危重病人的補液治療復習課程

1、危重病人的補液治療目錄v一、危重病人為何需要補液治療v二、何時開始補液治療v三、補液時的監(jiān)測方法v四、何時停止補液治療v五、液體種類的選擇v六、感染性休克的液體復蘇v七、低血容量性休克的液體復蘇及時補液治療的重要性v 1999 年Blow等學者對嚴重創(chuàng)傷導致隱匿性低灌注(或隱匿性休克)病人的臨床研究中發(fā)現(xiàn)：v 624h內糾正低灌注狀態(tài)，也可獲得很高的存活率,但器官衰竭發(fā)生率明顯增加到43%。v低灌注狀態(tài)持續(xù)超過24h的人，MODS發(fā)生率達到50% ,病死率顯著增加到43%。v1998年有研究顯示,對于發(fā)生感染性休克的病人，盡管同樣接受補液和血管活性藥物治療，但ICU的病人由于較快地接受了液體復

2、蘇治療，病死率明顯低于普通病房的同類病人( 39% vs 70% )及時補液治療的重要性目錄v二、何時開始補液治療二、何時開始補液治療 正確地判斷容量狀態(tài)是關鍵！正確地判斷容量狀態(tài)是關鍵！休克不一定有低血壓v休克早期，以器官低灌注為主要表現(xiàn)，出現(xiàn)心動過速、四肢濕冷、少尿等，但血壓不一定降低，有時甚至升高。外周的動脈壓并不能反映器官的灌注情況。v原有高血壓者，發(fā)生休克時血壓可仍正常。v只有進入休克失代償期，才會出現(xiàn)低血壓或血壓下降。v血壓是一個重要的指標，但不是一個敏感的指標。v時刻警惕“隱匿性休克”。臨床觀察發(fā)現(xiàn)可疑容量不足患者vT: 體溫不升vBP：SBP (90mmHg 或較基礎血壓下降

3、40 v mmHg ) 或脈壓差減少 ( 100minv 休克指數=HR/SBp =0.5 1 失血30%*vR：呼吸頻率(低灌注時加快)v意識狀態(tài)惡化：淡漠或煩躁v四肢冰冷(血管收縮)、嚴重時皮膚花斑v問有無口渴與尿少（如果清楚）v尿色深，尿量減少：2s，或呈斑點狀發(fā)紅為試驗陽性，說明循環(huán)功能障礙。見于休克、動脈炎、肢體動脈梗阻性病變等。vPLRT被動抬腿試驗被動抬腿試驗v 抬高下肢45度可起到類似自體輸血150300ml的作用，若SV或CO增加15%提示容量反應性好。v 不受自主呼吸和心律失常的影響。 注意相關指標v血常規(guī)：高血紅蛋白、高血球壓積v腎功能：BUN升高(與肌酐升高不成比例)v

4、電解質：高血鈉v 如果懷疑：可進一步再查如果懷疑：可進一步再查v高乳酸(嚴重者)v尿常規(guī)：濃縮尿v低尿鈉,高尿滲v持續(xù)性代謝性酸中毒 BE然后你要去做什么v行有創(chuàng)血壓監(jiān)測v留尿管：監(jiān)測每小時尿量v留置中心靜脈導管，用于快速 補液及動態(tài)監(jiān)測CVPv補液試驗v有條件行PICCO或PACv如果證實容量缺乏則繼續(xù)監(jiān)測如果證實容量缺乏則繼續(xù)監(jiān)測v乳酸及BE的動態(tài)監(jiān)測vSvO2或ScvO2監(jiān)測v血常規(guī)、腎功、電解質、凝血也應動態(tài)監(jiān)測v血流動力學監(jiān)測： PICCO或PACBP和CVP 關系的意義vCVP BP 臨床意義臨床意義 處理原則處理原則v低低 低低 血容量嚴重不足血容量嚴重不足 充分補液充分補液v低

5、低 正常正常 血容量輕度不足血容量輕度不足 適當補液適當補液v高高 低低 心功不全心功不全/容量相對多容量相對多 強心舒血管強心舒血管v高高 正常正常 容量血管過度收縮容量血管過度收縮 舒張血管舒張血管v正常正常 低低 CO低或血容量不足低或血容量不足 補液試驗補液試驗補液試驗 (容量負荷試驗) v觀察臨床表現(xiàn)，測定和記錄觀察臨床表現(xiàn)，測定和記錄CVP和和PAWP的基礎值的基礎值v根據病人情況，在根據病人情況，在5-10分鐘內快速輸注分鐘內快速輸注50200ml生理鹽水生理鹽水 觀察病人血觀察病人血壓、心率、周圍灌注和尿量的改變，注意肺部濕羅音、哮鳴音。如果血壓、心率、周圍灌注和尿量的改變，注

