公共衛(wèi)生監(jiān)測

1、12案例案例 1 1歷史上的流感大流行歷史上的流感大流行一、一、1918-19191918-1919年大流行（西班牙流感）年大流行（西班牙流感）這次大流行被稱為人類現代史上最大的瘟疫，估計這次大流行被稱為人類現代史上最大的瘟疫，估計造成造成20002000萬人死亡。萬人死亡。二、二、19571957年甲年甲2 2型流感大流行型流感大流行此次流感首發(fā)于我國貴州西部，此次流感首發(fā)于我國貴州西部，4 4月在香港流行，以月在香港流行，以后經東南亞和日本傳播到全世界。后經東南亞和日本傳播到全世界。 最終造成全球最終造成全球 200 200 萬人死亡。萬人死亡。 三、三、19681968年甲型流感流行年甲

2、型流感流行當年當年7 7月在我國廣東和香港出現的新亞型流感流行。月在我國廣東和香港出現的新亞型流感流行。在在19691969年年19701970年波及全球，發(fā)病率為年波及全球，發(fā)病率為30%30%。最終造成大。最終造成大約約 100 100 萬人死亡。萬人死亡。 3自自19681968年后，也發(fā)生了幾次全球性的流感流行，年后，也發(fā)生了幾次全球性的流感流行，如：如：19761976年年1 1月初，在美國新澤西州一兵營中有豬型流月初，在美國新澤西州一兵營中有豬型流感暴發(fā)，但并未散播開。感暴發(fā)，但并未散播開。19771977年新甲年新甲1 1型的流行，當年型的流行，當年5 5月在我國丹東、鞍月在我國

3、丹東、鞍山和天津的中、小學校流感流行中分離出新甲山和天津的中、小學校流感流行中分離出新甲1 1型毒株。型毒株。7 7月以后從北向南擴散，隨后遍及全國。它沒有引起世月以后從北向南擴散，隨后遍及全國。它沒有引起世界性大流行，在全球各地多為中小規(guī)模流行。界性大流行，在全球各地多為中小規(guī)模流行。2009 2009 年年4 4 月起源墨西哥的甲型月起源墨西哥的甲型 HIN1 HIN1 流感流感 大流大流行行 , , 造成的死亡人數為造成的死亡人數為 2 2萬多人萬多人 , , 遠遠低于遠遠低于 20 20 世世紀的幾次流感大流行。紀的幾次流感大流行。4除了醫(yī)療水平的提高外，預防水平的提高除了醫(yī)療水平的提

4、高外，預防水平的提高是主要的，在預防工作中，最重要的就是流感是主要的，在預防工作中，最重要的就是流感的監(jiān)測。的監(jiān)測。世界衛(wèi)生組織世界衛(wèi)生組織19521952年就建立了全球流感監(jiān)年就建立了全球流感監(jiān)測網，隨著監(jiān)測技術的發(fā)展和監(jiān)測范圍的擴大，測網，隨著監(jiān)測技術的發(fā)展和監(jiān)測范圍的擴大，流感監(jiān)測在流感的預防方面起到了關鍵的作用。流感監(jiān)測在流感的預防方面起到了關鍵的作用。問題：為什么近問題：為什么近4040多年來流感的流行雖多年來流感的流行雖然頻繁發(fā)生，但其嚴重程度及危然頻繁發(fā)生，但其嚴重程度及危害遠遠低于以前發(fā)生的大流行？害遠遠低于以前發(fā)生的大流行？5由此可見：公共衛(wèi)生監(jiān)測在疾病預防與控由此可見：公共

5、衛(wèi)生監(jiān)測在疾病預防與控制中具有非常重要的作用制中具有非常重要的作用6掌握：掌握：1 1、公共衛(wèi)生監(jiān)測的概念、目的、基本過程和評價指標、公共衛(wèi)生監(jiān)測的概念、目的、基本過程和評價指標2 2、疾病監(jiān)測的幾個基本概念和我國疾病監(jiān)測體系的主要內容、疾病監(jiān)測的幾個基本概念和我國疾病監(jiān)測體系的主要內容3 3、藥物不良反應的概念，藥物不良反應監(jiān)測的概念和常用方法、藥物不良反應的概念，藥物不良反應監(jiān)測的概念和常用方法4 4、疾病暴發(fā)調查的基本步驟與內容、疾病暴發(fā)調查的基本步驟與內容熟悉：熟悉：1 1、傳染病報告的流程、傳染病報告的流程2 2、藥物不良反應報告的流程和藥物不良反應因果關系評價、藥物不良反應報告的流

6、程和藥物不良反應因果關系評價3 3、疾病暴發(fā)調查注意事項、疾病暴發(fā)調查注意事項了解：了解：1 1、公共衛(wèi)生監(jiān)測的發(fā)展簡史、公共衛(wèi)生監(jiān)測的發(fā)展簡史2 2、暴發(fā)調查報告撰寫的要點、暴發(fā)調查報告撰寫的要點目目 的的 要要 求求7 概念及分類概念及分類 疾病監(jiān)測疾病監(jiān)測 藥物不良反應監(jiān)測藥物不良反應監(jiān)測 疾病暴發(fā)調查的步驟與內容疾病暴發(fā)調查的步驟與內容內內 容容8第一節(jié)第一節(jié) 公共衛(wèi)生監(jiān)測概述公共衛(wèi)生監(jiān)測概述疾病防制策略和措施與公共衛(wèi)生監(jiān)測的關系疾病防制策略和措施與公共衛(wèi)生監(jiān)測的關系疾病預防控制策略和措施公共衛(wèi)生監(jiān)測9一、公共衛(wèi)生監(jiān)測的概念與發(fā)展簡史一、公共衛(wèi)生監(jiān)測的概念與發(fā)展簡史連續(xù)地、系統(tǒng)地收集疾

