交流技能考試

1、交流技能考試 關(guān)于膽囊炎病人的醫(yī)患溝通 開始問診 構(gòu)建最初的和諧氛圍,問候患者并獲得患者的名字。 醫(yī)生：您好，我姓 x，是醫(yī)院的住院醫(yī)師，現(xiàn)在負責您的診治工作。請問您貴姓？ 患者：x 大夫，您好。我姓張。 了解患者年齡對某些疾病的判斷有幫助 醫(yī)生：張先生，您今年多大年紀？ 患者：我今年 45 歲。 通過合適的開場提問,確定患者的問題或患者希望表述的問題 醫(yī)生：張先生，您感覺哪里不舒服？ 患者：我就是這老是疼（手按壓在上腹部） 收集信息 現(xiàn)病史 5w1h 開放式問題 鼓勵 what （上腹疼痛惡心嘔吐咳嗽）癥狀（急性膽囊炎闌尾炎急性胰腺炎胃炎） 醫(yī)生：您這塊疼，能說下是怎么個疼法？是一陣一陣的還

2、是一個勁的疼？是絞著疼還是絲絲拉拉疼？ 患者：就上來一陣絞著疼啊，疼的人都受不了。 醫(yī)生：這確實挺遭罪，那您除了疼，還有其他的癥狀嗎？ 患者：有時候感覺惡心，看到些油膩的食物就想吐。 醫(yī)生：發(fā)燒嗎？咳嗽嗎？ 患者：不知道發(fā)燒沒有，沒怎么量，但是摸著有點發(fā)熱，不咳嗽。 醫(yī)生：那行，咱們待會聊完了，給您個體溫計，您就在這量一下，這樣也對確診有幫助。 why 患者理解的病因 醫(yī)生：您認為是什么引起的不適疼痛？患者：我這一個月挺忙的，老加班，工作壓力太大了，可能是累的，吃的也不怎么好，都是些油膩膩的外賣，吃的我老是惡心。 when/how 膽囊炎急性胰腺炎飽食后疼痛夜間痛 咳嗽 胃痛 醫(yī)生：您疼多長時

3、間了？以前就這樣疼過嗎？ 患者：反反復復的疼了能有 1 個月了，疼的實在受不了就來醫(yī)院看看，以前也疼過，但沒有這次這么疼。 醫(yī)生：您一般都是什么時間感覺疼，白天疼還是晚上疼？ 患者：好像是晚上疼的更厲害。 醫(yī)生：您能想起來什么時候或者做了什么事疼的最厲害嗎？ 患者：吃的撐了就疼，我還以為是胃疼，就吃了些胃藥。 醫(yī)生：吃過什么藥？ 患者：斯達舒。 醫(yī)生：吃了之后疼痛緩解了嗎？ 患者：感覺沒什么用，照樣疼。 where 急性膽囊炎右上腹劇痛放射部位右肩部 持續(xù)性劇痛 醫(yī)生：我給您做個小檢查，您告訴我按到哪疼（手從左到右按壓） 患者：哎呦。右邊疼。 醫(yī)生：是這邊吧，您聽我指示，深吸氣（墨菲氏征檢查）

4、 患者：疼。 醫(yī)生：您除了這塊疼，還往哪竄嗎？ 患者：往右肩那塊好像有點疼。 共情 捕捉暗示 醫(yī)生：我能理解您的痛苦，對您的病情我已經(jīng)有了初步的判斷，您放心不是什么太嚴重的病，只要您能遵醫(yī)囑積極配合治療，一定能早日康復。 總結(jié) 控制談話 患者：大夫，我到底得了什么??？ 醫(yī)生：張先生，您先別著急，稍后我會給您做一些更精密的檢查，然后再和您討論一下您的病情，您看行嗎？ 患者：好的。 系統(tǒng)回顧 心血管系統(tǒng) 排除心血管系統(tǒng)癥狀 醫(yī)生：接下來還需要向您問一些其他相關(guān)的問題，確保我們不會錯過任何重要信息 患者：好的 醫(yī)生：您心臟是否有問題？有沒有胸悶胸痛心悸？ 患者：沒有 呼吸系統(tǒng) 排除呼吸系統(tǒng)癥狀 醫(yī)生

5、：肺部呢？有沒有氣短、咳痰？ 患者：也沒有 二便是否正常 醫(yī)生：您大小便正常嗎？有沒有尿頻，便秘之類的情況？ 患者：沒有，挺正常的。 神經(jīng)系統(tǒng) 排除神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 醫(yī)生：您有沒有頭痛、眩暈？ 患者：沒有 既往史 （封閉式提問） 傳染病史 排除傳染病的隱患 醫(yī)生：您平素得過什么大病沒有？ 患者：我平時身體挺健康的，沒什么大病。 醫(yī)生：您是否患過什么傳染病，比如結(jié)核之類的？ 過去所患的疾病/傳染病史 手術(shù)史 遺傳病史 排除遺傳病的隱患 輸血外傷史 排除外傷或輸血隱患 過敏史 排除藥物或食物過敏 患者：沒有 醫(yī)生：您之前是否做過手術(shù)？ 患者：10 年前做過闌尾手術(shù)。 醫(yī)生：那您有高血壓、糖尿病嗎？ 患

