàn)為皮膚淤斑、鼻出血、月經(jīng)過

14、多、外傷后 嚴(yán)重出血、消化道出血等 多認(rèn)為是血小板質(zhì)量的變化而非數(shù)量減少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子釋放減少等 3. 白細(xì)胞異常 WBC可減少，白細(xì)胞趨化、吞噬和殺菌能力減弱，易發(fā)生感染 五、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 中樞性 ?興奮性 周圍性 ?感覺神經(jīng)異常 ?襪套樣感覺 ?外周運(yùn)動神經(jīng)異常 ?不寧腿 ?腳及腕垂病 ?失眠 ?嗜睡 ?焦慮 ?癲癇發(fā)作 ?昏迷 六、胃腸道癥狀 ?食欲不振（常見的最早期表現(xiàn)） 惡心、嘔吐 口腔常有尿味 胃炎 消化道潰瘍出血 病毒性肝炎（透析患者發(fā)病率較高） 七、皮膚癥狀 ?皮膚搔癢（常見癥狀） ?面部膚色常較深并萎黃，有輕度浮腫感 ? （尿毒癥面容） ?下

15、肢浮腫或皮膚粗糙、彈性差 七、骨骼病變 腎性骨病為尿毒癥時骨骼改變的總稱，常表現(xiàn)為： ?纖維囊性骨炎（高轉(zhuǎn)化性骨病， PTH） ?骨生成不良（ PTH ） ?骨軟化癥（低轉(zhuǎn)化性骨病，骨化三醇不足或鋁中毒） ?骨質(zhì)疏松癥 ?透析相關(guān)性淀粉樣變骨病 腎性骨營養(yǎng)不良機(jī)制： 鈣磷代謝障礙及繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn) 骨質(zhì)疏松和 骨硬化 VitD代謝障礙 佝僂病和骨軟化 酸中毒 ：促進(jìn)骨鹽的溶解； 干擾1，25-（OH）2D3合成， 抑制腸對鈣磷的吸收 講授主要內(nèi)容 概述 病因與發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診斷 治療 診斷標(biāo)準(zhǔn) （一）基礎(chǔ)疾病的診斷 晚期腎衰的基礎(chǔ)疾病診斷較難，但仍重要，因有一些基礎(chǔ)疾病可能仍有治療價

16、值，如狼瘡腎炎、 腎結(jié)核、 高鈣血癥腎病等。 （二）尋找促使腎衰竭惡化的因素 ? 血容量不足 ? 感染（呼吸道感染，敗血癥伴低血壓） ? 尿路梗阻（結(jié)石） ? 心力衰竭和嚴(yán)重心律失常 ? 腎毒性藥物抗生素、X線造影劑 ? 急性應(yīng)激創(chuàng)傷（嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)） ? 高血壓 ? 高鈣血癥、高磷血癥或轉(zhuǎn)移性鈣化 講授主要內(nèi)容 概述 病因與發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診斷 治療 一、飲食治療 （1）限制蛋白飲食 每天給予0.6gkg的蛋白質(zhì)尚可基本滿足機(jī)體的生理需要。GFR降至50m1min以下時，便必須進(jìn)行適當(dāng)?shù)牡鞍踪|(zhì)限制。 蛋白質(zhì)攝入量，宜根據(jù)GFR作適當(dāng)調(diào)整 ? GFR1020m1min 每日用0.6gkg

17、 ? GFR20m1min 每日可加5g ? GFR5m1min 每日用約20g ? 優(yōu)質(zhì)蛋白 一、飲食治療 （2）高熱量攝入 攝入足量的碳水化合物和脂肪，以供給人體足夠的熱量，熱量每日約需 1256kJkg(30kcalkg)，可多食用植物油和食糖，食物應(yīng)富含族維生素、維生素和葉酸。 一、飲食治療 （3）其他 鈉的攝入：除有水腫、高血壓和少尿者要限制食鹽外，一般不宜加以嚴(yán)格限制 ?鉀的攝入: 只要尿量每日超過1L，一般無需限制飲食中的鉀 ?給予低磷飲食，每日不超過600mg ?飲水：有尿少、水腫、心力衰竭者，應(yīng)嚴(yán)格控制進(jìn)水量。但對尿量1000ml而又無 水腫者，則不宜限制水的攝入。 ?二、必

18、需氨基酸的應(yīng)用 EAA的適應(yīng)證為腎衰晚期患者，可防止蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良的發(fā)生酮酸與氨結(jié)合成相應(yīng)的EAA，可利用一部分尿素，減少血中尿素氮水平。 三、控制全身性和(或)腎小球內(nèi)高壓力 首選ACEI或血管緊張素II受體拮抗劑(如氯沙坦，losartan)。雖無全身性高血壓，亦宜使用上述藥，以延緩腎功能減退。在血肌酐 350mol者，可能會引起腎功能急劇惡化，故應(yīng)慎用。 ACEI對腎小球出、入球小動脈的擴(kuò)張 腎小球 入球小動脈 腎小囊 出球小動脈 注：擴(kuò)張出球小動脈的作用大于入球小動脈，腎小球囊內(nèi)壓 下降，白蛋白排除率下降 四、其他 ?高脂血癥治療與一般高血脂者相同 ?高尿酸血癥通常不需治療，但如發(fā)生痛風(fēng)，可用別嘌呤醇。 五、中醫(yī)藥療法 ? 大黃 蒲公英 黃芪 ? 六、 并發(fā)癥的治療 1、水、電