7、病或其他衛(wèi)連續(xù)地、系統(tǒng)地收集疾病或其他衛(wèi)生事件的資料，經過分析、解釋后及時生事件的資料，經過分析、解釋后及時將信息反饋給所有應該將信息反饋給所有應該知道知道的人（如決的人（如決策者、衛(wèi)生部門工作者和公眾等），并策者、衛(wèi)生部門工作者和公眾等），并且利用監(jiān)測信息的過程。且利用監(jiān)測信息的過程。公共衛(wèi)生監(jiān)測（公共衛(wèi)生監(jiān)測（public health surveillancepublic health surveillance）又稱流行病學監(jiān)測（又稱流行病學監(jiān)測（epidemiological surveillanceepidemiological surveillance）（一）概念（一）概念10公共

8、衛(wèi)生監(jiān)測的三要素公共衛(wèi)生監(jiān)測的三要素連續(xù)地、系統(tǒng)連續(xù)地、系統(tǒng)地收集相關資地收集相關資料，發(fā)現其分料，發(fā)現其分布特征和發(fā)展布特征和發(fā)展趨勢趨勢對資料進行整對資料進行整理、分析、解理、分析、解釋，并轉化成釋，并轉化成有價值的信息有價值的信息及時將信息反饋及時將信息反饋給應該知道的人，給應該知道的人，利用這些信息來利用這些信息來制訂或者調整防制訂或者調整防制策略和措施制策略和措施缺一不可缺一不可John Graunt (1620-1674)11利用教堂的死亡登記資料來分析倫敦利用教堂的死亡登記資料來分析倫敦地區(qū)居民的健康狀況地區(qū)居民的健康狀況（二）公共衛(wèi)生發(fā)展簡史（二）公共衛(wèi)生發(fā)展簡史12Willi

9、am FarrWilliam Farr：公共衛(wèi)：公共衛(wèi)生監(jiān)測的開拓者，收集、生監(jiān)測的開拓者，收集、分析、解釋、反饋生命分析、解釋、反饋生命統(tǒng)計資料統(tǒng)計資料慢性非傳染性疾病監(jiān)慢性非傳染性疾病監(jiān)測：丹麥癌癥登記制測：丹麥癌癥登記制度度13將監(jiān)測的概念擴大將監(jiān)測的概念擴大到包括傳染病在內到包括傳染病在內的所有衛(wèi)生事件的所有衛(wèi)生事件 第第2121屆世界衛(wèi)屆世界衛(wèi)生組織大會生組織大會：14二、公共衛(wèi)生監(jiān)測的目的二、公共衛(wèi)生監(jiān)測的目的確定主要的公共衛(wèi)生問題，確定主要的公共衛(wèi)生問題，掌握其分布和趨勢掌握其分布和趨勢查明原因，采取干預措施查明原因，采取干預措施 評價干預措施效果評價干預措施效果 預測疾病流行預

10、測疾病流行 制訂公共衛(wèi)生策略和措施制訂公共衛(wèi)生策略和措施15三、公共衛(wèi)生監(jiān)測的種類三、公共衛(wèi)生監(jiān)測的種類 疾病監(jiān)測疾病監(jiān)測 傳染病監(jiān)測傳染病監(jiān)測 非傳染病監(jiān)測非傳染病監(jiān)測 與健康相關問題的監(jiān)測與健康相關問題的監(jiān)測 行為危險因素監(jiān)測、出生缺陷監(jiān)測、環(huán)行為危險因素監(jiān)測、出生缺陷監(jiān)測、環(huán)境監(jiān)測、藥物不良反應監(jiān)測、營養(yǎng)和食品安境監(jiān)測、藥物不良反應監(jiān)測、營養(yǎng)和食品安全監(jiān)測、突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測和計劃生育全監(jiān)測、突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測和計劃生育監(jiān)測等監(jiān)測等 16傳染病監(jiān)測的內容傳染病監(jiān)測的內容（1 1）人口學資料）人口學資料（2 2）傳染病發(fā)病和死亡及其分布）傳染病發(fā)病和死亡及其分布（3 3）病原體型別、毒

11、力、耐藥性變異情況）病原體型別、毒力、耐藥性變異情況（4 4）人群免疫水平的測定）人群免疫水平的測定（5 5）動物宿主和媒介昆蟲種群分布及病原體攜帶狀況）動物宿主和媒介昆蟲種群分布及病原體攜帶狀況（6 6）傳播動力學及其影響因素的調查）傳播動力學及其影響因素的調查（7 7）防治措施效果的評價）防治措施效果的評價（8 8）疫情預測）疫情預測（9 9）專題調查（如暴發(fā)調查、漏報調查等）專題調查（如暴發(fā)調查、漏報調查等）17非傳染病監(jiān)測的內容非傳染病監(jiān)測的內容（1 1）人口學資料）人口學資料（2 2）非傳染病發(fā)病和死亡及其分布）非傳染病發(fā)病和死亡及其分布（3 3）人群生活方式和行為危險因素監(jiān)測）人群

12、生活方式和行為危險因素監(jiān)測（4 4）地理、環(huán)境和社會人文因素的監(jiān)測）地理、環(huán)境和社會人文因素的監(jiān)測（5 5）飲食、營養(yǎng)因素的調查）飲食、營養(yǎng)因素的調查（6 6）基因型及遺傳背景因素的監(jiān)測）基因型及遺傳背景因素的監(jiān)測（7 7）高危人群的確定）高危人群的確定（8 8）預防和干預措施效果的評價）預防和干預措施效果的評價18四、公共衛(wèi)生監(jiān)測的程序四、公共衛(wèi)生監(jiān)測的程序建立監(jiān)測組織和監(jiān)測系統(tǒng)建立監(jiān)測組織和監(jiān)測系統(tǒng) 公共衛(wèi)生監(jiān)測的基本過程公共衛(wèi)生監(jiān)測的基本過程 公共衛(wèi)生監(jiān)測系統(tǒng)的評價公共衛(wèi)生監(jiān)測系統(tǒng)的評價 19公共衛(wèi)生監(jiān)測系統(tǒng)的評價公共衛(wèi)生監(jiān)測系統(tǒng)的評價敏感性（敏感性（sensitivitysensiti