6、者：都沒有 醫(yī)生：您有過外傷及輸血嗎？ 患者：都沒有 醫(yī)生：您對藥物或者食物有過敏的嗎？ 患者：不過敏。 醫(yī)生：其他的呢，有沒有做過預防接種？ 患者：兒童時期打過疫苗，長大了就打過流感疫苗。 醫(yī)生：好的，您的情況我都知道了。 生活方式 醫(yī)生：剛才我們聊了以前的病史，現(xiàn)在我想問問您平時的生活習慣，您放心，絕對是保密的。您平時吸煙嗎，喝酒嗎？ 患者：不吸煙，平時喜歡喝點酒，喝了挺多年了。 醫(yī)生：您使用過什么成癮藥物嗎？ 患者：沒有。 家族史 父母、兄妹是否有相關(guān)疾病 排除家族遺傳性疾病 醫(yī)生：您的父親和母親身體都怎么樣？ 患者：這跟我的病有什么關(guān)系嗎？ 醫(yī)生：是這樣的，因為很多胃腸道疾病都跟遺傳有

7、關(guān)，這樣我們可以更好的確診，避免誤診的情況，而且，要是家里人也有這個情況，可以到醫(yī)院來檢查檢查，咱們早診斷也好早治療。 患者：哦我父母都退休了，父親 76，身體挺好的，母親身體不太好，有冠心病。 醫(yī)生：他們有和你相似的癥狀嗎？ 患者：沒有。 醫(yī)生：那您有沒有兄弟姐妹，他們怎么樣？ 患者：有一個哥哥，他身體挺好的 婚育史 詢問有沒有子女 若有是否有參考癥狀 患者妻子的身體狀況 醫(yī)生：您結(jié)婚了嗎？ 患者：結(jié)婚十多年了 醫(yī)生：孩子不小了吧？ 患者：13 歲了 醫(yī)生：那您妻子身體怎么樣？ 患者：她身體挺好的。 解評 體溫 醫(yī)生：張先生，您剛才量的體溫是多 估患者 呼吸 少？ 患者：38.5。 醫(yī)生：確

8、實在發(fā)燒。有沒有感覺呼吸很急促，喘不過來氣？ 患者：就是有點難受，沒有喘不過來氣。 醫(yī)生：最近 1 個月睡眠怎么樣？ 患者：睡得不太好，晚上疼醒過。 醫(yī)生：我看您精神狀態(tài)不太好，有昏迷的情況嗎？ 患者：就是沒什么精神，但沒有昏迷過。 睡眠 精神狀態(tài) 談話提要 總結(jié)癥狀 方便得出結(jié)論 醫(yī)生：張先生，剛才咱們聊了許多，我想跟您確認一下，您看還有沒有什么遺漏的或者您還想補充的癥狀？ 患者：好的。 醫(yī)生：您這 1 個月反復右上腹陣發(fā)性疼痛，絞痛，大多是夜間痛，偶爾有右肩疼痛。有時候惡心，聞到油膩食物想吐，吃太飽疼痛加重，口服斯達舒后沒作用，不咳嗽，家人沒有類似癥狀，也未患過傳染病，差不多就是這些，對嗎

9、？ 患者：差不多吧。 治療方案 初步說明 醫(yī)生：根據(jù)您的這些癥狀，初步診斷是急性膽囊炎。 患者：得怎么治啊？ 醫(yī)生：根據(jù)您病情的程度，我建議內(nèi)科保守治療。 協(xié)商 目標:使患者了解決策制定的過程;使患者在他們所希望的水平上參與決策;增強患者對所制訂計劃的遵從承諾。 患者：吃藥嗎？ 醫(yī)生：對，建議您臥床休息，少走動，先別吃飯，給您打點滴，調(diào)理下身體，然后開些止痛藥，讓您能睡個好覺。 患者：就吃止痛藥就可以了嗎？ 醫(yī)生：還得針對您的病情開一些抗生素，預防感染。 患者：需要住院嗎？ 醫(yī)生：建議先住院觀察一陣，這樣有什么突發(fā)狀況我們也好及時處理，別耽誤您的病情，您看怎么樣？ 患者：這得多少天，我平時工作很忙，不能請很久的假。 醫(yī)生：我知道這給您造成很多不便，但是具體要住多久得看您自己的身體狀況，畢竟身體是革命的本錢，身體要是垮了，掙多少錢也補不回來呀，您說是不是。 患者：好吧，聽醫(yī)生的。我聽說我這個膽囊炎得把膽囊切除，我不用嗎？ 醫(yī)生：是這樣的，一般進行手術(shù)是要滿足一定的手術(shù)要求的，我看了您的各項指標都正常，病情不是特別嚴重，手術(shù)畢竟也是創(chuàng)傷，吃藥能治好我們就優(yōu)先選擇吃藥。 患者：好的。 告知