6、意肺部濕羅音、哮鳴音。如果血壓升高中心靜脈壓不變，提示血容量不足。如果血壓不變而中心靜脈壓壓升高中心靜脈壓不變，提示血容量不足。如果血壓不變而中心靜脈壓增高，提示心功能不全。增高，提示心功能不全。v評價評價CVP和和PAWP的改變的改變( CVP 、 PAWP)影響CVP因素v病理因素病理因素：心衰高；血容量不足低v神經因素神經因素：交感N興奮高；低壓感受器作用加強低v藥物因素藥物因素：快速補液、收縮血管藥高；血管擴張藥或洋地黃低v呼吸機和插管呼吸機和插管：動脈壓高高；胸內壓高（PEEP) 高v其他其他：缺氧肺動脈高壓CVP高容量負荷試驗 判斷標準v每10分鐘測定CVPvCVP 2 mmHgv

7、繼續(xù)快速補液vCVP 2 5 mmHgv暫停快速補液, 等待v10分鐘后再次評估vCVP 5 mmHgv停止快速補液01052vCVPv 2 5 原則原則容量負荷試驗 判斷標準v每10分鐘測定PAWPvPAWP 3 mmHgv繼續(xù)快速補液vPAWP 3 7 mmHgv暫?？焖傺a液, 等待v10分鐘后再次評估vPAWP 7 mmHgv停止快速補液vPAWPv3 7 原則原則37100液體復蘇是一把雙刃劍v外科患者由于手術、創(chuàng)傷以及休克的打擊，毛細血管通透性明顯增加，液體復蘇在恢復有效循環(huán)血量、改善器官灌注的同時，也可能導致組織水腫。v臨床上經常遇到這樣的休克患者，經過積極液體復蘇后循環(huán)維持，但患

8、者出現(xiàn)肺水腫或呼吸衰竭，嚴重時導致多器官功能衰竭。v醫(yī)生必須在液體復蘇維持有效循環(huán)血量的同時避免醫(yī)生必須在液體復蘇維持有效循環(huán)血量的同時避免肺水腫，力求在兩者之間尋找平衡。肺水腫，力求在兩者之間尋找平衡。休克患者液體復蘇易發(fā)肺水腫的機制v血管通透性增高是休克患者并發(fā)肺水腫的重要原因。v 休克引起微血管壁通透性增高的原因很多，大多與炎癥有關，如感染、創(chuàng)傷、燒傷等。缺氧和酸中毒也是導致休克微血管壁通透性增高的原因。v休克時心血管功能受抑制，可能存在心臟收縮功能和舒張功能異常。v休克早期液體復蘇可使心臟前負荷加重，心室舒張末期容積增加、壓力增高，心房壓及毛細血管流體靜水壓也相應隨之升高，導致肺水腫加

9、重。v血漿膠體滲透壓降低也參與休克患者肺水腫的發(fā)生。液體復蘇治療的策略v休克不同時期的病理生理特征不同，液體管理的策略也可能不同。v休克早期：炎癥反應激活，大量炎癥介質釋放導致血管擴張、血容量不足、心肌抑制、代謝需求增加及組織氧利用障礙。此時機體容量狀態(tài)處于“退潮” 期，有效循環(huán)血量減少，組織灌注嚴重不足；大量液體進入第三間隙，水腫明顯；需要充分液體復蘇恢復有效循環(huán)血量，保證臟器灌注。v病情好轉期：機體代償性抗炎反應與炎癥反應處于相對平衡狀態(tài)，血管張力相對恢復，心輸出量增加，組織灌注恢復正常，機體容量狀態(tài)處于“漲潮” 期，此時不再需要大量的液體復蘇，反而需要利尿以排出過多的容量，減輕第三間隙水