13、vity） 及時性（及時性（timelinesstimeliness） 代表性（代表性（representativenessrepresentativeness） 陽性預測值（陽性預測值（positive predictive valuepositive predictive value） 簡便性（簡便性（simplicitysimplicity） 靈活性（靈活性（flexibilityflexibility） 可接受性（可接受性（acceptabilityacceptability） 20第二節(jié)第二節(jié) 疾病監(jiān)測疾病監(jiān)測1. 疾病監(jiān)測信息報告管理系統(tǒng)疾病監(jiān)測信息報告管理系統(tǒng) 2. 重點傳染病監(jiān)

14、測系統(tǒng)重點傳染病監(jiān)測系統(tǒng)3. 癥狀監(jiān)測系統(tǒng)癥狀監(jiān)測系統(tǒng)4. 死因監(jiān)測系統(tǒng)死因監(jiān)測系統(tǒng)5. 病媒生物監(jiān)測系統(tǒng)病媒生物監(jiān)測系統(tǒng)6. 健康相關危險因素監(jiān)測系統(tǒng)健康相關危險因素監(jiān)測系統(tǒng)一、監(jiān)測體系一、監(jiān)測體系211. 疾病監(jiān)測信息報告管理系統(tǒng)疾病監(jiān)測信息報告管理系統(tǒng) 對法定報對法定報告的告的39種傳染病種傳染病進行監(jiān)測進行監(jiān)測傳染病報告流程示意圖傳染病報告流程示意圖222. 重點傳染病監(jiān)測系統(tǒng)重點傳染病監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測內容：監(jiān)測內容： （1）常規(guī)病例報告及暴發(fā)調查）常規(guī)病例報告及暴發(fā)調查 （2）相關因素監(jiān)測：包括病原學、免）相關因素監(jiān)測：包括病原學、免 疫水平、動物宿主及病媒生物、疫水平、動物宿主及病媒生

15、物、 耐藥情況、環(huán)境因素和基礎信息耐藥情況、環(huán)境因素和基礎信息 （生態(tài)環(huán)境和社會基礎資料）（生態(tài)環(huán)境和社會基礎資料）233. 癥狀監(jiān)測系統(tǒng)癥狀監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測內容：監(jiān)測內容：包括臨床癥狀群在內的各種包括臨床癥狀群在內的各種健康相關數據，常以非特異性的健康相關數據，常以非特異性的癥狀或現象為基礎，提高對疾病癥狀或現象為基礎，提高對疾病或衛(wèi)生事件反應的及時性?；蛐l(wèi)生事件反應的及時性。244、死因監(jiān)測系統(tǒng)、死因監(jiān)測系統(tǒng)開展居民死亡原因監(jiān)測、開展居民死亡原因監(jiān)測、健康相關因素監(jiān)測健康相關因素監(jiān)測/調查、其調查、其他基本公共衛(wèi)生數據監(jiān)測他基本公共衛(wèi)生數據監(jiān)測255、病媒生物監(jiān)測系統(tǒng)、病媒生物監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測內容

16、：監(jiān)測內容：老鼠、蚊子、蒼蠅、蟑螂和釘螺的密老鼠、蚊子、蒼蠅、蟑螂和釘螺的密度的動態(tài)監(jiān)測，以及這些病媒生物的帶毒、度的動態(tài)監(jiān)測，以及這些病媒生物的帶毒、帶菌情況帶菌情況266、健康相關危險因素監(jiān)測系統(tǒng)、健康相關危險因素監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測內容：監(jiān)測內容：營養(yǎng)與食品安全監(jiān)測和環(huán)境與健康監(jiān)測營養(yǎng)與食品安全監(jiān)測和環(huán)境與健康監(jiān)測27二、監(jiān)測方法二、監(jiān)測方法 被動監(jiān)測（passive surveillance）：下級監(jiān)測單位按照常規(guī)上報監(jiān)測資料，而上級監(jiān)測單位被動接受。 主動監(jiān)測（active surveillance）：上級監(jiān)測單位專門組織調查或者要求下級監(jiān)測單位嚴格按照規(guī)定收集資料。1.被動監(jiān)測與主動監(jiān)測被

17、動監(jiān)測與主動監(jiān)測傳染病漏報調查 28 2、常規(guī)報告與哨點監(jiān)測、常規(guī)報告與哨點監(jiān)測 常規(guī)報告（routine report）：由法定報告人上報傳染病病例。 哨點監(jiān)測（sentinel surveillance）：對能夠反映總人群中某種疾病流行狀況的有代表性特定人群（哨點人群）進行監(jiān)測，了解疾病的流行趨勢。艾滋病哨點監(jiān)測 29 3.病例為基礎及事件為基礎的監(jiān)測病例為基礎及事件為基礎的監(jiān)測 病例為基礎的監(jiān)測( (case-based surveillance) )：是指監(jiān)測目標疾病的發(fā)病和死亡情況，收集每一例病例的信息。 事件為基礎的監(jiān)測( (event-based surveillance) )：

18、是指收集與疾病有關的事件的信息，以事件為單位報告，對疾病進行監(jiān)測 。突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測 30 4.人群、醫(yī)院與實驗室為基礎的監(jiān)測 人群為基礎的監(jiān)測（population-based surveillance）：以人群為現場進行監(jiān)測 醫(yī)院為基礎的監(jiān)測（hospital-based surveillance） ：以醫(yī)院為現場進行監(jiān)測 實驗室為基礎的監(jiān)測（laboratory-based surveillance） ：主要是采取實驗室檢測手段對病原體或其他致病原因開展監(jiān)測。法定傳染報告和全國疾病監(jiān)測點監(jiān)測法定傳染報告和全國疾病監(jiān)測點監(jiān)測出生缺陷監(jiān)測、醫(yī)院內感染監(jiān)測出生缺陷監(jiān)測、醫(yī)院內感染監(jiān)測31

19、案例案例 21953年，瑞士的一家名為年，瑞士的一家名為Ciba的藥廠（現藥界巨頭的藥廠（現藥界巨頭瑞士諾華的前身之一）首次合成了一種名為瑞士諾華的前身之一）首次合成了一種名為”反應停反應?！钡牡乃幬铩５帍S的初步實驗表明，該藥物并無確定的臨床療藥物。但藥廠的初步實驗表明，該藥物并無確定的臨床療效，便停止了對此藥的研發(fā)。效，便停止了對此藥的研發(fā)。然而當時的聯邦德國一家名為然而當時的聯邦德國一家名為Chemie Gruenenthal的制藥公司研究過程中發(fā)現，反應停具有一定的鎮(zhèn)靜安眠的制藥公司研究過程中發(fā)現，反應停具有一定的鎮(zhèn)靜安眠的作用，而且對孕婦懷孕早期的妊娠嘔吐療效極佳。此后，的作用，而且

20、對孕婦懷孕早期的妊娠嘔吐療效極佳。此后，在老鼠、兔子和狗身上的實驗沒有發(fā)現反應停有明顯的副在老鼠、兔子和狗身上的實驗沒有發(fā)現反應停有明顯的副作用，作用，Chemie Gruenenthal公司便于公司便于1957年年10月月1日將日將反應停正式推向了市場。反應停正式推向了市場。此后不久，反應停便成了此后不久，反應停便成了“孕婦的理想選擇孕婦的理想選擇”， 在在歐洲、亞洲、非洲、澳洲和南美洲被醫(yī)生大量處方給孕婦歐洲、亞洲、非洲、澳洲和南美洲被醫(yī)生大量處方給孕婦以治療妊娠嘔吐。以治療妊娠嘔吐。32 案例案例 2到到1959年，僅在聯邦德國就有近年，僅在聯邦德國就有近100萬人服用過反應萬人服用過反

21、應停，反應停的每月銷量達到了停，反應停的每月銷量達到了1噸的水平。到了噸的水平。到了1960年，年，歐洲的醫(yī)生們開始發(fā)現，本地區(qū)畸形嬰兒的出生率明顯上歐洲的醫(yī)生們開始發(fā)現，本地區(qū)畸形嬰兒的出生率明顯上升。這些嬰兒有的是四肢畸形，有的是腭裂，有的是盲兒升。這些嬰兒有的是四肢畸形，有的是腭裂，有的是盲兒或聾兒，還有的是內臟畸形?；蛎@兒，還有的是內臟畸形。 1961年，澳大利亞悉尼市皇冠年，澳大利亞悉尼市皇冠大街婦產醫(yī)院的麥克布雷德醫(yī)生發(fā)大街婦產醫(yī)院的麥克布雷德醫(yī)生發(fā)現，他經治的現，他經治的3名患兒的海豹樣肢體名患兒的海豹樣肢體畸形與他們的母親在懷孕期間服用畸形與他們的母親在懷孕期間服用過反應停有關

22、。麥克布雷德醫(yī)生隨過反應停有關。麥克布雷德醫(yī)生隨后將自己的發(fā)現和疑慮以信件的形后將自己的發(fā)現和疑慮以信件的形式發(fā)表在了英國著名的醫(yī)學雜志式發(fā)表在了英國著名的醫(yī)學雜志柳葉刀柳葉刀上。而此時，反應停已上。而此時，反應停已經被銷往全球經被銷往全球46個國家！個國家！33問題：問題： 反應停事件說明了什么問題？反應停事件說明了什么問題？1.沒有明確規(guī)定藥物上沒有明確規(guī)定藥物上市前需要做哪些研究，市前需要做哪些研究，反應停只做了反應停只做了300人的人的上市前臨床試驗就被批上市前臨床試驗就被批準上市準上市2.上市后仍然需進行不上市后仍然需進行不良反應的監(jiān)測良反應的監(jiān)測34第三節(jié)第三節(jié) 藥物不良反應監(jiān)測藥

23、物不良反應監(jiān)測反應停反應停海豹樣短海豹樣短肢畸形：西歐國家肢畸形：西歐國家加強了藥物上市的加強了藥物上市的檢查；檢查；WHOWHO成立了藥成立了藥物不良反應監(jiān)測中物不良反應監(jiān)測中心心 35一、概念一、概念(一一) 藥品不良反應（藥品不良反應（adverse drug reaction, ADR）藥物不良反應是指合格藥品在正常用法用量下藥物不良反應是指合格藥品在正常用法用量下出現的與用藥目的無關的或意外的有害反應。出現的與用藥目的無關的或意外的有害反應。分為分為A型反應和型反應和B型反應：型反應：A型反應與劑量有關，可以預測，包括過度作型反應與劑量有關，可以預測，包括過度作用、副作用、毒性反應、