10、腫。早期充分液體復蘇策略v復蘇之前需評估患者的容量狀態(tài)和容量反應性v復蘇的過程中必需密切監(jiān)測患者的組織灌注狀況及對容量的耐受情況，在肺水腫及氧合可接受的范圍盡量保證組織灌注。v液體復蘇并非改善組織灌注的唯一方法。v 1.充分液體復蘇后MAP65mmHg，合并應用血管活性藥物（如去甲腎上腺素等）。v 2.合并心肌抑制或既往存在心功能不全, 加用有正性肌力作用的血管活性藥物。v 3.存在心臟舒張功能障礙，心室順應性下降，可適當使用硝酸酯類藥物改善心肌順應性。v 4. 合并急性肺損傷的休克患者，應用白蛋白減輕肺水腫。.晚期限制性液體復蘇策略v限制性液體管理的前提是休克病理生理改變逆轉，組織灌注恢復。

11、v此時，大量第三間隙液體回歸血管易加重肺水腫，液體管理策略也需相應轉變?yōu)橄拗菩裕龠M超負荷容量的排出。治療后期液體負平衡與感染性休克患者病死率的降低顯著相關。vWiedemann 等的研究顯示，盡管限制性液體管理并不能降低ARDS 患者的病死率，但明顯改善患者氧合和肺損傷，縮短ICU 住院時間。避免液體超負荷避免液體超負荷如何走出困境?改善器官灌注和避免液體過負荷伴肺水腫容量需要監(jiān)測！監(jiān)測方法v一般臨床監(jiān)測（四大生命征、意識、尿量、肢溫）v組織灌注的監(jiān)測(Lac / BE)v實驗室監(jiān)測(Hb/HCT/Plt、BUN/Scr、電解質、凝血)vCVP、SvO2/ScvO2的監(jiān)測v有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測

12、：有創(chuàng)血壓v PICCO(CO/CVP/SVR/GEDV/ITBV/EVLW/SVV/PPV)v PAC(CO/CVP/SVR/PAWP) vPICCO重點在容量監(jiān)測：結果都是容量指標vPAC重點在壓力監(jiān)測：結果都是壓力指標PICCOPACCO CI =CVP =SV 每搏輸出量 =SVR 系統(tǒng)血管阻力 =LCW 左心做功量 =LVSW 左室每搏功 =GEF 全心射血分數PAWP 肺動脈楔壓SVV 每搏量變異PVR 肺循環(huán)阻力PPV 脈搏壓力變異性RCW 右室做功量dPmax 左心室收縮力指數RVSW 右室每搏功EVLW 血管外肺水PAP S 肺動脈收縮壓ITBV 胸腔內血容量PAP D 肺動

13、脈舒張壓GEDV 全心舒張末期容積PAP M 平均肺動脈壓CFI 心功能指數PVPI 肺血管通透性指數一般臨床監(jiān)測vT 、BP（MAP）、HR、Rv意識狀態(tài)：淡漠或煩躁v肢體溫度和色澤：肢端濕冷，嚴重時可見皮膚花斑樣改變。v尿量： 0.5ml/(kg.h)重視平均動脈壓v收縮壓（收縮壓（SBp） ：克服各臟器的臨界關閉壓，保證：克服各臟器的臨界關閉壓，保證血供血供v舒張壓（舒張壓（DBp） ：維持冠狀動脈灌注壓：維持冠狀動脈灌注壓v平均動脈壓（平均動脈壓（MAP） ：是心動周期的平均血壓；：是心動周期的平均血壓；與心排量和體循環(huán)血管阻力有關，與心排量和體循環(huán)血管阻力有關，反映臟器組織灌反映臟器

14、組織灌注良好的指標之一注良好的指標之一 v MAP=DBp+1/3脈壓脈壓v =（2DBp+SBp）1/3有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測v有創(chuàng)血壓vCVPvCOvSVR體循環(huán)阻力vPAP肺動脈壓vPAWP肺動脈嵌壓vGEDV全心舒張末期容積vITBV胸腔內血容量血流動力學監(jiān)測vSVV每搏量變異度、PPV脈搏壓變異度v PICCO數據：正常 10 %v SVV 或PPV 10% 提示容量反應性好，繼續(xù)擴容能夠增加心輸出量和血壓。v 受自主呼吸和心律失常的影響。組織灌注的監(jiān)測v全身灌注指標（Lac、BE）v動脈血乳酸Lac； 2mmol/L 。v 動脈血乳酸是反應組織缺氧的高度敏感的指標之一，常較其它休克征象