24、首劑反應、繼發(fā)反應和停用、副作用、毒性反應、首劑反應、繼發(fā)反應和停藥綜合癥；藥綜合癥；B型反應與常規(guī)的藥理作用和劑量無關，可能型反應與常規(guī)的藥理作用和劑量無關，可能涉及遺傳易感性和變態(tài)反應等機制，因此難以預測。涉及遺傳易感性和變態(tài)反應等機制，因此難以預測。36(二二) 藥物不良反應監(jiān)測藥物不良反應監(jiān)測 （adverse drug adverse drug reaction monitoringreaction monitoring）藥品不良反應監(jiān)藥品不良反應監(jiān)測是指藥品不良反應測是指藥品不良反應的發(fā)現、報告、評價的發(fā)現、報告、評價和控制的過程。和控制的過程。37二、方法二、方法 自愿報告系統(tǒng)(

25、 (spontaneous reporting system, SRS) 義務性監(jiān)測( (mandatory or compulsory monitoring) ) 重點醫(yī)院監(jiān)測( (intensive hospital monitoring) ) 重點藥物監(jiān)測( (intensive medicines monitoring) ) 速報制度( (expedited reporting) ) （一）國際上常用的藥物不良反應監(jiān)測方法（一）國際上常用的藥物不良反應監(jiān)測方法 38 開始用藥的時間與不良反應出現的時間有無合理的先后關系？ 所懷疑的不良反應是否符合該藥品已知不良反應的類型？ 停藥或減量后

26、，反應是否減輕或消失？ 再次接觸可疑藥品是否再次出現同樣的反應？ 所懷疑的不良反應是否可用并用藥的作用、病人的臨床狀態(tài)或其他療法的影響來解釋？ 三、藥物不良反應因果關系評價三、藥物不良反應因果關系評價 39藥物不良反應關聯性評價表藥物不良反應關聯性評價表 注：表示肯定；表示否定；表示難以肯定或否定；？表示情況不明40藥物不良反應因果關系評價的步驟（藥物不良反應因果關系評價的步驟（1） 1、個例評價、個例評價對所收到的每一份藥物不良反應報告表逐一評價對所收到的每一份藥物不良反應報告表逐一評價評介內容：評介內容：（1）與藥物警戒目的相關性：未知的、嚴重的、新的、）與藥物警戒目的相關性：未知的、嚴重

27、的、新的、 報告次數多的，或有科學價值或教育意義的藥物不報告次數多的，或有科學價值或教育意義的藥物不 良反應；良反應；（2） 報告的質量：數據的完整性；包括不良反應表現過報告的質量：數據的完整性；包括不良反應表現過 程、重點陽性體征、轉歸和有關臨床檢驗結果等；程、重點陽性體征、轉歸和有關臨床檢驗結果等；（3）可疑藥品的信息：廠家、批號、劑型、用法和用量）可疑藥品的信息：廠家、批號、劑型、用法和用量 及用藥原因及用藥原因（4）不良反應分析：按照關聯性評價的內容進行）不良反應分析：按照關聯性評價的內容進行（5）關聯性評價：參照表）關聯性評價：參照表71的內容評定等級。的內容評定等級。41藥物不良反

28、應因果關系評價的步驟（藥物不良反應因果關系評價的步驟（2） 2、集中評價、集中評價對一系列病例報告的系統(tǒng)研究和闡釋，是在個例評價對一系列病例報告的系統(tǒng)研究和闡釋，是在個例評價基礎上進行的綜合評價?；A上進行的綜合評價。評價內容：評價內容：（1）聯系的程度：同類報告數量；）聯系的程度：同類報告數量；（2）數據的一致性：藥物不良反應報告的形式、特點；）數據的一致性：藥物不良反應報告的形式、特點；（3）藥物不良反應與暴露的相關性：發(fā)生藥物不良反應）藥物不良反應與暴露的相關性：發(fā)生藥物不良反應 的部位、時間、劑量；的部位、時間、劑量；（4）生物學合理性：藥理、病理、病生等原理；）生物學合理性：藥理、病

29、理、病生等原理；（5）試驗結果的提示：各類試驗結果；）試驗結果的提示：各類試驗結果；（6）類似事件的比較：相關藥品、類似的不良反應等；）類似事件的比較：相關藥品、類似的不良反應等；（7）數據的特征和質量：特征性和準確性，個例的因果）數據的特征和質量：特征性和準確性，個例的因果 關系。關系。42第四節(jié)第四節(jié) 疾病爆發(fā)調查疾病爆發(fā)調查疾病暴發(fā)疾病暴發(fā)(disease outbreak)： 是指在局限的區(qū)域范圍短時間內突然是指在局限的區(qū)域范圍短時間內突然 發(fā)生許多相同病例的現象發(fā)生許多相同病例的現象 疾病暴發(fā)的特點：疾病暴發(fā)的特點： 時間較短時間較短 單位集中或地區(qū)分布集中單位集中或地區(qū)分布集中 病

30、人相對較多病人相對較多 癥狀相似癥狀相似 病人的病原體一致病人的病原體一致43暴發(fā)調查的步驟與內容（暴發(fā)調查的步驟與內容（1）（一）準備與組織（一）準備與組織 區(qū)域的確定和劃分區(qū)域的確定和劃分人員選擇與培訓；選擇調查隊伍的相關人員，主要人員選擇與培訓；選擇調查隊伍的相關人員，主要 是根據疫情的性質來確定。對進入現場的人員進行是根據疫情的性質來確定。對進入現場的人員進行 培訓，培訓內容包括：統(tǒng)一流行病學調查方法、暴培訓，培訓內容包括：統(tǒng)一流行病學調查方法、暴 發(fā)時各種應急控制措施等。發(fā)時各種應急控制措施等。 物資籌備與供應：所需的物資主要有：交通工具、物資籌備與供應：所需的物資主要有：交通工具、

31、 通訊工具、救護裝備、冷鏈系統(tǒng)、防護設備、藥品、通訊工具、救護裝備、冷鏈系統(tǒng)、防護設備、藥品、 以及快速檢驗設備等等。以及快速檢驗設備等等。 實驗室支持；事先應通知權威或專業(yè)實驗室，安排實驗室支持；事先應通知權威或專業(yè)實驗室，安排 好標本的采集和檢測工作。好標本的采集和檢測工作。44暴發(fā)調查的步驟與內容（暴發(fā)調查的步驟與內容（2）（二）核實診斷（二）核實診斷1. 核實臨床診斷 臨臨 床床 癥癥 狀狀流行病學資料流行病學資料實驗室資料實驗室資料對疾病的性質對疾病的性質作出初步判斷作出初步判斷452. 病例的定義： 界定正常與患病的標準界定正常與患病的標準病例的定義可有多個水平：病例的定義可有多個

32、水平： 確診病例確診病例 可能病例可能病例 臨床診斷病例臨床診斷病例 疑似病例疑似病例46例：細菌性痢疾暴發(fā)時病例的定義疑似病例：疑似病例： 腹瀉腹瀉2天天可能病例：可能病例： 腹瀉腹瀉2天，天， 嘔吐或發(fā)熱嘔吐或發(fā)熱38C臨床診斷病例：腹瀉臨床診斷病例：腹瀉2天，嘔吐，天，嘔吐， 發(fā)熱發(fā)熱38C確診病例：確診病例： 前三項中任何一項，前三項中任何一項， 實驗室檢查陽性實驗室檢查陽性473. 確定暴發(fā)的存在： 發(fā)生該病的病例數是否明顯超發(fā)生該病的病例數是否明顯超過當地該時期預期發(fā)病水平過當地該時期預期發(fā)病水平從三方面入手：從三方面入手：盡快從多個渠道收集信息，將不同來源的盡快從多個渠道收集信息

33、，將不同來源的信息進行比較。信息進行比較。及時向發(fā)生單位的有關領導、醫(yī)生等詳細及時向發(fā)生單位的有關領導、醫(yī)生等詳細了解有關情況。了解有關情況。經驗豐富的公共衛(wèi)生醫(yī)師進行快速的現場經驗豐富的公共衛(wèi)生醫(yī)師進行快速的現場訪問，根據制定的病例的定義判斷暴發(fā)信訪問，根據制定的病例的定義判斷暴發(fā)信息的確鑿性。息的確鑿性。484. 了解爆發(fā)的范圍與程度： 多少人發(fā)病，涉及的范圍多少人發(fā)病，涉及的范圍有多廣，受威脅的人群有多少？有多廣，受威脅的人群有多少？病例的人群、時間和區(qū)病例的人群、時間和區(qū)域分布，患者的輕、中、重域分布，患者的輕、中、重的比例情況如何？的比例情況如何？49三、現場調查 1. 1.病例的發(fā)

34、現病例的發(fā)現遵循盡可能找到所有病例的原則遵循盡可能找到所有病例的原則可采取多途徑去發(fā)現病例，可采取多途徑去發(fā)現病例，例如：查閱門診日志和住院病歷、例如：查閱門診日志和住院病歷、電話調查、走訪居民、入電話調查、走訪居民、入戶調查、血清學檢測等戶調查、血清學檢測等502.2.個案調查個案調查對單個疫源地或單個病家的調查對單個疫源地或單個病家的調查目的：目的：探索暴發(fā)的探索暴發(fā)的“來龍去脈來龍去脈”了解傳染源和了解傳染源和傳播途徑傳播途徑513. 實驗室檢測實驗室檢測采用高靈敏度和高特異度的檢測方法采用高靈敏度和高特異度的檢測方法52四、暴發(fā)調查的分析 1.時間分布用流行曲線圖來描述用流行曲線圖來描

35、述（1）直觀地反映暴發(fā)事件的程度）直觀地反映暴發(fā)事件的程度和時間趨勢和時間趨勢（2）分析爆發(fā)類型）分析爆發(fā)類型53爆發(fā)類型爆發(fā)類型同源流行（同源流行（common source epidemic）指易感人指易感人群同時或群同時或先后暴露先后暴露于同一感于同一感染來源所染來源所引起的流引起的流行行點源流行（點源流行（point source epidemic）指易感人群在一指易感人群在一個相同的短時間內暴露于共個相同的短時間內暴露于共同的傳播因素而引起的流行同的傳播因素而引起的流行重復暴露同源流行是指易感重復暴露同源流行是指易感人群在一定期間內重復（多人群在一定期間內重復（多次）暴露于共同的傳播

36、因素次）暴露于共同的傳播因素而引起的流行而引起的流行發(fā)病發(fā)病曲線曲線單峰單峰型型流行曲流行曲線呈多線呈多峰或不峰或不規(guī)則規(guī)則54爆發(fā)類型爆發(fā)類型蔓延流行蔓延流行亦稱為連續(xù)傳播性暴發(fā)，是指通亦稱為連續(xù)傳播性暴發(fā)，是指通過宿主間傳播或人傳人所引起的流行。過宿主間傳播或人傳人所引起的流行。蔓延流行從起始傳染源到新的感染者，蔓延流行從起始傳染源到新的感染者，再連續(xù)傳播給其他易感者，呈連鎖式再連續(xù)傳播給其他易感者，呈連鎖式反應。反應。宿主間的傳播方式：宿主間的傳播方式：直接接觸傳播（性接觸）直接接觸傳播（性接觸）間接傳播（經空氣、生活用品接觸或間接傳播（經空氣、生活用品接觸或媒介昆蟲叮咬等）媒介昆蟲叮咬