15、先出現(xiàn)。v 乳酸初始水平與高乳酸持續(xù)時間與預后相關。v堿缺失BE：v 反映全身組織灌注和酸中毒情況。v 6mmol/L，ARDS、MOF明顯增加。v 15mmol/L，有生命危險。局部組織灌注指標v局部組織灌注指標（胃粘膜PH值、胃腸粘膜PCO2）v 反應胃腸道組織的血流灌注情況和病理損害，間接反應出全身組織的氧合狀態(tài)。氧輸送與氧代謝的監(jiān)測v氧輸送氧輸送DO2： 取決出CO與血紅蛋白量。v氧消耗氧消耗VO2v脈搏氧飽和度脈搏氧飽和度v混合靜脈血氧飽和度混合靜脈血氧飽和度SvO2：反映DO2與 VO2的平衡，當DO2 不能滿足組織氧需要時下降，是組織攝取氧的一個良好指標 。正常值70%（6575

16、%）。v 如果SvO2較低較低（低于60%），則表示氧供應不足或氧 需求增加。v中心靜脈血氧飽和度中心靜脈血氧飽和度ScvO2：正常值約75%。實驗室監(jiān)測v紅細胞計數v血紅蛋白v紅細胞壓積v血小板計數v凝血功能血流動力學監(jiān)測v方法：有創(chuàng)、無創(chuàng)法方法：有創(chuàng)、無創(chuàng)法v包括：包括：v心率監(jiān)測v動脈壓的監(jiān)測（有創(chuàng)、無創(chuàng)）v中心靜脈壓的監(jiān)測v漂浮導管的監(jiān)測技術vPiCCO中心靜脈壓監(jiān)測v正常值與臨床意義：正常值與臨床意義：512cmH2Ov主要反映右心室前負荷和血容量主要反映右心室前負荷和血容量v持續(xù)監(jiān)測較單次監(jiān)測更具有指導意義持續(xù)監(jiān)測較單次監(jiān)測更具有指導意義v結合其他血流動力學參數綜合分析，具有很結合

17、其他血流動力學參數綜合分析，具有很高的價值高的價值v低（低（25）：右心房充盈不佳或血容量不足）：右心房充盈不佳或血容量不足v高（高（1520）：右心功能不佳）：右心功能不佳 六、液體種類的選擇六、液體種類的選擇膠體天然膠體白蛋白人工膠體明膠右旋糖酐羥乙基淀粉 晶體生理鹽水林格氏液血液制品全血血漿紅細胞液體種類的選擇晶體液v優(yōu)點優(yōu)點v缺點v晶體液價格低廉v擴容有效（靜脈輸注后即達峰）v能更好保護腎功能v萬一過量能很快在組織和血管之間重分布v只有一過性血流動力學穩(wěn)定（75%很快入血管外）v增加組織水腫和血管外肺水腫v須輸注4到5倍的液體才能滿足血管內容量的擴充v生理鹽水含氯高，大量輸注可引起高氯

18、性代謝性酸中毒。v乳酸林格氏液含少量乳酸，要考慮對乳酸的影響。晶體液幾種羥乙基淀粉對比幾種常用膠體液對比感染性休克的液體復蘇感染性休克的液體復蘇感染性休克液體復蘇-集束化治療v一、一、6小時復蘇治療目標包括（推薦級別小時復蘇治療目標包括（推薦級別1C）：）：v a. 維持中心靜脈壓(CVP) 8 12 mmHgv b. 平均動脈壓(MAP) 65 mmHgv c. 尿量 0.5 mL/kg/hrv d. ScvO2 70%或 SvO2 65%v二、血乳酸水平二、血乳酸水平 4 mmol/L是低灌注表現(xiàn)，應盡快通過復是低灌注表現(xiàn)，應盡快通過復蘇降到正常值（蘇降到正常值（ 2mmol/L） 。v三、如果液體復蘇充分后（三、如果液體復蘇充分后（CVP達達812mmHg）仍存在組）仍存在組織低灌注，且織低灌注，且ScvO2 70%或或SvO2 65%，應當輸注多巴，應當輸注多巴酚丁胺（最大劑量酚丁胺（最大劑量20 mg/kg/min）或輸注紅細胞使得紅細）或輸注紅細胞使得紅細胞壓積胞壓積(Hct) 30%，以保證，以保證ScvO2或或SvO2達標。達標。低血容量性休克的液體復蘇低血容量性休克的液體復蘇低血容量性休克液體復蘇v可以選擇晶體溶液(如生理鹽水和等張平衡鹽溶液)和膠體溶液(如白蛋白和人工膠體液)。v應用人工膠體進行復蘇時