37、等）55爆發(fā)類型爆發(fā)類型混合型流行（混合型流行（mixed epidemic）是同源流行和蔓延流行的結合。是同源流行和蔓延流行的結合。點源流行后繼發(fā)蔓延流行，其流行曲點源流行后繼發(fā)蔓延流行，其流行曲線表現為陡峭的單峰曲線（點源流行）線表現為陡峭的單峰曲線（點源流行）右側拖一長尾（蔓延流行）。右側拖一長尾（蔓延流行）。56（3）暴露時間的推算）暴露時間的推算暴露時間（暴露時間（exposure time）是指易感者接觸導致疾病暴發(fā)原因是指易感者接觸導致疾病暴發(fā)原因的時間的時間暴露時間的兩種推算方法暴露時間的兩種推算方法:從位于中位數的病例發(fā)病日期從位于中位數的病例發(fā)病日期(或流行曲或流行曲線的高

38、峰處線的高峰處)向前推一個平均潛伏期向前推一個平均潛伏期,即為即為同源暴露的近似日期；同源暴露的近似日期；從第一例發(fā)病日期向前推一最短潛伏期從第一例發(fā)病日期向前推一最短潛伏期,再從最后一個病例發(fā)病日期向前推一個再從最后一個病例發(fā)病日期向前推一個最長潛伏期最長潛伏期,這兩個時點之間的某個時間這兩個時點之間的某個時間可能是同源暴露的時間。可能是同源暴露的時間。572. 地區(qū)分布地區(qū)分布繪制標點地圖。標點地圖中可以繪制標點地圖。標點地圖中可以一目了然地看到病例集中的地方。一目了然地看到病例集中的地方。美國禽流感分布圖美國禽流感分布圖582. 地區(qū)分布地區(qū)分布計算不同區(qū)域或單位的罹患率計算不同區(qū)域或單

39、位的罹患率通過比較不同罹患率區(qū)域的通過比較不同罹患率區(qū)域的相關因素，尋找可疑的流行因素相關因素，尋找可疑的流行因素593.人群分布人群分布將病例按年齡、性別、職業(yè)等將病例按年齡、性別、職業(yè)等相關的特征分組，計算罹患率。通相關的特征分組，計算罹患率。通過對不同特征人群的罹患率的比較，過對不同特征人群的罹患率的比較，分析罹患率不同的人群組之間有那分析罹患率不同的人群組之間有那些相關因素具有差異，這些有差異些相關因素具有差異，這些有差異的因素可能是流行因素的線索的因素可能是流行因素的線索60（五）提出假設（五）提出假設傳染源是什么？傳染源是什么？傳播途徑以及流行因素有哪些？傳播途徑以及流行因素有哪些

40、？高危人群有哪些？高危人群有哪些？假設可以有多個假設可以有多個61(六六) 驗證假設驗證假設分析流行病學方法分析流行病學方法實驗室檢測實驗室檢測驗證假設驗證假設病例病例對照對照研究研究隊列隊列研究研究結結果果分分析析結結果果推推論論62(七七)完善和實施控制措施完善和實施控制措施策略：策略：一邊調查，一邊分析，一邊采取措施一邊調查，一邊分析，一邊采取措施1. 初期措施初期措施搞好環(huán)境衛(wèi)生搞好環(huán)境衛(wèi)生 以減少易感者接觸病原體的機會以減少易感者接觸病原體的機會注意個人防護，以減少受感染的機會注意個人防護，以減少受感染的機會診斷與治療，對患者起到一定的隔離作用診斷與治療，對患者起到一定的隔離作用疾病

41、傳播媒介的控制疾病傳播媒介的控制632. 措施的調整措施的調整 在措施的調整過程中，必需對措施的在措施的調整過程中，必需對措施的 效果進行評價效果進行評價 形成初步的病因假設后，及時根據形成初步的病因假設后，及時根據 病因假設對控制措施進行調整病因假設對控制措施進行調整 隨著假設的不斷完善，控制措施調隨著假設的不斷完善，控制措施調 整也不斷地跟進整也不斷地跟進643.最終的控制措施最終的控制措施 措施效果評價：采取措施之日起經措施效果評價：采取措施之日起經過過 一個最長潛伏期后，無病例出現一個最長潛伏期后，無病例出現 在假設得到驗證后，應該制定有在假設得到驗證后，應該制定有針針 對性的具體措施

42、對性的具體措施 措施制定原則：排除感染源，減措施制定原則：排除感染源，減少少 人群暴露機會或防止進一步的暴露，人群暴露機會或防止進一步的暴露， 及時保護高危人群及時保護高危人群65三、總結報告三、總結報告總結報告的主要內容包括：總結報告的主要內容包括：基本情況、疫情概況、事件發(fā)生經基本情況、疫情概況、事件發(fā)生經過、現場調查、實驗室檢測結果、流行過、現場調查、實驗室檢測結果、流行病學分析結果（流行特征、暴發(fā)的主要病學分析結果（流行特征、暴發(fā)的主要原因）、事件處理經過，采取的措施及原因）、事件處理經過，采取的措施及措施的效果評價、存在問題與經驗教訓措施的效果評價、存在問題與經驗教訓及今后的工作建議

43、。及今后的工作建議。66四、暴發(fā)調查時注意事項四、暴發(fā)調查時注意事項 及時不斷向上級相關部門匯報疫情，及時不斷向上級相關部門匯報疫情， 以便集思廣益，統(tǒng)一指揮或調整調查以便集思廣益，統(tǒng)一指揮或調整調查 策略和控制措施策略和控制措施 暴發(fā)調查自始至終必須與控制同步進行暴發(fā)調查自始至終必須與控制同步進行 調查過程中要在法律框架下進行調查過程中要在法律框架下進行 爭取相關部門的協(xié)作，獲得群眾的支持爭取相關部門的協(xié)作，獲得群眾的支持 注意倫理道德問題注意倫理道德問題67小小 結結公共衛(wèi)生監(jiān)測是連續(xù)地、系統(tǒng)地收集疾公共衛(wèi)生監(jiān)測是連續(xù)地、系統(tǒng)地收集疾病或其他衛(wèi)生事件的資料，經過分析、解釋病或其他衛(wèi)生事件的

44、資料，經過分析、解釋后及時將信息反饋給所有應該知道的人，并后及時將信息反饋給所有應該知道的人，并且利用監(jiān)測信息的過程。其目的是確定主要且利用監(jiān)測信息的過程。其目的是確定主要的公共衛(wèi)生問題，掌握其分布和趨勢；查明的公共衛(wèi)生問題，掌握其分布和趨勢；查明原因，采取干預措施及評價干預措施效果；原因，采取干預措施及評價干預措施效果；預測疾病流行及制訂公共衛(wèi)生策略和措施。預測疾病流行及制訂公共衛(wèi)生策略和措施。公共衛(wèi)生監(jiān)測包括疾病監(jiān)測和健康相關公共衛(wèi)生監(jiān)測包括疾病監(jiān)測和健康相關問題監(jiān)測；問題監(jiān)測；68開展公共衛(wèi)生監(jiān)測，首先必須建立開展公共衛(wèi)生監(jiān)測，首先必須建立監(jiān)測體系并對該體系進行評價，制定完監(jiān)測體系并對該

45、體系進行評價，制定完善的監(jiān)測程序；善的監(jiān)測程序；主要的監(jiān)測方法包括：被動監(jiān)測與主要的監(jiān)測方法包括：被動監(jiān)測與主動監(jiān)測；常規(guī)報告與哨點監(jiān)測；病例主動監(jiān)測；常規(guī)報告與哨點監(jiān)測；病例為基礎的監(jiān)測與事件為基礎的監(jiān)測；人為基礎的監(jiān)測與事件為基礎的監(jiān)測；人群為基礎的監(jiān)測、醫(yī)院為基礎的監(jiān)測與群為基礎的監(jiān)測、醫(yī)院為基礎的監(jiān)測與實驗室為基礎的監(jiān)測。實驗室為基礎的監(jiān)測。69藥物不良反應是指合格藥品在正常用藥物不良反應是指合格藥品在正常用法用量下出現的與用藥目的無關的或意外法用量下出現的與用藥目的無關的或意外的有害反應。藥品不良反應監(jiān)測是指藥品的有害反應。藥品不良反應監(jiān)測是指藥品不良反應的發(fā)現、報告、評價和控制的過

46、不良反應的發(fā)現、報告、評價和控制的過程。監(jiān)測方法包括：自愿報告系統(tǒng)、程。監(jiān)測方法包括：自愿報告系統(tǒng)、 義義務性監(jiān)測務性監(jiān)測、重點醫(yī)院監(jiān)測、重點藥物監(jiān)測、重點醫(yī)院監(jiān)測、重點藥物監(jiān)測、速報制度。速報制度。監(jiān)測過程中，關鍵是對藥物不良反應監(jiān)測過程中，關鍵是對藥物不良反應的因果關系的評價。的因果關系的評價。70暴發(fā)調查是對疾病暴發(fā)事件的處理過暴發(fā)調查是對疾病暴發(fā)事件的處理過程。暴發(fā)調查的基本步驟與內容主要包括：程。暴發(fā)調查的基本步驟與內容主要包括：準備工作、核實診斷、現場調查、資料分準備工作、核實診斷、現場調查、資料分析、提出假設、驗證假設，制定控制措施、析、提出假設、驗證假設，制定控制措施、撰寫報告

47、。調查的關鍵是，診斷要準確，撰寫報告。調查的關鍵是，診斷要準確，假設的證據要充分，推理的邏輯要嚴密。假設的證據要充分，推理的邏輯要嚴密。71 復習思考題復習思考題1、開展公共衛(wèi)生監(jiān)測有什么意義？、開展公共衛(wèi)生監(jiān)測有什么意義？2、我國目前的疾病監(jiān)測體系主要組成、我國目前的疾病監(jiān)測體系主要組成 有哪些？有哪些？3、疾病監(jiān)測有哪些基本程序？、疾病監(jiān)測有哪些基本程序？4、如何判斷藥物不良反應的因果關系？、如何判斷藥物不良反應的因果關系？5、在疾病暴發(fā)調查中如何給病例定義？、在疾病暴發(fā)調查中如何給病例定義？6、在疾病暴發(fā)調查過程中，如何驗證、在疾病暴發(fā)調查過程中，如何驗證 病因和傳播途徑的假設？病因和傳

48、播途徑的假設？72 推薦閱讀的書目及網站推薦閱讀的書目及網站1、詹思延主編、詹思延主編 流行病學流行病學第七版第七版 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社 20122、Penny webb , Chris Bain ,Sandi Pirozzo . Essential epidemiology. Cambridge 20053、周文主編、周文主編 藥物流行病學藥物流行病學人民衛(wèi)人民衛(wèi) 生出版社生出版社20073、http:/ 1 1歷史上的流感大流行歷史上的流感大流行一、一、1918-19191918-1919年大流行（西班牙流感）年大流行（西班牙流感）這次大流行被稱為人類現代史上最大的瘟疫，估計這次大流行被稱為人類現代史上最大的瘟疫，估計造成造成20002000萬人死亡。萬人死亡。二、二、19571957年甲年甲2 2型流感大流行型流感大流行此次流感首發(fā)于我國貴州西部，此次流感首發(fā)于我國貴州西部，4 4月在香港流行，以月在香港流行，以后經東南亞和日本傳播到全世界。后經東南亞和日本傳播到全世界。 最終造成全球最終造成全球 200 200 萬人